BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN NGỌC MINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI HỌC
U ĐẶC GIẢ NHÚ CỦA TỤY
Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh
Trần Ngọc Minh
MỤC LỤC

Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1: TỔNG QUAN
3
1.1. Giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 3
1.1.1. Giải phẫu tuyến tụy 3
1.1.2. Mô học tuyến tụy 4
1.1.3. Sinh lý của tụy. 7
1.2. Bào thai học của tụy 8
1.3. Tạo mô học UĐGN của tụy 10
1.4. Tần suất của UĐGN 13
1.4.1. Trên thế giới 13
1.4.2. Tại Việt Nam 14
1.5. Phân loại mô học 14
1.5.1. Trích dẫn phân loại mô bệnh học của u biểu mô tụy ngoại tiết
theo WHO năm 1996
15
1.5.2. Trích dẫn phân loại mô bệnh học của u biểu mô tụy ngoại tiết
theo WHO năm 2000
16
1.6. Hình thái học. 17
1.6.1. Đặc điểm về đại thể. 17
1.6.2. Đặc điểm về vi thể. 18
1.6.3. Tiêu chuẩn ác tính. 19

3.2.1.2 Phân bố theo số lượng u 31
3.2.1.3. Phân bố theo kích thước của u
31
3.2.1.4. Phân bố theo màu sắc mô u 33
3.2.1.5. Phân bố theo mật độ và cấu trúc u 34
3.2.1.6. Phân bố theo giới hạn về đại thể của u 34
3.2.2. Đặc điểm vi thể 36
3.2.2.1. Đặc điểm cấu trúc mô u 36
3.2.2.2. Đặc điểm giới hạn mô u về vi thể 36
3.2.2.3. Đặc điểm bào tương của tế bào u 39
3.2.2.4. Đặc điểm nhân tế bào u 40
3.2.2.5. Đặc điểm về tỷ lệ nhân/bào tương 40
3.2.2.6. Đặc điểm thành phần mô đệm u 43
3.2.2.7. Tình trạng xâm nhập – di căn của u 45
3.2.2.8. Đặc điểm về độ mô học của u
45
3.3. Một số dấu ấn HMMD 47
3.4. Mối liên quan giữa đại thể và vi thể 49
3.4.1. Mối liên quan giữa kích thước với tình trạng xâm nhập- di căn 49
3.4.2. Mối liên quan giữa vị trí của u với cấu trúc mô u 50
3.4.3. Mối liên quan giữa vị trí u với xâm nhập - di căn 51
3.4.4. Mối liên quan giữa kích thước u với cấu trúc mô u 52
3.4.5. Mối liên quan giữa kích thước u với độ mô học 53
3.4.6. Mối liên quan giữa mật độ u với cấu trúc mô học 54
3.4.7. Mối liên quan giữa mật độ u với độ mô học 55
3.4.8. Mối liên quan giữa mật độ u với xâm nhập- di căn 56
3.4.9. Mối liên quan giữa giới hạn u trên vi thể với độ mô học 57
3.4.10. Mối liên quan giữa giới hạn u về vi thể với xâm nhập di căn
57
Chương 4 : BÀN LUẬN


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ATT Anpha-1-Antitrypsin
AFP Anphal - Fetoprotein
ABC Avidin- Biotin Complex
BN Bệnh nhân
BV Bệnh viện
CMHT Chảy máu hoại tử
CGA Chromogranin
CK Cytokeratin
GPB Giải phẫu bệnh
H&E Hematoxylin và Eosin

ới hạn mô u về vi thể
Bảng 3.10. Đặc điểm bào tương của tế bào u
Bảng 3.11. Đặc điểm nhân tế bào u
Bảng 3.12. Đặc điểm tỷ lệ nhân/bào tương
Bảng 3.13. Thành phần mô đệm
Bảng 3.14. Tình trạng xâm nhập – di căn.
Bảng 3.15. Độ mô học (ĐMH)
Bảng 3.16. Liên quan giữa kích thước và xâm nhập – di căn
Bảng 3.17. Liên quan giữa vị trí với cấu trúc u
Bảng 3.18. Liên quan giữa vị trí u với xâm nhập – di căn
Bảng 3.19. Liên quan giữa kích thước và cấu trúc u
Bảng 3.20. Liên quan giữa kích thước u với độ mô học
Bảng 3.21. Liên quan giữa mật độ u với cấu trúc mô học
Bảng 3.22. Liên quan giữa mật độ u với độ mô học
Bảng 3.23. Liên quan giữa mật độ u với vâm nhập – di căn
Bảng 3.24. Liên quan giữa giới hạn u trên vi thể với độ mô học
Bảng 3.25. Liên quan giữa giới hạn u về vi thể với xâm nhập – di căn
Bảng 3.26. Đặc điểm HMMD
1ĐẶT VẤN ĐỀ

U ñặc giả nhú (UĐGN) của tụy là loại u hiếm gặp và cho ñến nay vẫn
chưa sáng tỏ về tạo mô học. Năm 1927, lần ñầu tiên Gruber Frantz ñã phát
hiện ra trường hợp UĐGN ở phụ nữ trẻ 19 tuổi và năm 1959 tác giả ñã mô tả
chi tiết về bệnh học của tổn thương này [17],[25],[84],[42].

Thành công bố nhân một trường hợp UĐGN ñăng trên tạp chí Y học Thành
phố Hồ Chí Minh, tập 6 số 3 trang 49 – 51 năm 2002 [3].
Để ñánh giá một cách hệ thống về hình thái học của tổn thương nhằm
phân biệt với một số u khác của tụy, ñồng thời cũng phần nào giúp các nhà
phẫu thuật ngoại khoa có thể nhận ñịnh sơ bộ về hình ảnh ñại thể tổn thương
trong khi phẫu thuật ñể lựa chọn phương pháp ñiều trị tối ưu nhất cho người
bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài “Nghiên cứu ñặc ñiểm hình thái
học u ñặc giả nhú của tụy” với mục tiêu:
- Mô tả ñặc ñiểm ñại thể và vi thể u tụy típ ñặc giả nhú theo phân loại của
WHO năm 2000.
- Xác ñịnh mối liên quan giữa ñại thể và vi thể của tổn thương.

3

+ Cổ tụy : nằm trước ñốt sống thắt lưng thứ nhất, dài 1,5- 2cm, mặt sau là tĩnh
mạch cửa ñược tạo nên bởi sự hợp lưu tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh
mạch lách.
+ Thân tụy : nằm vắt chéo hướng sang trái, ngang mức ñốt sống lưng I. Mặt
trước thân tụy tiếp xúc với lá sau của hậu cung mạc nối. Mặt sau thân tụy là
ñộng mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách, ñộng mạch chủ và tĩnh mạch
thận trái
+ Đuôi tụy : là phần di ñộng duy nhất của tụy, hướng tới cuống lách.
Ống tụy chính (ống Wirsung) : bắt ñầu từ ñuôi tụy chạy dọc theo tuyến
tụy, trên ñường ñi nó nhận tất cả các ống nhánh từ mọi phía ñổ về, cùng với
ñoạn cuối ống mật chủ ñổ vào tá tràng ở bóng Vater.
Ống tụy phụ (ống Santorinin) ñược coi là một nhánh của ống tụy chính,
một ñầu tách ra từ ống tụy chính và ñầu kia ñổ vào tá tràng ở núm tá bé.
1.1.2. Mô học tuyến tụy [1].
Tuyến tụy là một tuyến lớn nhất phụ thuộc ruột non. Đầu tuyến tụy
dính vào ñoạn giữa tá tràng.
Tụy gồm có: phần ngoại tiết, mỗi ngày chế tiết khoảng 100-200ml dịch
tiêu hóa và phần nội tiết, ñóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát sự
chuyển hóa chất hydrat carbon của cơ thể. Hai chức năng của tụy nội tiết và
ngoại tiết ñược thực hiện bởi hai nhóm tế bào khác nhau về cấu tạo và chức
năng nhưng có chung nguồn gốc là nội bì. Phần ngoại tiết là loại tuyến nang
(túi) chia nhánh (kiểu chùm nho), nằm trong các tiểu thùy. Nhiều ống bài xuất
lớn hơn nằm trong vách gian tiểu thùy. Các ống bài xuất gian tiểu thùy ñổ vào
ống bài xuất cái: Ống Santorini và ống Wirsung. Phần nội tiết gọi là tụy nội
tiết ñược ñại diện bởi những khối nhỏ tế bào gọi là tiểu ñảo Langerhans cũng
nằm trong tiểu thùy, rải rác giữa ñám nang tuyến.
1.1.2.1. Tụy ngoại tiết
Gồm những nang tuyến và ống bài xuất
6• Những ống bài xuất
- Ống trung gian : là những ống nhỏ, ngắn và vách ñược lợp bởi biểu
mô hình khối vuông. Ống trung gian tiếp với một hay nhiều nang tuyến. Tế
bào trung tâm nang tuyến chính là những tế bào lợp vách ống trung gian phần
nằm trong nang tuyến.
- Ống bài xuất trong tiểu thùy: nối tiếp với ống trung gian, lòng ống
ñều ñặn, thành ống ñược lợp bởi biểu mô hình khối vuông hay hình trụ. Lớp
biểu mô lợp thành ống có tính chất chế tiết rõ rệt.
- Ống bài xuất gian tiểu thùy: cỡ nhỏ, lòng rộng, vách lợp bởi biểu mô
hình khối vuông hay trụ, chung quanh là màng ñáy, phía ngoài màng ñáy là
mô liên kết tạo thành một vỏ xơ dày.
- Ống bài xuất lớn và những ống cái: lòng ống rộng, vách lợp bởi biểu
mô trụ ñơn, giống biểu mô ruột non (có tế bào mâm khía và tế bào hình ñài
tiết nhầy). Xung quanh biểu mô lợp có màng ñáy bọc. Ngoài màng ñáy là vỏ
xơ chun bọc, trong có những sợi cơ trơn có hướng vòng.
1.1.2.2. Tụy nội tiết ( tiểu ñảo Langerhans)
Xen vào giữa các nang tuyến tụy ngoại tiết người ta có thể gặp những
ñám nhỏ gồm những tế bào nội tiết và rất nhiều mao mạch tạo thành những
tiểu ñảo Langerhans. Mỗi tiểu ñảo là một khối có ñường kính 100-300
micromet ñược tạo thành bởi những ñáy tế bào tuyến nối với nhau thành lưới
tế bào xen kẽ với lưới mao mạch kiểu xoang.
Ở tụy người trưởng thành, có khoảng từ 1 triệu ñến 2 triệu tiểu ñảo,
chiếm khoảng 1,5% thể tích tuyến tụy. Ở ñuôi tụy, số tiểu ñảo nhiều hơn ở

bởi một màng, nghĩa là chúng vẫn ở dạng tiền enzym không hoạt ñộng, do ñó
không gây tổn thương cho tụy. Nhưng trong ñiều kiện bệnh lý, các tiền enzym
có thể chuyển thành enzym hoạt ñộng. Các enzym này có khả năng tiêu hủy
ngay chính bản thân tuyến tụy.
1.1.3.2. Chức năng tụy nội tiết.
Sản phẩm chính của tụy nội tiết là insulin, một polypeptid gồm 51 acid
amin. Insulin là loại hormon rất quan trọng, có tác ñộng trực tiếp hoặc gián
tiếp ñến chức năng của hầu hết các cơ quan. Làm giảm ñường huyết, một 8trong những tác ñộng chung nhất là ảnh hưởng ñến sự vận chuyển glucose
qua màng của nhiều loại tế bào, ñặc biệt là tế bào cơ, tế bào gan, tế bào mỡ.
Khi insulin liên kết với màng bào tương của tế bào, sẽ làm tăng khả
năng xâm nhập của glucose vào bào tương của tế bào. Hiện tượng glucose dễ
dàng vào trong tế bào một mặt làm tăng nguồn năng lượng cần thiết cho sự
hoạt ñộng của các tế bào, mặt khác giúp cho sự chuyển hóa trong tế bào diễn
ra bình thường. Trong tế bào, insulin nhanh chóng ñược phosphoryl hóa dẫn
ñến kết quả tăng tích lũy glocose trong tế bào và ñồng thời làm nồng ñộ
glucose trong máu giảm. Glucose trong tế bào sẽ ñược tích lũy dưới dạng
glycogen.
Chất glucagon có tác dụng ngược lại với insulin, nghĩa là làm cho nồng
ñộ glucose trong máu tăng. Có lẽ glucagon làm tăng hoạt tính của enzym
phosphorylase trong gan khởi ñộng khả năng chuyển glycogen dự trữ trong tế
bào thành glucose và giải phóng glucose vào máu.
1.2. Bào thai học của tụy.
Về tuỵ nội tiết, các tế bào tổ tiên của nó có nguồn gốc từ các tế bào
thuộc giai đoạn tiền biệt hoá của tuỵ ngoại tiết. Dới ảnh hởng của
neurogenin-3 và Isl-1 nhng không có tín hiệu của thụ thể Notch, các tế bào
này biệt hoá để hình thành hai dòng tế bào tiền thân liên quan đến nội tiết. 10Dòng thứ nhất, dới tác động của Pax-6 tạo ra các tế bào và . Tế bào alpha
tiết ra peptid glucagon và tế bào gama tiết ra polypeptid tuỵ. Dòng tế bào thứ
hai chịu ảnh hởng của Pax-4 sinh ra tế bào và . Tế bào beta chế tiết
insulin và tế bào deta chế tiết somatostatin.
1.3. To mụ hc UGN ca ty.
Cho đến nay, ngời ta vẫn cha bit nguồn gốc thật sự của loại u này,
tuy chúng có hình thái học khá đặc trng gồm những vùng đặc nhiều tế bào,
vùng nhiều mạch, không có cấu trúc tuyến, nhng có cấu trúc giả nhú do thoái
hoá mô u tạo ra nhng kiểu hình miễn dịch (dơng tính với vimentin (VMT),
alpha1-antitrypsin (AAT), v neuron specific enolase (NSE) lại không đặc
hiệu và không thể xác định đợc dòng biệt hoá tơng ứng với bất kỳ một typ
tế bào tuỵ bình thờng nào. Các nghiên cứu về siêu cấu trúc cũng thất bại do
không thể xác định đợc các dấu hiệu biệt hoá đặc hiệu. Mặc dù vậy, ngời ta
lại biết khá rõ về đặc tính sinh học của u nh thờng không gây đau, ớt di căn
tới gan hoặc phúc mạc và có thời gian sống thêm kéo dài ngay cả khi đ có
những ổ di căn rải rác. Nhiều công trình nghiên cứu đ nêu ra các giả thuyết
về nguồn gốc u nh sau:
1. Từ các tế bào nguồn đa tiềm năng của tuỵ [27],[35],[71], [83].
2. Từ mào sinh dục [47]
3. Từ tế bào trung tâm nang [36]
4. Từ tuỵ ngoại tiết [51]

thờng có các cấu trúc lá hình vòng. Không tìm thấy hạt chế tiết nào. UĐGN
có thể có nguồn gốc từ các tế bào tuỵ nguyên thuỷ và u không có bằng chứng
chắc chắn về bịêt hoá nội tiết hoặc ngoại tiết.
Theo Kosmahl và CS [47], UĐGN của tuỵ là một thực thể hình thái và
sinh học nhng ngời ta vẫn cha biết nguồn gốc của nó. Mặc dù u đợc xếp
vào nhóm các u biểu mô của tuỵ nhng nhiều báo cáo cho thấy chúng âm tính
với dấu ấn cytokeratin. Hơn nữa, nhiều đặc điểm khác của u vẫn cha hoàn
toàn sáng tỏ nh khả năng biệt hoá nội tiết, cũng nh bộc lộ enzym alpha 1_
antitripsin, thờng gặp ở nữ giới và liên quan với đờng sinh dục nữ. Để làm
sáng tỏ điều này, các tác giả đ nghiên cứu HMMD 59 ca UĐGN với các dấu 12ấn, VMT, NSE, synaptophysin (SYN), chromogranin A (CGA), tyrosine
hydroxylase (TH), AAT, LeuM1, Ki-M1P, smooth-muscle actin, CD34,
alpha-inhibin, calretinin, placental alkaline phosphatase (PLAP) và thụ thể
progesterone (PR) v estrogen (ER). Các dấu ấn thờng dơng tính mạnh là
VMT, AAT, NSE và PR (gặp ở > 90% các trờng hợp). Trong trờng hợp sử
dụng kỹ thuật phục hồi kháng nguyên thì có tới >70% ca dơng tính với CK.
22% dơng tính với SYN trong khi CGA hoàn toàn âm tính. Ngoài các dấu ấn
dơng tính nêu trên, các tế bào trong UĐGN hoàn toàn âm tính với các dấu ấn
miễn dịch còn lại và các tác giả nhận ra các tế bào u không cho phản ứng
giống nh các dòng tế bào tuỵ đ xác định. Xuất phát từ quá trình tạo bào thai
học, do mào sinh dục đ áp rất sát các tế bào mầm của tuỵ nên tác giả đa ra
giả thuyết UĐGN có thể có nguồn gốc từ mào sinh dục hoặc tế bào mầm
nguyên thuỷ liên quan với buồng trứng đ dính vào mô tuỵ trong quá trình tạo
bào thai.
Kallichanda và CS [36] đ tiến hành nghiên cứu hoá mô miễn dịch và

ca mt s ti liu, UGN ca ty cú tn sut xut hin vo khong 1-2 %
trong s cỏc u ngoi tit ca ty [16],[41],[59]. UGN ca ty thng hay
gp n gii v ni tri n gii tui thanh niờn v trung niờn tr, rt him
gp tr nh v n gii ln tui [42]. Tui trung bỡnh ca bnh nhõn l 35
tui v biờn ủ ca tui cú th dao ủng trong khong t 8- 67 tui [85],[51].
Loi u ny rt him gp nam gii v cng gp ủ tui trung bỡnh l 35
tui v thng dao ủng trong khong t 25- 72 [44],[56],[89]. Khụng thy
s khỏc bit v t l bnh cỏc chng tc ngi khỏc nhau. Cỏc nghiờn cu
ca cỏc tỏc gi nc ngoi cho thy UGN l rt him, cỏc nghiờn cu ủú ch
l nhng bỏo cỏo tng ca. Trong lch s y vn mi thụng bỏo ủc 718
trng hp k t khi ln ủu tiờn mụ t nm 1959 [62],

trong khi gn 300
trng hp ủó ủc bỏo cỏo trong y vn Nht Bn [12]. Kosmahl v cng s
[47] thụng bỏo rng 1454 trng hp u ty cú 418 trng hp (29%) u cú
dng nang. Trong s cỏc trng hp ny ủó tỡm thy UGN cú 89 trng hp
(21,9%). Theo Yoshioka v cng s [95], 302 trng hp UGN ủc bỏo
cỏo trong 21 nm t 1979-1999 ti Nht Bn cú 262 trng hp l n gii
(87%) v 40 nam gii (13%). Trong nghiờn cu ca Robert, Martin, David, 14Klimstra, Murray, Brennan, Kevin, Conlon thấy trong nghiên cứu hồi cứu
trên 2486 bệnh nhân biểu hiện u tụy ác tính thì chỉ có 24 bệnh nhân ñược
chẩn ñoán là UĐGN và tỉ lệ chiếm 0.9% [73]. Trong khi ñó, ở Trung Quốc có
khoảng 30 tác giả ñã mô tả và viết về bệnh này trong vòng 10 năm trở lại ñây.

1.4.2. Tại Việt Nam.

WHO năm 1996 [43].
Các khối u biểu mô
• Lành tính
- U tuyến nang thanh dịch 8441/0.
- U tuyến nang nhầy 8470/0.
- U tuyến nhầy - nhú nội ống 8503/0.
- U quái trưởng thành 9080/0.
• Ranh giới (không chắc chắn tiềm năng ác tính)
- U nang nhầy với loạn sản trung bình 8470/1.
- U nhầy nhú nội ống với loạn sản trung bình 8503/1.
- U ñặc giả nhú 8452/1.
• Ác tính
- Loạn sản nặng biểu mô ống /Ung thư biểu mô tại chỗ 8500/2
- Ung thư biểu mô tuyến ống 8500/3.
+ Ung thư biểu mô không thuộc nang chế nhầy 8480/3.
+ Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 8490/3.
+ Ung thư biểu mô tuyến vảy 8560/3.
+ Ung thư biểu mô không biệt hóa 8021/3.
+ Ung thư biểu mô hỗn hợp dạng ống - nội tiết 8154/3.
- Ung thư biểu mô không biệt hóa với tế bào hủy xương như tế bào khổng lồ
8030/3.
- Ung thư biểu mô tuyến nang thanh dịch 8441/3.
- Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy 8470/3.
+ Không xâm nhập 8470/2.
+ Xâm nhập 8470/3. 16