BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ THÚY NỀN
®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dung n¹p glucose
ë bÖnh nh©n baSedow míi ®-îc chÈn ®o¸n
t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hµ néi
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011
HÀ NỘI - 2011
LI CM N
Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, nhân dịp hoàn thành
luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, cho phép tôi đ-ợc bày tỏ lời cảm ơn tới:
-Ban giám hiệu, khoa sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp tr-ờng
đại học Y khoa Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
-Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, Khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, khoa nội bệnh viện
Đại Học Y Hà Nội, phòng khám nội tiết bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội, khoa hoá sinh bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Bích Nga, viện phó viện đái tháo
đ-ờng và các bệnh chuyển hóa, phó chủ nhiệm khoa nội bệnh viện Đại
Học Y Hà Nội, ng-ời đã trực tiếp h-ớng dẫn tôi, tận tình chỉ bảo, ân
cần động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Quý Châu, Tr-ởng Bộ môn nội
Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân tr-ởng
khoa nội tiết đái tháo đ-ờng bệnh viện Bạch Mai, tr-ởng phân môn nội
tiết tr-ờng Đại Học Y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong
quá trình hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đỗ Trung Quân, tr-ởng khoa
khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều ý
kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp, những ng-ời có thể không biết tôi, song đã đánh giá
công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả
Nguyễn Thị Thuý Nền 2
mức độ ở từng bệnh nhân [47]. Đánh giá tình trạng dung nạp glucose sẽ giúp
cho tiên lượng bệnh cũng như việc đặt ra các giải pháp điều trị sao cho có
hiệu quả hơn.
Trên thế giới hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về
tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow. Tuy nhiên ở Việt Nam, các
nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít và chưa được chú ý nhiều. Vì vậy, việc
nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose và tìm hiểu mối liên quan với các biểu
hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác là cần thiết, để từ đó có một cái nhìn đúng
đắn hơn trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
Ở Việt Nam, bệnh Basedow thường gặp đứng thứ 2 trong các bệnh nội
tiết đái tháo đường. Nhiều tác giả nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, biến
chứng mắt, biến chứng tim mạch… Nhưng nghiên cứu về tình trạng dung nạp
Glucose ở bệnh nhân Basedow ít được đề cập đến.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu tình trạng
dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện
đại học Y Hà Nội " với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới
được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội .
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose với một
số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow.
3
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước - dưới
cổ. Tuyến giáp gồm hai thùy bên nối với nhau bằng eo tuyến giáp. Eo này
rộng 1cm và cao 1,5 cm, nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2,3,4. Hai
thùy bên cao 6 cm, rộng 3cm, dày 2cm, nằm ép vào mặt bên thanh khí quản.
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Ở người lớn tuyến giáp nặng 20 - 30gr, di động được khi ta nuốt. Tuyến
giáp có liên hệ mật thiết tới các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các
tuyến cận giáp [23]. 5
1.1.4. Chức năng bài tiết hormon của tuyến giáp
1.1.4.1. Sinh lý học [24], [8].
Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin
(ITH), thyroxin (T4), và tri- iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra,
ngoài ra còn có calcitonin, hay thy - rocalcitonin được tiết từ các tế bào C cận
nang. Tuyến giáp tạo các ITHN từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử
dụng iod nội sinh, mặt khác bằng cách tổng hợp Thyroglobulin (TG) là một
protein phức tạp.
Các nhóm Tyrosyl của TG khi kết hợp với iod sẽ hình thành các ITHN
hay hormon giáp.
1.1.4.2. Chuyển hóa của T4 và T3
Tuyến giáp mỗi ngày tiết ra khoảng 80mcg T4 và khoảng 25mcg T3,
trong đó 1/3 T3 do tuyến giáp tiết ra trực tiếp, phần T3 còn lại là do sự khử
iod của T4 ở các tế bào ngoại biên. Chu kỳ bán hủy của T4 là 6- 8 ngày, và
- Tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và giáng hóa protid,
lipid, glucid để cung cấp năng lượng.
- Tăng vận chuyển ion qua màng tế bào.
- Hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa men ATPase của bơm natri-
kali, do đó làm tăng vận chuyển cả ion Na
+
, K
+
qua màng tế bào của một số
mô. Vì quá trình này cần sử dụng năng lượng và tăng sinh nhiệt nên người ta
cho rằng đây chính kà một trong những cơ chế làm tăng mức chuyển hóa cơ
thể của hormon giáp. 7
1.1.5.3. Tác dụng lên chuyển hóa Glucid
* Ở người bình thường:
Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp, glucose sẽ được tăng cường hấp
thu ở ruột non. Bên cạnh đó nó sẽ làm tăng tạo glucose ở gan và tăng ly giải
glycogen (Tác dụng này đối kháng với insulin).
Hormon tuyến giáp cũng làm tăng chức năng của tế bào β, tác dụng này
làm tăng cường giải phóng insulin. Nó cũng làm tăng sử dụng glucose ở ngoại
vi (Tác dụng hiệp đồng với insulin thông qua vai trò của tế bào Glut 4).
Cả hai quá trình trên giúp đường máu giữ ổn định.
Glucose
bình thƣờng
Tăng hấp thu
receptor gắn đặc hiệu với lipoprotein tỷ trọng thấp trên tế bào gan, do đó làm
tăng quá trình lấy cholesterol ra khỏi máu.
1.1.5.5. Tác dụng lên chuyển hóa protein
- Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thoái
hóa protein. Trong thời kỳ đang phát triển, tác dụng tăng tổng hợp protein
mạnh hơn nên có tác dụng thúc đẩy làm tăng sự phát triển. Ngược lại khi
hormon tuyến giáp được bài tiết quá nhiều, các kho protein dự trữ bị huy động
và giải phóng acid amin vào máu.
1.1.5.6. Tác dụng lên chuyển hóa Vitamin
- Do hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiều men,
mà vitamin là thành phần cơ bản để cấu tạo enzym hoặc coenzym nên khi
nồng độ hormon giáp tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin. Nếu cung cấp
không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin.
1.1.5.7. Tác dụng lên hệ thống tim mạch
- Tác dụng lên mạch máu: giãn mạch ở hầu hết các mô trong cơ thể, do
vậy làm tăng lượng máu, đặc biệt lượng máu dưới da bởi vì cơ thể có nhu cầu
tăng thải nhiệt.
9
- Tác dụng lên nhịp tim: Hormon tuyến giáp có tác dụng tăng nhịp tim
rõ hơn là tăng lưu lượng tim.
- Tác dụng lên huyết áp: Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp thì
huyết áp trung bình không thay đổi. Tuy nhiên huyết áp tâm thu có thể tăng từ
10 - 15mmHg, ngược lại huyết áp tâm trương lại giảm do giãn mạch ở những
người bị ưu năng tuyến giáp.
1.1.5.8. Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ
- Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Nhìn chung hormon tuyến giáp
LATS).Về bản chất đó là một loại IgG có tác dụng ức chế gắn TSH vào thụ
thể tương ứng trên màng tế bào tuyến giáp.
Năm 1967 Adam và Kendi, Pirmik và Munso (1975) đã tìm thấy chất
bảo vệ LATS của tuyến giáp gọi là LATS Protector (LATS- P), chất này tìm
thấy ở 90% bệnh nhân Basedow [49].
Hiện nay người ta có thể phát hiện các loại kháng thể trên bằng phương
pháp kích thích tuyến giáp in vivo, in vitro và kỹ thuật điều biến thụ thể. Nếu
dùng kỹ thuật kích thích tuyến giáp in vivo hoặc in vitro kháng thể thường
được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody:
TSAb). Nếu dùng kỹ thuật điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được có
tên là kháng thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition antibody: TBIAb).
Tên chung cho cả hai loại kháng thể này là kháng thể kháng receptor TSH
(TSH receptor antibodies - TRAb) [30]. Mặt khác, ở bệnh nhân Basedow còn
thấy sự xuất hiện của kháng nguyên bề mặt tế bào tuyến giáp (HLA_DR) và
tế bào tuyến giáp trở thành tế bào có kháng nguyên thứ cấp, kích thích
lympho B sản xuất kháng thể TRAb [35].
11
Các kháng thể kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ
thuật kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ thuật điều biến
thụ thể (các kháng thể này khi gắn với thụ thể của TSH thì vừa ức chế gắn
TSH vào thụ thể vừa bắt chước hoạt động của TSH và gây kích thích tuyến
giáp) [41].
Người ta đã chứng minh được rằng cường chức năng tuyến giáp trong
bệnh Basedow thực sự là do TSAb. Sau khi gắn với receptor của TSH thì
kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt
động của adenyl cyclase và tạo nên AMP vòng có tác dụng kéo dài, làm tế
tím đỏ, với các chân lông giãn tạo nên dạng da cam, hay gặp ở 1/3 dưới
cẳng chân phía trước xương chày.
Khám: vuốt dọc xương chày từ trên xuống, thấy có 1 vùng gồ lên, sần
sùi giống vỏ cam sành, thay đổi màu sắc da, ấn không đau.
1.1.7.4. Các triệu chứng khác
- Rối loạn sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt ở nữ, suy sinh dục ở nam.
1.1.8. Cận lâm sàng [20]
+ FT4 tăng (bình thường 11 - 23 pmol/l)
+ TSH giảm (bình thường: 0,35 - 5,5 u/ml)
+ TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb >1,75 UI/l).
+ Kali máu có thể giảm ( K≤3,5mmol/l)
1.1.9. Chẩn đoán xác định- theo Khuyến cáo của Hội nội tiết đái tháo
đường Việt Nam [17]
Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sau: 13
- Lâm sàng:
+ Hội chứng cường giáp.
+ Có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: Bướu
mạch, lồi mắt, phù niêm trước xương chày.
- Xét nghiệm:
+ FT4 tăng (FT4 > 23 pmol/l)
+ TSH giảm < 0,35 µU/ml.
+ TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb >1,75 UI/l).
1.1.10 Phân loại mức độ nhiễm độc giáp [17] :
+ Mức độ nhẹ: Nhịp tim < 110 lần/phút, sút cân < 10% trọng lượng cơ thể.
Chỉ định: cơn cường giáp cấp (tạm thời), có bệnh gan nặng, điều trị
trước mổ.
+ Dẫn xuất của Thionamide gồm 2 phân nhóm.
+ Nhóm Thiioracil hay dùng nhất là PTU (Propyl Thioracil ), basdene ít
dùng vì tác dụng kém.
+ Nhóm Imidazol hay dùng nhất là Thyrozol, carbimazole liều khởi đầu
là 5 - 10 mg/ngày.
- Chống biểu hiện cường giáp bằng các thuốc chẹn β giao cảm:
Propranolol (chẹn β giao cảm không chọn lọc) chỉ có tác dụng ngoại vi,
thường kết hợp với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
15
1.1.10.2 Điều trị iod phóng xạ( I
131
) [5].
- Phá hủy tế bào tuyến giáp bằng (I
131
)
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân lớn tuổi > 40 tuổi, hiện nay có xu hướng không hạn chế tuổi.
+ Bướu giáp lan toả, to vừa.
+ Độ tập trung I
131
tại tuyến phải đủ cao (>30%)
+ Có bệnh tim mạch, tâm thần, bệnh phổi nặng, không thể điều trị kéo
dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật.
- Chống chỉ định:
+ Kinh nghiệm bác sỹ.
Tình trạng bệnh nhân là quan trọng nhất: mức độ cường giáp nặng hay
nhẹ, bướu giáp to hay nhỏ, có biến chứng hay bệnh đi kèm hay không.
1.2. Đái tháo đƣờng và rối loạn dung nạp glucose
1.2.1. Đái tháo đường
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO), (1994) bệnh đái tháo
đường biểu hiện bằng sự tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển
hoá nội tiết như: glucid, lipid, protid, chất khoáng kết hợp với sự giảm tuyệt
đối hay tương đối về tác dụng bài tiết insulin [1].
1.2.2. Rối loạn dung nạp glucose
Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm
1979, được đổi thành “đái tháo đường tiềm tàng”, “đái tháo đường ranh giới”.
Là tình trạng đường glucose trong máu tăng cao hơn bình thường nhưng thấp
hơn mức người bị bệnh đái tháo đường và có nguy cơ cao tiến triển thành đái
tháo đường [2].
17
Hiện nay đã có sự quan tâm nhiều hơn đến mối liên quan giữa mức
glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường.
Những trường hợp này có đường huyết lúc đói hoàn toàn bình thường, chỉ
được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose.
Mức đường máu thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường máu
đường uống từ 7,8 mmol/l đến 11,1 mmol/l [2], [35] có giá trị tiên lượng và
tin cậy hơn chỉ số glucose lúc đói.
Rối loạn dung nạp Glucose sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin dẫn
tới đái tháo đường týp 2, sự tăng lượng đường trong máu sau khi hấp thụ glucose
sẽ cao hơn bình thường, dù không cao như người bị đái tháo đường type 2. Dạng
- Hormon tuyến giáp cũng làm tăng sản xuất glucose nội sinh thông qua
2 con đường: tăng quá trình tân tạo glucose và tăng ly giải glycogen. Qua thực
nghiệm trên chuột bị cường giáp, người ta nhận thấy hàm lượng glycogen tại
gan giảm rõ rệt do hiện tượng tăng ly giải glycogen. Trên thực nghiệm, người
ta cũng nhận thấy hormon T3 làm tăng và thúc đẩy nhanh quá trình tân tạo
glucose. Tác dụng này không liên quan đến quá trình tổng hợp protein mà tác
động trực tiếp qua các receptor ở nhân tế bào. Tác dụng chính của T3 làm
tăng tân tạo glucose tại gan là do làm tăng bắt giữ glucogen và kích hoạt các
enzyme chìa khóa như là phosphoenolpyruvate carboxykinase, pyruvate
carboxylase, glucose-6-phosphatase. Chính các enzyme này tham gia vào quá
trình sinh tổng hợp tạo ra đường đơn.
Ngoài ra ở người cường giáp còn thấy có hiện tượng giảm nhậy cảm
với insulin ở ngoại vi và tác dụng hiệp đồng với insulin thông qua yếu tố vận
chuyển glucose làm tăng đường máu [46].
Như vậy nhiễm độc giáp làm tăng mạnh đường máu.
19
Tăng glucose
máu
Tăng hấp thu
Glucose ở ruột
Tăng ly giải
Glycogen
Tăng tạo
glucose tại gan
Sản xuất Insulin
không đủ
có những mối liên quan nhất định làm ảnh hưởng tới quá trình chuyển hoá của
bệnh nhân. Những nhận định đã được đăng tải trên tạp chí Clinical diabetes
với nội dung: rối loạn glucose máu thường gặp ở bệnh nhân cường giáp và ở
những bệnh nhân khi mắc cả hai bệnh này có thể gây rối loạn chuyển hoá
nghiêm trọng [44].
Các công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đối với bệnh
Basedow ngày càng sâu sắc và mang các giá trị thiết thực giúp ích cho người
bệnh. Và vào năm 2006, một nhóm nghiên cứu người Thái Lan bao gồm:
Roubsanthisuk W, Watanakejorn P, Tunlakit M, Sriussadaporn S đã tiến
hành nghiên cứu trên 38 bệnh nhân mắc cường giáp và 26 tình nguyện viên
khoẻ mạnh về tác động của cường giáp đối với dung nạp glucose, ảnh hưởng
đến sự tiết insulin và mức độ nhạy cảm của insulin. Nghiên cứu được thực
hiện với việc cho các bệnh nhân làm một số xét nghiệm về sự dung nạp
glucose sau khi uống. Các tác giả đã đánh giá và thấy rằng có sự khác biệt
giữa nhóm bệnh nhân nghiên cứu và các tình nguyện viên khoẻ mạnh. Kết
quả nghiên cứu đã phản ánh một sự chênh lệch về mức độ dung nạp glucose
giữa hai nhóm bệnh nhân. Trong đó, ở nhóm bệnh nhân có cường giáp, tỉ lệ
rối loạn glucose máu đói là 39,4%, giảm dung nạp glucose máu chiếm tỉ lệ
31,5% và đái tháo đường chiếm tỉ lệ 7,9% [46]. Và tỉ lệ này cao hơn đáng kể
Copyright: Tài liệu đại học ©