Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế

trờng đại học y h nội Phó đức Thuý

Đánh giá thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện
của trẻ em - PRISA II ở bệnh nhân
vo khoa cấp cứu bệnh viện nhi trung ơng
luận văn thạc sĩ y học


TS. Lê Thanh Hải

Hà Nội - 2008 Lời cảm ơn

Với tất cả lòng kính trọng v sự biết ơn chân thnh, tôi xin đợc by tỏ
lòng biết ơn sâu sắc nhất tới:
Tiến sĩ Lê Thanh Hải, l ngời thầy trực tiếp hớng dẫn, chỉ bảo v động
viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu v hon thnh luận văn.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Các thầy cô trong hội đồng chấm đề cơng v luận văn.
Tôi xin by tỏ lòng kính trọng v biết ơn sâu sắc tói:
Các thầy cô giáo Bộ môn Nhi, các Bác sỹ v nhân viên khoa Cấp cứu, các
khoa phòng Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Trờng Đại học Y H nội. Các thầy cô
giáo trong trờng.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Ban giám đốc, Phòng Tổ chức Sở Y tế H Nội, Trung tâm cấp cứu 115 H
Nội, đã quan tâm v tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập v
nghiên cứu.
Tôi xin chân thnh cảm ơn các bạn bè, đồng nghiệp, lớp Cao học Nhi 15, đã
luôn luôn ở bên tôi trong suốt hai năm học.

6
1.2.2. Những thang điểm đợc xây dựng áp dụng cho khoa hồi sức
tích cực.
7
1.2.3. Những thang điểm đợc áp dụng cho khoa Cấp cứu hiện nay 8
1.2.4. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp cứu. . 9
1.2.5. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp
cứu nhi
10
1.3. Một số thang điểm, chỉ số áp dụng cho bệnh nhân nhi 11
1.3.1. Một số thang điểm áp dụng chung. 11
1.3.2. Một số thang điểm dùng cho sơ sinh 12
1.3.3. Một số thang điểm đặc hiệu dùng cho phẫu thuật, sốc nhiễm
khuẩn do não mô cầu
13
1.3.4. Thang điểm chấn thơng nhi khoa 14
1.3.5. Thang điểm liệu pháp can thiệp, chăm sóc tại khoa hồi sức
cấp cứu
14
1.4. Lịch sử nghiên cứu thang điểm nguy cơ nhập viện nhi khoa 14
1.4.1. Thang điểm PRISA. 14
1.4.2. Thang điểm PRISA II 18
1.4.3. Hạn chế của thang điểm PRISA II 21
1.5. Một số yếu tố ảnh hởng đến giá trị tiên đoán của thang điểm. 22
1.5.1. Các yếu tố theo thang điểm. 23
1.5.2. Các yếu tố không theo thang điểm. 23
1.6. Đặc điểm về tình hình bệnh tật, tỷ lệ nhập viện, tử vong tại khoa
Cấp cứu BVNTW.
26
1.7. Nguyên nhân gây ra sai số trong nghiên cứu 27

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo phơng cách đến bệnh viện 41
3.1.5. Tình hình xử trí tại khoa Cấp cứu. 41
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo nhóm nguyên nhân bệnh và tỷ lệ nhập
viện trong mỗi nhóm
42
3.1.7. Phân bố quần thể bệnh nhân nghiên cứu theo kết cuộc 43
3.2. Đánh giá giá trị tiên đoán nhập viện của thang điểm PRISA II 44
3.2.1. Khả năng phân tách. 44
3.2.2. Khả năng định cỡ 45
3.3. Đánh giá nguy cơ nhập viện theo PRISA II với các kết cuộc. 48
3.4. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhập viện và ảnh hởng của
chúng tới khả năng tiên đoán của thang điểm PRISA II
50
3.4.1. Phân bố nhập viện theo tuổi 50
3.4.2. Phân bố nhập viện theo tiền sử có bệnh liên quan 50
3.4.3. Phân bố nhập viện theo giới và khả năng tiên đoán của PRISA II. 51
3.4.4. Phân bố nhập viện theo c trú và khả năng tiên đoán của PRISA II.51

3.4.5. Phân bố nhập viện theo bệnh nội-ngoại khoa và khả năng tiên
đoán của PRISA II
52
3.4.6. Phân bố nhập viện theo thời điểm vào viện (ca ngày - đêm)
và khả năng tiên đoán của PRISA II
52
3.4.7. Tình hình thực tế đánh giá các thông số của thang điểm
PRISA II.
53
Chơng 4. Bàn luận 54
4.1. Đặc điểm chung của quần thể nghiên cứu 54
4.1.1. Đặc điểm về tuổi 54

BVNTW : Bnh vin Nhi Trung ng.
CI : Confidence Interval (Khong tin
cậy)
ICU : Intensive care unit (Đơn vị hồi sức)
OR : Odds Ratio (Tỷ số nguy cơ)
PRISA : Peadiatric Risk of Admission (Nguy cơ nhập viện nhi khoa)
PRISA II : Peadiatric Risk of Admission II
(Nguy cơ nhập viện nhi khoa thế hệ II)
ROC : Reiceiver operating characteristic curve (Đờng cong định dạng)
SAR : Standard admission ratio (Tỷ suất nhập viện chuẩn hóa).
SE : Standard Error (Sai số chuẩn)
TB : Trung bình danh mục các bảng

Bảng 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của quần thể nghiên cứu 39
Bảng 3.2. Phân bố theo giới của quần thể nghiên cứu 40
Bảng 3.3. Phơng cách đến bệnh viện của quần thể nghiên cứu 41
Bảng 3.4. Xét nghiệm, trị liệu thờng có ở khoa Cấp cứu 41
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo các nhóm nguyên nhân bệnh và tỷ lệ
nhập viện trong mỗi nhóm
42
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng 43
Bảng 3.7. Mối tơng quan giữa số bệnh nhân nhập viện thực tế và tiên đoán
trong mỗi phân nhóm xác suất nhập viện
45
Bảng 3.8. Định cỡ theo phân nhóm điểm PRISA II 46
Bảng 3.9. Mối tơng quan giữa phân nhóm nguy cơ nhập viện và các kết
cuộc phụ

với những ngời cung cấp dịch vụ y tế và các nhà hoạch định chính sách [
37],
[
53]. Số lợng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng tăng, đồng nghĩa với
việc thời gian chờ đợi để đợc chăm sóc của bệnh nhân tại khoa Cấp cứu càng
bị kéo dài; sự không hài lòng của bệnh nhân và thân nhân của họ sẽ gia tăng
tơng ứng.
Hệ thống y tế nói chung và nhi khoa nói riêng đã có đợc nhiều lợi ích
từ việc xây dựng, áp dụng những thang điểm đánh giá mức độ bệnh nặng đơn
giản, đợc hiệu chuẩn tốt. Phơng pháp tiên đoán kết cuộc bằng thang điểm
cho phép dễ dàng nhận ra mức độ bệnh nặng và có cơ sở bớc đầu can thiệp
điều trị. Hiện nay, việc sử dụng thang điểm, chỉ số để đánh giá độ nặng của
bệnh nhân trên lâm sàng khá phổ biến. [
33], [41], [45], [50], [84] Trong
những khoa Cấp cứu bị quá tải, số lợng nhân viên hạn chế, những thang điểm
hiệu quả và tiện dụng càng trở nên hữu ích. Những thang điểm này cũng đợc
sử dụng để phân loại bệnh nhân, so sánh chi phí, hiệu quả và nguồn lực y tế sử
dụng [
21], [36], [43], [52], [54].
Mặc dù có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy cơ nhập viện đối với
những bệnh riêng biệt [
22], [32], [40], [63], [67], [73], [90], [92] nhng có ít
nghiên cứu cho chung quần thể trẻ vào khoa Cấp cứu. Trớc đây, những
phơng pháp đánh giá mức độ bệnh nặng áp dụng trong khoa Cấp cứu đã sử
dụng tỷ lệ tử vong để đánh giá chất lợng điều trị [
1], [6], [74]; tuy nhiên, tỷ
lệ tử vong không phải là một tiêu chuẩn thích hợp để đánh giá kết quả hoạt
động của khoa Cấp cứu và tỷ lệ này trong khoa Cấp cứu không phổ biến để có

2

học đề xuất biện pháp cải thiện chất lợng chăm sóc, qua đó giúp nhân viên y

3
tế có thể đa ra những quyết định can thiệp kịp thời và chính xác, giúp gia
đình bệnh nhi có thể chủ động chuẩn bị cả về tài chính và tâm lý, giúp giảm
thiểu lãng phí nguồn lực của cả bệnh viện và gia đình, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu: Đánh giá thang điểm tiên đoán nguy cơ nhập viện của trẻ em
- PRISA II ở bệnh nhân vào khoa Cấp cứu Bệnh viện nhi Trung ơng.
với các mục tiêu cụ thể là:
1. Đánh giá giá trị tiên đoán của thang điểm PRISA II với nguy cơ nhập viện
tại khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi Trung ơng.
2. Phân tích một số yếu tố ảnh hởng đến khả năng tiên đoán của thang điểm
PRISA II. 4
Chơng 1
tổNG QUAN
1.1. Xây dựng và áp dụng thang điểm độ nặng [14], [50], [69].
Độ nặng là khái niệm định lợng vì thế đòi hỏi phải có đơn vị đo lờng.
Ví dụ nh: thời gian nằm viện, chi phí điều trị, thời gian sống sau 5 nămĐặc
biệt ở đây, thớc đo độ nặng là nguy cơ nhập viện.
Để xây dựng một thang điểm độ nặng, ngời ta cần phải lựa chọn các
thông số có vai trò tiên lợng rồi tìm hiểu mối tơng quan thống kê của các
thông số này với nguy cơ nhập viện, quá trình này cần trải qua các bớc sau:
- Bớc 1: Lựa chọn các thông số có vai trò tiên lợng. Hầu hết các tác
giả đều dùng các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm định lợng đợc nh:
nhiệt độ, huyết áp, số lợng bạch cầu, nhng cũng có trờng hợp, tác giả
đánh giá độ nặng thông qua các biện pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân.
- Bớc 2: Trong các thông số trên, lựa chọn ra các thông số có vai trò

- Khả năng định cỡ cho phép chia bệnh nhân thành các nhóm có mức
độ nặng khác nhau tơng ứng với các mức điểm của thang điểm. Từ mức
điểm, ngời ta ớc tính nguy cơ nhập viện của nhóm. Khi áp dụng thang điểm
độ nặng cho mẫu bệnh nhân mới, khả năng định cỡ sẽ đợc thể hiện khi so
sánh số nhập viện thực tế so với số nhập viện tiên đoán. Nếu các phép kiểm
định thống kê (nh
2
) chứng tỏ có sự khác biệt thì khả năng định cỡ cuả
thang điểm là cha cao. Ngời ta cũng có thể sử dụng tỷ suất nhập viện chuẩn
hóa (nhập viện thực tế / nhập viện dự báo) để đánh giá khả năng định cỡ, đồng
thời so sánh các khoa Cấp cứu tơng tự nhau. [
50]
Một mô hình có thể có khả năng phân tách và định cỡ tốt trên mẫu bệnh
nhân ban đầu nhng có thể kém hơn khi áp dụng trên mẫu bệnh nhân mới.

6
Nguyên nhân của hiện tợng này có thể là do sai sót trong quá trình thu thập,
xử lý số liệu, do khác biệt về nhóm bệnh nhân, khác biệt về mô hình bệnh tật,
hoặc cũng có thể do chính mô hình tiên lợng cha hoàn thiện, một số mô
hình giảm giá trị theo thời gian bởi vì có sự đổi mới kỹ thuật trong điều trị.
Những lý do này cần đợc xem xét kỹ càng trớc khi kết luận rằng hiệu quả
điều trị của trung tâm này kém trung tâm khác hay thời kỳ này kém hơn thời
kỳ khác của cùng một trung tâm [
14], [50]. Do đó, mỗi mô hình luôn luôn
phải đợc cập nhật, sửa đổi để phù hợp với đặc điểm ở từng bệnh viện, từng
quốc gia khác nhau.
1.2. Tình hình áp dụng thang điểm tiên lợng kết quả điều trị tại khoa
Cấp cứu. [
51]
1.2.1. Tình hình nhập viện và tính cấp thiết trong việc áp dụng thang điểm

46], [54], [62], [76], [83]. Một thang điểm lý tởng là có
thể đánh giá đơn giản, tính toán dễ dàng và đáng tin cậy. Để đợc chấp nhận
rộng rãi, ít nhất nó phải đợc đánh giá bởi một nghiên cứu đa trung tâm [
84].
1.2.2. Những thang điểm đợc xây dựng áp dụng cho khoa hồi sức tích cực.
Từ nhiều thập kỷ nay, các nhà hồi sức đã sử dụng thang điểm để hỗ trợ
cho quyết định lâm sàng. Việc sử dụng thang điểm cho thấy nó thực sự quan
trọng trong quá trình liên tục cải thiện chất lợng điều trị, áp dụng tiêu chuẩn
lâm sàng, và thậm chí chỉ định liệu pháp điều trị [
84]. Hơn thế nữa, với một
liệu trình điều trị phí tổn cao, việc tiên đoán kết quả điều trị tốt sẽ cho phép
chẩn đoán bệnh sớm hơn, can thiệp điều trị mạnh mẽ và kịp thời hơn.
Có nhiều thang điểm nổi tiếng đã đợc xây dựng và ứng dụng rộng rãi
trong các đơn vị hồi sức.
Thang điểm APACHE (Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation) II - Thang điểm sinh lý cấp và mạn tính - là một trong những
thang điểm đầu tiên đợc xây dựng để tiên lợng tử vong. Đây là một thang
điểm xác định mức độ bệnh nặng dựa vào những giá trị xấu nhất của 12 thông
số sinh lý trong suốt 24 giờ đầu nhập đơn vị hồi sức, tiền sử bệnh và tuổi.

8
Điểm số cao liên quan với nguy cơ tử vong nội viện cao [
55], [99]. Thang
điểm APACHE II, đợc hiệu chỉnh qua nhiều nghiên cứu, đã chứng tỏ sự tiên
lợng chính xác và là thang điểm đợc sử dụng rộng rãi nhất trong các khoa
hồi sức hiện thời. Gần đây nhất, thang điểm APACHE III cũng đã cho thấy độ
tin cậy khi tiên lợng kết quả điều trị những bệnh nhân hồi sức sau phẫu thuật
[
23].
Những thang điểm khác nh SAPS (Simplified Acute Physiology

9
(đợc thiết kế ban đầu cho những khoa không phải khoa Cấp cứu) cho bệnh
nhân khoa Cấp cứu và trớc khi tới bệnh viện.
Ví dụ, Thang điểm TRISS đợc sử dụng để đánh giá ảnh hởng của vận
chuyển bằng đờng không và vận chuyển bằng đờng bộ cho những nạn nhân
chấn thơng nặng [
20]. Nghiên cứu khác sử dụng 3 thang điểm APACHE II,
SAPS II, và MODS để đánh giá ảnh hởng của can thiệp trong khoa Cấp cứu
tới tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong nội viện [
68]. Mặc dù đã nhấn mạnh tác
động của khoa Cấp cứu có hiệu quả thực sự với bệnh nhân, nghiên cứu cũng
cho thấy những thang điểm hiện tại nh APACHE II có hạn chế so với thiết kế
ban đầu và cần đợc hiệu chuẩn lại với những thông số sinh lý từ khoa Cấp
cứu [
68].
1.2.4. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp cứu.
Có một số thang điểm đợc thiết kế để áp dụng cho hoàn cảnh khoa
Cấp cứu. Những thang điểm này cần một số yếu tố đặc trng cố hữu ở khoa
Cấp cứu khi đánh giá bệnh nhân nhập viện: dễ dàng, tiện dụng, tiên đoán
chính xác trong thời gian ngắn thu thập dữ liệu và tơng đồng với những thang
điểm hiện có của các đơn vị hồi sức.
Thang điểm MEDS (Mortality in Emergency Department Sepsis) - Tỷ lệ
tử vong trong nhiễm khuẩn khoa Cấp cứu là một thang điểm đợc xây dựng từ
những biến số độc lập có tơng quan với tỷ lệ tử vong. Nó đợc thiết kế để
tiên lợng nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân trong khoa Cấp cứu và phân loại
thành các nhóm nguy cơ tơng ứng với tỷ lệ tử vong [
88]. Tuy nhiên, tỷ lệ tử
vong trong quần thể bệnh nhân nghiên cứu là quá nhỏ so với tỷ lệ tử vong
chung nên cần những nghiên cứu hiệu chuẩn MEDS trớc khi nó có thể ứng
dụng đợc trong hoàn cảnh lâm sàng khoa Cấp cứu.

Thang điểm này có thể sử dụng nh một công cụ sàng lọc từng nhóm bệnh
nhân trong những vụ dịch bùng phát. Tuy vậy, chúng không thể áp dụng để
sàng lọc với từng trờng hợp ngoài vụ dịch.
1.2.5. Những thang điểm đợc xây dựng để áp dụng cho khoa Cấp cứu nhi.
Trong những báo cáo y học, có 2 thang điểm đánh giá mức độ bệnh
nặng đợc đề xuất cho bệnh nhi tại khoa cấp cứu. Thang điểm PEAT

11
(Pediatric emergency assessment tool - Công cụ đánh giá cấp cứu nhi khoa) đã
đợc xây dựng để tiên lợng mức độ bệnh nhân cần chăm sóc, ứng dụng sâu
hơn, nó là một thang điểm đánh giá mức độ bệnh nặng. Thang điểm PEAT
đợc xây dựng từ một nghiên cứu hồi cứu trong 12 tháng, trên quần thể bệnh
nhi ở khoa Cấp cứu một bệnh viện có liên kết trờng đại học. Tuy đã có sự
giới thiệu về thang điểm PEAT, tới nay, sự tính toán thang điểm này vẫn cha
đợc công bố [
38].
Thang điểm PRISA (Pediatric risk of admission) - thang điểm nguy cơ
nhập viện nhi khoa, đợc xây dựng và hiệu chuẩn trong hoàn cảnh khoa Cấp
cứu nhi. Thang điểm này đã tiên đoán nhập viện và đề xuất một phơng pháp
đánh giá mức độ bệnh nặng đáng tin cậy [
28], [41]. Mặc dù thang điểm không
đợc thiết kế để tiên đoán kết cuộc cụ thể, nó là một ví dụ về việc áp dụng
thang điểm trong đánh giá nguy cơ và phân loại bệnh nhân tại khoa Cấp cứu.
Thang điểm PRISA sau đó đợc cải tiến thành thang điểm PRISA II [
29].
1.3. Một số thang điểm, chỉ số áp dụng cho bệnh nhân nhi [
48], [49].
1.3.1. Một số thang điểm áp dụng chung (General scores).
- Pre-ICU PRISM (Paediatric risk of mortality): thang điểm nguy cơ tử
vong nhi khoa. Dựa vào 14 giá trị thu thập ở bệnh viện khu vực trong 24 giờ

một số thang điểm sau [
33]:
- Apgar score: Thang điểm Apgar - Dùng để đánh giá trẻ sơ sinh vào
thời điểm 1 phút và 5 phút sau sinh.
- CRIB (Clinical risk index for Babies): Chỉ số nguy cơ lâm sàng đối
với trẻ sơ sinh - áp dụng cho trẻ có cân nặng < 1500g v/ hoặc tuổi thai < 31
tuần trong 12 giờ đầu tiên sau sinh. Thang điểm này gồm 6 thông số.

13
- CRIB II: Chỉ số nguy cơ lâm sàng đối với trẻ sơ sinh II (Là chỉ số
đợc cải tiến từ CRIB). Gồm 5 thông số; cách tính phức tạp hơn CRIB.
- SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology): Thang điểm sinh lý cấp
đối với trẻ sơ sinh. Thang điểm này gồm 28 thông số đợc thu thập trong 24
giờ tuổi đầu tiên trên lâm sàng và kết quả các xét nghiệm máu.
- SNAP- PE (SNAP Perinatal Extension): Thang điểm sinh lý cấp đối
với trẻ sơ sinh chu sinh mở rộng. Bao gồm thang điểm SNAP cộng thêm 3
thông số.
- SNAP II: Thang điểm sinh lý cấp đối với trẻ sơ sinh II. (đợc cải tiến
từ thang điểm SNAP để thu thập số liệu dễ hơn) Chỉ gồm 6 thông số.
- SNAP-PE II: Thang điểm SNAP II cộng thêm 3 thông số nữa.
- MAIN (Morbidity Assessment Index for Newborns): Thang điểm
đánh giá tình trạng bệnh cho trẻ sơ sinh. Gồm 47 thông số, thang điểm này
phức tạp, mất nhiều thời gian thu thập số liệu, khó đánh giá.
- BIND Score (Clinical Severity of Acute Bilirubin-Induced Neurologic
Dysfunction): Thang điểm mức độ nặng về lâm sàng rối loạn chức năng thần
kinh do tăng bilirubin cấp.
- NBRS (Nursery Neurobiologic Risk Score): Thang điểm nguy cơ sinh
học thần kinh ở trẻ nhỏ.
1.3.3. Một số thang điểm đặc hiệu dùng cho phẫu thuật, sốc nhiễm khuẩn
do no mô cầu.

bệnh không khẩn cấp). Kết cuộc chính của nghiên cứu này là sự nhập viện
hoặc xuất viện rời khoa Cấp cứu. Kết cuộc phụ là sự nhập viện bắt buộc hoặc
không bắt buộc. Tiêu chuẩn nhập viện bắt buộc đợc xác định là một phơng

15
pháp điều trị phải đợc thực hiện trong bệnh viện (Ví dụ: Tiêm kháng sinh
tĩnh mạch) hoặc có một tình trạng sinh lý bất thờng phải đợc điều trị nội trú
(Ví dụ: Hôn mê) (Phụ lục 1). Nhập viện không bắt buộc là nhập viện không có
những tình trạng này. Sau khi tiến hành phân tích đơn biến và hồi quy đa biến
logicstic, hiệu chuẩn, nghiên cứu đã tạo dựng một thang điểm tiên đoán nguy
cơ nhập viện. Thang điểm này dựa cơ sở trên 21 thông số thu thập từ: 3 tiền sử y
tế, 3 tình trạng bệnh mạn tính, 9 dấu hiệu sinh lý, 2 liệu trình điều trị tại khoa
Cấp cứu và 4 điều chỉnh tơng quan giữa 2 yếu tố đơn để tạo nên nh sau:
Tiền sử:
Bệnh nhi đợc chuyển đến bằng xe cấp cứu hoặc trực thăng
Chuyển đến từ phòng khám hoặc khoa cấp cứu khác.
Tuổi < 29 ngày
Tình trạng bệnh mạn tính
Bị suy giảm miễn dịch (bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh ung th,ghép
tạng, steroids, suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải.
Phụ thuộc thiết bị y tế (hậu môn nhân tạo)
Điều trị hen, có thuốc khác ngoài thuốc giãn phế quản
Những dấu hiệu sinh lý
Tình trạng tri giác bất thờng
Nhịp tim tăng.
Nhịp thở tăng.
Huyết áp tối thiểu tăng.
Huyết áp tối đa giảm.
Nhiệt độ hạ.
Đờng huyết tăng.