ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, sự tăng trưởng nhanh chóng các phương
tiện giao thông đường bộ đã làm cho tình trạng tai nạn giao thông đường bộ
ngày càng trở nên nghiêm trọng và phức tạp, gãy mâm chày là loại tổn
thương thường gặp trong các tai nạn giao thông. Gãy mâm chày trong hoặc
gãy cả hai mâm chày. Tuy nhiên, gãy mâm chày ngoài phổ biến hơn.
Cơ chế của chấn thương là lực tác động từ bên ngoài vào (gãy mâm
chày ngoài), lực tác đông từ trong ra (gãy mâm chày trong), lực đập thẳng
vào đầu gối (gãy cả hai mâm chày). Lực tác động này có thể kéo theo tổn
thương các dây chằng. Do đó, khám lâm sàng cẩn thận là cần thiết và kết
hợp chẩn đoán bằng X quang gồm phim chụp ở tư thế thẳng và nghiêng. Sự
ra đời của chụp cắt líp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) thật sự
có lợi trong việc đánh giá tổn thương và đưa ra phương pháp điều trị đúng
đắn. Mặt khác, nhờ có máy nội soi khớp gối nên việc chẩn đoán và xử trí
những tổn thương phối hợp đã góp phần phục hồi hình thể giải phẫu và chức
năng. Tuy nhiên việc điều trị ngoại khoa còn phức tạp, vì ngoài vấn đề phục
hồi hình thể giải phẫu, cần phải đảm bảo sự vững chắc cơ năng của khớp
gối, đảm bảo cho người bệnh vận đông sớm thì mới đạt kết quả về chức
năng tốt, tránh được cứng khớp gối.
Gãy mâm chày được điều trị bằng nhiều phương pháp.
Điều trị bằng nắn, bó bột cũng là vấn đề bàn cãi, vì di chứng để lại
còn lớn.
Điều trị ngoại khoa để phục hồi lại bề mặt giải phẫu của mâm chày tỏ
ra là một phương pháp được quan tâm hơn, nó cho phép vận động khớp gối,
khi mâm chày được kết hợp vững chắc, khỏe khớp gối có thể vận động gần
như bình thường. Rất nhiều tác giả lùa chọn phương pháp điều trị dùa trên
sự đo đạc, sự lún, sự di lệch mâm chày trên phim X quang.
1
Trong trường hợp Ýt di lệch thì điều trị bảo tồn, bằng nắn, bó bột
cũng đem lại kết quả tốt, sự vận động của khớp gối trở lại gần nh bình
thường.

chày trong hoặc ngược lại.
1.2.1.2. Thương tổn khác kết hợp
- Rách sụn chêm.
- Đứt dây chằng bên đối diện mâm chày gãy.
- Đứt dây chằng chéo trước.
- Đứt dây chằng chéo sau.
- Hội chứng chèn Ðp khoang.
- Gãy đầu trên xương mác.
- Tổn thương thần kinh mác.
1.2.2. Phân loại gãy mâm chày
1.2.2.1. Phân loại của Dupare và Ficat [75]
Chia gãy mâm chày làm 3 loại dùa vào vị trí ổ gãy
- Gãy một mâm chày
- Gãy hai mâm chày
- Gãy gai mâm chày
1.2.2.2. Phân loại của Hohl [45], [46], [47], [48]
Chia 6 loại gãy mâm chày
- Loại 1: Gãy không di lệch.
- Loại 2: Lún cục bộ mâm chày.
- Loại 3: Gãy mâm chày kết hợp với lún.
- Loại 4: Gãy sập toàn bộ mâm chày.
- Loại 5: Gãy tách mâm chày.
4
- Loại 6: Gãy làm nhiều mảnh cả hai mâm chày.
Hình 1.8.
Phân loại
gãy
mâm chày
theo Hohl
[46].


6
Hình 1.10. Phân loại gãy mâm chày theo Schatzker [54].
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY MÂM CHÀY
1.3.1. Điều trị bảo tồn
Năm 1939, Bửhler [14] đưa ra phương pháp điều trị gãy mâm chày
không di lệch bằng bó bột đùi bàn chân có rạch rọc bột. Sau 5 - 7 ngày khi
khớp gối hết sưng nề, bó bột đùi bàn chân có đế giữ bột 5 tuần.
Đối với gãy mâm chày có di lệch tiến hành gây tê ổ gãy, hót máu tụ
khớp gối, sau đó nắn chỉnh. Với gãy mâm chày ngoài thì kéo khép cẳng
chân, với gãy mâm chày trong thì kéo dạng cẳng chân và nắn chỉnh. Như
vậy sẽ sửa lại được trục chi và phục hồi được diện khớp tốt sau đó bó bột.
Đối với gãy mâm chày kèm theo lún khi nắn chỉnh bằng tay
không đạt kết quả nâng mâm chày lún thì phải xuyên hai đinh Steimann
7
để nắn chỉnh, các đinh phải nâng được mảnh lún. Có thể kết hợp với
dụng cụ Ðp xương gót có đệm lót kỹ để nắn chỉnh.
Đối với gãy cả hai mâm chày chủ yếu là điều trị bằng kéo nắn trên
khung Bửhler, sau đó tiến hành bó bột đùi bàn chân tư thế duỗi.
Những năm 1970, Hohl đưa ra cách điều trị gãy mâm chày bằng tê
tuỷ sống, BN nằm trên bàn chỉnh hình, sử dụng 30 - 40 Pounds kéo qua
xương gót (1 pound = 0,45359 kg) và chọc hót máu tụ. Sau đó sử dụng
băng Esmarch để Ðp nhẹ rồi kiểm tra lại bằng X quang. BN được đưa về
giường và cho sử dụng loại giường cho phép BN gấp gối thụ động hoặc
chủ động Ýt nhất một góc 90
0
.
Hình 1.12. Kéo liên tục điều
trị cho BN gãy mâm chày theo
Hohl [45].

biến. Nếu gãy đơn giản một mâm chày Ýt có mảnh rời, sau khi sắp đặt lại
vị trí giải phẫu có thể cố định bằng buloong theo Barr J.S [37], còn đối với
Joseph Schatzker [54] và Burri [27] thì sử dụng vít xốp và nẹp vít để cố định
mảnh gãy.
Nếu gãy mâm chày kết hợp với lún, hiện nay chủ yếu dùng kỹ thuật
nâng mâm chày lún của Joseph Schatzker [54].
Hình 1.15. Kỹ thuật nâng mâm chày lún của Schatzker [54].
Kỹ thuật: Dùng một mòi khoan to, khoan một lỗ dưới diện lún của
mâm chày từ dưới lên trên, hơi chếch từ ngoài vào trong. Dùng dụng cụ dồn
xương đẩy nhẹ từ dưới lên trên đến khi diện khớp trở lại nh ban đầu, sau đó
dùng xương xốp lấy ở mào chậu nhét đầy vào ổ trống xương đặt nẹp vít cố
định ổ gãy.
Nếu gãy cả hai mâm chày hoặc gãy mâm chày kết hợp với gãy đầu
trên xương chày thì theo Mỹller [65] để thuận lợi cho quá trình nắn
chỉnh ổ gãy được tốt thì nên dùng đường mổ chính giữa và dùng kỹ thuật
đục điểm bám của gân bánh chè kèm theo một mẩu xương chày. Kỹ
10
thuật giúp cho sự bộc lé ổ gãy, sắp xếp lại mảnh gãy theo hình thể giải
phẫu được thuận lợi, sau đó dùng đinh Kirschner để cố định. Mỹller
[64], Schatzker [54], Burri [27] đều thống nhất dùng nẹp vít để cố định.
Hình 1.16. Cố
dịnh nẹp vít đối với
gãy mâm chày có lún theo Schatzker [54].
Hình 1.17.
Cố định nẹp vít đối với gãy hai mâm chày theo Schatzker [54].
Tại Việt T¹i ViÖt Nam: Với gãy lún đục mâm chày lún lên đồng thời
ghép xương mào chậu vào chỗ trống sau khi nâng mảnh lún.
Với gãy một hoặc hai mâm chày: Bắt vít xốp, buloong nếu đơn
giản không vụn, đặt nẹp vít chữ T hoặc chữ L hoặc găm đinh Kirschner
nếu gãy nát nhiều mảnh [6], [24].

và Lite [65] năm 1987 nhận xét điều trị gãy mâm chày ở từng loại B, C thì
yêu cầu mổ nắn chỉnh cố định trong và tập vận động sớm sẽ hạn chế được
các biến chứng xảy ra.
12
Năm 1991, Stokel E.A, Sadasivan [71] có nhận xét: Trong 20 BN gãy
mâm chày được phân loại và điều trị phẫu thuật KHX bên trong thì 13 BN
cho kết quả tốt và khá, chiếm 65%.
Năm 1992, Keogh P, Kelly C [59] nhận xét 13 BN gãy mâm chày
Ýt di lệch điều trị bằng vít xốp, 11 BN kết quả tốt, vận động khớp gần
nh bình thường.
Năm 1994, Bennett W.P, Browner B [25] nghiên cứu tổn thương kết
hợp phần mềm đối với gãy mâm chày. Trong 30 BN có 56% tổn thương
phần mềm, Trong đó 20% tổn thương dây chằng bên trong, 3% tổn thương
dây chằng bên ngoài và 20% tổn thương thương sụn chêm, 3% chèn Ðp thần
kinh và 10% tổn thương dây chằng chéo.
Năm 1995, De - Boeck, Opdcam.P [37] thông báo 7 BN gãy mâm
chày phía sau trong, mổ KHX bằng nẹp vít chữ T tất cả đạt kết quả tốt và
khá. Cũng trong năm 1995, Marsh T.L [62] đưa ra nhận xét di chứng vẹo
trong thường xảy ra ở gãy mâm chày loại V theo phân loại của Schatzker.
Và đưa ra chỉ định xử dụng phương tiện cho từng loại gãy.
Năm 1997, Toliatos A.S, Xenakis T [72] trong 49 BN gãy mâm chày
được điều trị PT KHX bên trong, từ năm 1992 đến năm 1996, kết quả: 28
BN tốt, 13 BN khá, 6 BN trung bình, 2 BN xấu. Nh vậy kết quả chấp nhận
được là 83,6%.
Năm 2004, Shrestha BK, Bijukachhe B và cộng sự [69] kiểm tra kết
quả xa trên 81 BN gãy mâm chày được điều trị PT KHX bên trong bằng vít
xốp, nẹp vít, tỷ lệ tốt và khá đạt 79%.
Năm 2005, Katsenis D, Athanasiou V và cộng sự [58] nhận xét 48 BN
gãy mâm chày điều trị bằng khung cố định ngoài kết quả 81% tốt và khá.
Năm 2006, Zarycki W [73] nhận xét trong 47 BN gãy mâm chày được

30 BN điều trị bảo tồn và 40 BN điều trị phẫu thuật KHX. Kiểm tra đánh
giá
kết quả được 43 BN, kết quả 95,3% tốt và khá, 4,7% trung bình và xấu.
Năm 1999, Phạm Thanh Xuân [24] nghiên cứu 41 BN gãy kín mâm chày
được điều trị KHX bên trong, kết quả 85,5% tốt và khá, 14,7% trung bình và
xấu.
Năm 2003, Lương Đình Lâm [13] nhận xét kết quả 66 BN trong đó
15 BN gãy mở, 51 BN gãy kín được điều trị bằng nắn kín và cố định
bằng khung ILIZAROV, kết quả bước đầu cho thấy chỉ sau 1 - 2 tháng
có 42/66 BN gấp gối trên 90
0
.
Năm 2004, Nguyễn Đình Trực [22] nghiên cứu 31 BN gãy kín mâm
chày bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả 88,46% tốt và khá, 11,45% trung
bình và xấu.Năm 2007, Nguyễn Văn Hoàng [12] nghiên cứu 30 BN gãy kín
mâm chày được điều trị bằng phẫu thuật KHX nẹp vít, kết quả tốt và khá là:
93,33%, kết quả trung bình và xấu là: 6,67%.
15
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành phân tích đánh giá kết quả điều trị trên những BN
được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương, đã được điều trị tại Bệnh
viện 103.

* Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân được chẩn đoán gãy mâm chày do chấn thương.
- Đủ hồ sơ bệnh án, địa chỉ rõ ràng.
- Có phim X quang trước và sau phẫu thuật.
- Được theo dõi sau mổ

+ Điều trị bảo tồn
+ Phẫu thuật (phương tiện KHX: loại nẹp, vị trí đặt nẹp, sử dụng
chỉ thép, sử dụng vít ngoài nẹp, ghép xương.)
- Cố định tăng cường sau phẫu thuật.
- Thời gian đánh giá kết quả.
2.5.THEO DÕI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
2.5.1. Kết quả gần
Dùa vào tiến triển của vết mổ và kết quả chỉnh trục xương sau mổ
kết xương theo tiêu chuẩn đánh giá của Larson - Bostman.
Đánh giá kết quả đến khi bệnh nhân ra viện trên 42 BN nghiên cứu.
17
Bảng tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson- Bostman.
Kết quả Kết quả kết xương Tiêu chuẩn liền vết
mổ
Rất tốt ổ gãy hết di lệch, xương thẳng
trục
Liền vết mổ kỳ đầu
Tốt Trục xương mở góc ra ngoài hoặc
ra trước < 5
0
, mở góc ra sau, vào
trong < 10
0
, ngắn chi < 10mm
Liền vết mổ kỳ đầu
Trung bình Vượt quá mức trên Nhiễm khuẩn nông,
liền da kỳ hai.
Kém Giống tiêu chuẩn trung bình
nhưng di lệch xoay.
Nhiễm khuẩn sâu,

Người bệnh nằm ngửa, chân lành được khám trước. Chân được đỡ ra
ngoài cạnh giường, háng dạng khoảng 15
0
gối co 30
0
, bàn chân hơi xoay
ngoài. Đó là tư thế nghỉ của chi dưới, các cơ đều được thả lỏng. Một tay giữ
1/3 dưới đùi làm đối lực, tay kia nắm cổ chân đẩy ra ngoài.
19
Ảnh 2.2. Thủ thuật khám dây chằng bên trong hoặc bên ngoài [6].
Nghiệm pháp dương tính khi khe khớp trong hở ra. Tuỳ theo khe khớp
hở Ýt hay nhiều mà lượng giá kết quả của tổn thương dây chằng bên trong.
Để tay ngược lại để khám dây chằng bên ngoài. Tuỳ theo khe khớp hở Ýt
hay nhiều mà lượng giá mức độ tổn thương Ýt hay nhiều dây chằng bên
ngoài.
- Nghiệm pháp Lachmann
Đây là nghiệm pháp dễ làm, cho thấy đứt dây chằng chéo trước một
cách rõ ràng. Bệnh nhân nằm ngửa, gối co 20 - 30
0
. Người khám với một tay
cố định phần đùi, tay kia nắm đầu trên xương chày đẩy xương đùi và xương
chày theo hướng ngược chiều nhau. Dấu hiệu dương tính khi mâm chày di
chuyển ra trước. Dấu hiệu này khó tìm ở người bệnh quá mập và nếu tay
người khám nhỏ không nắm vững chân của người bệnh. Làm nghiệm pháp
này đối với những chấn thương mới gặp khó khăn vì gối còn sưng nề và còn
đau nhiều.
20

Ảnh 2.3. Thủ thuật khám dây chằng chéo trước theo Lachmann [6].
- Nghiệm pháp ngăn kéo

chày xoay ngoài và khi gấp gối, cẳng chân có hiện tượng trượt đi nhẹ nhàng
đồng thời bệnh nhân có thể đau khi làm nghiệm pháp này.
Ảnh 2.5. Nghiệm pháp Pivot - Shift
[18].
2.5.4. Khám đánh giá tình trạng thoái hoá
khớp gối
- Theo tiêu chuẩn của hội
thấp khớp học Mỹ năm 1987
(ACR)
1. Đau khớp gối.
2. X quang: Mọc gai xương ở rìa khớp.
3. Lục khục khi cử động khớp.
4. Cứng khớp dưới 30 phót.
5. Tuổi ≥ 40 tuổi.
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5 hoặc 1, 4, 5.
- Căn cứ vào hình ảnh X quang bao gồm tình trạng mọc gai xương ở rìa ổ
khớp, xơ xương dưới sụn, hẹp khe khớp, phân làm 4 giai đoạn theo tiêu chuẩn
của Kellgren và Lawrenee (1987)
+ Giai đoạn I: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
+ Giai đoạn II: Mọc gai xương rõ.
+ Giai đoạn III: Hẹp khe khớp vừa.
23
+ Giai đoạn IV: Hẹp khe khớp nhiều, kèm theo xơ xương dưới sụn.
2.5.5 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn của Roy.
Sanders (66)
2.5.5.1. Triệu chứng đau
MỨC ĐỘ ĐIỂM
Không đau 10
Thỉnh thoảng hoặc khi thay đổi thời tiết 7
Đau khi đi lại nhiều 5

24
ĐỘ LỆCH (
0
) ĐIỂM MỨC ĐỘ (cm) ĐIỂM
0
0
3 0 3
< 10
0
2 < 1,5 2
10 - 15
0
1 1,5 - 2,5 1
> 15
0
0 > 2,5 0
2.5.5.4. Khả năng đi lại
ĐI BÉ LÊN CẦU THANG
KHẢ NĂNG ĐIỂM KHẢ NĂNG ĐIỂM
Bình thường 6 Bình thường 3
> 30
p
- < 60
p
4 Vịn cầu thang 2
< 30
p
2 Bước từng bước 1
Đi lại bằng xe đẩy 1 Không lên được 0
2.5.5.5. Khả năng trở lại làm việc