Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\
Ngô thị tính
Chuyên đề tiến sĩ:
Các phơng pháp chẩn đoán v đánh giá
mức độ xâm lấn của ung th cổ tử cung Đề tài:
Nghiên cứu đánh giá mức Độ xâm lấn của ung th
cổ tử cung qua lâm sng, cộng hởng từ v kết
quả điều trị tại bệnh viện k từ 2007 - 2009

Chuyên ngành : Ung th
Mã số : 62. 72. 23. 01 Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu H nội 2009

Mục lục

4. Đánh giá giai đoạn bệnh: 28
Kết luận 31
Ti liệu tham khảo

ch÷ viÕt t¾t CHT Céng h−ëng tõ
CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia
CTC Cæ tö cung
HPV Human Papiloma Virus
MBH M« bÖnh häc
PAP Papanicolaou
TR Repeat Time
UT Ung th−
UTBM Ung th− biÓu m«
UTCTC Ung th− cæ tö cung
WHO World Health Organization 1
Đặt vấn đề

Ung th cổ tử cung là loại ung th phổ biến trong các bệnh ung th ở
phụ nữ. ở các nớc đang phát triển ung th cổ tử cung chiếm vị trí hàng đầu
và trên toàn cầu đứng vị trí thứ hai với gần 500.000 trờng hợp ung th xâm
nhập mới mắc hàng năm và là nguyên nhân chính gây tử vong. Theo ớc tính
ở Mỹ có khoảng 11.070 ca mới mắc và 3.870 ca tử vong năm 2008[6]. ở Việt
Nam theo ghi nhận UT năm 1997 tỷ lệ mắc UTCTC tại Thành phố Hồ Chí
Minh 26,8/100.000 dân đứng thứ nhất và tại Hà Nội là 7,7 / 100.000 đứng thứ

Là phơng pháp lâu đời đợc áp dụng rộng rãi, ngời thầy thuốc cần phải
biết rõ những triệu chứng ban đầu của các loại ung th khác nhau. Ngời thầy
thuốc khám bệnh là ngời có trách nhiệm nặng nề nhất với mục đích chẩn
đoán bệnh sớm để bệnh nhân có nhiều cơ may chữa khỏi bệnh.
Ung th cổ tử cung giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thờng nghèo nàn
, có thể không có dấu hiệu hoặc triệu chứng đáng chú ý. Ngời phụ nữ nên có
sự kiểm tra hàng năm bao gồm làm tế bào âm đạo ( test PAP smear) để phát
hiện những tế bào bất thờng ở cổ tử cung . Tiên lợng bệnh, cơ hội điều trị sẽ
tốt hơn khi ung th đợc chẩn đoán ở giai đoạn sớm [42]. Một số dấu hiệu
hoặc triệu chứng đầu tiên của ung th cổ tử cung bao gồm ra huyết âm đạo bất
thờng hoặc đau bụng vùng tiểu khung, hoặc ra khí h hôi kéo dài, những
triệu chứng này thờng là nguyên nhân do ung th cổ tử cung gây ra. Chính vì
vậy các bác sĩ nên xem xét kỹ nếu nh có bất kỳ một dấu hiệu bất thờng nào
xảy ra trên bệnh nhân :
1.1.1. Triệu chứng cơ năng:
Một số triệu chứng cơ năng thờng gặp trong ung th cổ tử cung nh
sau:
+ Ra máu âm đạo tự nhiên ngoài chu kỳ kinh.
+ Ra máu sau sinh hoạt tình dục, ra khí h hôi

3
+ Ra khí h nhiều lẫn máu.
+ Đau tiểu khung
+ Muộn có thể có triệu chứng dò bàng quang - âm đạo, dò trực tràng âm đạo.
1.1.2. Triệu chứng thực thể:
Trong giai đoạn đầu: trên một cổ tử cung bị rách hay xớc biểu mô, có
thể thấy một vùng rắn cứng, sùi nhẹ, xung huyết hoặc có thể có một vết loét
nhỏ rõ rệt, bề mặt lô nhô, nhiều huyết quản, nền rắn. Đặc biệt mô bệnh thờng
mủn nát, dễ chảy máu khi đặt mỏ vịt hay nắn nhẹ.
Giai đoạn tiến triển khám bằng mỏ vịt cho phép thấy tổn thơng và đánh

Pap smear: một kỹ thuật tập hợp các tế bào từ bề mặt của cổ tử cung và
âm đạo. Dụng cụ có thể là một que tăm bông, một bàn chải hoặc một que gỗ
nhỏ sử dụng để nhẹ nhàng cạo lấy những tế bào từ cổ tử cung và âm đạo.
Những tế bào này đợc nhuộm và soi dới kính hiển vi để tìm những tế bào
bất thờng. Cách làm này cũng đợc gọi là Pap test.
1.2.1.1. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào âm đạo cổ tử cung (tế bào bong)
Chuẩn bị về phía bệnh nhân:
Làm ngoài thời kỳ kinh nguyệt
Không tắm ngâm lâu, không điều trị tại chỗ trong vòng 48 giờ
Không có quan hệ vợ chồng trong vòng 48 giờ
Về phía kỹ thuật viên
Không thăm âm đạo trớc khi làm phiến đồ

5
Mỏ vịt không bôi dầu, nếu khô thì nhúng trong nớc muối sinh lý
Dụng cụ: gồm bàn phụ khoa, mỏ vịt,que gỗ dẹt bằng gỗ hay
nhôm, tăm bông, lam kính
Nơi lấy:
Cổ ngoài cổ tử cung
Túi cùng âm đạo sau hai bên
Phết kính theo một chiều ngang
Để khô nhuộm theo May Grun-Wald Giêm sa thì không phải cố
định, nếu nhuộm theo Papanicolaou và short thì phải cố định trong
cồn Ether (lợng bằng nhau tỷ lệ 1:1 )
Kỹ thuật nhuộm Papanicolaou
Thành phần thuốc nhuộm có 3 dung dịch
- Hematoxyline Harris nhuộm nhân
- Orange G: nhuộm nguyên sinh chất
- EA 31, EA36, EA 50 bao gồm Eosin, Vert lumiere, Brun
bismark.

90 giây
Cồn 95
0

Cồn 95
0
mỗi lần nhúng là 30 giây
Nhuộm trong EA 50 hay EA 36 trong 90 giây
Cồn 95
0
(30 giây)
Cồn 95
0
(30 giây)
Cồn 95
0
(30 giây)
Cồn tuyệt đối 30 giây
Xylol slcool 30 giây
Xylol 30 giây
Đọc tiêu bản, nếu có lamelle thì lên kính với baume de canada
Kết quả: nhân tế bào bắt xanh xám hay tím rõ, nguyên sinh chất tế bào ái
toan bắt hồng đỏ hay da cam, nguyên sinh chất tế bào ái kiềm bắt xanh xám
hay xanh lá cây nhạt. Hồng cầu bắt da cam
Trichomonas bắt màu xanh, xám xanh
Phiến đồ âm dạo nhuộm theo May Grunwald Giemsa hoặc
Papanicolaou, Harris Shorr
Kết quả phân chia làm 5 loại:

7

cổ tử cung ngời ta chú ý đến các tế bào trởng thành với hiện tợng hoá sừng
và không trởng thành những tế bào đó cha đợc biệt hoá [6]; [8]
1. Ung th biểu mô vảy sừng hoá: tế bào đa dạng có hình dáng, kích
thớc khác nhau với các nhân a sắc nhỏ, teo đặc. Hình dáng các
tế bào có thể tròn, bầu dục, nhiều cạnh, giống nh cái lá hoặc
bánh xe, có tế bào lớn khổng lồ, nhân đa dạng kéo dài, tròn,
đờng viền không đều, đôi khi ngoằn nghèo nằm ở giữa hay ở
một đầu, trong trờng hợp hoá sừng rõ thì bào tơng nhuộm màu
bị nhạt, trong suốt giống nh thuỷ tinh. Trong bào tơng của
cáctế bào ung th cũng gặp những hốc khác nhau. Các dạng tế
bào ung th trong phiến đồ có thể gặp dạng rời hoặc tập hợp, ranh
giới tế bào nhiều khi khó phân biệt, các tế bào nằm chồng xếp lên
nhau. Trong ung th tế bào biểu mô dạng sừng hoá có xuất hiện dạng
củ hành tế bào cuộn tròn giống củ hành bị cắt ngang.
2. Ung th biểu mô không sừng hoá: tế bào nằm rời hay từng đám,
nhân đa dạng to, nhỏ không đều, chất nhiễm sắc hạt nhỏ đôi khi
thô, nhân có thể cha 1-3 hạt nhân, bào tơng bắt màu kiềm, ít
khi gặp nhân chia, có khi có nhân trần.
3. Ung th biểu mô tuyến: thờng gặp tính không điển hình nên
những tế bào biểu mô trụ bị ung th rất giống tế bạo nội mạc nên
phải chú ý tính không điển hình của nhân và sự tập hợp các thành
phần tế bào. Các tế bào ung th có hình tròn hay bầu dục nằm sát
nhau ranh giới không rõ, nhân có thể nằm đè lên nhau kích thớc

9
và hình dáng nhân không đều tròn hoặc bầu dục, các tế bào nhân
nằm theo cấu tạo giống tuyến, mức độ nhuộm màu không đều,
nhiễm sắc chất hạt nhỏ, nguyên sinh chất có hốc, hốc lớn, có thể
có nhân trần.
1.2.1.2. Giá trị của các phơng pháp tế bào học .

Đặt mỏ vịt, không bôi dầu vào mỏ vịt, cũng không khám phụ khoa
trớc, đặt nhẹ nhàng tránh gây chảy máu.
Nhận định cổ tử cung bằng mắt thờng xem to hay nhỏ, có chỗ bất
thờng không. Tiếp đó làm phiến đồ âm đạo bằng chất nhày ở túi cùng sau và
ở trong lỗ cổ tử cung.
Soi cổ tử cung không chuẩn bị, nghĩa là chỉ lau sạch chất nhầy cổ tử
cung bằng bông thấm nớc muối sinh lý rồi soi. Thì này giúp ta phát hiện các
hình ảnh nghi ngờ loại sừng hoá và các mạch máu bất thờng .
Soi bằng acid acetic 3% bôi vào cổ tử cung. Sau 10 đến 20 giây, các
hình ảnh soi sẽ rõ nét, gọi là làm chứng nghiệm Hinselmann. Acid acetic sẽ
hết tác dụng trong vòng 1-2 phút, vì vậy, nếu soi lâu thì nên bôi lại lần nữa.
Dới tác dụng của acid acetic sẽ quan sát thấy:
- Các cửa tuyến đang chế tiết thu nhỏ lại, do các chất nhày bị se
lại, ví albumin của chất nhầy bị đông đặc
- Hình ảnh lộ tuyến xuất hiện rõ ràng nh (hình chùm nho) hay
(hình ngón tay găng), ở chu vi lộ tuyến có thể có các vết tích của
sự tái tạo lành tính: nang naboth, cửa tuyến, đảo tuyến.
- Các vết sừng hoá của biểu mô lát màu trắng ngà nổi bật lên trên
nền màu hồng nhạt của biểu mô lát
- Các tổn thơng huỷ hoại của biểu mô lát sẽ thẫm màu lên, có bờ
rõ ràng, lau mạnh có thể chảy máu.

11
Tóm lại, chứng nghiệm Hinselmann rất quan trọng, vì nó giúp ta phân
biệt đợc lộ tuyến, một tổn thơng thờng gặp nhng lành tính, , với các tổn
thơng sừng hoá hay huỷ hoại là những tổn thơng nghi ngờ cần theo dõi.
Thờng thì hình ảnh nào mờ, xuất hiện chậm nhất lại bến đi nhanh nhất, vì
vậy ta có thể bôi 3-4 lần acid acetic để soi cho kỹ.
Soi cổ tử cung sau khi bôi lugol mạnh, gọ là chứng nghiệm Shiller. Sau
1-2 giây lugol sẽ bám vào biểu mô lát bình thờng, biểu mô sẽ có màu nâu gụ,

Xét nghiệm mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định
bệnh. Việc chẩn đoán mô bệnh học của ung th là giai đoạn tối quan trọng.
Phải định đợc loại ung th, vì việc điều trị hoàn toàn phụ thuộc vào kết quả
này. Nói chung không thể điều trị bệnh nhân khi cha đợc chẩn đoán xác
định mô bệnh học. Từ những thông tin thu nhận đợc qua lâm sàng, các xét
nghiệm ngời thầy thuốc đa ra chẩn đoán: [36]; [39]; [41]
Xác định bệnh
Thể bệnh
Giai đoạn bệnh
Trên cơ sở chẩn đoán đầy đủ, toàn diện mới đa ra phơng pháp điều trị
hiệu quả nhất.
Chẩn đoán mô bệnh học không những có ý nghĩa xác chẩn cho phát
hiện tế bào học mà còn có thể kiểm tra chẩn đoán của các phơng pháp khác
vì thế nó mang ý nghĩa khẳng định chẩn đoán hay nh các chuyên gia ung th
nói mô bệnh học là tiếng nói cuối cùng
Nếu nh có tế bào bất thờng đợc tìm thấy qua xét nghiệm tế bào học
các bác sĩ cần xét nghiệm mô bệnh học. Mẫu bệnh phẩm là tổ chức phần mềm
đợc cắt ra từ cổ tử cung và đợc đúc, nhuộm theo đúng qui trình làm xét
nghiệm mô bệnh học và đợc soi dới kính hiển vi bởi các nhà giải phẫu bệnh
để kiếm tra phát hiện những dấu hiệu của ung th. Mô bệnh học với mẫu bệnh

13
phẩm nhỏ thờng đợc làm ở phòng mạch của các bác sĩ. Ngời bệnh có thể
cần đến bệnh viện để khoét chóp cổ tử cung để làm mô bệnh học.
Sau khi đọc kết quả mô bệnh học các bác sĩ chẩn đoán xác định loại
ung th, thể mô bệnh học, độ mô học và loại tế bào phân theo mã ICDO
2003 của tổ chức Y tế thế giới.
Trên cơ sở đó các nhà giải phẫu bệnh có thể làm hoá mô miễn dịch và
siêu cấu trúc.
1.4. Nạo ống cổ tử cung:

soi âm đạo, nội soi trực tràng, nội soi thực quản và cả nội soi mạch máu.
Siêu âm tìm di căn trong ung th cổ tử cung đã đợc áp dụng từ lâu,
nhng hiệu quả chẩn đoán di căn hạch cha cao
2.1.1. Các nguyên lý vật lý
Siêu âm là những chấn động cơ học cùng bản chất với những âm thanh
nghe đợc nhng vì tần số quá cao so với ngỡng mà tai con ngời có thể cảm
thu đợc.
2.1.2. Giá trị của siêu âm:
Trong chẩn đoán ung th cổ tử cung di căn hạch giá trị không cao
2.3. Chụp mạch bạch huyết:
Là phơng pháp sử dụng tia x chụp hệ thống mạch bạch huyết. Sử
dụng thuốc cản quang tiêm vào tĩnh mạch chân, thuốc cản quang này sẽ di
chuyển đến hệ thống hạch và mạch bạch huyết, và chụp phim x- quang để
nhìn nếu nh có bất kỳ một dấu hiệu bao vây nào vào hệ thống hạch bạch
huyết. Phơng pháp này giúp phát hiện nếu nh ung th có lan toả di căn vào
hạch bạch huyết.

15
2.4. Phẫu thuật đánh giá giai đoạn trớc điều trị:
Phẫu thuật là một cuộc mổ đợc thực hiện để tìm kiếm nếu nh ung
th xâm lấn giữa cổ tử cung hoặc tới các bộ phận khác của cơ thể. Trong một
vài trờng hợp tế bào ung th cổ tử cung có thể di chuyển cùng thời gian với
xuất hiện bệnh. Trên thực tế phẫu thuật đánh giá giai đoạn trớc khi điều trị
chỉ thờng đợc thực hiện nh một phần của thực nghiệm lâm sàng.[31]
2.5. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính đã đợc áp dụng trong chẩn đoán ung th cổ tử cung
trớc MRI tuy nhiên theo một số tác giả nh Saksouk thì chẩn giai đoạn lâm
sàng trong ung th cổ tử cung bởi các nhà ung th học lâm sàng có kinh
nghiệm còn có độ chính xác hơn chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán ung th
cổ tử cung giai đoạn sớm, độ chính xác từ 30 76%, phát hiện di căn hạch

trờng mạnh (0,1-1,5 Tesla), qua kích thích của một sóng tần số radio (Mhz).
Các nhân nguyên tử hydro quay xung quanh mình nó với một từ trờng nhỏ,
chúng sẽ xếp thành hàng khi nằm trong một từ trờng mạnh và chuyển động
theo chu kỳ khi bị kích thích bằng sóng tần số radio. Lúc ngừng phát sóng
radio chúng sẽ trở về vị trí ban đầu. Điều này có liên quan đến sự hấp thu đặc
biệt năng lợng sóng radio của các nguyên tử, một lợi thế tuyệt đối của kỹ
thuật MRI là có khả năng tạo hình ảnh theo bất cứ hớng cắt nào trong không
gian ba chiều và có độ nhậy, độ đặc hiệu chẩn đoán rất cao [8].
Đặc tính của hạt nhân gồm:
_ Trung tâm của nguyên tử là hạt nhân
- Theo Pauli hạt nhân luôn quay quanh trục của nó, không hoàn toàn
thẳng đứng mà ở một góc tạo ra mô-men từ lớn hơn 0 ( gọi là spin )
- Bình thờng các mô-men từ phân bố ở các hớng tự do nh chuyển
động Brown. Trong một từ trờng mạnh, các từ lực hạt nhân hydro
sắp xếp ở hai hớng song song và đối song song triệt tiêu nhau gần
bằng 0.

17
- Thực tế hạt nhân vừa quay vừa đảo do ảnh hởng của từ trờng trái đất.
Ta có tần số đảo Larmor: = . Bo2
: tần số đảo Larmor tính bằng MHz
: tỷ số hồi chuyển từ của từng nguyên tố hoá học
Bo: từ lực đo bằng Tesla ( 1T = 10
4
gauss)
Để có tín hiệu MRI ngời ta phải phát vào cơ thể một sóng radio có cùng
tần số với tần số đảo của proton hydro. Các hạt nhân hydrogen đang đảo theo
tần số larmor bị kích thích bởi sóng radio có cùng tần số sẽ hấp thu năng
lợng và đổi hớng mô-men từ. Hiện tợng nói trên là hiện tợng MRI.
Có thể khái quát nh sau: khi cơ thể ngời bệnh đợc đặt trong một từ

T2W là thời gian các chuyển động theo vec tơ ngang mất đi gọi là thời
gian th giãn ngang. Hằng số thời gian đặc trng cho thời gian th duỗi ngang
của mô. Chỉ vài ms, làm mất pha của spin (đỉnh của các vectơ sẽ mất đi), điều
đó do có sự tơng tác giữa các hạt nhân nguyên tử với nhau.
Sự giảm đi của các vectơ tơng đơng với sự truyền năng lợng và phụ
thuộc vào môi trờng xung quanh. Thời gian này càng ngắn thì chuyển động
của các phân tử càng yếu. T2 dài đối với dịch và rất ngắn đối với vỏ xơng.
TR ( Repeat Time) là thời gian nhắc lại của chuỗi xung để tạo nên hình
ảnh nh ý và TE (Echo Time) là thời gian dội lại của các proton khi thay đổi
chiều chuỗi xung. Với nguyên lý này phơng pháp MRI cho phép ghi hình
theo ba trục của cơ thể chứ không chỉ 2 chiều nh chụp cắt lớp vi tính.
Dòng chảy: chỉ các proton của các mô cố định trong một lớp cắt sẽ tạo
ra tín hiệu theo ảnh T1, r hay T2, thuỳ theo các thông số lựa chọn bên ngoài.
nh vậy các proton của máu sẽ dịch chuyển ở giữa các lần kích thích cũng nh
giữa lúc kích thích và lúc thu nhận. Tuỳ theo tốc độ dòng chảy, hớng của nó
so với lớp cắt và các xung sử dụng, chúng sẽ có sự đối quang khác nhau.

19
Nếu dòng chảy chậm thậm chí khi TR ngắn các proton có thời gian dời
lớp cắt và kích thích tiếp theo dành cho các proton mới có từ hoá dọc hoàn
toàn, tạo một tín hiệu mạnh.
Nếu dòng chảy nhanh: giữa kích thích và thu nhận các proton bị kích
thích sẽ ra khỏi lớp cắt và không tham gia vào echo làm cho mạch không có
tín hiệu hoặc rất yếu.
Ngoài ra có thể tiêm chất Gadolinium để tăng độ từ hoá các mô cơ thể
giúp cho phân biệt rõ mô này với mô kia nên gọi là thuốc đối quang từ.
Gadolinium là một loại đắt hiếm, ở trong trạng thái tự do nên có độc tính với
cơ thể. Vì vậy phải gắn thêm DPTA (Diethylenenetriamine Pentaacetic Acid)
để làm mất độc tính.
Biểu hiện hình ảnh của tổ chức trên T1W và T2W chính là cơ sở để

nhân nguyên tử của một số nguyên tố nhất định, khi đặt trong một từ
trờng đã cộng hởng và phát ra tín hiệu tơng tự nh sóng radio và
từ đặc tính của các tín hiệu này cung cấp những thông tin về thành
phần hoá học của một chất. Nhờ phát minh trên, hai ông đã mô tả
đợc những nguyên tắc của quang phổ cộng hởng từ hạt nhân và họ
cũng nhận đợc giải thởng Nobel vật lý năm 1952. Từ đó sự tồn tại
lý thuyết quay của hạt nhân đã đợc công nhận.
- Năm 1973 Paul C. Lautebur giáo s hoá học của trờng đại học New
York đã tạo đợc hình ảnh cộng hởng từ đầu tiên.
- Từ năm 1983, nhờ có sự phát triển mạnh của công nghệ phần mềm
cũng nh
phần cứng của máy vi tính nên hình ảnh cộng hởng từ
hoàn thân đợc bộc lộ rõ nét với độ phân giải không dới 1mm chỉ
trong thời gian vài phút.
3.3. Tiến bộ kỹ thuật của chụp cộng hởng từ .
Hình ảnh cộng hởng từ sử dụng sự kết hợp của từ trờng, sự thay đổi tại
chỗ của từ trờng và xung radio tạo ra các thông tin không gian ở hạt nhân của

21
các mẫu tổ chức. Hệ thống thu nhận sau đó sẽ xung radio phản hồi và chuyển
tín hiệu này qua hệ thống máy tính phân tích tạo ra hình ảnh. Để hoàn thành
quá trình này hệ thống cộng hởng từ phải gồm các thành phần sau:
1. Khối từ để tạo ra một từ trờng đồng nhất
2. Hệ thống chỉnh từ gồm bộ khuếch đại và các ăngten chỉnh từ.
3. Bộ khuếch đại và ăng ten truyền xung radio để tạo và phát ra các
xung radio kích thích hạt nhân.
4. ăngten thu nhận và khuếch đại xung radio để phát hiện tín hiệu
phản hồi từ hạt nhân.
5. Hệ thống thu nhận và điều khiển quá trình xử lý tín hiệu số, hình ảnh
và số liệu thu nhận.