1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

NGUYỄN MINH QUANG

THỰC TRẠNG MẮC CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG
ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI Ở PHỤ NỮ BÁN DÂM TẠI
TRUNG TÂMCHỮA BỆNH - GIÁO DỤC - LAO
ĐỘNG XÃ HỘI SỐ II HÀ NỘI VÀ ĐÁNH GIÁ
HIỆU QUẢ CAN THIỆP

Chuyên ngành: Vệ sinh học xó hội và Tổ chức y tế
Mã số: 62.72.01.64

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

ngêi híng dÉn khoa häc:
1. PGS. TS. Ngô Văn Toàn
2. TS. Đỗ Hòa Bình

HÀ NỘI - 2013
2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi và nhóm nghiên
cứu thực hiện tại Trung tâm Chữa bệnh - Giáo dục - Lao động xã hội số II Hà

và động viên tôi hoàn thành luận án này.
Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc GS. TS. Đào Văn Dũng,
PGS. TS. Phạm Văn Hiển, GS. TS. Nguyễn Ngọc Đính và các thầy cô khác
đã định hướng và và giúp đỡ tôi về mặt khoa học trong suốt quá trình học tập.
4

Đặc biệt, tôi xin cảm ơn cha mẹ, vợ, hai con, anh chị em và những
người thân trong gia đình đã hết lòng ủng hộ, động viên tôi trong suốt quá
trình học tập và là động lực giúp tôi vượt qua những khó khăn để đạt được kết
quả khoá học và hoàn thành luận án.
Tác giả luận án Nguyễn Minh Quang
5

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Ch
ữ viết tắt

Ti
ếng Việt

BCS
BKT
BMTE
CBYT
CSHQ
Bao cao su

ức khỏe sinh sản

STI
TĐHV
THCS
TTCBGDLĐXH II
UNAIDS
Nhiễm trùng đường sinh dục
Trình độ học vấn
Trung học cơ sở
Trung tâm Chữa bệnh-Giáo dục-Lao động xã hội số II
Tổ chức Phòng chống HIV/AIDS Liên hợp quốc
UNFPA Quỹ Dân số Liên Hiệp quốc
TCYTTG Tổ chức Y tế Thế giới
6

MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt

Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 1

28
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
38
38
38
7

2.1.2.

Địa điểm nghiên cứu
2.1.3. Thời gian nghiên cứu và thu thập số liệu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Mẫu nghiên cứu và chọn mẫu
2.2.3. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu
2.2.4. Kỹ thuật xét nghiệm
2.2.5. Biến số nghiên cứu
2.2.6. Nội dung và qui trình can thiệp
2.2.7. Phân tích số liệu
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu
38
39
39
39
40
41
43
48

65

79
79
80
8

3.3.3.

Giảm triệu chứng và nhiễm trùng đường sinh dục dưới
3.4. Thay đổi kiến thức về nhiễm trùng đường sinh dục dưới của cỏn
bộ y tế trước và sau lớp tập huấn
3.4.1. Thay đổi về kiến thức chung về các nhiễm trùng đường sinh
dục dưới trước và sau can thiệp
3.4.2. Thay đổi về kiến thức về một số bệnh nhiễm trùng đường
sinh dục dưới trước và sau can thiệp
82

85

85

88
Chương 4. BÀN LUẬN 93
4.1. Một số đặc trưng cá nhân của phụ nữ bán dâm
4.2. Tỷ lệ mắc và một số hành vi nguy cơ của nhiễm trùng đường sinh
dục dưới của phụ nữ bán dâm
4.2.1. Tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ
bán dâm
4.2.2. Một số yếu tố ảnh hưởng và tác nhân gây bệnh với nhiễm


9

DANH MỤC BẢNG
Tên bảng Nội dung

Trang

1.1. Căn nguyên của các bệnh NTĐSDD 3
2.1. Các biến số nghiên cứu cho PNBD 48
2.2. Các biến số nghiên cứu cho cán bộ y tế 50
3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của phụ nữ bán dâm 56
3.2. Phân bố theo nghề nghiệp của phụ nữ trước khi bán dâm 57
3.3. Phân bố theo tình trạng hôn nhân của PNBD 58
3.4. Phân bố nhóm tuổi trong CBYT 59
3.5. Phân bố trình độ chuyên môn của các CBYT 60
3.6. Phân bố thời gian công tác của các CBYT 60
3.7. Phân bố thời gian đào tạo ban đầu của các CBYT 61
3.8. Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng ở phụ nữ bán dâm 63
3.9.

M
ối l
i
ờn quan giữa tuổi v
à NTĐSDD

65

3.10.


3.12. Mối liên quan giữa nơi ở trước bán dâm và bệnh NTĐSDD 67
3.13. Mối liên quan giữa tình trạng hôn nhân và bệnh NTĐSDD 67
3.14. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và bệnh NTĐSDD 68
3.15. Mối liên quan giữa nơi bán dâm và bệnh NTĐSDD 69
3.16. Liên quan giữa tuổi quan hệ tình dục lần đầu tiên và NTĐSDD 70
3.17. Mối liên quan giữa thời gian bán dâm và NTĐSDD 71
3.18. Mối liên quan giữa số lượng khách hàng trung bình và NTĐSDD 71
3.19. Mối liên quan giữa hành vi sử dụng bao cao su và NTĐSDD 73
3.20. Hành vi khám chữa bệnh tự nguyện và NTĐSDD 74
3.21. Hiểu biết QHTD chung thủy, sử dụng BCS và NTĐSDD 75
3.22. Mối liên quan giữa tự đánh giá nguy cơ và NTĐSDD 76
10

3.23. Mối liên quan một số yếu tố đặc trưng cá nhân và NTĐSDD trên
mô hình hồi qui đa biến

76
3.24. Mối liên quan một số hành vi nguy cơ và NTĐSDD trên mô hinh
hồi qui đa biến

77
3.25. Mối liên quan một số đặc trưng cá nhân, hành vi nguy cơ và
NTĐSDD trên mô hình hồi qui đa biến

78
3.26. Hiệu quả nâng cao kiến thức về triệu chứng của NTĐSDD 79
3.27. Hiệu quả nâng cao thái độ dự phòng NTĐSDD 80
3.28. Hiệu quả nâng cao thái độ tự đánh giá nguy cơ mắc NTĐSDD 81
3.29. Hiệu quả giảm các triệu chứng lâm sàng NTĐSDD 82


Thay đ
ổi kiến thức

c
ủa cá
n b
ộ y tế
v
ề
b
ệnh
Herpes sinh d
ục
trư
ớc
và sau can thiệp
89

3.37. Thay đổi kiến thức của cán bộ y tế về bệnh hạ cam mềm trước và
san can thiệp
91
4.1. Tổng hợp các kết quả nghiên cứu về nhiễm trùng đường sinh dục
dưới từ năm 2003-2009
99

11

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Nội dung Trang
12

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng đường sinh dục dưới (NTĐSDD) là một bệnh rất phổ
biến, rất khó ước lượng chính xác về tỷ lệ mắc bệnh giữa các vùng trong một
quốc gia cũng như giữa các quốc gia với nhau, đặc biệt là trên phụ nữ bán
dâm (PNBD). Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhiễm
trùng đường sinh dục dưới là các viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục bao gồm cả
viêm nhiễm do bệnh lây truyền qua đường tình dục và viêm nhiễm khác
không lây qua quan hệ tình dục. C¸c bệnh NTĐSDD không là một bệnh cấp
cứu và gây tử vong ngay cho người phụ nữ nhưng lại ảnh hưởng đến sức
khoẻ, ảnh hưởng đến chất lượng sống và tốn kém về kinh phí khám chữa bệnh
cho PNBD và gia đình [15]. Tû lÖ NT§SDD giữa các quốc gia khá cao vµ
kh¸c nhau, dao động tõ 41% ®Õn 78% [17], [22], [58], [65], [77].
Kết quả nghiên cứu tại các vùng sinh thái ở Việt Nam năm 2005 cho
thấy có tới 81,3% có biểu hiện bất thường tại bộ phận sinh dục, trong đó tỉ lệ
NTĐSDD là 66,6% và chủ yếu là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung (CTC), tỷ lệ
đặc biệt cao trên PNBD [55]. Điều đó cho thấy tình trạng NTĐSDD là một
thực trạng rất đáng quan tâm. Các bệnh NTĐSDD nói chung cũng như bệnh
lây truyền qua đường tình dục nói riêng có liên quan mật thiết với lây nhiễm
HIV, đặc biệt là trên PNBD.
Các yếu tố nguy cơ của NTĐSDD trên PNBD cũng đã được một số ít
nghiên cứu đề cập đến như thiếu kiến thức và thực hành phòng chống lây

CHNG 1
TNG QUAN 1.2. Một số khái niệm chung về nhiễm trùng đờng sinh dục dới
Định nghĩa
Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) nhiễm trùng
đờng sinh dục dới (NTĐSDD) là các viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục do
bệnh lây truyền qua đờng tình dục và viêm nhiễm khác không lây qua
quan hệ tình dục tại õm h, âm đạo và cổ tử cung [140], [141].
Căn nguyên và bnh/hi chng
Căn nguyên của NTĐSDD bao gồm các loại vi khuẩn, virus, đơn bào,
nấm và ký sinh vật. Các tác nhân này chủ yếu lây truyền qua đờng quan
hệ tình dục không an toàn. Nguồn truyền nhiễm là những ngời có nhiễm
các loại NTĐSDD. Có thể tổng quát về căn nguyên và các hội chứng
NTĐSDD nh sau:
Bảng 1.1. Căn nguyên của các bệnh NTĐSDD [143]
Căn nguyên Bệnh/ Hội chứng
Vi khuẩn
Neisseria gonorrhoeae
Viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn, viêm cổ tử
cung, viêm vòi trứng, viêm khớp cấp, viêm trực
tràng, viêm kết mạc.
Chlamydia trachomatis
Viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn - viêm cổ tử
cung, viêm vòi trứng, viêm âm đạo, viêm kết mạc,
mắt hột, viêm phổi.
Mycoplasma hominis Viêm âm đạo, viêm niệu đạo (ở nam giới).
Ureaplasma urealyticum Viêm âm đạo, viêm vòi trứng, viêm niệu đạo.
Treponema pallidum Giang mai.

Nhim trựng ng sinh sn v nhim trựng ng sinh dc (RTIs/STIs),
trong ú cú nhim trựng ng sinh dc di ó v ang gõy ra gỏnh nng
ton cu v sc khe. T chc Y t Th gii d oỏn hng nm cú khong
hn 340 triu trng hp mc mi thuc cỏc bnh cú lõy qua ng tỡnh dc
cú th cha khi (lu, viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn - viêm cổ tử cung,
16

viªm vßi trøng, viªm ©m ®¹o, viªm kÕt m¹c, m¾t hét, viªm phæi, giang
mai…). Nếu một số virus khác của STIs như nhiễm trùng HPV cũng được
tính thì có số này có thể cao lên gấp 3 lần [138], [140]. Gánh nặng bệnh tật do
RTIs/STIs rất khác nhau theo các nước khác nhau và các cộng đồng khác
nhau.
Nhiễm trùng ngoại sinh phổ biến tại nơi có tỷ lệ nhiễm STIs cao và do cán
bộ y tế không được đào tạo để thực hiện thủ thuật an toàn. Nhiễm trùng sau đẻ
và sau phá thai phổ biến hơn tại nơi không có các dịch vụ an toàn và chăm sóc
sau thủ thuật tốt.
Nhiễm trùng nội sinh, ví dụ như nhiễm nấm hoặc vi trùng phổ biến trên thế
giới và do ảnh hưởng môi trường, vệ sinh, thay đổi nội tiết và các yếu tố khác.
Hầu hết các loại tác nhân gây RTIs/STIs có thể ảnh hưởng tới cả phụ nữ và
nam giới, tuy nhiên hậu quả đối với nữ nhiều và nặng nề hơn so với nam.
Trên thực tế, RTIs/STIs và hậu quả của nó là yếu tố quan trọng gây bệnh tật
và tử vong cho phụ nữ tại các khu vực nghèo trên thế giới.
Các nhiễm trùng qua đường tình dục (STIs) bao gồm HIV/AIDS là vấn đề
y tế công cộng nổi cộm tại Việt Nam. Theo số liệu của Bệnh viện Da liễu
Trung ương, dựa trên hệ thống báo cáo nhà nước, mỗi năm có khoảng hơn
150,000 trường hợp mắc RTI/STI mỗi năm [56], [57]. Năm 2009, theo số liệu
của Bộ Y tế, số mắc RTI/STI được báo cáo là 143,880 trường hợp [4]. Tuy
nhiên, con số này được cho là thấp hơn thực tế và được coi như là hiện tưởng
“tảng băng nổi”, nghĩa là phần lớn những trường hợp mắc bệnh được báo cáo
từ các cơ sở y tế công lập, còn khá nhiều trường hợp mắc đến khám chữa

âm ở trong v ngoi tế bào [11].
Kt qu nghiờn cu ti 5 tnh cho thy PNBD có tỷ lệ bệnh lậu là
3,2% [36]. Số liệu nghiên cứu của Nguyễn Văn Thục giám sát trọng điểm
18

(GSTĐ) 4 tỉnh phía Nam (2006), t l PNBD mc bệnh lậu là 4,64% [40].
Theo nhận xét của một số chuyên gia, trong những năm qua các tỉnh phía
Nam tuy tỷ lệ mc lậu cầu đã giảm nhiều nhng vẫn còn cao hơn các tỉnh
phía Bắc, dao động từ 5% - 10% [43], [44]. Ngợc lại, nghiên cứu tại 5 tỉnh
biên giới Việt Nam trên đối tợng PNBD cho kết quả mắc lậu là 11,9%,
miền Bắc và miền Trung cao hơn so với miền Nam [42]. Nghiên cứu tỷ lệ
mắc lậu ở một số nớc lân cận nh Campuchia là 5,7% [68] v Trung Quốc
là 9,5% [77].

Giang mai:
Tác nhân gây bệnh giang mai là xoắn khuẩn Treponema pallidum.
Bệnh giang mai đợc phân chia thành 3 giai đoạn. Giai đoạn 1 gây tổn
thơng ở âm hộ là các săng giang mai, xuất hiện khoảng 3 tuần sau khi có
quan hệ tình dục với ngời mắc bệnh giang mai. Đặc điểm lâm sàng của
săng giang mai là vết loét tròn, bờ cứng, hơi gờ cao trên nn đỏ, không đau,
kèm theo có hạch bẹn. Tổn thơng săng giang mai có thể lành trong khoảng
từ 2 đến 6 tuần kể từ khi mắc bệnh. Giai đoạn 2 là các tổn thơng chồi sùi,
tròn, dính lại từng đám, bờ cứng, bề mặt ẩm, tiết dịch màu xám hoại tử,
kèm hạch viêm và rất dễ lây truyền. Giai đoạn 3 là tổn thơng gôm giang
mai, đó là vết chồi loét, có thể có đau và phù nề do bội nhiễm, có hạch
viêm kèm theo. Chẩn đoán bệnh dựa vào đặc điểm lâm sàng của tổn
thơng và kết quả dơng tính của các phản ứng huyết thanh nh VDRL hay
TPHA từ 5 - 15 ngày sau khi săng giang mai xuất hiện. Có thể tìm xoắn
khuẩn giang mai trong bệnh phẩm lấy từ săng giang mai hoặc từ hạch bẹn,
soi dới kính hiển vi nền đen [11].

nuôi cấy bệnh phẩm vào tế bào Mc Coy hoặc Hela 229, tế bào sau khi
20

cấy đợc ủ và nhuộm để tìm thể vùi. Nuôi cấy tế bào vẫn là tiêu chuẩn
vàng để phát hiện Chlamydia. Phản ứng miễn dịch huỳnh quang phát hiện
Chlamydia có độ đặc hiệu và độ nhạy cao, có giá trị chẩn đoán [11].
Mt nghiờn cu ti cỏc tnh ng bng sụng Cu Long cho thy trờn
PNBD cho kết quả dơng tính là 3,5%, thấp hơn của Nguyễn Duy Hng
trong GSTĐ trên PNBD Hà Nội (5%) [13], [27], tơng đơng với Quảng Ninh
(3,0%) và Đà Nẵng (3,5%) [31], [51].
Nguyễn Vũ Thợng và CS nghiên cứu trên PNBD 5 tỉnh biên giới
(2004) cho tỷ lệ mắc Chlamydia là 11,9% [42]. Tại khu vực phía Nam đã
nghiên cứu trên PNBD phát hiện Chlamydia trachomatis bằng kỹ thuật miễn
dịch huỳnh quang trực tiếp IFD (Immuno Fluorescent Direct) cho tỷ lệ mắc
là 5,8% [43].
Các nghiên cứu nớc ngoài cho thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia trên PNBD
ở một số nớc châu Âu và chõu á dao ng trong khong t 12% - 27,0% [65],
[68], [77], [81]. Nghiên cứu tại Bangkok cho thấy tỷ lệ mắc Chlamydia
trachomatis ở nữ nhân viên mát xa là 43%, ở Indonesia 26,5% [88], [89],
[91].

Trùng roi:
Trùng roi (Trichomonas vaginalis) là một loại trùng roi chuyển động,
hình tròn, kích thớc 10 - 20 m thuộc loại đơn bào kỵ khí. Trichomonas
vaginalis ký sinh chủ yếu trong âm đạo và trong niệu đạo phụ nữ. Triệu
chứng lâm sàng khụng in hỡnh v nhiu khi khụng cú triu chng (20% -
50% các trờng hợp đến khám) [109]. Một số triệu chứng có thể gặp bao
gồm các triệu chứng ra khí h nhiều, mùi hôi, màu vàng hay hơi xanh, loãng,
có bọt nhỏ, ngứa rát ở âm hộ, giao hợp đau. Niêm mạc âm đạo và cổ tử cung
có thể viêm đỏ. Chẩn đoán dựa vào soi tơi với độ nhạy và độ đặc hiệu


sữa bám vào thành âm đạo. Cổ tử cung có thể bình thờng hoặc viêm đỏ,
phù nề, đôi khi có vết loét. Khi bôi dung dịch Lugol, âm đạo bắt mầu
nâu sẫm, có những mảng nhỏ ít bắt mầu Lugol. Soi tơi khí h sau khi
nhỏ nớc muối sinh lý vào bệnh phẩm, thấy bào tử Candida hình bầu dục,
có chồi hoặc không. Cách tốt nhất là nuôi cấy trên môi trờng Sabouraud
hoặc môi trờng Nickerson [11].
Phạm Văn Hiển (2005), nghiên cứu trên 5 tỉnh thành phố lớn cho thấy
tỷ lệ nhiễm nấm men âm đạo ở PNBD Hải Phòng là 10,7%, có tỷ lệ
mắc cao nhất trong 5 tỉnh giám sát trọng điểm. Kết quả tại 4 tỉnh phía
Nam (2005) cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm Candida ở PNBD là 11,9% [21].

Sùi mào gà:
Tác nhân gây bệnh sùi mào gà là Human Papiloma Virus (HPV). Có
khoảng trên 100 type HPV khác nhau nhng chỉ có một số ít type gây bệnh
NTĐSDD và ung th cổ tử cung. Đây là một bệnh lây truyền qua đờng
tình dục do có quan hệ tình dục với ngời bị nhiễm HPV. Triệu chứng lâm
sàng khá điển hình với những chồi sùi mềm nh mụn cóc mầu nâu đỏ,
dính thành từng chùm ở âm hộ, âm đạo, cổ tử cung. Tổn thơng gây ngứa
ngáy khó chịu do tăng tiết dịch, khi đụng chạm phải chồi sùi dễ gây chảy
máu. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, soi cổ tử cung và định type HPV bằng
kỹ thuật PCR [11].
Tỷ lệ sùi mào gà cao ở nhóm PNBD là 9,2%. Trên 1.513 bệnh nhân
đến khám về bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đờng tình dục (LTQĐTD)
có 342 trờng hợp sùi mào gà chiếm tỷ lệ 44,5% [29]. Một nghiên cứu gần
đây (năm 2005) trên 141 bệnh nhân đến khám tại Viện Da liễu Quốc gia thấy
tỷ lệ sùi mào gà (25,7%), cao thứ hai sau bệnh lậu [35]. Tỷ lệ bệnh sùi mào
gà ngày một gia tăng trong bệnh NTSDD nói chung. Tỷ lệ bệnh sùi mào
23



có hành vi nguy cơ cao, tỷ lệ nhiễm Herpes sinh dục ở đối tợng nam khám
STIs (7,3%) cao gấp hơn 2 lần so với đối tợng PNBD (3,4%), ở nhóm
NCMT chiếm tỷ lệ thấp hơn 1,2% [25], [26].
Nhìn chung, sùi mào gà và Herpes là bệnh do virus gây nên, có tỷ lệ
tái phát cao và khó điều trị. Tuy hai bệnh này là bệnh NTSDD không
nằm trong GSTĐ nhng có tỷ lệ rất cao ở nhóm có hành vi nguy cơ cao.
Bệnh dễ phát hiện qua thăm khám lâm sàng, vì vậy chúng ta có nên đa
bệnh này vào chơng trình GSTĐ hay không bởi vì nó có liên quan chặt chẽ
đến nhóm có hành vi tình dục không an toàn nh ở nhóm PNBD và nam
khám STIs và có liên quan với tình trạng nhiễm HIV/AIDS [26].

Viêm âm hộ - âm đạo do tạp khuẩn (Bacterial vaginosis):
Các tác nhân gây bệnh viêm âm hộ - âm đạo do tạp khuẩn không
đặc hiệu rất đa dạng nh Staphylococci, Escherichia coli, Mobiluncus,
Mycoplasma hominis, Bacteroides species, Gardnerella vagivalis trong môi
trờng âm đạo, trong đó trên 80% là G.vagivalis. Triệu chứng lâm sàng
thờng gặp bao gồm ra khí h nhiều hôi rất khó chịu, đặc biệt sau khi
giao hợp hoặc dùng xà phòng kiềm tính, ngứa và khó chịu ở âm hộ, âm
đạo. Khám thấy âm đạo có nhiều khí h lỏng thuần nhất, màu trắng
hoặc xám, mùi hôi tanh. Niêm mạc âm đạo thờng không viêm đỏ. Chẩn
đoán viêm âm đạo do Bacterial vaginosis cần có ít nhất 3 trong 4 tiêu
chuẩn sau: (i) khí h loãng, trắng, đồng nhất dính vào thành âm đạo, (ii)
pH dịch âm đạo > 4,5, (iii) test sniff (test amin) dơng tính và tế bào Clue
chiếm 20% tế bào biểu mô âm đạo. Nhuộm Gram khí h tìm Clue cells
có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [11].
Một số nghiên cứu trong và ngoài nớc cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm
âm - hộ âm đạo không có triệu chứng do tạp khuẩn là khá cao (50%) [109].
25