Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (893)
-

S
Ố

11/2013 72
NGHÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC VỚI MITOMYCIN C
TRONG GLÔCÔM TRẺ EM TÁI PHÁT

PHẠM THỊ THỦY TIÊN, LÊ MINH TUẤN

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của
phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C ở trẻ em
bị glôcôm tái phát.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu, can thiệp phẫu thuật cắt bè
củng mạc với mitomycin C trong thời gian 2009-2011
tại Bệnh viện Mắt TP.HCM. Bệnh nhân glôcôm trẻ em

SUMMARY
Objectives: To evaluate the effectiveness and
safety of mitomycin C augmented trabeculectomy in
the treatment of refractory pediatric glaucomas.
Patients and methods: A prospective,
interventional study was performed in 2009-2011 at
Eye Hospital Ho Chi Minh City. Glaucoma children
who failed in the previous angle surgeries or
trabeculectomies were performed trabeculectomies
with mitomycin C. Success was defined as a
reduction of the intraocular pressure between 5-
21mmHg with or without medications at the last two
follow-up visits, no loss of light perception, and no
further surgical intervention for glaucoma. Intra- and
post-operative complications were recorded.
Results: There were 25 eyes of 25 recurrent
glaucoma children with the age from 1 to 189 months
operated trabeculectomies with mitomycin C. The
mean follow-up time was 23.08 months (3–36
months). The mean IOP decreased from 31.64 ±
5.28mmHg (24–45mmHg) to 22.48 ± 10.55mmHg
(p<0.001) with an overall success rate of 48.0% at
last follow-up. Kaplan-Meier analysis showed
cumulative probabilities of success of 68.0%, 51.3%
and 51.3% after 1, 2, and 3 years follow-up.
Complications were reported in 10 eyes (40.0%).
Loss of vision due to retinal detachment in one case
was reported.
Conclusion: Trabeculectomy with mitomycin C is
less effective treatment for refractory pediatric

trong glôcôm tái phát ở trẻ em Việt Nam.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu tiền cứu, can thiệp phẫu thuật
được tiến hành tại khoa Mắt Nhi và theo dõi tại phòng
ngoại trú khoa Mắt Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM. Tất
cả bệnh nhân từ 1 tháng đến 16 tuổi bị tăng nhãn áp
tái phát sau phẫu thuật tại góc hoặc cắt bè củng mạc
được chỉ định cắt bè củng mạc kèm thuốc chống chất
chuyển hóa mitomycin C từ 2009–2011 có thời gian
theo dõi tối thiểu là 12 tháng.
Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (893)
-

S
Ố

11/2013
73
• Tiêu chuẩn nhận bệnh:
Bệnh nhân nhi bị glôcôm đã được phẫu thuật

cần phải phẫu thuật glôcôm khác cũng được coi là
thất bại. Các tiêu chuẩn khác để đánh giá sự tiến
triển của bệnh như đường kính giác mạc, chiều dài
trục nhãn cầu, tỉ lệ lõm gai, cận thị tiến triển đều
được ghi nhận qua mỗi lần tái khám.
• Phương pháp phẫu thuật
Bệnh nhi được gây mê toàn than. Phẫu thuật viên
tiến hành mở vạt kết mạc cùng đồ cực trên. Tạo vạt
củng mạc hình chữ nhật đáy ở vùng rìa có kích thước
4x3mm và chiều dày bằng một phần ba chiều dày
củng mạc. Dùng miếng xốp tẩm mitomycin C nồng độ
0,4mg/ml áp vào củng mạc cực trên khoảng 2 phút.
Rửa vùng củng mạc áp mitomycin C bằng 30ml dung
dịch nước muối sinh lý. Chọc dò tiền phòng. Cắt bè
củng mạc bằng kềm bấm và cắt mống chu biên bằng
kéo. Khâu đính vạt củng mạc bằng hai mũi chỉ cố định
nylon 10/0. Tái tạo tiền phòng thông qua lỗ chọc dò
tiền phòng thấy nước thoát ra bên dưới vạt củng mạc.
Khâu kín kết mạc bằng vicryl 8/0. Thuốc nhỏ mắt sau
mổ bao gồm kháng sinh Oflovid 0,3% 4-6 lần/ ngày
trong 1 tuần, kháng viêm Predfort 1% 4- 6 lần/ ngày
trong 4 tuần đầu, giảm liều dần 4-6 tuần sau, thuốc liệt
điều tiết Atropin 1% 1-2 giọt/ ngày x 5 ngày.
• Phân tích thống kê
Nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm
SPSS 20.0. Biến số định lượng được trình bày bằng
số trung bình  độ lệch chuẩn. Mối liên quan giữa hai
biến định lượng được kiểm định bằng Student test.
Mối liên quan giữa hai biến định tính được kiểm định
bằng test Chi bình phương. Các test có ý nghĩa thống

)

Số lượng bệnh nhân
Số mắt

Giới (n=25)
Nam
Nữ
Tuổi trung bình
(tháng ± độ lệch chuẩn, dãy)
Chẩn đoán (n=25)
Glôcôm bẩm sinh
Hội chứng Axenfeld-Reiger
Glôcôm do corticoid

Số lần phẫu thuật trước
(trung bình ± độ lệch chuẩn, dãy)
Phẫu thuật glôcôm (%)
1 lần
2 lần
3 lần
25
25 10 (40)
15 (60)
85,32 ± 61,89
(1-189)


4 (12,50)
5 (15,63)
18 (56,24)
5 (15,63)

24
23 (95,80)
1 (4,20)

2,72 ± 0,54
(1-3) 31,64 ± 5,28
(24-45)

23,08 ± 11,03
(3-36)
Mức độ nặng của bệnh được dựa vào tỉ lệ lõm đĩa (C/D) khám lúc phẫu thuật, nếu C/D ≤0,7 qui định là

Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (893)
-

S
Ố



Biểu đồ 1: Phân tích Kaplan-Meier khả năng thành công tích
lũy của 25 mắt cắt bè củng mạc với mitomycin C.
Biểu đồ 2: Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật
cắt bè củng mạc với mitomycin C (tại lần khám cuối cùng)
Biểu đồ 3: So sánh thị lực trước và sau phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C
theo nhóm thị lực tốt, thị lực thấp, gần mù và mù.

Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật của phẫu thuật cắt bè củng mạc với MMC (biểu đồ 2).

10/10 - 3/10 2,5/10 - ĐN 3m ĐN 2,5m - ST dương ST âm
 Thị lực trước mổ
 Thị lực sau mổ
%
22.2
31.6
52.6
11.1
66.7
0.0
10.5
5.3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
10/10 - 3/10 2,5/10 - ĐN 3m ĐN 2,5m - ST dương ST âm
 Thị lực trước mổ
 Thị lực sau mổ
%

Y H
Ọ
C TH
Ự


10
15

5 (50,00)
8 (53,30)
0,87(*)

23,40 (14,73 – 32,07)
23,20 (16,13 – 30,27)
0,92(**)
Nhóm tu
ổi lúc phẫu thuật

Dưới 5 tuổi
Trên 5 tuổi
Giá trị p

10
15

4 (40,00)
9 (60,00)
0,55(*)

21,00 (12,52 – 29,48)
24,80 (17,73 – 31,87)
0,39(**)
Lo
ại bệnh

0,09(*)

23,51 (17,92 – 29,11)
19,50 (0 – 42,37)
0,75(**)
M
ức độ nặng

Nặng (C/D >0,7)
Nhẹ (C/D ≤ 0,7)
Giá trị p

23
1 11 (47,80)
1 (100) 0,31(*)

19,04 (13,06 – 24,20)
36,00 (–)
0,19(**)
(*) phép kiểm Chi bình phương (**) phép kiểm log-rank
Bảng 3: Những biến chứng phẫu thuật cắt bè củng mạc với mitomycin C
Biến chứng
S
ố mắt (%
)

n=25

Chọc dò bọng (4)

Dẫn thoát lưu dịch(1)
Theo dõi (1)
C
ải thiện (4
)

Cải thiện (1)

Cải thiện (1), thất bại (3)

BÀN LUẬN
Có vài nghiên cứu cho kết quả thành công của
phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em từ 35–50% trong
năm đầu và tỉ lệ thành công của cắt bè củng mạc giảm
dần theo thời gian do sẹo bọng, hoặc biến chứng
nhiễm trùng nhiều năm sau phẫu thuật [2,10,11]. Kết
quả nghiên cứu hiện tại cho biết khả năng thành công
tích lũy của nhóm cắt bè củng mạc với mitomycin C
lúc 12 là 68% và 24 và 36 tháng 51,3%. Phẫu thuật cắt
bè củng mạc trong nghiên cứu này cho kết quả thành
công cuối cùng là 48% (12/25 mắt).
So độ tuổi trung bình nghiên cứu hiện tại là trên
bảy tuổi, còn nguyên cứu của Beck đánh giá cho trẻ
dưới hai tuổi nên tỉ lệ thất bại của nhóm cắt bè củng
mạc cao hơn (81%) [4] sau 6 năm theo dõi. Bao tenon
dày và quá trình lành sẹo nhanh làm hạ thấp tỉ lệ thành
công của phẫu thuật khi nghiên cứu trong thời gian
dài. Hơn thế nữa, sẹo kết mạc của những cuộc phẫu

hưởng đến thành công của phẫu thuật cắt bè củng
mạc với tuổi càng nhỏ (dưới 2 tuổi) phẫu thuật thất
bại càng cao [2,10]. Trong nghiên cứu hiện tại chủ
yếu là glôcôm tái phát sau phẫu thuật cắt bè củng
mạc một thời gian nên nhóm bệnh dưới hai tuổi rất ít
(4 mắt) không đủ để tính thống kê. Do đó chúng tôi
chọn mốc là 5 tuổi để phân nhóm và kết quả cho thấy
độ tuổi không ảnh hưởng đến sự thành công của
phẫu thuật cắt bè củng mạc tiếp theo.
Susana và cộng sự ghi nhận rằng không có sự
khác biệt giữa những mắt có phẫu thuật và mắt
không phẫu thuật trước đó. Hai nghiên cứu của Beck

Y H
Ọ
C TH
Ự
C HÀNH (893)
-

S
Ố

11/2013 76

nhiều tác giả cũng nói đến những vấn đề liên quan đến
sử dụng mitomycin C ở trẻ em. Sự thấm mitomycin C
xuyên qua củng mạc sau khi áp lên lớp thượng củng
mạc được mô tả ở người lớn. Hơn thế nũa, nồng độ
thủy dịch cũng cao hơn khi áp dưới nắp củng mạc.
Dựa vào những thông tin này cho thấy khả năng
mitomycin C thấm vào củng mạc có chiều dày mỏng
của những mắt dãn to trong glôcôm trẻ em tăng lên rõ
rệt so với những mắt có chiều dày bình thường.
Những biến chứng độc tính thứ phát ảnh hưởng lên
giác mạc, thể mi, và võng mạc cũng được chứng minh
xảy ra thường hơn khi theo dõi trong thời gian dài [10].
Ảnh hưởng của chất chống tăng sinh sợi không chỉ
tác dụng trong với tế bào sợi vùng bọng mà còn hủy
hoại những tế bào kết mạc và mạch máu xung quanh.
Ở trẻ em thời gian sống lâu, chất chống chuyển hoá có
nguy cơ ngộ độc muộn và có tính chất gây đột biến
trong khi phẫu thuật kết hợp mitomycin C. Khi kiểm
soát được nhãn áp trong thời gian dài thường kèm
theo hình thành bọng kết mạc mỏng, vô mạch. Sự
hình thành bọng kiểu này rất khó tiên lượng hay kiểm
soát. Mặc dầu các dữ liệu trong y văn cho rằng nguy
cơ nhiễm trùng nội nhãn liên quan đến bọng tăng đáng
kể ở những bọng vô mạch nhưng nguy cơ tích lũy của
biến chứng này thì chưa được biết đến. Nghiên cứu
hiện tại với sử dụng nồng độ mitomycin C 0,4mg/ml và
áp trong 2–3 phút truớc khi tạo vạt củng mạc, biến
chứng nhiễm trùng bọng chưa được ghi nhận trong 3
năm theo dõi. Tuy nhiên, biến chứng này vẫn có thể
xảy ra nếu theo dõi lâu hơn.

của nó. Quá trình lành vết thương tự nhiên có khuynh
hướng thay đổi sự cân bằng giữa tăng và giảm thoát
lưu làm thất bại bọng dò bởi tạo mô xơ dưới kết mạc,
nang hoá bọng hoặc đóng lỗ mở củng mạc. Việc sử
dụng chất chống chuyển hoá nhằm ngăn chặn quá
trình tạo nguyên bào sợi và làm giảm sự hình thành
sợi collagen không những cải thiện thành công của
phẫu thuật mà còn thay đổi sự cân bằng về hướng
tăng thoát lưu thủy dịch. Vì vậy, với mong muốn tỉ lệ
thành công phẫu thuật lỗ dò cao sẽ dẫn đến tần xuất
biến chứng cao [2].
Lý do tỉ lệ thành công thấp trong phẫu thuật cắt bè
củng mạc ở trẻ em được mô tả bởi Beauchamp và
Parks trong y văn 50% lúc 18 tháng là do phản ứng
lành sẹo quá mức. Ngoài ra, lớp tenon dày, củng
mạc mỏng và độ cứng củng mạc còn mềm nhất là
trong những “mắt trâu” cũng đóng vai trò góp phần
thất bại cho phẫu thuật cắt bè củng mạc ở trẻ em
[7,10]. Trong 13 mắt thất bại của nghiên cứu hiện tại,
biến chứng tăng nhãn áp tái phát chiếm tần xuất cao
nhất trong các biến chứng gặp sau phẫu thuật cắt bè
củng mạc 77% (10/13 mắt).
Việc sử dụng chọc dò bọng bằng kim kết hợp với
tiêm 5-Fluorouracil cho 101 mắt cắt bè củng mạc thất
bại ở người lớn cho tỉ lệ thành công 59% [5]. Trong
nghiên cứu hiện tại, chọc dò bọng ở trẻ em không
cho hiệu quả cao (25%); hơn nữa việc tiến hành chọc
dò bọng ở trẻ em cần phải tiến hành trong phòng mổ
dưới gây mê nên các tác giả trên thế giới thường áp
dụng biện pháp phẫu thuật glôcôm khác thay thế hơn

Phu thut ct bố cng mc kốm vi mitomycin C
trong glụcụm tr em tỏi phỏt cho kt qu thnh cụng
thp do quỏ trỡnh lnh so nhanh v cn theo dừi lõu
di nhng bin chng do cht chng chuyn húa
mitomycin C trờn mt tr em. Glụcụm tr em th phỏt
khi b tỏi phỏt cú nguy c tht bi cao hn nờn c
chn la loi phu thut khỏc hn l ct bố cng mc
tip theo.
TI LIU THAM KHO
1. Phm Th Thy Tiờn, Trang Thanh Nghip, Mai
ng Tõm (2010), "ỏnh giỏ hiu qu phu thut ct bố
cng mc trong glụcụm tr em", Tp chớ nhón khoa, 7,
tr.35-42.
2. Al-Hazmi A., Zwaan J., Awad A., et al. (1998),
"Effectiveness and complications of mitomycin C use
during pediatric glaucoma surgery", Ophthalmology,
105, pp.1915-1920.
3. Anand N., Arora S., Clowes M. (2006), "Mitomycin C
augmented glaucoma surgery: evolution of filtering bleb
avascularity, transconjunctival oozing, and leaks", Br J
Ophthalmol, 92, pp.175-180.
4. Beck AD., Freedman S., Kammer J., et al. (2003),
"Aqueous shunt devices compared with trabeculectomy
with mitomycin C for children in the first two years of
life", Am J Ophthalmol, 136(6), pp.994-1000.
5. Broadway DC., Bloom PA., Bunce C., et al. (2004),
"Needle revision of failing and failed trabeculectomy
blebs with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis",
Ophthalmology, 111, pp.665-673.
6. Ehrlich R., Snir M., Lusky M., et al. (2005),

Trung tõm DI & ADR Quc gia, Trng H Dc H Ni
NGUYN TON THNG, Vin Y hc Hng khụng TểM TT
Mc tiờu: phõn tớch vic s dng thuc iu tr
RLLM ca bnh nhõn iu tr ngoi trỳ ti phũng
khỏm Vin Y hc Hng Khụng trong nm 2011 v
ỏnh giỏ hiu qu kim soỏt RLLM trong thi gian 3
thỏng ti vin. i tng v phng phỏp: bnh
nhõn ngi ln c chn oỏn RLLM c khỏm v
iu tr ngoi trỳ ti vin, c theo dừi liờn tc trong
vũng 3 thỏng sau khi bt u iu tr. Quyt nh
dựng thuc thi im bt u nghiờn cu v vic
t mc tiờu iu tr ti cỏc thi im c da trờn
khuyn cỏo ca NCEP-ATP III (2004). Kt qu:
tui trung bỡnh ca bnh nhõn l 65,2 nm; 83,2%
bnh nhõn mc ri lon lipid mỏu dng hn hp;
73,3% bnh nhõn cú nguy c tim mch cao. bnh
nhõn cú nng triglycerid < 5,7 mmol/l, 100% cỏc
trng hp c quyt nh iu tr bng thuc l
hp lý. a s bnh nhõn c s dng phỏc khi
u n tr liu, trong ú, phỏc fenofibrat (53,2%)
vt tri hn phỏc statin (46,6%). Ch 23,3% v
57,9% bnh nhõn tng ng t mc tiờu LDL-C v
khụng HDL-C. Kt lun: T l bnh nhõn khụng t
mc tiờu iu tr cao trong mu nghiờn cu cho thy
cn ỏp dng phỏc kim soỏt lipid mỏu quyt lit
hn, c bit vi statin.
T khúa: Vin Y hc Hng Khụng, ri lon lipid