B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
--------***--------

NGUYN VN HIU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG
CủA BệNH NHÂN XUấT HUYếT TIÊU HóA DO LOéT Dạ DàY Tá TRàNG
TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI NĂM 2015

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
KHểA 2010-2016

NGI HNG DN:
ThS. PHM TH NGC BCH

H NI - 2016
LI CM N


Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, các thầy, cô giáo
Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho em kiến thức
chuyên môn, hết lòng giúp đỡ em trong sáu năm học tập tại trường.
Em xin cảm ơn Bộ môn Y học gia đình- Trường Đại học Y Hà Nội,
phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp những ý kiến quý báu cho em thực
hiện và hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới ThS. Phạm

CO-X:
DD
DD-TT:
HP:
KHC:
LS:
NSAIDs:

Bệnh nhân
Cận lâm sàng.
Cyclo oxygenase.
Dạ dày
Dạ dày - tá tràng.
Helicobacter pylori.
Khối hồng cầu.
Lâm sàng.
Non-steroid anti inflamation drugs
(thuốc chống viêm giảm đau không steroid).
PG:
Prostagladin.
PPI:
Proton pump inhibitors (thuốc ức chế bơm proton).
TALTMC: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
XH:
Xuất huyết.
XHTH:
Xuất huyết tiêu hóa.


5

Bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội là bệnh viện trực thuộc trường Đại
học Y Hà Nội, hàng năm có nhiều bệnh nhân ở thành phố Hà Nội và các tỉnh
khác bị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng vào khám và điều trị. Để có
góc nhìn rõ hơn về các đặc điểm của xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá
tràng, từ đó phần nào giúp các bác sỹ lâm sàng chẩn đoán, xử trí đúng, lựa
chọn phương pháp điều trị kịp thời, tiên lượng và phòng bệnh phù hợp cho
từng bệnh nhân, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày
tá tràng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2015’’.
Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xuất huyết tiêu
hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đại Học Y
Hà Nội năm 2015.
2.
Mô tả một số yếu tố liên quan đến mức độ mất máu của bệnh nhân
xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng tại khoa Nội tổng hợp,
Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội năm 2015.


7

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. 1.1. Tình hình mắc bệnh loét dạ dày tá tràng trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. 1.1.1. Trên thế giới
Trong những năm gần đây, tỷ lệ loét dạ dày tá tràng gia tăng trên thế
giới. Áp lực công việc ngày càng cao cùng với thói quen ăn uống thiếu khoa
học là lý do khiến cho tỷ lệ người mắc viêm loét dạ dày tá tràng ngày càng tăng
ở các nước trên thế giới. Theo một nghiên cứu gần đây tại Mỹ cho thấy có
khoảng 20 triệu người Mỹ đang bị ảnh hưởng bởi ít nhất một vết loét dạ dày

còn lại là các nguyên nhân khác. Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường
gặp nhất của XHTH trên [19].
Một nghiên cứu tại Trung Quốc trên 280 trường hợp XHTH trên cho
thấy, loét DD-TT là nguyên nhân hàng đầu chiếm 48,22%, nội soi sớm có thể
chỉ rõ điểm xuất huyết [21].
Ở Việt Nam theo Nguyễn Khánh Trạch và cộng sự thì 20-30% bệnh
nhân loét dạ dày tá tràng có biến chứng xuất huyết. Tỷ lệ tử vong do biến
chứng xuất huyết ổ loét chiếm 10%, 80% ngừng xuất huyết tự nhiên [31].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Vinh và cộng sự ở những
bệnh nhân XHTH trên cho thấy, nguyên nhân từ DD-TT chiếm 76%. Trong
đó từ tá tràng 48%, từ dạ dày 28% [25].
1.2.2. 1.2.2. Giải phẫu hệ thống mạch máu dạ dày hành tá tràng
Hệ thống động mạch

•
-

Các động mạch nuôi dạ dày bắt nguồn từ 3 nhánh của động mạch thân tạng
tạo thành các vòng mạch [11]:

-

Vòng mạch bờ cong nhỏ: Tạo nên bởi động mạch vành vị và động mạch môn
vị.


9

-


động mạch và thành mạng mao mạch cung cấp máu cho các tuyến ở niêm
mạc dạ dày. Hệ thống mao mạch bao quanh tuyến, tập trung lại thành các tiểu
động mạch và tạo thành các đám rối tĩnh mạch nhỏ xuyên qua lớp cơ dạ dày
trở về hệ thống tĩnh mạch cửa.
Hệ thống tĩnh mạch

•

Các tĩnh mạch của dạ dày đều đổ vào tĩnh mạch cửa, tuy nhiên có một số
nhánh nhỏ của phình vị lớn nối với tĩnh mạch thực quản đổ vào tĩnh mạch chủ.
1.2.3. 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của ổ loét chảy máu
Tại các ổ loét, cùng với sự suy giảm của hàng rào bảo vệ, các tác nhân
gây loét ăn mòn vào thành dạ dày, làm tổn thương mạch máu gây nên tình
trạng chảy máu.
Với những ổ loét mới khả năng tự cầm máu cao, còn với những ổ loét
cũ do tổ chức xơ phát triển lấn át các tổ chức tân tạo, khi thiếu sự bảo vệ của
tổ chức này, mạch máu tại chỗ loét dễ bị tổn thương và đứt đoạn. Ngoài ra
pepsin thường xuyên tác động, ăn mòn làm tổ chức xơ co kéo, mạch máu mất
đi tính đàn hồi và giảm khả năng co mạch gây chảy máu khó cầm. Mặt khác
cục đông được hình thành dễ bị nhu động dạ dày làm bong ra gây chảy máu
tái phát.
1.2.4. 1.2.4. Yếu tố nguy cơ xuất huyết tiêu hóa do loét DD-TT
1.2.4.1.

1.2.4.1. Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) và steroid.
Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) đều có tính chất chung là
ức chế men cyclo-oxygenase(COX), là men cần cho sự tổng hợp


11


1.2.4.3. Tuổi
XHTH có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lứa
tuổi hay gặp hơn cả là từ 20 - 50 tuổi. Tuy nhiên cũng có nghiên cứu cho thấy
tỉ lệ gặp XHTH tăng theo tuổi, còn Skok P lại nhận thấy XHTH ở những
người trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ tương đối (47,2%) [40].

1.2.4.4.

1.2.4.4. Giới


12

Xuất huyết do loét DD - TT gặp cả ở nam và nữ nhưng nhiều thống kê
cho thấy rằng tỉ lệ gặp ở nam thường cao hơn so với nữ.
1.2.4.5.

1.2.4.5. Rượu
Việc sử dụng rượu số lượng hợp lý và nồng độ cồn thấp có ích đối với
hoạt động chức năng của ống tiêu hoá như làm tăng lưu lượng vi tuần hoàn,
tăng khả năng hấp thụ. Tuy nhiên nếu sử dụng với số lượng lớn, nồng độ cao
và trong thời gian dài sẽ dẫn tới nghiện rượu, ngộ độc rượu và xơ gan rượu.
Rượu qua các đoạn của ống tiêu hóa sẽ làm biến đổi cấu trúc cũng như
chức năng, rượu có thể kích thích sự tiết acid dạ dày bởi các sản phẩm phụ
của quá trình lên men, rượu làm giảm sự tạo thành các Prostaglandin bảo vệ
có thể đóng vai trò trong tổn thương niêm mạc dạ dày [38].
Ngộ độc rượu trường diễn còn gây tổn thương chức năng tụy và xơ gan
rượu cũng như còn gây tổn thương chức năng tâm thần kinh.
Kết quả một nghiên cứu 1.224 người phải nhập viện vì chảy máu đường

1.2.4.1.

1.2.4.1. Aspirin, thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K
Aspirin có tác dụng trực tiếp do các tinh thể acid salicylic làm ăn mòn
gây loét niêm mạc dạ dày. Aspirin còn ức chế sản xuất gastromucoprotein của
niêm mạc dạ dày qua cơ chế cản prostaglandin (cơ chế bảo vệ). Ngoài ra
Aspirin còn ức chế serotonin làm dãn mạch và ức chế ngưng tập tiểu cầu.
Aspirin gây chảy máu sớm sau khi dùng thuốc 5-6 giờ hoặc 2-3 ngày.


14

Chảy máu có thể từ ít đến nhiều nhưng phần lớn giảm nhanh, nhất là khi được
điều trị tốt [15].
Thuốc kháng đông như heparin, kháng vitamin K làm giảm các yếu tố
đông máu.
1.2.4.2.

1.2.4.2. Các bệnh mạn tính kết hợp
Nguy cơ chảy máu tăng lên trên những bệnh nhân mắc các bệnh mãn tính
đặc biệt là xơ gan. Xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, làm giảm các yếu tố bảo
vệ, làm rối loạn các yếu tố đông máu do đó ổ loét dễ chảy máu và khó cầm.

1.3.

1.3. Triệu chứng lâm sàng chẩn đoán XHTH do loét DD-TT

1.3.1.

1.3.1. Tiền sử [14]

- Số lượng máu chảy ra không hoàn toàn phản ánh số lượng máu mất. vì trong
nhiều trường hợp máu chảy ra nhiều nhưng không nôn và nhất là chảy xuống
dưới thì ruột có thể chứa hàng lít máu mà có thể chưa đi ngoài. Tuy nhiên,
nếu nôn ra toàn máu thậm chí cả máu đông hoặc đi ngoài ra máu cục, máu đỏ
tươi là chứng tỏ chảy máu rất nhiều [16].
-

Đặt sonde dạ dày có máu đỏ tươi hoặc dịch màu đen chảy ra, gặp trong 90%
các trường hợp xuất huyết [8].

1.3.4.
-

1.3.4. Triệu chứng thực thể
Tình trạng toàn thân: Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu của
sốc mất máu. Mạch nhanh là một triệu chứng nhạy và thường tỷ lệ với lượng
máu mất, nhưng cần chú ý ở những người mạch chậm do block nhĩ thất hoặc
mạch nhanh do các nguyên nhân khác như rối loạn thần kinh thực vật, cường
giáp thì triệu chứng có thể không trung thực. Nếu xuất huyết cấp nặng nhất thì
khi có choáng thì mạch nhanh nhỏ, nhiều lúc không bắt được.

-

Hạ huyết áp tư thế nhất là thấp và kẹt là một dấu hiệu phản ánh xuất huyết
nặng, nhưng cần phân biệt ở bệnh nhân cao huyết áp. So với mạch thì huyết
áp giảm chậm hơn, khi đã giảm nặng là đã vượt quá khả năng bù trừ của cơ
thể, nên sẽ rơi vào choáng nhanh và nguy hiểm.

-



Vai trò

-

Đánh giá mức độ mất máu rất quan trọng giúp ta có thái độ xử trí kịp thời và
hiệu quả nhất.

-

Tiên lượng gần, xa về bệnh, có tái phát hay phải can thiệp ngoại khoa không.



Triệu chứng sốc mất máu [1]

-

Huyết áp giảm hay không đo được: ở người lớn được coi là tụt huyết áp khi
huyết áp tâm thu < 90mmHg, hay huyết áp trung bình giảm quá 40mmHg so
với mức huyết áp trước đó ở bệnh nhân tăng huyết áp.

-

Các biểu hiện giảm tưới máu tạng khác thường gặp:
+ Mạch nhanh, nhỏ, khó bắt.
+ Nổi vân tím: bắt đầu xuất hiện ở gối, sau lan rộng.
+ Đầu chi lạnh, tím, vã mồ hôi.
+ Rối loạn ý thức từ mức độ đờ đẫn, lẫn lộn, hay kích thích vật vã, tới
giai đoạn cuối bệnh nhân có thể hôn mê.

Hemoglobin(g/l)
Hematocrit

Nhẹ
< 100

Vừa
100-120

Nặng
> 120

> 100

80-100

< 80

>3
> 120
> 0,35

2,5-3
100-120
0,3-0,35

< 2,5
< 100
< 0,3


không rõ nguyên nhân.
-

Chống chỉ định của phương pháp nội soi dạ dày tá tràng
+ Chống chỉ định tuyệt đối:

• Các bệnh lý thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản. Như bỏng thực quản do
hóa chất và thuốc gây hẹp thực quản
• Phồng giãn động mạch chủ
• Suy tim
• Suy hô hấp
• Nhồi máu cơ tim mới
• Cổ trướng to, bụng chướng hơi nhiều
• Ho nhiều
• Gù vẹo cột sống
+ Chống chỉ định tương đối:
• Bệnh nhân quá già yếu và suy nhược
• Bệnh nhân tâm thần không phối hợp được
• Tụt huyết áp
-

Lợi ích của phương pháp nội soi dạ dày tá tràng
+ Lợi ích về chẩn đoán:

• Chính xác hơn nhiều so với các phương pháp chụp dạ dày bằng thuốc cản
quang nhất là trường hợp đã cắt phần dạ dày.
•

Nó cũng giúp chẩn đoán sớm ung thư dạ dày và ung thư thực quản bằng việc
sinh thiết tổn thương nghi ngờ sau đó gửi giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.

độ
IA
IB
Nguy cơ cao
Nguy cơ
thấp

IIA
IIB
IIC
III

Hình ảnh nội soi
Máu phun thành tia
Rỉ máu
Có mạch máu nhưng
không chảy máu
Có cục máu đông
Có cặn đen
Đáy sạch

Chảy máu
tái phát
(%)

Tỷ lệ tử
vong (%)

55


Đánh giá kết quả nội soi: Qua nội soi thầy thuốc có thể xác định chính xác vị
trí, kích thước, mức độ và khả năng tái phát của ổ loét chảy máu. Kết hợp với
sự đánh giá đúng đắn về các yếu tố nguy cơ trên nội soi và lâm sàng, là cơ sở
dữ liệu cho việc đưa ra một chiến thuật hợp lý để khống chế tình trạng chảy
máu và phòng ngừa tái phát góp phần làm giảm khối lượng máu truyền, giảm
tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phẫu thuật, cũng như giảm bớt ngày nằm điều trị cho
BN [35].

1.5.

1.5. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành tại khoa Nội tổng hợp - Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, địa chỉ Số 1 Tôn Thất Tùng, Phường Trung Tự, Quận
Đống Đa, Thành phố Hà Nội.

Đây là một bệnh viện đa khoa hạng I, trực thuộc trường Đại học Y Hà
Nội. Bệnh viện được thành lập năm 2007 theo Quyết định số 137/QĐ-BYT ngày


21

16 tháng 1 năm 2007 do Bộ trưởng Bộ Y tế ký và chính thức đi vào hoạt động
từ tháng 8 năm 2008.
Bệnh viện có quy mô trên 500 giường bệnh, 16 khoa lâm sàng, 7 khoa
cận lâm sàng. Được phát triển dựa trên thế mạnh của trường Đại học Y Hà
Nội là một ngôi trường có bề dày truyền thống đào tạo Y khoa, đơn vị nhiều
năm dẫn đầu về chất lượng đào tạo, bệnh viện có đội ngũ bác sỹ là các giáo
sư, phó giáo sư, tiến sỹ, thạc sỹ, bác sỹ có trình độ tay nghề cao, đồng thời
cũng là những giảng viên kiêm nhiệm của trường Đại học Y Hà Nội.

Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Đối Tượng
Tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được điều
trị nội trú tại khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 01
đến tháng 12 năm 2015.
2.2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định trong hồ sơ bệnh án là XHTH do
loét dạ dày tá tràng.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những trường hợp không có kết quả nội soi DD-TT.
- Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống với hội chứng loét
DD-TT nhưng khi nội soi thì không có loét mà chỉ có viêm.
- BN xuất huyết không do loét dạ dày tá tráng.
2.2.4. Cỡ mẫu
106 bệnh nhân XHTH do loét DD-TT được điều trị nội trú tại khoa
Nội tổng hợp từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2015 tại Bệnh viện Đại học Y Hà
Nội.
2.2.5. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu thuận tiện bao gồm tất cả những bệnh nhân đạt tiêu
chuẩn lựa chọn, vào viện trong thơi gian nghiên cứu từ tháng 01 đến tháng 12


23

năm 2015.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả hồi cứu cắt ngang.
- Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án dựa trên bệnh án nghiên cứu.
2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin


Phân loại biến số

Biến thứ hạng

Biến nhị phân

Biến danh mục

Biến danh mục

corticoid)
Stress, xơ gan
Đi ngoài phân đen Biến nhị phân (Có/Không)
Nôn máu
Biến nhị phân (Có/Không)
Nôn máu và đi ngoài Biến nhị phân (Có/Không)
phân đen


24

Vị trí chảy máu
Số lượng ổ loét
Kích thước ổ
loét

Mệt mỏi chán ăn
Hoa mắt chóng mặt
Đau bụng

Biến nhị phân
(Có/Không)
Biến thứ hạng

Biến thứ hạng

Biến thứ hạng
Biến thứ hạng


25

2.3.4. 2.3.4. Xử lý số liệu
-

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng
phần mềm STATA 11.0.

- Sử dụng các thuật toán thống kê tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, kiểm
định fisher test.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu được tiến hành nhờ sự đồng ý của Ban giám đốc, phòng
Kế hoạch tổng hợp và khoa Nội tổng hợp – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
- Tiến hành nghiên cứu một cách trung thực và nghiêm túc.
- Các thông tin về bệnh nhân được đảm bảo giữ bí mật.
- Nghiên cứu được tiến hành nhằm phục vụ lợi ích cho sức khỏe bệnh
nhân và sự phát triển của cộng đồng.
- Thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không
vì mục đích nào khác.
2.5. Sơ đồ nghiên cứu