bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế
trờng đạI học y hà nội
NGUYễN THị TÂN
Chuyên đề tiến sĩ:
Các PHƯƠNG Pháp Chẩn Đoán Và Điều Trị
PHì Đại Lành Tính Tuyến Tiền Liệt THEO
Y HọC HIệN ĐạI
kích thích hoàng thể
LUTS : Lower urinary tract symptoms - các triệu chứng của đờng tiểu dới
PĐLTTTL : Phì đại lành tính tuyến tiền liệt
PSA : Prostate Specific Antigen - Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt
Q
0
L : Quality of Life - Thang điểm chất lợng cuộc sống
TTL : Tuyến tiền liệt
TUIP : Transurethral Incision of the Prostate - Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi
TURP : Transurethral Resection of the Prostate - cắt tuyến tiền liệt qua nội soi
mục lục
Trang
Mở đầu 1
I. Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt 2
1.1. Chẩn đoán xác định 2
1.1.1. Lâm sàng 2
1.1.2. Thang điểm quốc tế IPSS 4
1.1.3. Thang điểm chất lợng cuộc sống 5
2.3. Điều trị nội khoa 19
2.3.1. Thuốc đối kháng - adrenergic
20
2.3.2. Thuốc ức chế 5 reductase
24
2.3.3. Thuốc nguồn gốc nội tiết 24
2.3.4. Thuốc chiết xuất từ thảo mộc 26
2.4. Điều trị ngoại khoa 27
2.4.1. Phẫu thuật hở 28
2.4.2. Phẫu thuật nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt 29
2.4.3. Xẻ tuyến tiền liệt qua nội soi 30
2.4.4. Bốc hơi u xơ bằng điện qua niệu đạo 30
2.5. Liệu pháp Laser 30
2.5.1. Đốt mô tuyến tiền liệt và gây hoại tử bằng Laser 30
2.5.2. Làm bốc hơi bằng Laser qua niệu đạo 31
2.5.3. Cắt u bằng Holmium qua niệu đạo 31
TàI LIệU THAM KHảO
Tiếng việt
1. Nguyễn Văn Ân (2003), Đại cơng về các phép đo niệu động học, Y
học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 7, Số 2, Nhà xuất bản Y học, tr.68 -
74.
2. Phạm Hồng Duệ (1997), Bớc đầu đánh giá tác dụng của Tadenan
trong điều trị các triệu chứng rối loạn bài niệu ở bệnh nhân bị u lành
tiền liệt tuyến, Tạp chí Y học thực hành, số 9 (339), tr. 16 - 18.
3. Nguyễn Phơng Hồng ( 2000), Sử dụng PSA trong việc phát hiện ung
th tuyến tiền liệt, Tạp chí Ngoại khoa, số 4/2000, tr. 47 - 54.
4. Ngô Gia Hy (1980), Bớu lành tiền liệt tuyến, Niệu học, Tập I, Nhà
xuất bản y học, tr. 266 - 86.
5. Lê Đình Khánh, Nguyễn Thị Tân (2004), Nghiên cứu mối liên hệ giữa
PSA huyết thanh và kết quả giải phẫu bệnh tiền liệt tuyến tại Bệnh viện
Trung ơng Huế , Tạp chí Y học thực hành, số 475 - 476, tr. 27 - 30.
6. Đào Thị Hồng Nga (2001), PSA tự do và toàn phần trong huyết thanh
ở nam giới khoẻ mạnh và u tiền liệt tuyến , Tạp chí Y học Việt nam, số
4-5-6 /2001, tr. 132 -37.
7. Trần Văn Sáng (1998), Bớu lành tiền liệt tuyến", Bệnh học niệu
khoa, Nhà xuất bản Mũi cà mau, tr. 235 - 44.
8. Trần Văn Sáng (2002), Chiến lợc điều trị bớu lành tiền liệt tuyến,
Tạp chí Ngoại khoa, Số 5, tr.265 -73.
9. Trần Ngọc Sinh, D Thị Ngọc Thu, Trần Văn Sáng (1998), Biến chứng
kỹ thuật của phơng pháp cắt nội soi trong u xơ tiền liệt tuyến, Tạp chí
Ngoại khoa, số 3/1998, tr. 1 - 8.
10. Trần Đức Thọ (1990), Các phơng pháp điều trị không phẫu thuật u
xơ tiền liệt tuyến , Tạp chí Nội khoa, số 3/1990, Tổng hội Y Dợc học
Việt nam xuất bản, tr. 5 - 9.
11. Trần Đức Thọ (1990), So sánh tác dụng của Prazosin với Progesteron
pediatric, Urology,volume 2, third edition, pp. 1501 - 1572.
24. Lepor Herbert, Lowe Franklin C.(2002), Evaluation and nonsurgical
management of benign prostatic hyperplasia, Campbells Urology, Vol
2, section 6, chapter 39.
25. Lukacs B., Grange J. C. (2000), One- year follow - up of 2829
patients with moderate to severe lower urinary tract symptoms treated
with alfuzosin in general practice according to IPSS and a health -
related quality- of- life questionnaire , Urology, vol 37, N
0
1, pp1-15.
26. Macfarlane Michael T. (1995), Benign prostatic hyperplasia,
Urology, USA, pp.161 -168.
27. Margaret S. Pearl, Mc Conneill John D.(1999) ,“Benign prostatic
hyperplasia” , Principles of surgery, Chapter 38, Urology, pp. 1784 -
1789.
28. Matzkin Haim (1991), “Endocrin treatment of benign prostatic
hyperplasia: current concepts”, Urology, vol 37, , N
0
1, pp1 -15.
29. Melo Ezer A. (2002), “A double - blind, randomized, placebo-
controlled study, to assess the efficacy of Alfuzosin in the treamnet of
patient with benign prostatic hyperplasia”, Braz J Urology, 28: 25 -32.
30. Nanninga John E. (1986), “ Suprabic and retropubic prostatectomy”,
Campbell’s Urology, Fifth edition, pp. 2739 -2753.
31. Smith Terrance L. (2004), “Open prostatectomy for benign prostatic
hyperplasia”, http://www. Emedicine.com.inc.
32. Thorp A., Neal D. (2003), “ Benign prostatic hyperplasia”, The Lancet,
vol 361 ( 9366), pp. 1359 -1367.
33. Walsh Patrick C. (1992), “Benign prostatic hyperplasia”, Campbell’s
Urology, Volume 2, pp. 1009 -1024.
xử trí các biến chứng thông thờng trong khi việc điều trị ngoại khoa, đặc biệt
là cắt nội soi đem lại nhiều kết quả khả quan khi bệnh đ có những biến chứng
nặng. Tuy nhiên các nhà khoa học cũng đề xuất một số biện pháp điều trị vật
lý ít sang chấn đối với bệnh lý này [17].
Trong những năm gần đây, đ có những thay đổi có ý nghĩa trong việc
lựa chọn phơng pháp điều trị PĐLTTTL. Nhiều dạng thuốc mới và các
phơng pháp điều trị ít xâm hại đ đợc chấp nhận trong khi mà những
phơng pháp trị liệu khác đ trở nên lỗi thời [18].
Nắm vững các phơng pháp chẩn đoán cũng nh các phơng pháp điều
trị PĐLTTTL đang sử dụng hiện nay làm cho chúng ta hiểu rõ hơn về bệnh lý
PĐLTTTL. Đây là cơ sở góp phần làm rõ nét thêm cho đề tài chúng tôi đang
thực hiện: Đánh giá tác dụng của bài thuốc Tiền liệt thanh giải viên trong
điều trị Phì đại lành tính tuyến tiền liệt.
2
I. Chẩn đoán phì đại lành tính tuyến tiền liệt
1.1. Chẩn đoán xác định
1.1.1. Lâm sàng
Hầu hết những bệnh nhân PĐLTTTL thờng thấy xuất hiện những triệu
chứng do rối loạn bài xuất nớc tiểu, thờng đợc gọi là Hội chứng tiền liệt
(Prostatism) ở đàn ông lớn tuổi. Tuỳ theo sự phát triển của khối u PĐLTTTL
và sự thích ứng của từng cơ thể bệnh nhân mà các triệu chứng lâm sàng của u
bắt đầu xuất hiện. Các triệu chứng cơ năng bao gồm: hội chứng kích thích và
hội chứng do chèn ép. Đi kèm hai nhóm triệu chứng này là các biến chứng và
hậu quả của các biến chứng đó.
hợp để mô tả các triệu chứng rối loạn tiểu tiện kể trên. Blavis (1993) đ nhấn
mạnh rằng về phơng diện lâm sàng có thể nhận thấy sự đáp ứng của bàng
quang đối với nhiều áp lực hoặc những thay đổi bệnh lý khác nhau dẫn đến
một sự hoạt động quá mức (tiểu nhiều lần, tiểu đêm, tiểu gấp, tiểu không kìm
đợc) hoặc kém hoạt động (do dự lúc tiểu, dòng tiểu yếu, bí tiểu) của cơ chóp
bàng quang. Blavis cho rằng những triệu chứng của PĐLTTTL chủ yếu là do
cơ chóp bàng quang co bóp kém, không ổn định, cảm giác khẩn cấp do sự tắc
nghẽn gây ra bởi tuyến tiền liệt. Có nhiều nguyên nhân tiềm tàng gây ra các
triệu chứng này và có thể kết hợp với nhiều bệnh lý chủ yếu của bàng quang,
các rối loạn thần kinh và chuyển hoá, một số bệnh lý của hệ thống thận và tim
mạch, sự dùng thuốc [23].
Abrams (1994) đ đề nghị sử dụng những thuật ngữ mô tả rõ ràng hơn
về mặt lâm sàng bệnh lý PĐLTTTL đó là sự bành trớng lành tính của tuyến
tiền liệt (BPE) , sự tắc nghẽn ở cổ bàng quang( BOO), và các triệu chứng của
đờng tiểu dới (LUTS) để thay thế cho thuật ngữ sự tăng sản lành tính tuyến
tiền liệt (BPH) [23].
41.1.2. Thang điểm quốc tế IPSS (International Prostate Symptom Score)
[18],[21]
Vào cuối thập niên 1980, Hội tiết niệu Hoa kỳ dới sự hớng dẫn của
tiến sĩ Michael Barry đ thiết lập một bảng câu hỏi đặc biệt để đánh giá các
triệu chứng của bệnh PĐLTTTL, gọi là aua - 7 Symptom Index. Vào thời
điểm đó, bảng câu hỏi bao gồm 7 mục.
Vào năm 1991, tại Hội nghị quốc tế lần thứ nhất về PĐLTTTL của Tổ chức Y
tế thế giới , bảng câu hỏi này đ đợc chấp nhận nhng thêm vào một câu hỏi
không
có
Có ít
hơn
1/5 số
lần
Có ít
hơn
1/2
số lần
Có
khoảng
1/2 số
lần
Có
hơn
1/2
số
lần
Hỗu
nh
thờn
g
xuyên
1. Tiểu cha hết: ông có
thờng cảm thấy bàng quang
vẫn còn nớc tiểu sau khi đi
tiểu không?
Nặng : 20 - 35 điểm
1.1.3. Thang điểm chất lợng cuộc sống (Q
0
L: Quality of Life)
Để đánh giá mức độ ảnh hởng của PĐLTTTL đến chất lợng cuộc
sống , ngời ta sử dụng thang điểm Q
0
L do Hội nghị Tiết niệu quốc tế năm
6
1991 khuyến cáo. Câu hỏi đánh giá chất lợng cuộc sống liên quan đến tình
trạng tiểu tiện với 7 mức độ cảm nhận của bệnh nhân đợc cho từ điểm 0 đến
6.
Nếu - Q
0
L = 1 - 2 là nhẹ
- Q
0
L = 3 - 4 là trung bình
- Q
0
L = 5 - 6 là nặng
Đánh giá theo thang điểm chất lợng cuộc sống
Nếu phải sống mi với triệu chứng tiết niệu nh hiện nay, nghĩ thế
nào?
Hoan
nghênh
tin cậy có ý nghĩa thống kê lại thấp hơn do tính ít đồng nhất của nó [20].
1.1.4.2. Bộ câu hỏi quốc tế dành cho nam giới về tiểu tiện ( International
Continence Society male SF questionaire) ( ICSmaleSF)
7
Bộ câu hỏi ICSmaleSF đợc thiết lập bởi Donovan và cộng sự, bao gồm
14 mục. Tơng ứng với mỗi mục có 5 loại theo thứ tự, đợc cho điểm từ 0 đến
4. Bộ câu hỏi ICSmaleSF cũng bao gồm các câu hỏi về tần suất và số lần tiểu
đêm, đợc xem xét một cách riêng rẽ, cũng nh có một mục riêng về ảnh
hởng của các triệu chứng tiết niệu với đời sống của bệnh nhân [20].
1.1.5. Khám lâm sàng
1.1.5.1. Thăm khám trực tràng: thực hiện sau khi cho bệnh nhân đi tiểu.
Để bệnh nhân nằm ngửa, co hai chân , đùi gấp, kết hợp đa ngón tay
đeo găng có dầu nhờn vào trực tràng, một tay để trên xơng mu để đẩy bàng
quang và tuyến tiền liệt về phía ngón tay trong trực tràng. Ngón tay trong trực
tràng sờ vào mặt trớc trực tràng để thăm khám mặt sau tuyến tiền liệt (TTL).
U phì đại lành tính tuyến tiền liệt đợc phát hiện nh một khối tròn đều, trơn
láng, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau, còn rnh giữa hay không sờ thấy,
mật độ đồng đều, không có nhân rắn, ranh giới rõ rệt, mềm hoặc chắc nhng
không bao giờ cứng nh gỗ mà ta thờng gặp trong ung th tuyến tiền liệt
[17],[23].
Trong trờng hợp bớu lớn, đội đáy bàng quang lên cao, thăm trực
tràng kết hợp với sờ nắn bụng trên khớp vệ, bàn tay để ở hạ vị, khi ấn sâu có
thể chạm đợc bớu. Trong trờng hợp bớu thuỳ giữa đơn thuần, thăm khám
qua trực tràng có thể không phát hiện đợc bớu [23].
Tuyến tiền liệt bình thờng ở ngời lớn có hình thể to bằng một quả táo,
mật độ rắn tơng tự nh sờ nắn sụn ở đầu mũi. TTL ung th có mật độ cứng
hơn, có thể là một điểm cứng khu trú có mô tuyến bình thờng bao quanh,
cũng có thể là toàn bộ tuyến thành một khối mấp mô không đều nhng cùng
1.1.6.1. Xét nghiệm nớc tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, tế bào mủ hay vi
khuẩn trong nớc tiểu.
Bệnh nhân PĐLTTTL thờng có tắc nghẽn đờng tiểu nên tỷ lệ nhiễm trùng
đờng tiểu rất cao. Cần phải xét nghiệm tế bào vi trùng nớc tiểu và cấy nớc
tiểu làm kháng sinh đồ thờng quy [36].
1.1.6.2. Xét nghiệm máu:
- Định lợng ure, creatinin máu: để đánh giá chức năng thận. Các bệnh
nhân PĐLTTTL trong giai đoạn muộn đều có nguy cơ suy thận [23], [36].
- Định lợng PSA (Prostate specific antigen)
+ Nguồn gốc và bản chất
PSA là một kháng nguyên đặc hiệu của TTL , đợc tìm thấy năm 1971
trong tinh dịch của ngời. Năm 1979 Wang và cộng sự ở học viện Rosenwell
Rark memorial lần đầu tiên đ phân lập đợc PSA từ chất chiết của TTL
ngời. Năm 1980 ngời ta đ định lợng đợc PSA trong huyết thanh và cho
đến năm 1988 PSA mới đợc sử dụng rộng ri trên lâm sàng.
PSA là một protein mang tính kháng nguyên đợc các tế bào biểu mô
tuyến tiền liệt nằm thành chùm nang tiết ra và đợc bài tiết vào các ống vi
quản tuyến, sau đó phần lớn đổ vào tinh dịch qua ống dẫn tinh, phần nhỏ tiết
vào huyết thanh và dịch bạch huyết. PSA hoàn toàn không đợc tìm thấy trong
biểu mô túi tinh, ống tinh, những tuyến xung quanh niệu đạo, biểu mô bàng
quang, niệu đạo TTL, tinh hoàn hoặc thận. Gần đây một số nghiên cứu cho
thấy ở một số mô của nữ giới nh tuyến sữa cũng sản xuất ra PSA nhng với
nồng độ rất thấp ( bằng 1/4 - 1/5 nam giới).
PSA là một enzym protease thuộc họ kallicrein. Bình thờng PSA có
nhiệm vụ làm long tinh dịch khi xuất tinh và biến đổi các peptid nhỏ của tinh
dịch nh seminogene và fibronectine. Mặc khác PSA có vai trò rất quan trọng
trong việc phát sinh ung th ở trong TTL cũng nh trong tuyến vú, PSA có
10
11
độ PSA <15ng/ml bệnh ở giai đoạn còn trong bao xơ, nồng độ PSA >75ng/ml
khối u nhiều khả năng lan toả ra ngoài bao xơ. Nồng độ PSA <10ng/ml bệnh
cha có khả năng xâm lấn hạch, nếu PSA >50ng/ml bao xơ bị xâm lấn tới
60%. Vì vậy những năm gần đây đ xem việc định lợng PSA trong huyết
thanh nh là một phơng tiện hữu hiệu để phát hiện sớm ung th TTL ( khi
khối ung th còn nằm trong bao tuyến) [6], [13], [24] .
Đối với các bệnh nhân có nồng độ PSA >10ng/ml, dù kết quả thăm trực
tràng và siêu âm thế nào vẫn nên làm sinh thiết dới sự hớng dẫn của siêu âm
để xác định chẩn đoán. Còn những bệnh nhân có nồng độ PSA <4ng/ml, kết
quả thăm trực tràng bình thờng đợc coi nh là có tăng sản lành tính TTL(
với nguy cơ chẩn đoán nhầm rất thấp). Những bệnh nhân có nồng độ PSA ở
khoảng từ 4 -10 ng/ml và có tăng nhẹ khối lợng TTL, việc chẩn đoán phải
tuỳ thuộc vào kết quả thăm trực tràng, siêu âm TTL qua trực tràng, tuổi bệnh
nhân, tiền sử gia đình chủng tộc Tuy nhiên đây cũng là vấn đề không đơn
giản, chính vì vậy gần đây nhiều công trình nghiên cứu đ đa ra nhiều khái
niệm và chỉ số mới nh mật độ PSA (PSA density - PSAd), tốc độ PSA ( PSA
velosity), chỉ số PSA tự do trên PSA toàn phần( fPSA/tPSA) [3], [13], [24] .
Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong ung th TTL chủ yếu tăng
dạng PSA kết hợp, ngợc lại trong u lành TTL tăng chủ yếu loại PSA tự do.
Nh vậy đo tỷ lệ fPSA/tPSA sẽ góp phần phân biệt giữa ung th TTL và u lành
TTL. Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ fPSA làm tăng độ đặc hiệu của test PSA
trogn chẩn đoán rất lớn ở những bệnh nhân có nồng độ PSA nằm trong khoảng
từ 4 -10ng/ml. Khi nồng độ PSA ở mức bình thờng, tỷ lệ fPSA có tác dụng
làm cho test PSA có độ nhạy cao hơn. Điểm cắt bình thờng đợc đề nghị cho
tỷ lệ fPSA/tPSA từ 0,15 - 0,25. Nếu tPSA từ 2,5 -4ng/ml với điểm cắt tỷ lệ
fPSA 0,19 hoặc nếu tPSA từ 4,1 - 10ng/ml và điểm cắt tỷ lệ fPSA 0,24 thì
3
) =
6
( d
1
.d
2
.d
3
) 0,52.d
1
.d
2
.d
3
Trong đó: V : thể tích tuyến tiền liệt
d
1
: chiều cao TTL
d
2
: chiều ngang TTL
d
3
: chiều dày ( trớc - sau) TTL
13
Với trọng lợng riêng TTL gần bằng 1 ( 1,05g/ml), ta có khối lợng TTL
Xquang ( thành BQ dày lên, biến dạng BQ, túi thừa BQ) và đo cặn BQ sau đi
tiểu [16], [36].
1.1.6.5. Chụp niệu đạo - bàng quang ngợc dòng
Hiện nay ít làm vì nguy cơ nhiễm trùng cao, cho phép đánh giá chất
lợng và sự hoạt động của đờng tiểu.
Phơng pháp này chỉ đợc chỉ định trong trờng hợp tái xuất hiện triệu chứng
trên bệnh nhân sau khi đ phẫu thuật hoặc có bệnh lý thần kinh kèm theo[7],
[36].
1.1.6.6. Soi bàng quang
Soi BQ cho phép xác định BQ có sỏi, có túi thừa hay không. Mặc khác
soi BQ trớc mổ cho phép nhìn thấy hình ảnh trực tiếp của khối u, tình trạng
cổ BQ trớc mổ. Qua soi BQ phần nào tiên lợng đợc sự hồi phục của cơ
thành BQ sau mổ [16], [36].
1.1.6.7. Đo lu lợng nớc tiểu (niệu dòng đồ)
Các phép đo niệu động học (urodynamic measurement) gồm có: đo lu
lợng dòng tiểu (uroflowmetry), đo sức bóp của BQ (cystometry) và nghiên
cứu áp lực dòng niệu để biết trơng lực niệu đạo.
Đo lu lợng nớc tiểu là một thăm khám niệu động học duy nhất trong
bệnh lý PĐLTTTL. Đồng thời đây cũng là một phép đo duy nhất không xâm
nhập và thông dụng nhất trong các phép đo niệu động học. Có thể dùng nh là
một xét nghiệm tầm soát về chức năng đờng tiểu dới.
Cách đo: cho bệnh nhân đi tiểu vào phễu hứng của máy đo đ đợc gắn
kết với một máy biến năng. Trọng lợng của nớc tiểu sẽ đợc chuyển thành
dung tích và ghi lại thành biểu đồ với tốc độ mililít/giây (ml/s). Đa số các tác
15
giả khuyên nên có một lợng nớc tiểu trên 150 ml thì kết quả mới có giá trị.
Tốc độ dòng tiểu là kết quả sau cùng của hoạt động đi tiểu, do đó chịu ảnh
hởng của nhiều yếu tố nh sự co bóp của cơ chóp BQ, sự dn lỏng của cơ
- Sau chấn thơng cột sống, tuỷ sống
- Sau viêm tuỷ hoặc can thiệp ngoại khoa ở vùng cột sống, tuỷ sống
- Khám thấy mất cảm giác vùng tầng sinh môn, có rối loạn chức năng
cơ vòng. Khi các triệu chứng kín đáo ở giai đoạn sớm phải dùng máy đo
urodynamic.
1.2.3. Xơ cứng cổ bàng quang
Soi bàng quang, X quang, thăm khám bằng dụng cụ cho phép khẳng
định bệnh
17
1.2.4. Ung th bàng quang thâm nhiễm vào cơ bàng quang
- Bệnh nhân đái ra máu
- Soi bàng quang thấy hình ảnh khối u, chụp thận có thuốc thấy hình
khuyết trong bàng quang.
1.2.5. Viêm tuyến tiền liệt
Bệnh nhân có các triệu chứng của viêm, đau, sốt, nhất là trong trờng
hợp cấp tính.
1.2.6. áp xe tuyến tiền liệt
Thăm trực tràng thấy cơ hậu môn nho, mất trơng lực. Ngón tay trỏ
thăm khám thấy khối mủ bùng nhùng khác biệt rõ ràng với tính chất lành của
tuyến.
1.2.7. Ung th tuyến tiền liệt
- Thăm trực tràng thấy có một u hoặc nhiều u nhỏ, rắn chắc, cứng nh
đá, u không đều, có thể có xâm nhiễm sang vỏ tuyến, trực tràng
- Siêu âm: có sự cản âm và gián đoạn ở vùng vỏ của khối K
- Xét nghiệm chính xác: làm PSA và nồng độ photphataza acid. Nếu
các biểu hiện trên ở mức bất thờng cần làm sinh thiết hoặc sinh thiết dới sự
hớng dẫn của siêu âm qua trực tràng.
điều trị nội khoa hoặc can thiệp bằng phẫu thuật bởi vì các triệu chứng bế tắc
đờng tiểu còn nhẹ, không gây phiền toái nhiều, trong khi ngời ta nhận thấy
rằng biến chứng do điều trị thì lại lớn hơn. Hơn nữa thật phiền toái khi phải
dùng thuốc hàng ngày vừa tốn kém vừa có nguy cơ chịu các tác dụng phụ kéo
dài của thuốc. Theo Stoevelaar và cộng sự (1999), trong 670 bệnh nhân
PĐLTTTL đến khám bệnh ở 39 nhà niệu học ở Netherlands thì có đến 41%
lựa chọn giải pháp theo dõi và chờ đợi [7].
Copyright: Tài liệu đại học ©