- 4 -

MỤC LỤC
MỤC LỤC 4
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT 5
DANH MỤC CÁC BẢNG 6
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ 7
MỞ ĐẦU 8
Chƣơng I: TỔNG QUAN VỀ KHAI PHÁ DỮ LIỆU VÀ THỰC TRẠNG
VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG HIỆN NAY 9
1.1. Thực trạng về vấn đề nghiên cứu ung thƣ đại trực tràng ở Việt Nam và
trên thế giới 9
1.2. Một số khái niệm liên quan 11
Chƣơng II: TIỀN XỬ LÝ DỮ LIỆU 13
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 13
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 13
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu 14
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 14
2.2.3. Các đặc điểm của u 16
2.2.4. Hình ảnh đại thể của u đƣợc xác định bằng các chỉ số sau: 16
2.2.5. Hình ảnh vi thể của u 16
2.2.6. Giai đoạn bệnh: 17
2.2.7. Các chỉ tiêu nghiên cứu về hạch 19
2.2.8. Cài đặt và ứng dụng phần mềm phân tích 22
2.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 24
2.3.1. Đặc điểm tuổi và giới 24
2.3.2. Đặc điểm về vị trí u, giai đoạn bệnh và loại phẫu thuật 25
Chƣơng III. CÀI ĐẶT VÀ ỨNG DỤNG 27
3.1. Quan hệ thời gian sống sau mổ với tình trạng di căn hạch 27
3.1.1. Một số liên quan giữa các yếu tố với tình trạng di căn hạch 27

Bảng 2.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi 25
Bảng 2.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí u 25
Bảng 2.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn Dukes 25
Bảng 2.4. Phân loại bệnh nhân theo phƣơng pháp phẫu thuật 26
Bảng 3.1. Quy tắc phân lớp trên tập D-Learn 27
Bảng 3.2. Xác định nồng độ CEA trên D-Test 27
Bảng 3.3. Quy tắc đánh giá độ tin cậy của nồng độ CEA và tình trạng di căn
hạch 27
Bảng 3.4. Nồng độ CEA trƣớc và sau phẫu thuật 27
Bảng 3.5. Liên quan giữa nồng độ CEA trƣớc mổ và mức di căn hạch 28
Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thƣớc hạch, hình thái hạch và tình trạng di căn
hạch 28
Bảng 3.7. Phân loại bệnh nhân di căn hạch 28
Bảng 3.8. Liên quan số hạch xét nghiệm với tỷ lệ BN di căn hạch 29
Bảng 3.9. Liên quan tỷ lệ BN di căn hạch với số hạch có kích thƣớc lớn nhất
đƣợc xét nghiệm 31
Bảng 3.10. Thời gian sống thêm theo giai đoạn Dukes 32
Bảng 3.11. Liên quan giữa tình trạng hạch và thời gian sống thêm sau mổ 33
Phụ lục 1. Kiểm tra, đánh giá, xác định độ tin cậy trên D-Test 44
Phụ lục 2. Đánh giá CEA trƣớc và sau phẫu thuật trên D-Test 45
Phụ lục 3. Đánh giá CEA và mức di căn hạch trên D-Test 46
- 7 -

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ
Hình 1: Phần mềm SPSS và cấu trúc của bảng dữ liệu nghiên cứu 23
Hình 2: Danh sách các bệnh nhân trong nghiên cứu 24
Biểu đồ 2.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

nghiệp
Ung thƣ đại trực tràng là một bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, bệnh có
xu hƣớng tăng dần, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi. Theo tổ chức y tế thế giới
WHO, tỷ lệ mắc bệnh trên 100.000 dân ở nam và nữ tƣơng ứng là 19,1 và
14,4. Trên thế giới, ƣớc tính mỗi năm có khoảng 1 triệu trƣờng hợp đƣợc
chẩn đoán và khoảng nửa triệu ngƣời chết, ở Việt Nam, Ung thƣ đại trực
tràng cũng có xu hƣớng tăng dần. Đây là căn bệnh ảnh hƣởng nặng nề tới sức
khỏe và đời sống của bệnh nhân và gia đình. Mục tiêu của nghiên cứu này
nhằm đƣa ra một số phƣơng pháp thống kê nhằm xác định ảnh hƣởng của các
yếu tố: tuổi, giới, giai đoạn bệnh, kích thƣớc khối u, số lƣợng hạch vét đƣợc
quanh u, tình trạng di căn hạch, … đến thời gian sống thêm 5 năm của bệnh
nhân [8].
Mục tiêu nghiên cứu
 Mô tả tần số xuất hiện, sự liên quan giữa các biến trong nghiên cứu.
 So sánh trung bình đối với các biến định lượng trên các nhóm.
 Xác định phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa thời gian sống
thêm 5 năm và các biến liên quan.

- 9 -

Chƣơng I: TỔNG QUAN VỀ KHAI PHÁ DỮ LIỆU VÀ THỰC
TRẠNG VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
HIỆN NAY
1.1. Thực trạng về vấn đề nghiên cứu ung thƣ đại trực tràng ở Việt Nam
và trên thế giới
Ung thƣ đại trực tràng là bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, mỗi năm ƣớc
tính có 1.023.152 trƣờng hợp mới mắc và 528.980 trƣờng hợp tử vong, bệnh
chiếm 9- 10% trong tổng số các bệnh ung thƣ. Bệnh có xu hƣớng tăng dần,
gặp ở nam nhiều hơn nữ và gia tăng theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở các vùng,
miền, quốc gia trên thế giới rất khác nhau và phụ thuộc vào nhiều yếu tố nhƣ

phải xét nghiệm tối thiểu bao nhiêu hạch mà vẫn đủ tin cậy chẩn đoán chính
xác tình trạng hạch? Nhiều ý kiến đã đƣợc đƣa ra nhƣng vẫn chƣa thống nhất
với số hạch đề nghị rất khác nhau từ 6- 21.
Ngoài ra hình ảnh đại thể của hạch có liên quan đến tình trạng hạch hay
không, tiên lƣợng bệnh nhân phụ thuộc vào số lƣợng hạch di căn hay vị trí
hạch di căn vẫn còn tranh luận. Adachi và nhiều tác giả khác cho rằng tiên
lƣợng bệnh nhân phụ thuộc chặt chẽ vào số lƣợng hạch di căn. Ngƣợc lại
Shida và một số tác giả khác lại cho thấy vị trí của hạch di căn có giá trị tiên
lƣợng tốt hơn số lƣợng hạch di căn.
Ở Việt Nam hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học, triệu chứng
lâm sàng, các phƣơng pháp chẩn đoán và điều trị ung thƣ đại trực tràng [8]
Tuy nhiên nghiên cứu về các đặc điểm di căn hạch và giá trị tiên lƣợng của
chúng vẫn còn ít, thậm chí khái niệm “cần xét nghiệm tối thiểu bao nhiêu
hạch để đủ tin cậy chẩn đoán đúng tình trạng hạch” còn chƣa đƣợc đề cập
đến. Và liệu hình ảnh đại thể của u, của hạch và nồng độ CEA trƣớc mổ có
thể tiên đoán chính xác tình trạng hạch hay không cũng ít đƣợc nghiên cứu.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Ứng dụng ba dạng bài toán mô tả,
quan hệ kết hợp, hồi quy trong điều trị và theo dõi Ung thƣ Đại trực tràng”
với ba mục tiêu sau:
 Mô tả tần số xuất hiện, sự liên quan giữa các biến trong nghiên cứu.
 So sánh trung bình đối với các biến định lượng trên các nhóm.
 Xác định phương trình hồi quy tuyến tính đa biến giữa thời gian sống
thêm 5 năm và các biến liên quan.

- 11 -

1.2. Một số khái niệm liên quan
Độ chính xác:
Hai thông số đo lƣờng độ chính xác của một xét nghiệm là độ nhạy
(sensitivity, ký hiệu ss) và độ đặc hiệu (specificity, ký hiệu sp).

c
d

- 12 -

Độ nhạy = a/(a + c)
Một xét nghiệm độ nhạy cao có sai lầm loại 2 thấp. Sai lầm loại 2 là: kết
quả nghiên cứu cho thấy không có mối quan hệ giữa các yếu tố, nhƣng thực tế
thì có.
Độ đặc hiệu = d/(d + b)
Một xét nghiệm với độ đặc hiệu cao có sai lầm loại 1 thấp. Sai lầm loại 1
là loại sai lầm khi kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt (nhƣ giả thuyết
đặt ra), nhƣng thực tế là không có sự khác biệt. Hiếm có một xét nghiệm nào
hoàn hảo, có độ chính xác tuyệt đối. xét nghiệm nào cũng có một tỷ lệ dƣơng
giả.
P (Probability)
Đề ra một giả thuyết chính (H
o
)
Từ giả thuyết chính, đề ra một giả thuyết đảo (H
1
)
Tiến hành thu thập dữ kiện (D)
Phân tích dữ kiện: tính toán xác suất D xảy ra nếu H
1
là sự thật. Nói theo
ngôn ngữ toán xác suất, bƣớc này chính là bƣớc tính toán trị số P hay P(D | H)
[2],[3].
Vì thế, con số P có nghĩa là xác suất của dữ kiện D xảy ra nếu (nhấn
mạnh: “nếu”) giả thuyết đảo H

Nghiên cứu đƣợc thực hiện theo phƣơng pháp tiến cứu, mô tả và theo dõi dọc.
Dùng các test kiểm định các tỷ lệ, so sánh các trung bình của các nhóm
nghiên cứu, so sánh ghép cặp trƣớc – sau phẫu thuật. Chia ngẫu nhiên thành 2
tập dữ liệu: tập dữ liệu học (D-Learn) gồm 60 BN và tập dữ liệu đánh giá (D-
Test) gồm 29 BN.

- 14 -

2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính theo công thức sau:
2
2
1
)1(
*
d
pp
Zn




[3]
n: cỡ mẫu
Z
1- δ
: hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% (0,95) thì Z
1- δ
= 1,96
d: sai số tuyệt đối cho phép, ƣớc tính bằng 0,11

- Lập bảng 2 x 2 so với chuẩn vàng là kết quả xét nghiệm mô bệnh
học nhƣ sau:
Chỉ tiêu
BN di căn
hạch
BN không
di căn hạch
Cộng

Xét nghiệm CEA dƣơng tính
a
b
a + b
Xét nghiệm CEA âm tính
c
d
c + d
Cộng
a + c
b + d
a + b + c + d

Từ kết quả của bảng 2 x 2 tính các chỉ số độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính
xác của xét nghiệm CEA trong việc tiên đoán di căn hạch theo các công thức
sạu:
+ Độ nhạy (Sensitivity- Se):
ca
a
Se



- 16 -

2.2.3. Các đặc điểm của u
Vị trí của u: đƣợc xếp theo các vị trí giải phẫu trên khung đại trực tràng
nhƣ sau:
- U đại tràng phải bao gồm u ở manh tràng, đại tràng lên, đại tràng góc
gan
- U đại tràng ngang là u nằm trong khoảng giữa đại tràng góc gan và
đại tràng góc lách
- U đại tràng trái bao gồm u ở đại tràng góc lách, đại tràng xuống, đại
tràng xích ma
- U trực tràng
2.2.4. Hình ảnh đại thể của u đƣợc xác định bằng các chỉ số sau:
- Kích thƣớc u: đƣợc xác định là đƣờng kính lớn nhất của u (đơn vị tính
là cm) và chia làm 3 mức: < 5 cm, 5- 10 cm và > 10 cm.
- Kích thƣớc trung bình của u của các bệnh nhân có và không có di căn
hạch
- Độ xâm lấn của u so với chu vi ruột: xác định bằng hình ảnh nội soi
hoặc mở dọc ruột sau mổ để kiểm tra và đƣợc chia làm 2 mức:  1/2
và >1/2 chu vi ruột.
- Hình ảnh bề mặt u đƣợc chia thành: thể sùi, thể loét và thể nhẫn
2.2.5. Hình ảnh vi thể của u
- Độ xâm lấn của u: đƣợc xếp theo các mức Tis, T1, T2, T3, T4 theo độ
xâm lấn tăng dần.
Tis: u ở lớp biểu mô hoặc xâm lấn lớp màng đáy
T1: u xâm lấn tới lớp dƣới niêm mạc
T2: u xâm lấn vào lớp cơ
T3: u xâm lấn qua lớp cơ vào lớp dƣới thanh mạc hoặc tổ chức quanh đại
trực tràng (phần không có phúc mạc che phủ)

research society for cancer of the colon and rectum) các hạch đƣợc phân
nhóm dựa vào vị trí của chúng. Theo cách phân loại này di căn hạch đƣợc
chia làm 4 mức và đƣợc ký hiệu là chữ in thƣờng, cụ thể là:
- n0: không có di căn hạch
- n1: di căn hạch nhóm 1
- n2: di căn hạch nhóm 2
- n3: di căn hạch nhóm 3
Tùy theo vị trí của khối u mà các nhóm hạch đƣợc qui ƣớc nhƣ sau:
Các nhóm hạch của đại tràng
- Hạch nhóm 1: gồm các hạch ở trên thành đại tràng, cạnh đại tràng trong
phạm vi cách mép u 5 cm về hai phía của u.
- Hạch nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch dọc theo động
mạch chính cấp máu cho đoạn ruột có u và các hạch trên thành đại tràng, cạnh
đại tràng cách mép u >5- 10 cm về 2 phía của u.

- 18 -

- Hạch nhóm 3 (nhóm hạch chính): gồm các hạch nằm ở gốc động mạch
chính cấp máu cho đoạn ruột có u, cụ thể hạch nhóm 3 là:
+ Các hạch ở gốc động mạch hồi manh tràng khi u ở manh tràng
+ Các hạch ở gốc động mạch đại tràng phải khi u ở đại tràng lên
+ Các hạch ở gốc động mạch đại tràng giữa khi u ở đại tràng góc gan,
hoặc đại tràng ngang hoặc đại tràng góc lách
+ Các hạch ở gốc động mạch mạc treo tràng dƣới khi u ở đại tràng xuống
hoặc đại tràng xích ma
Các nhóm hạch của trực tràng
- Hạch nhóm 1: gồm các hạch ở trên trực tràng, cạnh trực tràng trong
khoảng 5 cm so với đầu gần của u và các hạch trong khoảng 3 cm (với u ở 1/3
trên) hoặc trong khoảng 2 cm (với u ở 1/3 giữa, 1/3 dƣới) so với đầu xa của u.
- Hạch nhóm 2 (nhóm hạch trung gian): gồm các hạch ở trên trực tràng,

Số hạch di căn trung bình của những bệnh nhân di căn hạch
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình theo vị trí của u
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo vị trí của u
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình, tỷ lệ bệnh nhân di
căn hạch theo từng mức xâm lấn của u
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình của nhóm 1, nhóm
2 và nhóm 3
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch ở các mức n1, n2 và n3
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo số lƣợng hạch di căn
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch bỏ chặng và di căn hạch không bỏ chặng
Số hạch vét đƣợc trung bình, số hạch di căn trung bình của những bệnh
nhân di căn hạch bỏ chặng và di căn hạch không bỏ chặng
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo típ mô bệnh học của u
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch theo các mức kích thƣớc của u: < 5 cm, 5- 10
cm và > 10 cm
Tỷ lệ BN di căn hạch theo mức xâm lấn của u  1/2 và > 1/2 chu vi ruột
Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch của nhóm u thể sùi, thể loét và thể nhẫn
Các chỉ số đánh giá mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với sự di
căn hạch

- 20 -

Để xác định mối liên quan giữa hình ảnh đại thể của hạch với tình trạng di
căn hạch đƣợc thiết kế riêng về hạch nhƣ sau:
Ngoài tất cả các chỉ tiêu, tiêu chuẩn đƣợc ghi nhận nhƣ những bệnh nhân
khác thì các hạch thay vì để chung theo từng nhóm sẽ đƣợc để riêng từng
hạch (mỗi hạch đựng trong 1 lọ riêng biệt). Mỗi hạch sẽ đƣợc gán cho một số
tự nhiên bắt đầu từ số 1 và tăng dần cho đến hạch cuối cùng. Mỗi hạch sẽ bao
gồm các thông số sau: số thứ tự của hạch, hạch thuộc nhóm nào, kích thƣớc,
màu sắc, mật độ, kết quả xét nghiệm mô bệnh học. Mỗi hạch phải làm riêng 1

hạch
Kích thƣớc trung bình của hạch di căn và hạch không di căn ở những bệnh
nhân có di căn hạch
Tỷ lệ hạch di căn của những hạch có mật độ mềm và những hạch có mật
độ chắc, cứng
Tỷ lệ hạch di căn của những hạch có màu sắc bình thƣờng và những hạch
có màu sắc bất thƣờng
Giá trị tiên lƣợng của hạch di căn với thời gian sống thêm sau mổ.
Để tìm hiểu giá trị tiên lƣợng của hạch di căn chúng tôi xác định mối liên
quan giữa thời gian sống thêm 5 năm sau mổ với các đặc điểm di căn hạch
nhƣ sau:
So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm bệnh nhân có và không có
di căn hạch
So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa các bệnh nhân có số lƣợng hạch
di căn khác nhau: 1, 2, 3 và  4 hạch
So sánh thời gian sống thêm giữa bệnh nhân có di căn 1- 3 hạch và  4
hạch
So sánh thời gian sống thêm giữa các bệnh nhân có mức di căn hạch khác
nhau theo phân loại của Nhật Bản: n0, n1, n2 và n3
So sánh thời gian sống thêm giữa các bệnh nhân di căn hạch bỏ chặng và
di căn hạch không bỏ chặng
Các dữ liệu theo dõi thời gian sống thêm sau mổ

- 22 -

- Sự kiện nghiên cứu: là sự kiện chết do bệnh ung thƣ đại trực tràng, loại
trừ các trƣờng hợp chết do các nguyên nhân khác
- Thời điểm gốc (original date) của nghiên cứu: thống nhất là ngày phẫu
thuật
- Thời điểm rút khỏi nghiên cứu:

Hình 2: Danh sách các bệnh nhân trong nghiên cứu
2.3. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
2.3.1. Đặc điểm tuổi và giới
Gồm 89 bệnh nhân trong đó nam 53 (59,6%), nữ 36 (40,4%)
Tỷ lệ nam/ nữ là 1,47; tuổi trung bình là 55,3 ± 13,7 (23 - 83 tuổi)
Nhóm < 40 tuổi có 07 BN (7,9%), nhóm ≥ 40 tuổi có 82 BN (92,1%)
7.9%
92.1%
< 40
>= 40

Biểu đồ 2.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- 25 -

Bảng 2.1. Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi
Số Bệnh nhân
Tỷ lệ %
≤ 19
0
0
20- 29
2
2,3
30- 39
5
5,6
40- 49
26

11,2
ĐTΣ
15
16,9
TT
26
29,2
Tổng
89
100
Nhận xét: u ở ĐTP, ĐT, TT chiếm tỷ lệ cao nhất, thấp nhất là u ở ĐTN,
ĐTX
Bảng 2.3. Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn Dukes
Giai đoạn
Số bệnh nhân
Tỷ lệ %
Dukes A
11
12,4
Dukes B
34
38,2
Dukes C
44
49,4
Tổng
89
100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ở giai đoạn đã có di căn hạch (Dukes C)


21,3
Cắt đoạn ĐTT
06
6,8
Cắt một phận ĐTΣ và cắt đoạn TT
16
18,0
Phẫu thuật Miles
10
11,2
Tổng
89
100 - 27 -

Chƣơng III. CÀI ĐẶT VÀ ỨNG DỤNG
3.1. Quan hệ thời gian sống sau mổ với tình trạng di căn hạch
3.1.1. Một số liên quan giữa các yếu tố với tình trạng di căn hạch
Bảng 3.1. Quy tắc phân lớp trên tập D-Learn
Nồng độ CEA
Đánh giá
≥ 5
Dƣơng tính
< 5
Âm tính
Bảng 3.2. Xác định nồng độ CEA trên D-Test
Nồng độ CEA
Số BN

<5

Tin cậy - 28 -

Bảng 3.5. Liên quan giữa nồng độ CEA trƣớc mổ và mức di căn hạch
Nồng độ CEA trƣớc
Mức di căn hạch
Đánh giá
<12
n0
Tin cậy
12 - 20
n1
Tin cậy
> 20
n2, n3
Tin cậy
Bảng 3.6. Liên quan giữa kích thƣớc hạch, hình thái hạch và tình trạng di căn
hạch
Kích thƣớc
hạch
Hình thái
hạch
Màu sắc
hạch
Di căn hạch
Đánh giá

100

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân di căn hạch giảm dần từ mức n1 đến mức n3 với sự
khác biệt có ý nghĩa, p< 0,05.