ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơxờmi cấp là bệnh tăng sinh ỏc tớnh trong quá trình tạo mỏu dũng tủy
hay lympho. Đây là bệnh ung thư phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 1/3
các bệnh ác tính trong nhi khoa [5]. Căn cứ vào nguồn gốc tế bào, lơxờmi cấp
được phân ra thành hai loại lơxờmi cấp dòng lympho và lơxờmi cấp dòng tuỷ.
Phần lớn lơxờmi cấp trẻ em là lơxờmi dòng lympho. Theo Conter V và
cộng sự (2004), lơxờmi cấp dòng lympho chiếm ắ lơxờmi cấp ở trẻ em. Tỷ lệ
gặp lơxêmi cấp dòng lympho khoảng 3000 trẻ/năm ở Hoa Kỳ và khoảng 5000
trẻ/năm ở Châu Âu, cao nhất ở trẻ từ 2-5 tuổi [19]. Theo tác giả Nguyễn Công
Khanh tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 1981-1990 có 737 trường hợp
lơxờmi cấp dòng lympho trong số hơn 1000 trẻ lơxờmi nhập viện [7]. Gần
đây nhất từ tháng 10/2002 đến tháng 5/2004 số trẻ mắc lơxờmi cấp dũng
lympho là 88/142 trẻ lơxờmi cấp [8]
Trước những năm 60, tỷ lệ sống của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho
dưới 1% [36]. Gần đây nhờ sự hiểu biết sâu sắc về bệnh, sự ra đời của nhiều
hóa chất mới cùng với việc nghiên cứu cỏc phỏc đồ hóa trị liệu đã cải thiện
đáng kể hiệu quả điều trị: hơn 95% bệnh nhi đạt lui bệnh sau giai đoạn tấn
công, giảm tỷ lệ tử vong, thời gian sống kéo dài. Tuy nhiên vẫn còn một số lý
do khiến điều trị thất bại liên quan đến nhiễm trùng, xuất huyết, thiếu máu và
tác dụng phụ và độc tính của hóa trị liệu [3],[7]
Bệnh nhi bị bệnh ung thư nói chung và lơxờmi cấp nói riêng thường bị
suy giảm miễn dịch do bệnh và do điều trị hóa chất. Do đó, nhiễm trùng là
một trong những biến chứng thường gặp nhất đồng thời cũng là nguyên nhân
gây tử vong ở trẻ em mắc bệnh lơxờmi cấp.
Tại các nước Bắc Âu, theo Christensen MS và cs, nghiên cứu 1652 trẻ
lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%), trong đó 19 trẻ tử vong trong
1
giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%) và
nhiễm trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong ở 38 trẻ [18].
Theo Olga Zajac-Spychala và cs (2009), tỷ lệ nhiễm trùng gặp trong giai
đoạn điều trị cảm ứng của bệnh nhi lơxờmi cấp dòng lympho (ALL) là 54.5%,
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ” Nghiên cứu tình trạng nhiễm trùng trong
giai đoạn điều trị cảm ứng ở bệnh nhi lơxêmi cấp dòng lympho’’ với hai
mục tiêu:
1. Nghiờn cứu tình trạng nhiễm trùng ở trẻ em bị lơxờmi cấp dòng
lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan với nhiễm trùng ở trẻ em bị lơxờmi
cấp dòng lympho trong giai đoạn điều trị cảm ứng.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LƠXấMI CẤP DềNG LYMPHO
1.1.1. Vài nét lịch sử
- Năm 1847, Rudolf Virchow, nhà y học người Đức lần đầu tiên quan sát
được những bệnh nhân tăng đáng kể các tế bào màu trắng
- Năm 1857, Friederich mô tả một trường hợp lơxờmi cấp đầu tiên trên
lâm sàng.
- Năm 1868, Neumann tìm thấy những thay đổi của tủy xương trong một
ca lơxờmi và 10 năm sau chớnh ụng xác định rằng lơxờmi là bệnh của tủy
xương [15]
- Năm 1889: Ebstein là người đầu tiên đã sử dụng thuật ngữ lơxờmi cấp
và phân biệt về lâm sàng giữa lơxờmi kinh dòng hạt và lơxờmi cấp dòng tủy
- Năm 1947, trường hợp trẻ lơxờmi cấp dòng lympho đầu tiên đạt lui
bệnh hoàn toàn nhờ công của Faber và cộng sự [39]
- Những năm 60 và 70 nhiều hóa chất chống ung thư được bổ sung giúp
cho tỷ lệ bệnh nhi đạt lui bệnh 24-70% [31]
- Đến năm 1976 nhóm hợp tác FAB đã đưa ra những tiêu chuẩn phân
loại lơxờmi cấp dựa vào hình thái và hóa học tế bào, bảng phân loại này được
bổ sung liên tiếp và được sử dụng cho đến nay
- Ở Việt Nam, từ những năm 90 tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã áp
dụng điều trị đa hóa trị liệu. Theo Nguyễn Công Khanh (1999), thấy tỷ lệ trẻ
Hình dáng nhân
Đều, đôi khi có
khe, lõm vào
Khôngđều,có khe, lõm vàomm
Không đều, có
khe, lõm vào
Đều, hình bầu
dục, tròn
Hạt nhân
Không thấy
hay nhỏ kín
đáo
Một hay nhiều
to
Một hay nhiều
hình túi, lồi lên
Khối lượng bào tương Ít
Thay đổi,
thường lớn vừa
Tương đối lớn
Bào tương ưa base
Nhẹ hay vừa, ít
khi đậm
Thay đổi, một
số đậm
Rất đậm
Không bào trong bào
tương
Thay đổi Thay đổi Nhiều
Phân loại ALL theo miễn dịch tế bào
o Chỉ số DNA (>1,16)
o Di truyền tế bào : đa bội, không có chuyển đoạn, tiên lượng xấu
o Đáp ứng sớm với điều trị cảm ứng.
• Tiêu chuẩn phân loại ALL theo nhóm nguy cơ cao :
o Những bệnh nhân không ở nhóm nguy cơ thường.
o Trong tương lai, đặc điểm về phân tử tế bào bệnh lơxêmi sẽ
được sử dụng để phân nhóm nguy cơ của loại bệnh lơxờmi
1.1.3. Điều trị
Tất cả cỏc phác đồ hiện đại điều trị lơxờmi cấp trẻ em đều bao gồm các
giai đoạn :
• Điều trị tấn công để đạt lui bệnh hoàn toàn
• Điều trị củng cố
• Điều trị duy trì tạm thời
• Điều trị tái tấn công
• Điều trị duy trì
Phũng thâm nhiễm thần kinh trung ương trong tất cả các giai đoạn
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương đang áp dụng phác đồ CCG-1991 cho
nhóm nguy cơ không cao, CCG-1961 cho nhóm nguy cơ cao của ALL dòng
tiền B và ANZ Study VII cho lơxờmi cấp dòng lympho T
Điều trị tấn công [5]
• Mục đích của điều trị tấn công là nhằm lui bệnh hoàn toàn
• Tiờu chuẩn lui bệnh hoàn toàn
o Khụng cũn cỏc triệu chứng của bệnh trên lâm sàng
o Hình ảnh máu ngoại biên bình thường, bạch cầu tối thiểu là
0.5G/l, tiểu cầu 75G/l, hemoglobin 12g/l, không còn tế bào blast
7
o Tế bào tuỷ xương bình thường, số lượng tế bào dòng bạch cầu
hạt và dòng hồng cầu bình thường, đủ mẫu tiểu cầu, tế bào blast <5%,
không còn hình ảnh bệnh lơxờmi
• Phác đồ điều trị tấn công:
( liều tối đa 2mg/ngày )
Daunomycin 25mg/m
2
/ngày truyền TM liên tục 48 giờ,
ngày 14
8
Methotrexat tiêm tuỷ sống ngày 21, 28*, 35**
liều: 1 - < 2 tuổi: 8mg
2- <3 tuổi: 10 mg
≥ 3 tuổi: 12 mg
(*) tiêm tuỷ sống khi có thâm nhiễm thần kinh trung ương khi vào lúc
chẩn đoán bệnh
(**) không tiêm với những trường hợp cú thõm nhiễm thần kinh trung
ương lúc chẩn đoán bệnh)
o Phác đồ điều trị ALL với nguy cơ cao: điều trị tấn công 4
tuần theo phác đồ CCG-1961 phối hợp các thuốc sau
Dexamethason 6mg/m
2
/ngày uống ngày 0-28
Vincristin 1.5mg/m
2
/ngày tiờm TM chậm ngày 0,7,14,21
( liều tối đa 2mg)
L-Asparaginase 6000UI/m
2
/ngày x 9 liều tiêm bắp vào
các ngày thứ 2,4,6 trong tuần ( mũi đầu tiên được tiêm vào ngày
2-4 của hoá trị liệu )
Daunomycin 25mg/m
2
o Tác dụng phụ và độc tính cấp
Xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày đến vài tuần sau điều trị thường có
phục hồi, phổ biến là ức chế tuỷ xương, buồn nôn, nụn, viờm loột miệng,
nhiễm trùng, rối loạn chức năng gan, rối loạn đụng mỏu, một số biến chứng ít
gặp hơn như tăng đường huyết, rối loạn điện giải
o Độc tính muộn: Xuất hiện thường muộn và không hồi
phục như: vô sinh, bệnh cơ tim
10
1.2. SỐT VÀ NHIỄM TRÙNG TRONG BỆNH LƠXấMI
1.2.1. Sốt
Ở những trẻ có miễn dịch giảm, sốt là một triệu chứng của nhiễm trùng
[37]. Sốt và ớn lạnh có thể là dấu hiệu nhiễm trùng duy nhất của bệnh nhân
giảm bạch cầu hạt [15]
Những nghiên cứu gần đây về biến chứng nhiễm trùng trong điều trị
lơxờmi cấp, khoảng 60% sốt do nhiễm trùng và 40% sốt không rõ nguyên
nhân [16], ,[17], [30], [32].
Thủ thuật xâm nhập làm gia tăng nguy cơ nhiễm trùng cho trẻ bị ức chế
miễn dịch. Thời gian nằm viện dài và sử dụng kháng sinh rộng rãi cũng làm
gia tăng nguy cơ nhiễm trùng.
1.2.2 Tình hình nghiên cứu nhiễm khuẩn trong điều trị lơxờmi cấp ở trẻ em
Trên thế giới:
Tại Mỹ, 80% bệnh nhân tử vong trong điều trị ung thư là do nhiễm
trùng, tỷ lệ tử vong ở trẻ ALL là 2,9%, ở trẻ bị AML là 7,6% trong giai đoạn
cảm ứng và giai đoạn củng cố [37].
Tại các nước Bắc Âu, theo Christensen MS và cs, nghiên cứu 1652 trẻ bị
lơxờmi cấp dưới 15 tuổi, có 56 trẻ tử vong (3%) trong đó 19 trẻ tử vong trong
giai đoạn cảm ứng (1%), 37 trẻ tử vong trong giai đoạn thuyên giảm (2%),
nhiễm trùng là nguyờn nhân chính gây tử vong 38 trẻ [18].
Theo Conter V và cs (2004), tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng là 3%. Có
48% bệnh nhân có 1 hoặc nhiều hơn một cơ quan bị nhiễm trùng, 19/24 trẻ bị
(-) chiếm 32,7%, nấm chiếm 8,2% [32]. Tại Saudi, theo Hadir M. Meir,
IbrahimA. Balawi, vi khuẩn Gram (+) thường gặp nhiều nhất chiếm 54%, sau
đó vi khuẩn Gram (-) chiếm 39% [23].
12
Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn Gram (-) thường gặp [17],[29].
Tại Singapore, theo Chong CY và cs, vi khuẩn Gram (-) chiếm 27%, vi khuẩn
Gram (+) chiếm 22% [17].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan 98 trẻ bị ALL nguy cơ
không cao khi bị nhiễm khuẩn phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram (-) [10].
Các vi khuẩn Gram âm thường gặp: E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas,
Các vi khuẩn Gram dương thường gặp : Staphylococcus aureus,
Các nguyên nhân virus thường gặp trong giai đoạn điều trị cảm ứng của
lơxờmi cấp là sởi, thủy điậu, Herpes simplex,CMV [24],[34].
Ngoài ra, nấm cũng là một trong những nguyên nhân thường gặp gây
nhiễm trùng và tử vong ở bệnh nhi Lơ xê mi cấp như: Candidaes albican,
Aspergillus [17],[22],[27]
1.3. Tiờu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn ( theo CDC Definitions of
Nosocomial Infections 1996 )[21]
1.3.1. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biểu hiện triệu chứng: Phải đáp ứng ít
nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
TC1: BN có ít nhất một trong các dấu hiệu sau mà không cú cỏc nguyên
nhân khác: sốt ( >38
o
C), sốt cao liên tục, đỏi khó hoặc đau trên xương mu
Và
BN có cấy nước tiểu dương tính >10
5
VK/cm
3
3
hoặc nước tiểu không có
nhiều hơn 2 loại vi khuẩn
Và
BN không có các triệu chứng như sốt, đỏi khú hoắc đau trên xương mu
TC2: BN không có sonde dẫn lưu nước tiểu trong vòng 7 ngày trước khi
cấy nước tiểu lần đầu
Và
BN có ít nhất 2 lần cấy nước tiểu dương tính ≥ 10
5
VK/mm
3
với cùng một
loại vi khuẩn và không có nhiều hơn 2 loại vi khuẩn gây bệnh
Và
BN không có các triệu chứng lâm sàng như sốt, đỏi khú hoặc đau trên
xương mu
14
1.3.2. Nhiễm trùng huyết
Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: Phải đáp ứng cỏc tiờu chí sau:
BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt, hạ huyết áp ( HA tâm thu
≤ 90 mmHg hoặc thiểu niệu ( ≤ 1ml/kg/giờ)
Và
Cấy máu hoặc test kháng nguyên trong máu âm tính
Và
Bác sỹ điều trị theo hướng nhiễm trùng huyết
Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm vi sinh: Phải đáp ứng ít nhất 1 trong các
tiêu chuẩn sau:
TC1: BN cấy máu ít nhất 1 lần dương tính và kết quả này không có liên
quan đến nhiễm trùng ở các cơ quan khác
TC2: Có bằng chứng nhiễm trùng khớp hoặc ổ khớp khi thực hiện phẫu
thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: đau khớp, sưng, nóng, đỏ, đau,
tràn dịch khớp hoặc hạn chế vận động
Và ít nhất 1 dấu hiệu sau
•Có vi sinh vật và bạch cầu trong dịch khớp
•Test kháng nguyên dương tính trong máu, nước tiểu hoặc dịch khớp
•Cú các tế bào và các chất hóa học đặc trưng của dịch khớp tương
thích với nhiễm trùng mà không giải thích được bằng rối loạn khớp cơ bản
•Bằng chứng nhiễm trùng trên chụp X-quang, chụp cắt lớp vi
tính,chụp ccộng hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ
16
1.3.4. Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương
Nhiễm trùng trong não ( áp xe não, viêm não, áp xe dưới màng cứng,
ngoài màng cứng)
TC1: Tìm thấy vi khuẩn từ tổ chức não hoặc màng cứng
TC2: BN có ổ áp xe hoặc bằng chứng nhiễm trùng trong não khi thực
hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau đầu, chóng mặt, sốt
( >38
o
C), dấu hiệu thần kinh khu trỳ,rối loạn ý thức
Và ít nhất 1trong các dấu hiệu sau
•Thấy vi khuẩn trên kính hiển vi của não hoặc áp xe mụ nóo khi
sinh thiết hoặc mổ tử thi
•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc nước tiểu
•Có bằng chứng nhiễm trựng trên chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ, chụp đồng vị phóng xạ hoặc chụp động mạch đồ
•Chẩn đoán dựa vào hiệu giá kháng thể đơn dòng IgM hoặc IgG
tăng gấp 4 lần
TC1: Cấy dương tính từ tổ chức động mạch hoặc tĩnh mạch trong khi
thực hiện phẫu thuật
TC2: Có bằng chứng nhiễm trùng của động mach hoặc tĩnh mạch nhìn
thấy khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
18
TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau, ban đỏ hoặc nóng
tại vớ trớ tổn thương
Và >15 khuẩn lạc cấy từ ống nội mạch sử dụng phương pháp cấy bán
định lượng
TC4: Dẫn lưu mủ tại chỗ tổn thương
Viờm màng trong tim
TC1: Cấy dương tính từ tổ chức van hoặc tổ chức sùi
TC2: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, có tiếng thổi mới hoặc
thay đổi tiếng thổi, hiện tượng tắc mạch, biểu hiện ngoài da ( xuất huyết, chảy
máu, nốt dưới da…), suy tim sung huyết, hoặc rối loạn dẫn truyền
Và
Bác sỹ điều trị kháng sinh thích hợp
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy máu dương tính từ 2 lần trở lên
•Nhuộm Gram tổ chức van có vi khuẩn
•Nhìn thấy hình ảnh van sùi khi thực hiện phẫu thuật hoặc mổ tử thi
•Test kháng nguyên dương tính trong máu hoặc nước tiểu (
H.influenzae, S.pneumoniae, N. meningitides, hoặc Group B
Streptococcus)
•Có bằng chứng của sùi mới trên siêu âm tim
Viờm cơ tim hoặc viêm màng ngoài tim
TC1: Cấy dịch màng ngoài tim hoặc tổ chức màng ngoài tim dương tính
khi thực hiện khi phẫu thuật
TC2: Có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, đau ngực, mạch nghịch
thường, hoặc tăng kích thước tim
Viêm tai ngoài:
TC1: Tỡm thấy tác nhân gây bệnh từ dẫn lưu mủ từ ống tai
TC2: BN có ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: sốt,đau, đỏ tai hoặc chảy
nước tai
Và Thấy vi khuẩn từ nhuộm Gram từ dịch mủ tai
Viêm tai giữa
TC1: Cấy dương tính từ dịch ở vòi nhĩ thủng hoặc khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: sốt, đau màng nhĩ, có
biểu hiện viờm,màng nhĩ co rút và giảm đàn hồi hoặc có dịch ở sau màng nhĩ
Viêm tai trong
TC1: Cấy dương tính từ dịch ở tai trong khi thực hiện phẫu thuật
TC2: Bác sỹ chẩn đoán nhiễm khuẩn tai trong
1.3.9. Viêm miệng, lưỡi, lợi: BN phải đáp ứng ít nhất các tiêu chuẩn sau
TC1: Cấy dịch từ vựng viờm dương tính
TC2: BN có áp xe hoặc có bằng chứng nhiễm trùng vùng miệng khi nhìn
trực tiếp hoặc khi phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: áp xe, loét, tăng các nốt,
mảng trắng do viêm ở niêm mạc
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Có vi khuẩn trên nhuộm Gram
•Có tế bào đa nhân khổng lồ khi soi trên kính hiển vi của dịch tiết.
•Bác sỹ chẩn đoán nhiễm trùng và điều trị thuốc chống nấm miệng
1.3.10. Nhiễm trùng đường hô hấp trên: BN phải đáp ứng 1 trong các tiêu
chuẩn sau
TC1: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: sốt, ban đỏ, đau họng,
ho, chảy nước mũi, khàn tiếng, dịch mủ trong họng
21
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
•Cấy dương tính từ tổn thương đặc hiệu
•Cấy máu dương tính
TC1: BN có cấy dương tính từ dịch mủ trong ổ bụng khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có áp xe hoặc bằng chứng khác của nhiễm trùng trong ổ bụng
khi thực hiện phẫu thuật hoặc làm mô bệnh học
TC3: BN có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: sốt, buồn nôn, nôn, đau
bụng, hoặc vàng da
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy dương tính từ dịch dẫn lưu
•Có vi khuẩn trên nhuộm Gram của dịch dẫn lưu hay từ tổ chức
•Cấy máu dương tính và có bằng chứng nhiễm trùng trên X-quang
bụng, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ
Viêm ruột hoại tử
Trẻ có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau: nôn, bụng chướng, ăn không tiêu
Và
Máu trong phân dai dẳng ( vi thể hoặc đại thể )
Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu
•Tràn khớ phỳc mạc
•Bụng chướng hơi
23
1.3.12. Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới (viêm phổi, áp xe phổi ): BN phải
đáp ứng ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau
TC1: Nghe phổi có rales hoặc gõ đục khi khám phổi
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Xuất hiện đờm mủ mới hoặc thay đổi tính chất đờm
•Cấy máu dương tính
•Phân lập được tác nhân gây bệnh từ dịch khí quản, phế quản gốc,
hoặc sinh thiết
TC2: Trên X quang phổi tìm thấy thâm nhiễm mới hoặc thâm nhiễm tiến
triển, hình ảnh đông đặc , hình ảnh hang, hoặc tràn dịch màng phổi, viêm mủ
màng phổi
Và ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
TC1: BN có mụn mủ, bọng nước trên da, có ổ áp xe hoặc bằng chứng
nhiễm trùng khi làm mô bệnh học hoặc khi thực hiện phẫu thuật
TC2: BN có ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: đau, có sưng, nóng, đỏ
trên da
Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
•Cấy dương tính từ chất tiết vùng tổn thương, nếu cấy là vi khuẩn
ký sinh thường trên da thỡ chỳng phải thuần nhất ( Coagulase negative
Staphylococci, Micrococci, Diphtheroids)
•Cấy máu dương tính
25
Copyright: Tài liệu đại học ©