BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
ĐỒNG SĨ SẰNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ
CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM
TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT
SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
***

ĐỒNG SĨ SẰNG NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MỘT SỐ CYTOKINE VÀ VAI TRÒ
CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHA ĐÁP ỨNG VIÊM
TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN TỨ CHỨNG FALLOT

Bệnh viện Trung ương Huế
- PGS.TS. Nguyễn Duy Thăng, Phó Giám đốc Bệnh viện Trung ương Huế, Giám đốc Trung tâm
Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế
- GS.TSKH. Phạm Mạnh Hùng, nguyên Thứ Trưởng Bộ Y tế, Chủ nhiệm Bộ môn Miễn dịch -
Học viện Quân y
- PGS.TS. Lê Văn Đông - Chủ nhiệm Bộ môn Độc học - Phóng xạ Quân sự, nguyên Phó Chủ
nhiệm Bộ môn Miễn dịch - Học viện Quân y
- PGS.TS. Trần Thị Minh Diễm, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Sinh lý bệnh - Trường Đại học Y -
Dược Huế
- TS. Lê Quang Thứu - Phó Trưởng Khoa Ngoại Lồng ngực - Bệnh viện Trung ương Huế
- Quý Thầy Cô trong và ngoài Học viện Quân y
- Những người Thầy và các nhà Khoa học trong và ngoài nước
- TS. Nguyễn Văn Hòa - Phó Chủ nhiệm Khoa Y tế Công cộng - Trường Đại học Y - Dược Huế
- Quý đồng nghiệp cùng quý bệnh nhân đã trực tiếp hoặc gián tiếp tham gia vào công trình này
Đã tận tình giúp đỡ, chỉ dẫn, hiệu chỉnh, cung cấp những tài liệu quý báu và tạo mọi điều kiện thuận lợi
trong suốt quá trình học tập và hoàn thành Luận án.
Đặc biệt, tôi xin tỏ lòng tri ân đến PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh - nguyên Giám đốc Trung
tâm Huyết học Truyền máu - Bệnh viện Trung ương Huế và TS. Nguyễn Đặng Dũng - Chủ nhiệm Bộ
môn Miễn dịch - Học viện Quân y là hai Thầy hướng dẫn khoa học đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tôi học tập, thực hiện và hoàn thành Luận án.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến những người thân trong gia đình, công ơn sinh thành
của cha mẹ, đặc biệt vô cùng biết ơn hai mẹ hiền, vợ và hai con đã hết lòng hy sinh, động viên và tạo mọi điều kiện
thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành Luận án.
Hà nội, ngày 12 tháng 9 năm 2014
Đồng Si˜ Sằng LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng

1.1. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH TRONG BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT
3
1.1.1. Đại cƣơng về bệnh tứ chứng Fallot
3
1.1.2. Những thay đổi miễn dịch trong bệnh tứ chứng Fallot và các
xét nghiệm theo dõi miễn dịch
5
1.2. ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA
CHỮA TOÀN PHẦN BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT
8
1.2.1. Ảnh hƣởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đối với đáp ứng viêm
toàn thân
8
1.2.2. Đáp ứng viêm toàn thân đối với tuần hoàn ngoài cơ thể
13
1.2.3. Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật
18
1.3. THAY ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ CYTOKINE TRONG ĐÁP ỨNG
VIÊM
22
1.3.1. Vai trò miễn dịch trong đáp ứng viêm
22
1.3.2. Ức chế miễn dịch trong hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
23
1.3.3. Cytokine trong đáp ứng viêm toàn thân
23
1.4. VAI TRÒ CỦA GLUCOCORTICOID TRONG PHẪU THUẬT
28
1.4.1. Tác dụng dƣợc lý miễn dịch của glucocorticoid
28

2.2.4. Các biến số nghiên cứu
39
2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu
54
2.2.6. Quy trình nghiên cứu
58
2.2.7. Xử lý số liệu
61
2.2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu
63
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
64
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
64
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng
64
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
65
3.2. SỰ BIẾN ĐỔI INTERLEUKIN-6, INTERLEUKIN-10 VÀ
MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ
CẬN LÂM SÀNG
70

3.2.1. Sự biến đổi interleukin-6 và interleukin-10 ở nhóm tiến cứu
70
3.2.2. Tƣơng quan của interleukin-6 và interleukin-10 với các đặc
điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu
74
3.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG
PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT

điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm tiến cứu
104
4.3. ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA GLUCOCORTICOID TRONG
PHA ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT
108
4.3.1. Tác dụng đối với đáp ứng viêm toàn thân sau phẫu thuật
108

4.3.2. Tác dụng đối với các biến chứng liên quan đến hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân
114
4.3.3. Tác dụng đối với một số điều trị sau phẫu thuật liên quan đến
đáp ứng viêm toàn thân
118
4.3.4. Tác dụng đối với các biến chứng khác và diễn biến sau phẫu
thuật liên quan đến đáp ứng viêm toàn thân
121
4.3.5. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến các biến chứng của hội chứng
đáp ứng viêm toàn thân
124
KẾT LUẬN
126
KIẾN NGHỊ
128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC (xin tham khảo ở file Luận án NCS Đồng Sĩ Sằng - Phụ lục)


CARS
Compensatory anti-inflammatory response
syndrome (hội chứng đáp ứng chống viêm bù)
4
CI
Confidence interval (khoảng tin cậy)
5
CRP
C- reactive protein (protein phản ứng C)
6
DEXA
Dexamethasone
7
FFP
Fresh frozen plasma (huyết tƣơng tƣơi đông lạnh)
8
GC
Glucocorticoid
9
I/R
Ischemia / reperfusion injury
(tổn thƣơng thiếu máu cục bộ / tái tƣới máu)
10
ICU
Intensive care unit (đơn vị hồi sức cấp cứu)
11
IL
Interleukin
12
IκB

Phần viết đầy đủ
21
ROC
Receiver – operating characteristics
(đƣờng cong ROC)
22
SIRS
Systemic inflammatory response syndrome
(hội chứng đáp ứng viêm toàn thân)
23
TBS
Tim bẩm sinh
24
Th
T helper cell (tế bào lympho T hỗ trợ)
25
THNCT
Tuần hoàn ngoài cơ thể
26
TNF
Tumor necrosis factor (yếu tố hoại tử u)
27
TOF
Tetralogy of Fallot (tứ chứng Fallot)
28
Treg
Regulatory T cell (tế bào lympho T điều hòa)

2.1.
Thang điểm Glasgow đánh giá bệnh nhân hôn mê
42
2.2.
Các dấu hiệu sống và các biến xét nghiệm theo nhóm tuổi
47
2.3.
Các tiêu chuẩn suy tạng
48
2.4.
Hệ thống điểm suy tạng
49
3.1.
Đặc điểm chung trƣớc phẫu thuật
64
3.2.
Đặc điểm chung trong phẫu thuật
65
3.3.
Phân suất tống máu thất trái trƣớc và sau phẫu thuật
65
3.4.
Các biến số hồng cầu trƣớc và sau phẫu thuật
66
3.5.
Các biến số cầm máu trƣớc và sau phẫu thuật
67
3.6.
Các biến số khí máu sau phẫu thuật
68

Bảng
Tên Bảng
Trang
3.16.
Sự biến đổi CRP trƣớc và sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu
78
3.17.
Đặc điểm SIRS sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu
79
3.18.
Đặc điểm MODS
80
3.19.
Đặc điểm nhiễm trùng sau phẫu thuật
81
3.20.
Các loại nhiễm trùng sau phẫu thuật
81
3.21.
Tỷ lệ tử vong do MODS
82
3.22.
Một số thuốc điều trị sau phẫu thuật liên quan đến viêm và
suy tạng
83
3.23.
Sử dụng thuốc trợ tim mạch sau phẫu thuật
84
3.24.
Máu và chế phẩm máu sau phẫu thuật (mL)

91
3.35.
Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố nguy cơ tử vong
91

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang
3.1.
Tỷ lệ bệnh nhân tứ chứng Fallot theo giới
64
3.2.
Chiều hƣớng biến đổi IL-6 và IL-10 trƣớc và sau phẫu
thuật theo trung vị
72
3.3.
Phân nhóm nồng độ IL-6 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu
73
3.4.
Phân nhóm nồng độ IL-10 sau phẫu thuật ở nhóm tiến cứu
73
3.5.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ
Tên sơ đồ
Trang
1.1.
Hoạt hóa đông máu, viêm và tiêu sợi huyết do tuần hoàn
ngoài cơ thể và phẫu thuật
10
1.2.
Sơ đồ tóm tắt đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể
13
1.3.
Đáp ứng viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể và phẫu thuật
15
1.4.
Sự hoạt hóa con đƣờng “cổ điển” NF-κB trong viêm
16
1.5.
Vai trò của thận trong nhiễm khuẩn huyết và MODS
17
1.6.
Một số chiến lƣợc chống viêm đối với tuần hoàn ngoài cơ thể
18

trọng đối với sự tiến triển của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân [143]. Phẫu
thuật và chấn thƣơng là một trong những nguyên nhân ảnh hƣởng nặng nề đến
các đáp ứng miễn dịch tự nhiên và thích ứng, cả đáp ứng tiền viêm và chống
viêm bao gồm các cytokine [91], [107].
Cân bằng cytokine là yếu tố quyết định đối với sự tiến triển của hội
chứng đáp ứng viêm toàn thân [43], [103], [171]. Đồng thời, các đáp ứng
cytokine còn có liên quan đến đông máu và chảy máu ở nhiều bệnh cảnh phẫu
thuật [113]. Trong phẫu thuật, cytokine tiền viêm interleukin-6 là một dấu ấn
của sự tổn thƣơng và phá hủy mô. Trái lại, interleukin-10 là cytokine chống
viêm có tác dụng ức chế mạnh sự sản xuất các cytokine tiền viêm [152]. Tác
động của interleukin-6 và interleukin-10 ở bệnh nhân phẫu thuật tim là quan
trọng và có liên quan đến tình trạng đáp ứng miễn dịch và kết quả hậu phẫu
2
[183]. Đồng thời, hiện nay IL-6 và IL-10 đƣợc cho là những chất trung gian
dự đoán hàng đầu của đáp ứng viêm sau tuần hoàn ngoài cơ thể [70].
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nhiễm trùng và hội chứng suy đa
tạng góp phần đáng kể vào tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật ở các đơn vị hồi sức
cấp cứu. Do đó, các liệu pháp hƣớng đến điều hoà hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân hoặc ngăn chặn hội chứng đáp ứng chống viêm bù sẽ có lợi hơn
việc điều trị hội chứng suy đa tạng khi nó đã xảy ra [58], [107], [171], [199].
Để làm giảm đáp ứng viêm này, nhiều chiến lƣợc điều trị bao gồm các
chiến lƣợc dựơc lý và kỹ thuật đã đƣợc khuyến cáo [46], [182]. Trong số các
thuốc, glucocorticoid là thuốc chống viêm đƣợc ƣu tiên chọn lựa, trong đó
dexamethasone và methylprednisolone là hai thuốc đƣợc sử dụng nhiều nhất.
Mặc dù sử dụng glucocorticoid trong phẫu thuật tim đang là vấn đề bàn cãi
nhƣng việc sử dụng glucocorticoid trƣớc phẫu thuật đã đƣợc chứng tỏ có tác
dụng cải thiện đáp ứng viêm, cải thiện chức năng tạng sau phẫu thuật và các
kết quả lâm sàng [38], [95], [130], [182].
Qua thực tế công tác, chúng tôi nhận thấy mặc dù đã có nhiều cải tiến
về kỹ thuật phẫu thuật và điều trị hậu phẫu nhƣng nhóm tứ chứng Fallot biểu

quyết định tình trạng rối loạn huyết động và bệnh cảnh lâm sàng [2], [42].
- Thể điển hình TOF: gồm 4 bất thƣờng đặc trƣng về giải phẫu bao gồm
thông liên thất, hẹp động mạch phổi, động mạch chủ cƣỡi lên vách liên thất và
phì đại thất phải (hình 1 - phụ lục 2) [2], [35], [48].
- Các thể khác: bao gồm các thể lâm sàng đặc biệt nhƣ thể không tím, thể
không có van động mạch phổi, … và các bất thƣờng phối hợp nhƣ thông liên
nhĩ, tuần hoàn phụ chủ phổi, còn ống động mạch, [42], [48], [157].
1.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh tứ chứng Fallot
- Lâm sàng: biểu hiện lâm sàng tùy vào độ nặng của hẹp dòng máu lên
phổi bao gồm tím, ngón tay dùi trống, cơn khó thở, … [2], [42], [48].
4
- Cận lâm sàng:
+ Công thức máu: biểu hiện đa hồng cầu; khi số lƣợng hồng cầu tăng >
6,5 triệu/mm
3
, bệnh nhân dễ có nguy cơ tắc mạch [2], [25].
+ Cầm máu: mức độ bất thƣờng huyết học ở bệnh TBS có tím tỉ lệ với
mức độ đa hồng cầu, khi hematocrit > 60% thƣờng có bất thƣờng cầm máu.
Các rối loạn này có thể dẫn đến chảy máu nặng sau phẫu thuật [25], [119].
- Các bất thường khác: bệnh TOF còn nhiều bất thƣờng khác trên sinh
hóa, X quang, điện tâm đồ, [2], [42], [48].
1.1.1.4. Tiến triển tự nhiên của bệnh tứ chứng Fallot và điều trị
- Tiến triển tự nhiên: nếu không đƣợc điều trị, TOF có thể dẫn đến nhiều
biến chứng do hậu quả của shunt phải - trái và tỷ lệ tử vong cao do cơn thiếu
oxy cấp, viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối [2], [42], [48].
- Điều trị:
+ Bệnh TOF có thể đƣợc điều trị bằng nội khoa, các thủ thuật nội tim
mạch, phẫu thuật tạm thời cầu nối chủ - phổi, Tuy nhiên, phẫu thuật sửa
chữa toàn phần là biện pháp tối ƣu để điều trị bệnh TOF [2], [35], [157].
+ Chỉ định phẫu thuật: tùy vào độ nặng của bệnh. Một số tác giả khuyến

inflammatory response) đối với THNCT [82], [126], [130].
+ Hội chứng suy đa tạng (MODS) [172]
+ Tử vong: tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần TOF giảm
đáng kể, một số cơ sở có tỷ lệ sống sau phẫu thuật gần 100% [25], [35], [157].
- Các biến chứng muộn: rối loạn chức năng thất phải, loạn nhịp, hở van
động mạch phổi, hở van động mạch chủ, giãn thất phải, … [8], [25], [42].
1.1.2. Những thay đổi miễn dịch trong bệnh tứ chứng Fallot và các xét
nghiệm theo dõi miễn dịch
Một số bệnh nhân TOF có biểu hiện thiếu hụt miễn dịch (MD) nhƣ
giảm tế bào lympho T [137], [157]. Tuy nhiên, đặc điểm MD của bệnh TOF
thƣờng đƣợc nghiên cứu cùng với các bệnh TBS khác [77], [106], [140].
6
1.1.2.1. Đại cương về hệ miễn dịch
Hệ MD gồm hai hệ MD tự nhiên và thích ứng tác động qua lại ở nhiều
mức độ và liên hệ mật thiết với hệ thần kinh - nội tiết [55], [78], [107].
Chấn thƣơng và đại phẫu nhƣ phẫu thuật tim mở có ảnh hƣởng nặng nề
đối với hệ MD, làm mất tính đồng bộ với biểu hiện đáp ứng viêm lan rộng.
Sau pha tiền viêm đầu tiên là pha ức chế MD qua trung gian hệ MD thích ứng
[78], [82], [148]. Mức độ đáp ứng này phụ thuộc vào tác nhân, độ nặng tổn
thƣơng và các yếu tố nội tại nhƣ tuổi, giới, bệnh phối hợp và di truyền [78].
1.1.2.2. Đặc điểm miễn dịch ở bệnh tim bẩm sinh
- Đặc điểm miễn dịch trước phẫu thuật
+ Đặc điểm chung: trẻ bị TBS nhạy cảm với nhiễm trùng, nhất là
đƣờng hô hấp. Tế bào lympho T hỗ trợ (Th) giảm và tế bào T ức chế tăng ở
bệnh TBS. Tế bào B tăng ở nhóm TBS có tím [2], [48], [106].
+ Những thay đổi về cytokine ở bệnh tim: nồng độ interleukin (IL)-6
trƣớc phẫu thuật ở trẻ sơ sinh cao hơn trẻ lớn tuổi. Sự tổng hợp IL-6, yếu tố
hoại tử u (TNF)-α và IL-10 cũng nhƣ sự chuyển dịch vị trí yếu tố phiên mã
NF-κB trong cơ tim ở một số trẻ TBS cho thấy có sự hoạt hóa viêm cơ tim
trƣớc phẫu thuật. Tuy nhiên, đáp ứng viêm sau phẫu thuật tim mở ở trẻ sơ

bào T biểu hiện cytokine typ 2, hoặc IL-10), các dấu hiệu viêm (protein phản
ứng C [CRP], TNF-α, IL-6 và IL-8 huyết thanh), các dấu hiệu tổn thƣơng mô
(IL-6 và IL-8 huyết thanh) và các dấu hiệu nhiễm trùng (procalcitonin huyết
thanh) [177] hoặc phối hợp với các xét nghiệm đông máu [136].
- Tỷ lệ IL-6/IL-10 hoặc IL-10/TNF-α phản ánh sự cân bằng phản ứng viêm và
thƣờng đƣợc sử dụng để theo dõi đáp ứng viêm và tiên lƣợng [7], [108], [183].
- Mặc dù có nhiều xét nghiệm theo dõi chức năng MD, nhƣng các dấu ấn
viêm sớm đáng tin cậy để dự đoán tình trạng đe dọa tính mạng đang còn thiếu
[176]. Do đó, việc định lƣợng cytokine tiền viêm và chống viêm trong huyết
tƣơng đã trở nên ngày càng quan trọng ở các đơn vị ICU [107].
8
1.2. ĐÁP ỨNG VIÊM TOÀN THÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA
TOÀN PHẦN BỆNH TỨ CHỨNG FALLOT
1.2.1. Ảnh hƣởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đối với đáp ứng viêm toàn thân
1.2.1.1. Tuần hoàn ngoài cơ thể
Công nghệ THNCT ngày càng phát triển và cải tiến từ khi áp dụng lâm
sàng đầu tiên. Tuy nhiên, hiện nay hệ thống THNCT chuẩn (sơ đồ 1 - phụ lục
2) vẫn đƣợc sử dụng rộng rãi thƣờng quy trên toàn thế giới [81], [128], [198].
- Nguyên lý hoạt động
Máy THNCT thay chức năng tim phổi cho phép phẫu thuật tim và
mạch máu lớn trong khi tim ngừng đập. Máu từ các tĩnh mạch lớn theo các
dây dẫn đổ về máy THNCT; ở đây, máu đƣợc trao đổi O
2
, CO
2
và cuối cùng
có thành phần tƣơng tự nhƣ máu đi qua phế nang. Máu đã “động mạch hóa”

nhiệt dẫn đến bệnh lý đông máu do ức chế ngƣng tập tiểu cầu. Hạ nhiệt trung
bình cải thiện tình trạng dung nạp thiếu máu và sự hoạt hóa viêm [182], [198].
Tuy nhiên, các nghiên cứu đã chứng tỏ các mức độ hạ nhiệt khác nhau
ít hoặc không ảnh hƣởng đến SIRS và tổn thƣơng tạng sau phẫu thuật tim mở
[74], [163], [182]. Trái lại, chấn thƣơng phẫu thuật, gây mê và tƣới máu tạng
không bình thƣờng là những yếu tố quan trọng gây ra sự hoạt hóa viêm [74].
Thời gian THNCT có ảnh hƣởng đến cơ thể. Nó gây ra đáp ứng viêm
toàn thân qua sự hoạt hóa bổ thể và tổn thƣơng tiểu cầu. Thời gian THNCT
càng dài, đáp ứng viêm càng nặng [184]. Đồng thời, thời gian THNCT và thời
gian kẹp động mạch chủ có liên quan với tăng mức chemokin và hoạt hóa BC.
Điều đó chứng tỏ rằng các thời gian này càng ngắn càng tốt để tránh đáp ứng
viêm quá mức và các tác dụng bất lợi khác trên lâm sàng [74].
- Cầm máu và chảy máu sau phẫu thuật tim mở
+ Cầm máu
Hệ thống cầm máu gồm 4 thành phần hợp nhất bao gồm hệ đông máu,
tế bào nội mạch và các protein điều hòa, tiểu cầu và tiêu sợi huyết. Phẫu thuật
tim mở dẫn đến sự hoạt hóa lan rộng hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết
[13], [161]. THNCT cũng gây ra đáp ứng tiền viêm nặng và ngƣời ta đã biết
rõ sự tác động qua lại giữa hệ đông máu và viêm (sơ đồ 1.1) [72], [195].
Chống đông bằng heparin chuẩn không ức chế hoàn toàn sự hình thành
thrombin và tiêu thụ các yếu tố đông máu [72], [73]. Thrombin và fibrin này
10
không đáp ứng với vết thƣơng nhƣng đại diện cho sự rối loạn điều hòa của hệ
đông máu đƣợc gọi là thrombin và fibrin “không cầm máu” (nonhemostatic)
và có thể dẫn đến hậu quả bệnh lý đông máu tiêu thụ, chảy máu, … [161].
Rối loạn đông máu sau THNCT đặc trƣng bởi giảm các yếu tố đông máu
và các yếu tố ức chế tiêu sợi huyết, hoạt hóa đông máu (tạo dƣ thừa thrombin),
hoạt hóa tiêu sợi huyết, giảm cả số lƣợng và chất lƣợng tiểu cầu [198]. Trẻ em
dễ bị những tác dụng bất lợi của phẫu thuật và THNCT đối với cầm máu. Hậu
quả là chảy máu nặng, truyền nhiều máu và diễn biến hậu phẫu nặng nề [72].


11
IL-8. Các cytokine này hoạt hóa chuỗi phản ứng đông máu bằng cách làm
tăng biểu hiện yếu tố mô (tissue factor) ở các tế bào quanh mạch máu, tế bào
nội mạch và tế bào mô-nô. Ngƣợc lại, đông máu cũng có thể khởi phát viêm.
Khi thrombin gắn với thụ thể của nó sẽ khởi phát sự phiên mã gen viêm phụ
thuộc NF-κB ở tế bào nội mạch. Yếu tố mô cũng có thể gây biểu hiện gen các
cytokine tiền viêm ở tế bào mô-nô (sơ đồ 2 - phụ lục 2) [136], [199].
Vì vậy, mối liên kết chặt chẽ giữa đông máu và viêm (thông qua nội
mạch) góp phần vào suy đa tạng qua trung gian đáp ứng viêm toàn thân [126].
+ Chảy máu sau phẫu thuật tim
Chảy máu sau phẫu thuật là một trong những biến chứng thƣờng gặp
nhất sau phẫu thuật tim, có liên quan với nhiều biến chứng khác bao gồm
nhiễm trùng, hội chứng suy hô hấp cấp, suy thận và tử vong. Khái niệm chảy
máu sau phẫu thuật khác nhau tùy theo tác giả. Khoảng 20% bệnh nhân có
chảy máu bất thƣờng sau phẫu thuật và 3 - 5% phải phẫu thuật lại [16], [60].
Vì vậy, việc ức chế hiệu quả quá trình sinh thrombin trong THNCT sẽ
làm giảm đáp ứng viêm đối với THNCT và ngƣợc lại, những can thiệp nhằm
làm giảm đáp ứng viêm có thể cải thiện cầm máu [72].
- Ảnh hưởng đến hệ miễn dịch
Phẫu thuật tim mở gây ra đáp ứng viêm toàn thân phức tạp, khởi động
hệ thống MD và nội tiết do đáp ứng viêm cấp. Đáp ứng viêm phức tạp này
gây ra tình trạng ức chế MD tạm thời, làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh
viện ở trẻ em phẫu thuật tim mở [81], [185], [198].
+ Bạch cầu
Khởi đầu, số lƣợng BC giảm do hòa loãng máu. Tuy nhiên, sau đó BC
gia tăng cả số lƣợng và hoạt tính trong và sau THNCT. THNCT hoạt hóa cả 3
loại BC: BCTT, tế bào mô-nô và tế bào lympho [81], [181], [198].
* BCTT: ngay khi bắt đầu THNCT, BCTT hoạt hóa giải phóng nhiều
enzym độc tế bào nhƣ các protease, các gốc tự do, các cytokine tiền viêm và các