1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HÀ NỘI-2010 2
PGS.TS. VŨ THỊ THÁI HÀ NỘI-2010 93 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại
học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt
Trung ương, Giám đốc Bệnh viện bán công chuyên khoa Mắt Hà Nội đã
quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với PGS. TS. Vũ Thị Thái,
người thầy tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng
thành trên con đường học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc
sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Đỗ Như Hơn, PGS. TS. Hoàng

1.2. OCT BÁN PHẦN TRƢỚC 9
1.2.1. Lịch sử ra đời và phát triển của OCT. 9
1.2.2. Nguyên lý hoạt động của máy OCT. 10
1.2.3. Ứng dụng của Visante OCT trong nhãn khoa. 13
1.3. SẸO BỌNG VÀ PHÂN LOẠI 14
1.3.1. Sinh lý bọng thấm và sự lƣu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè. 14
1.3.2. Phân loại sẹo bọng. 15
CHƢƠNG II 28
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 28
2.1.1. Đối tƣợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu: 28
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. 28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân. 28
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 28
2.2.2. Phƣơng tiện nghiên cứu. 29
2.2.3. Các bƣớc tiến hành. 29
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu. 33
2.2.5. Thu thập số liệu. 35
2.2.6. Xử lý số liệu. 35
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu. 36
CHƢƠNG III 37
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 37
3.1.1. Tuổi. 38
3.1.2. Giới tính. 38
3.1.3. Thị lực mắt nghiên cứu. 38
3.1.4. Nhãn áp mắt nghiên cứu. 39
5


3.3.9. Liên quan giữa lỗ mở bè và nhãn áp. 60
3.3.10. Liên quan giữa tình trạng sẹo bọng trên lâm sàng và nhãn áp. 61
CHƢƠNG IV 63
BÀN LUẬN 63
4.1. NHẬN XÉT VỀ NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU. 63
4.2. NHẬN XÉT VỀ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG TRÊN OCT. 67
4.2.1. Về hình thái. 67
4.2.2. Về chiều cao sẹo bọng. 71
4.2.3. Về độ phản âm bên trong sẹo bọng và khoang dịch dƣới kết mạc. 72
4.2.4. Về độ dày thành của sẹo bọng, đƣờng dịch dƣới vạt củng mạc và tình
trạng lỗ mở bè. 74
6 4.2.5. Mối liên quan giữa tình trạng sẹo bọng bằng OCT với một số yếu tố. 76
4.2.5.1. Với tuổi và giới. 76
4.2.5.2. Với chất CCH. 78
4.2.5.3. Với hình thái Glôcôm. 78
4.2.5.4. Với giai đoạn bệnh Glôcôm. 79
4.2.5.5. Với thời gian sau mổ. 79
4.3. NHẬN XÉT SỰ PHÙ HỢP VỀ TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG TRÊN OCT
VỚI CÁC KHÁM NGHIỆM LÂM SÀNG. 80
4.3.1. Đặc điểm sẹo bọng giữa OCT và lâm sàng. 80
4.3.2. Đặc điểm sẹo bọng giữa OCT và nhãn áp. 82
KẾT LUẬN 86
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP
PHỤ LỤC 1
PHIẾU NGHIÊN CỨU BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 2
LỜI CẢM ƠN


1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thƣơng thị thần kinh và mù nếu
không điều trị. Đây là bệnh đứng thứ hai trong các nguyên nhân gây mù trên
thế giới. Số ngƣời mắc bệnh ngày càng tăng. Theo tổ chức Y tế thế giới dự
tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu ngƣời mắc bệnh Glôcôm, chiếm
2,86% dân số (độ tuổi > 40 tuổi), trong đó có 11,2 triệu ngƣời bị mù do bệnh
này [56].
Phƣơng pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc đƣợc áp dụng từ những
năm 1960 và trở thành phƣơng pháp phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị
glôcôm. Đó cũng là phƣơng pháp điều trị phổ biến cho các hình thái glôcôm.
Trong phẫu thuật này, thủy dịch sẽ lƣu thông trực tiếp từ hậu phòng ra tiền
phòng qua lỗ cắt bè ra khoang dƣới kết mạc và tạo thành một bọng thấm (sẹo
bọng) rồi đƣợc hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc. Sự hình thành sẹo
bọng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc là dấu chuẩn (hallmark) đánh giá sự
thành công của cuộc phẫu thuật và là chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn.
Trong một số trƣờng hợp bệnh nhân tuổi còn trẻ (<55 tuổi), để đề phòng tái
phát do bít sẹo bọng, bệnh nhân đƣợc áp thêm chất chống tăng sinh mô sợi
nhƣ MMC hoặc 5FU [15], [39], [57]. Nhƣ vậy sự thành công của phẫu thuật
cắt bè phần lớn dựa trên sự hình thành của các sẹo bọng, đặc biệt là sự liền
sẹo và sẹo hóa. Tuy nhiên, theo thời gian chức năng của các sẹo bọng có thể
bị ảnh hƣởng, gây tăng nhãn áp thứ phát [42]. Việc quan sát các sẹo bọng
theo các tiêu chí về mặt hình thái học sẽ giúp nhận biết các dấu hiệu sớm của
quá trình liền sẹo và là cơ sở cho các can thiệp tiếp theo sau phẫu thuật [25].
Việc đánh giá sẹo bọng sau phẫu thuật có thể dựa trên lâm sàng hoặc cận
lâm sàng. Trên thế giới và Việt Nam hiện nay có nhiều phƣơng pháp đánh giá
tình trạng sẹo bọng nhƣ: siêu âm, đo nhiệt độ giác mạc (nhiệt học), chụp cắt

3 CHƢƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC VÀ QUÁ TRÌNH LIỀN
SẸO SAU PHẪU THUẬT
1.1.1. Giải phẫu và tổ chức học của củng mạc.
Củng mạc là một vỏ xơ cứng màu trắng bao bọc 4/5 phía sau của nhãn
cầu. Vỏ xơ củng mạc bao gồm nhiều băng xơ dày 10-15µm, rộng 100-150µm.
Việc sắp xếp các thớ xơ rất khác nhau tùy theo từng vùng. Ở chỏm sau của
nhãn cầu, các băng xơ ở lớp ngoài đan chéo vào nhau theo kiểu lƣới, ở lớp
trong xếp theo kiểu rẻ quạt. Ở phần trƣớc của nhãn cầu, các thớ xơ lớp sâu
đan chéo nhau, còn ở lớp nông xếp thành những vòng gần nhƣ song song với
rìa giác mạc. Ngoài ra, củng mạc còn có nhiều thớ đàn hồi tập trung ở vùng
xích đạo, quanh rìa và quanh gai thị.
Về mặt tổ chức học, có thể chia vỏ xơ củng mạc làm hai lớp:
- Lớp thƣợng củng mạc: là lớp ngoài cùng khá lỏng lẻo, các thớ nhỏ
mịn đàn hồi, các thớ ngoài cùng có liên hệ mật thiết với các thớ của bao
Tenon. Lớp này có nhiều mao mạch.
- Lớp củng mạc chính danh: gồm nhiều bó xơ dày đặc, mỗi bó có nhiều
thớ tạo keo lẫn với một ít thớ đàn hồi (Collins, 1899).
Củng mạc có rất ít mạch máu và tế bào. Việc nuôi dƣỡng củng mạc chủ
yếu dựa vào thẩm thấu từ các tổ chức lân cận nhƣ lớp thƣợng củng mạc, bao
Tenon ở phía ngoài và lớp hắc mạc ở phía trong.
1.1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc.
Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc do Cairns mô tả năm 1968 [17], từ đó
đến nay đã và đang đƣợc áp dụng ở khắp nơi trên thế giới, với mục đích là tạo
con đƣờng lƣu thông thủy dịch từ tiền phòng qua lỗ cắt bè giác củng mạc vào
khoang dƣới kết mạc và bao Tenon [1], [3], [9]. Trong phẫu thuật này ngƣời

Kết mạc trƣợt trên một lớp màng xơ xám ở phía dƣới. Để hạn chế màng xơ
5 này, các phẫu thuật viên trong lúc mổ tránh động chạm nhiều vào tổ chức nội
nhãn, tránh đốt cầm máu trực tiếp lên củng mạc, hạn chế đốt cầm máu rộng
để tránh hình thành màng xơ dính này.
Vạt củng mạc khép chặt: trong những ngày đầu sau mổ, tắc do
vạt củng mạc khâu quá chặt hoặc do các sợi fibrin và sản phẩm thoái hóa của
máu đọng gây ra. Trong cả hai trƣờng hợp này sẹo bọng đều không hình
thành. Để tránh hiện tƣợng này, trong lúc PT, các phẫu thuật viên không nên
khâu các mũi chỉ quá chặt và khi khâu xong vạt kết mạc để kết thúc phẫu
thuật nên dùng kim nƣớc bơm nƣớc qua đƣờng phụ để rửa sạch các sản phẩm
này. Cũng có thể cắt chỉ sớm sau phẫu thuật hoặc day ấn nhẹ nhàng lên vùng
PT ở những ngày đầu sau mổ.
Xơ bít tại đƣờng rò củng mạc (hiếm gặp): thành trong của đƣờng
rò củng mạc từ tiền phòng tới vạt củng mạc dần dần bị xóa mờ và đƣờng rò bị
lấp dần bởi tổ chức xơ ở các mô xung quanh đi vào. Chúng ta phát hiện hiện
tƣợng này qua soi góc.
Bít miệng trong lỗ rò: do sắc tố mống mắt, mống mắt, thể mi,
chất thủy tinh thể, dịch kính…Nguyên nhân này là do trong khi mổ, các thao
tác của phẫu thuật viên hoặc chƣa có kinh nghiệm hoặc quá thô bạo, động
chạm nhiều đến các tổ chức nội nhãn dẫn đến kẹt các tổ chức này vào vết mổ
và làm sẹo bọng không hình thành đƣợc, từ đó dẫn đến thất bại của PT.
Tóm lại, đặc tính của bọng thấm phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố:
phƣơng pháp phẫu thuật, kỹ thuật tiến hành, các bệnh sẵn có tại mắt và di
truyền về khả năng hàn gắn vết thƣơng của từng cá thể. Nhƣng trong đó vai
trò của phẫu thuật viên đóng góp rất lớn vào thành công của PT. Vì vậy, mỗi
động tác, kỹ thuật trong và sau mổ các phẫu thuật viên đều phải có ý thức, cẩn
thận và tinh tế để tránh gây tổn hại cho bệnh nhân sau này.
và từ hắc mạc [13], [22], [26], [29]. Sự hàn gắn vết thƣơng này có thể chia
làm 4 giai đoạn:
- Giai đoạn tạo kết dính (giai đoạn viêm): diễn ra trong 4 ngày đầu tiên.
Ngay sau khi rạch vào mô thì lập tức tại mô bị chấn thƣơng sẽ có sự co thắt
của các mạch máu, các mạch máu co thắt sẽ làm thoát các yếu tố trong lòng
mạch nhƣ: các tế bào máu, các protein huyết tƣơng (gồm fibrinogen,
fibronectin và plasminogen). Dƣới ảnh hƣởng của một số yếu tố nhƣ:
histamine, serotonin, prostaglandin, bạch cầu và bổ thể, các thành tố này kết
dính lại để tạo thành một màng lƣới dạng gel của fibrin-fibrinogen [47].
- Giai đoạn tăng sinh: diễn ra từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14. Các tế bào
viêm bao gồm đơn bào, đại thực bào cùng với các tế bào xơ và các tân mao
mạch di chuyển vào trong túi kết dính. Đại thực bào từ mô xung quanh phân
giải những yếu tố kích thích sự di cƣ và tăng sinh nguyên bào xơ.
- Giai đoạn u hạt: khi màng lƣới fibrin-fibrinogen bị giáng hóa bởi các tế
bào viêm thì các tế bào xơ bắt đầu tổng hợp nên fibronectin, collagen kẽ và
glycosaminoglycan để tạo nên mô liên kết xơ mạch mới (hay còn đƣợc gọi là
mô hạt). Thực nghiệm trên thỏ thì mô hạt xuất hiện ở lỗ rò trƣớc ngày thứ 3,
nhƣng ở khỉ phải mất hơn 10 ngày.
- Giai đoạn tổng hợp collagen (giai đoạn tái tổ chức): bắt đầu từ ngay
giai đoạn trƣớc, kể từ ngày thứ 5 và có thể kéo dài hơn 1 năm. Các tế bào xơ
tổng hợp procollagen sau đó tiết vào các khoang ngoại bào. Các procollagen
chuyển dạng thành tropocollagen. Các phân tử procollagen kết dính lại tạo
thành các sợi collagen non và tan trong nƣớc, sau đó các sợi này hình thành
liên kết chéo để tạo nên phân tử collagen trƣởng thành. Các mạch máu dần trở
lại hoạt động và các nguyên bào xơ mất đi để lại một mô sẹo collagen dày đặc
cùng một số tế bào xơ và mạch máu rải rác [47].
8



MMC trong phẫu thuật thì tỉ lệ nhãn áp điều chỉnh tăng lên 15,6%, trong khi
Fracis BA [24] là 18,2%.
1.2. OCT BÁN PHẦN TRƢỚC
1.2.1. Lịch sử ra đời và phát triển của OCT.
Năm 1991, nhóm tác giả Michael R.Hee, David Huang và Fujimoto
(Dep. Of Electrical Engineering and Computer Science–Massachusetts
Institute of Technology, Cambridge) dựa theo nghiên cứu ứng dụng nguyên lý
giao thoa kết hợp sóng ngắn của Michelson (1990) trong cắt lớp hai chiều mô
sinh học đã cho ra đời máy OCT 1 [20].
Năm 1993, các tác giả trên đã báo cáo kết quả nghiên cứu đầu tiên trên
hệ tiêu hóa, tai mũi họng, tim mạch- nơi không thể sinh thiết đƣợc, từ đó giúp
xác định đƣợc vị trí tổn thƣơng và hƣớng dẫn PT mà không gây tổn thƣơng
mô cũng nhƣ loại trừ kết quả âm tính giả khi sinh thiết [10].
Năm 1995, Carmen A.Puliafito, Schuman và cộng sự (New England
Eye Center, Boston) đã thực hiện thành công ứng dụng này trong khảo sát mô
học nhãn cầu bằng chụp cắt lớp quang học [20]. Lần đầu tiên các hình ảnh
OCT của võng mạc bình thƣờng và bệnh lý đƣợc trình bày [35] .
Năm 1996, Máy OCT 2 đƣợc công ty Humphrey Instruments sản xuất
hàng loạt [20], [23] và bắt đầu ứng dụng. Máy này có độ phân giải chƣa cao
12-15µm, cần phải giãn đồng tử ít nhất 5mm khi thực hiện và số chƣơng trình
đo đạc cũng còn hạn chế [7], [10].
Năm 2003, máy OCT 3 đƣợc công ty này sản xuất có độ phân giải cao
hơn 8-10µm và chỉ cần giãn đồng tử 3mm [10].
Visante OCT đƣợc giới thiệu lần đầu tiên vào tháng 6 năm 2001 trong
Hội thảo Quốc tế về giác mạc và OCT bán phần trƣớc nhãn cầu lần thứ nhất.
Visante OCT của Zeiss đƣợc FDA Hoa kỳ chấp nhận vào tháng 10 năm 2005
[23], [44].
10


1.2.2.2. Máy Visante OCT.
Các thông số kỹ thuật:
- Nguồn laser chiếu sáng: bƣớc sóng dài 1310nm superluminescent LED.
- Kiểu quét:
Bán phần trƣớc: 1/2 và 4 dòng quét. Có thể chỉnh tăng dần 1º, 256 A
scan cho từng dòng mẫu, thời gian 0,125 giây cho mỗi dòng quét.
Độ dày giác mạc: 8 dòng quét, 128 A scan cho từng dòng mẫu, thời
gian 0,5 giây cho mỗi dòng quét.
Quét giác mạc độ phân giải cao (10mm × 3mm): chỉnh từng mức 1º,
512 A scan cho từng dòng mẫu, thời gian 0,25 giây cho mỗi dòng quét.
- Độ phân giải quang: trục 18 micron, trung tâm 60 micron.
- Chuẩn khúc xạ : -35D tới +20D.
- Định thị : trong hoặc ngoài.

Hình 3: Nguyên lý hoạt động của máy OCT
12 - Hiển thị : màn hình siêu phẳng 15 inch gắn liền máy.
Máy Visante OCT sử dụng nguồn sáng có bƣớc sóng 1310nm cho hình
ảnh cắt ngang với độ phân giải cao. Hình cắt ngang đƣợc đo bằng cách tính
độ dày của mô tại các vị trí bề mặt khác nhau. Để quan sát, các dữ liệu thu đƣợc sẽ đƣợc xử lý bằng máy vi tính và thể
hiện bằng thang bậc xám và thang bậc màu.
Thang bậc xám: Cƣờng độ của tín hiệu quang học phản xạ biểu hiện
trên bậc thang logaritmic với các độ sáng khác nhau. Màu trắng tƣợng trƣng
cho tia phản xạ cao nhất của tín hiệu, còn màu đen và xám tƣợng trƣng cho
phản xạ yếu. Trên bậc thang logarit, tín hiệu cao nhất có cƣờng độ tia phản xạ

Hình 6: Hình ảnh thang bậc màu trên máy Visante
OCT OCT
14 - Phát hiện bệnh lý giác mạc: sẹo, chấn thƣơng, đo bản đồ giác mạc
phục vụ cho PT ghép giác mạc hoặc PT khúc xạ [19].
- Phát hiện các tổn thƣơng của mống mắt, góc tiền phòng, thủy tinh thể,
các dị vật vùng góc…[51].
- Chẩn đoán và đánh giá glôcôm nhờ phát hiện góc đóng hay mở, đánh
giá bọng thấm và tình trạng vùng bè, đánh giá góc thoát lƣu…[19].
- Đánh giá tình trạng trƣớc và sau phẫu thuật đặt IOL [19], [23].
1.3. SẸO BỌNG VÀ PHÂN LOẠI
1.3.1. Sinh lý bọng thấm và sự lƣu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè.
Các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòng thấm
đáng kể qua nắp củng mạc. Chụp mạch huỳnh quang ở những mắt đã phẫu
thuật cắt bè thành công ngƣời ta lại thấy dòng thủy dịch thoát chủ yếu là
quanh bờ của nắp củng mạc. Điều này phù hợp với nghiên cứu cho rằng mức
độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào nắp củng mạc đƣợc tạo dày hay
mỏng và nắp củng mạc đƣợc khâu chặt hay lỏng.
Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thƣợng hắc
mạc, hoặc thoát qua các tĩnh mạch nƣớc mới hình thành hoặc vốn có, hoặc
qua các mạch lympho [47].
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ thấm vào khoang liên bào quanh nhãn cầu
hoặc thấm qua kết mạc vào phim nƣớc mắt. Ở các khoang liên bào quanh
nhãn cầu, chúng sẽ đƣợc dẫn lƣu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch
huyết. Sự hình thành các vi nang ở kết mạc chứng tỏ bọng thấm hoạt động tốt
do thủy dịch đã thấm xuyên qua kết mạc để hòa vào phim nƣớc mắt.
Có 5 con đƣờng lƣu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè [47]:
- Chảy qua hai đầu cắt của ống Schlemm.

của cuộc phẫu thuật.

16 1.3.2.1. Theo lâm sàng ( Slitlamp).
Các hệ thống phân loại sẹo bọng có tính đại diện hiện đang đƣợc sử
dụng bao gồm: hệ thống phân loại sẹo bọng Kronfeld, thang phân hạng bề
ngoài sẹo bọng Indiana (Indiana Bleb Appearance Grading Scale: IBAGS) và
hệ thống phân loại sẹo bọng Moorfields (MBGS) [18], [31], [55]. Các hệ
thống nói trên dựa vào đặc điểm bên ngoài của sẹo bao gồm:
- Chiều cao của bọng (Height): đƣợc tính bằng chiều dọc của sẹo
bọng qua độ gồ cao của vạt kết mạc ở phía trên củng mạc. Chiều cao của
bọng thấm là một yếu tố quan trọng vì một bọng quá cao có thể gây ra các
triệu chứng rất khó chịu cho bệnh nhân, hoặc gián tiếp ảnh hƣởng đến phim
nƣớc mắt. Bọng dẹt cũng là dấu hiệu báo trƣớc sự thất bại của PT vì chiều cao
của bọng thấm thƣờng giảm khi nó mất chức năng thấm lọc và mục đích hạ
nhãn áp của sẹo sẽ thất bại. Chiều cao của sẹo bọng đƣợc chia làm 4 độ:
H0: sẹo dẹt, không nhìn thấy đƣợc độ gồ cao.
H1: sẹo có độ gồ thấp.
H2: sẹo có độ gồ trung bình.
H3: sẹo có độ gồ cao, đƣợc coi là bọng chuẩn.
- Diện rộng của sẹo bọng (Extent): đƣợc tính bằng chiều ngang
của sẹo bọng hoặc cả vùng sẹo bọng. Bọng tiêu điểm (focus) là bọng có giới
hạn rất rõ nét, với các bờ rất xác định, các bọng khác có thể lan rộng ra xung
quanh theo vùng rìa hoặc chu vi của giác mạc, các bọng nhỏ thƣờng hay bị
thất bại nhanh hơn nhiều so với các bọng lớn hơn sau PT cắt bè có áp MMC
[39]. Diện rộng của sẹo cũng chia làm 4 mức độ dựa vào sự tƣơng ứng của
ranh giới sẹo bọng với các múi giờ đồng hồ.
E0: không nhìn thấy phạm vi sẹo bọng với dƣới 1giờ đồng hồ.

18 Týp II: Bọng mỏng, dẹt, lan tỏa, và tƣơng đối vô mạch. Dƣới độ
phóng đại cao thƣờng nhìn thấy các vi nang ở trong biểu mô kết mạc. Đây
cũng là dấu hiệu của sự thấm lọc tốt.
Týp III: Bọng dẹt, không có các vi nang và có nhiều mạch máu trên bề
mặt bọng (các mạch bị ứ đầy máu). Đây là bọng thể hiện sự thấm lọc không
tốt do hình thành màng xơ dƣới kết mạc.
Týp IV: Bọng có bao (nang Tenon): Bọng khu trú, gồ cao, hình vòm,
có thành dày thông thƣơng trực tiếp với tiền phòng và có nhiều mạch máu ở
bề mặt. Nang đƣợc hình thành phổ biến vào tuần thứ 2 đến thứ 4 sau PT cắt
bè và dẫn đến tình trạng mất kiểm soát của NA sau PT.
Greenfield DS [33] thực hiện một nghiên cứu hồi cứu sau phẫu thuật
cắt bè, với ý định tìm mối tƣơng quan giữa các biểu hiện trên lâm sàng và
hoạt động của các bọng thấm với nhãn áp thì thấy rằng, các bọng khuếch tán
có các nang quan sát đƣợc bằng mắt thƣờng sẽ có nhãn áp kiểm soát tốt, trong
khi các sẹo bọng có kích thƣớc nhỏ bằng vạt là các bọng thấm thất bại và có
mức nhãn áp không kiểm soát đƣợc.
Còn Picht G [42] lại sử dụng một thang chủ quan phân loại cấp độ hệ
mạch máu của các sẹo bọng (vô mạch, trung bình hoặc vừa phải, và nhiều
mạch), áp dụng vào việc so sánh thăm dò ngẫu nhiên giữa các sẹo bọng có vạt
kết mạc với đáy hƣớng về phía cùng đồ kết mạc với các sẹo bọng có đáy
hƣớng về phía rìa kết mạc cùng với việc các sẹo đều đƣợc tăng cƣờng với
Mitomycin C. Tác giả thấy rằng, các sẹo bọng có vạt kết mạc hƣớng về rìa
giác mạc thì thƣờng là các bọng vô mạch, nổi cao, trong suốt, có thành mỏng,
và có nang ở trong kết mạc. Ngƣợc lại, các sẹo bọng có vạt kết mạc hƣớng về
phía cùng đồ thì thƣờng có nhiều mạch hơn, chỉ nổi cao vừa phải, có diện tích
bề mặt rộng (lan rộng tới 3-4 múi giờ và lan xa ra cả phía sau), không có ranh
giới rõ rệt, và có nhiều nang hơn.