CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
***=***
PHẦN I:
BÀN LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIÊN CỨU
Họ và tên thí sinh: VŨ THỊ THANH.
Cơ quan công tác: Trung tâm dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh viện Bạch Mai
Chuyên ngành dự tuyển: Dinh dưỡng.
Mã số: 62.72.03.03
1. Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.
Trong quá trình làm việc tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng – Bệnh
viện Bạch mai tham gia điều trị dinh dưỡng cho các bệnh nhân nằm điều trị
nội trú trong bệnh viện tôi nhận thấy nhóm bệnh nhân ung thư đại trực tràng
gặp rất nhiều khó khăn về chế độ dinh dưỡng đặc biệt sau khi điều trị hóa chất
hoặc xạ trị biến chứng ví dụ như: sụt cân, mệt, nôn/buồn nôn, thay đổi vị giác,
viêm niêm mạc miệng, táo bón, ỉa chảy, khô miệng, chán ăn.… số lượng cho
mỗi bữa ăn rất thấp, có bệnh nhân chỉ đạt được 1/3 nhu cầu khuyến nghị.
Phương pháp dinh dưỡng trị liệu ngày nay đã là nền tảng cho quá trình
điều trị người bệnh như thuốc, phẫu thuật và nhiều phương pháp điều trị tiên
tiến khác. Dinh dưỡng dược (pharmaconutrient) là một khái niệm mới, xem
dinh dưỡng như một thuốc điều trị thực thụ. Các dưỡng chất có thể tác động
có lợi hoặc có hại với kết quả điều trị giống như bất kỳ một loại thuốc nào.
Trong những năm gần đây, việc điều trị các dưỡng chất này đơn độc hoặc
phối hợp với các biện pháp điều trị khác đã được thử nghiệm trong nhiều
nghiên cứu lâm sàng khác nhau.
Suy mòn là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi mất cân, suy yếu và
chán ăn. Suy mòn là một trong những triệu chứng thường gặp ở bệnh ung thư.
Người bệnh ung thư thường chết vì suy mòn. Gầy sút, suy mòn làm ảnh
hưởng đến các phương pháp điều trị, và liên quan đến nhiều biến chứng làm
giảm hiệu quả điều trị bệnh ung thư. Tình trạng biếng ăn, thay đổi chuyển hóa
trong cơ thể đã làm suy giảm thể trạng chung, làm giảm chất lượng sống và

đang được nghiên cứu ứng dụng chống lại tình trạng suy mòn trong điều trị
bệnh ung thư trên thế giới. EPA là một acid béo omega-3 không bão hòa cần
thiết, với nhiều nghiên cứu về cơ chế tác động kháng viêm và giảm phóng
thích các yếu tố dị hóa, là một dưỡng chất trong điều trị chống suy mòn ung
thư. Hiệp hội dinh dưỡng đường tĩnh mạch và tiêu hóa Hoa Kỳ (ASPEN)
khuyến cáo sử dụng liều EPA 2g/ngày trong xử trí hội chứng này. Và khi dinh
dưỡng bổ sung EPA kết hợp hàm lượng đạm cao, giàu năng lượng sẽ hỗ trợ
sự tăng cân và tạo mới khối nạc cơ thể cho ung thư.
Chính vì những lý do đó chúng tôi sử dụng chất dinh dưỡng EPA cho bệnh
nhân ung thư đại trực tràng là một bước tiến mới có kết quả khả quan. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Xây dựng chỉ định và sử dụng phác
đồ EPA (eicosapentanoic acid) trong ung thư đại trực tràng”.
2. Mục tiêu và mong muốn đạt được khi đăng ký đi học nghiên cứu sinh.
Nghiên cứu đề tài trên chúng tôi mong muốn thực hiện các mục tiêu
như sau:
*.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực tràng
tại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai.
* Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng
tại khoa Ngoại, khoa U bướu Bệnh viện Bạch mai.
Mong muốn đạt được khi đăng ký học nghiên cứu sinh khóa 32
năm 2013.
- Được học tập và nghiên cứu trong môi trường của trường Đại học Y -
Hà Nội với nhiều Thầy Cô là bậc tiền bối trong ngành dinh dưỡng và cập nhật
kiến thức mới thường xuyên, liên tục.
- Nâng cao trình độ chuyên môn cả về lý thuyết và thực hành lâm sàng
để giúp tôi điều trị cho bệnh nhân ngày càng tốt hơn.
- Nâng cao kỹ năng phân tích và tổng hợp các vấn đề nghiên cứu.
- Nâng cao kỹ năng tự luận, tư duy logic tiến tới có thể tham gia và
chủ trì những đề tài khoa học mới.
- Thực hiện hoàn chỉnh một luận án khoa học với nội dung: “Xây

xuyên cập nhật những kiến thức điều trị dinh dưỡng mới ở trong nước và
quốc tế.
- Có kinh nghiệm điều trị dinh dưỡng cho những bệnh nhân ung thư nói
chung, và hiện nay đang tham gia vào nhóm điều trị ghép tế bào gốc cho bệnh
nhân ung thư xương tại khoa Huyết học - Bệnh viện Bạch mai.
- Có khả năng đề ra các giả thiết nghiên cứu, tìm kiếm tài liệu, số liệu hỗ
trợ giả thiết.
- Đã có kinh nghiệm tham gia các đề tài cấp cơ sở liên quan đến dinh
dưỡng lâm sàng tại bệnh viện bạch mai.
- Viết được bài báo khoa học, tóm tắt nghiên cứu khoa học bằng tiếng Việt,
tiếng anh.
- Sử dụng thành thạo phần mềm EPI info 6.0, SPSS, test T- student.
6. Dự kiến việc làm và các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp:
Sau khi tốt nghiệp, tôi sẽ đem kiến thức đã được học để:
- Điều trị dinh dưỡng cho nhóm bệnh nhân ung thư và các nhóm bệnh
khác trong bệnh viện của tôi.
- Tham gia giảng dạy và hướng dẫn cho các sinh viên, học viên, chuyên
khoa I học dinh dưỡng lâm sàng tại Trung tâm Dinh dưỡng lâm sàng, trường
Trung Cấp Y Tế – Bệnh viện Bạch mai, tham gia đào tạo dinh dưỡng lâm
sàng cho các bác sỹ tại các bệnh viện về tinh của Bệnh viện Bạch mai.
- Tham gia nghiên cứu các đề tài cấp cơ sở, cấp bộ… về lĩnh vực dinh
dưỡng lâm sàng.
- Tham gia biên soạn tài liệu về dinh dưỡng lâm sàng để giảng dạy.
7. Đề xuất người hướng dẫn
- PGS.TS. Trần Thị Phúc Nguyệt, Bộ môn Dinh Dưỡng và An toàn
thực phẩm, Giáo vụ sau đại học – Trường Đại học Y Hà nội.
- PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu, Chủ nhiệm Bộ môn Ung thư - Trường
Đại học Y Hà nội, Phó giám đốc Bệnh viện K trung ương.
PHẦN II: ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU SINH
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

một số nghiên cứu tỉ lệ suy mòn ở bệnh nhân ung thư có thể chiếm 1/5 các
bệnh nhân tử vong do ung thư [56] [57]. Theo một nghiên cứu tại Mỹ tỉ lệ
suy dinh dưỡng theo phương pháp SGA là 41% trên bệnh nhân ung thư đại
trực tràng [64], tình trạng dinh dưỡng liên quan chặt chẽ tới sự tiến triển
của bệnh ung thư, theo nghiên cứu của Gupta & Lammersfeld năm 1995
đến 2001 trên 234 bệnh nhân ung thư đại trực tràng tuổi từ 29 đến 82 cho
thấy có 52% suy dinh dưỡng theo SGA [46
]
. Nghiên cứu John & Patrick
2004 trên 83 bệnh nhân ung đại trực tràng tại Mỹ cho thấy có mối tương
quan nghịch giữa nồng độ albumin (AL) huyết thanh, cân nặng thấp trước
khi phẫu thuật với tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật cắt đại trực
tràng. Những người có nồng độ albumin huyết thanh thấp đã tăng tỉ lệ biến
chứng (p <0,02) và tử vong (p <0,02), biến chứng tăng lên ở những bệnh
nhân béo phì (p <0,02), và những người có hai yếu tố bất thường về dinh
dưỡng đã tăng tỷ lệ biến chứng (p <0,05) và tử vong (p <0,01) [66]. Các
nhóm có nguy cơ cao nhất là những người có cả trọng lượng cơ thể thấp
và giảm nồng độ albumin huyết thanh có tỷ lệ biến chứng > 70% và tỷ lệ
tử vong 42%. Trong một nghiên cứu khác của Fearon (2003) thực hiện thử
nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên trên 200 bệnh nhân ung thư tụy
được bổ sung 2g EPA mỗi ngày, kết quả cho thấy sau 8 tuần cân nặng cơ
thể cải thiện rõ rệt [56] [57].
11
Tác giả Din (2004), Whitehouse AS (2001, 2003) chứng minh EPA
cạnh tranh arachidonic acide cho các men cyclo-oxygenase (COX) và
lipoxygenase (LOX) để chuyển thành eicosanoid. Các eicosanoid hình thành từ
arachidonic acid có tính gây viêm, trong khi từ EPA có tính kháng viêm [51].
Smith HJ (2004) chứng minh EPA làm giảm thoái hóa protein trong
suy mòn nhưng không tác động lên sự tổng hợp protein [80].
Ryan và cộng sự (2009) thực hiện nghiên cứu mù đôi có đối chứng

nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư đại trực
tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị EPA cho bệnh nhân ung thư đại trực
tràng tại khoa Ngoại, khoa Ung bướu Bệnh viện Bạch mai.
13
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Ung thư đại trực tràng
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
Đại tràng hay ruột già là phần cuối của ống tiêu hóa, gồm có kết tràng
(hay còn gọi là ruột kết) và trực tràng (hay còn gọi là ruột thẳng). Kết tràng
chia ra làm nhiều phần: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng
xuống, đại tràng sigma [4] (Hình 1).
Hình 1: Vị trí giải phẫu đại trực tràng ở người
1.1.2. Các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng UTĐTT
1.1.2.1. Chẩn đoán lâm sàng
- Chảy máu trực tràng: Bệnh nhân có thể bị đi ngoài màu sắc dạng lờ
lờ máu cá, như nước rửa thịt, đi ngoài ra máu đỏ tươi từng đợt hoặc kéo dài,
nó dễ bị nhầm với bệnh trĩ, viêm đại trực tràng, bệnh lị điều trị nội khoa
không khỏi.
14
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có
những rãnh, được tạo ra do khối u ở trực tràng.
- Rối loạn lưu thông ruột: là dấu hiệu sớm nhưng dễ bị bỏ qua, ban
đầu chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài
chục lần trong ngày. Bệnh nhân bị táo bón, bị ỉa chảy hoặc xen kẽ cả hai.
- Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân.
-Thiếu máu: Bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính do chảy máu trực
tràng kéo dài, da xanh, niêm mạc nhợt. Xét nghiệm máu thấy giảm hồng

trong chẩn đoán.
- Xét nghiệm tìm máu trong phân: test FOB (Faecal occult blood). Xét
nghiệm này dùng để phân tích xem trong phân người bệnh có chứa
Hemoglobin không. Hiện nay có 3 phương pháp thử test FOB.
+ Xét nghiệm thử giấy thấm bão hòa Gaiac (test Hemocult II), hiện
nay đang được sử dụng rộng rãi trong sàng lọc và phát hiện sớm UTTT.
+ Xét nghiệm hóa mô miễn dịch
+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test
1.1.2.2.3. Nội soi trực tràng [14]
- Nội soi trực tràng bằng ống cứng:
- Nội soi trực tràng bằng ống mềm: Có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử
16
1.1.2.2.4. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
Là phương pháp có giá trị, dựa trên hình ảnh siêu âm đầu dò qua trực
tràng để đánh giá mức độ xâm lấn các lớp thành trực tràng và di căn hạch
cạnh trực tràng [14].
1.1.2.2.5. Siêu âm ổ bụng
Siêu âm ổ bụng phát hiện những tổn thương di căn các tạng, hạch
trong ổ bụng như di căn gan, hạch chậu, hạch chủ bụng, di căn phúc mạc
hoặc các tổn thương phối hợp khác (U nang, sỏi thận tiết niệu )
1.1.2.2.6. Chẩn đoán Xquang
- Chụp Xquang thường quy theo dõi bán tắc ruột, chụp đối quang kép
phát hiện được một số ung thư sớm, polyp nhỏ.
- Chụp cắt lớp vi tính(CLVT): Xác định mức độ xâm lấn của u, di căn
hạch và tình trạng các tạng ở tiểu khung. Mức độ xâm lấn của ung thư trực
tràng được các tác giả chia làm 4 giai đoạn sau:
+ Giai đoạn 1: U sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường.
+ Giai đoạn 2: Thành trực tràng dày >5mm, tổ chức kế cận xung

dùng đồng vị phóng xạ có chuyển hóa tương đồng với calci thì chúng sẽ
tập trung tại các vùng tái tạo xương cao hơn hẳn so với tổ chức xương
bình thường.
- Đánh giá kết quả:
Tổn thương di căn xương có hình ảnh ổ tăng tập trung phóng xạ, có thể
là một ổ hoặc nhiều ổ với kích thước, mật độ phóng xạ khác nhau hoặc là
hình ảnh ổ khuyết phóng xạ.
- Phương pháp này dùng để phát hiện các di căn xương khi chưa có
biểu hiện lâm sàng nhằm đánh giá giai đoạn bệnh. Tuy nhiên đây là phương
18
pháp có độ đặc hiệu không cao, một số tổn thương trong bệnh paget, viêm
xương, viêm khớp đều cho hình ghi dương tính [19].
1.1.2.2.9. Chụp cắt lớp phát xạ (Positron Emission Tomography/ Computed
Tomography PET-CT) [19].
- Nguyên lý: Dựa vào sự hấp thu của 2-(18F)Fluoro-2-Deoxy-D-
Glucose(FDG) do tổ chức tế bào có hoạt động chuyển hóa cao.
- Đây là một phương pháp mới để đánh giá bệnh nhân ung thư. Đã có
nhiều công trình nghiên cứu chứng minh độ nhạy cao của chụp PET-CT đối
với giai đoạn ung thư xâm lấn, tình trạng lan tràn của bệnh, giai đoạn bệnh,
di căn hạch. Kết quả chính xác 95% các trường hợp.
- Ngoài ra PET-CT còn có thể phân biệt u lành, u ác tính và, đánh giá
tình trạng tổn thương còn lại sau phẫu thuật và tái phát sau điều trị .
- Đa số các khối u lớn đều bị thiếu oxy, sự thiếu oxy đã làm tăng sự
kháng tia của khối u trong xạ trị. Dùng 18F đánh dấu Fluormisonidazol để
ghi hình PET có thể phát hiện được vùng thiếu oxy. Qua đó có thể lập bản
đồ chiếu xạ thích hợp để đạt được hiệu quả điều trị.
1.2. Sinh lý tiêu hóa ở đại trực tràng [2]
Chức năng chủ yếu của ruột già là hấp thu nước, Natri, và một số
khoáng chất, vitamin. Mỗi ngày có khoảng 1000-1200ml nhũ chấp đẳng
trương từ hồi tràng đi vào ruột già. Ruột già sẽ hấp thu khoảng 90% chất

xuất hiện. Khi chúng đẩy khối phân vào trực tràng, người ta có cảm giác
20
muốn đại tiện. Sau bữa ăn các co bóp khối được gia tăng nhờ các phản xạ
dạ dày-ruột già hoặc tá tràng-ruột già thông qua dây X. Sự kích thích của
ruột già cũng có thể làm xuất hiện các co bóp khối.
1.2.3. Sự bài tiết ở ruột già
Khi các chất chứa đựng trong dạ dày tiếp xúc với tuyến ruột già thì các
tế bào tuyến ruột già sẽ bài tiết chất nhầy. Các cơ chế thần kinh và hormon
không điều hòa sự bài tiết cơ bản này. Các tuyến ruột già không bài tiết men
tiêu hóa.
1.2.4. Động tác đại tiện
Thông thường trực tràng không có phân vì giữa ruột sigma và trực
tràng có một cơ thắt (cách hậu môn khoảng 20cm). Khi các co bóp khối đẩy
phân vào trực tràng, người ta muốn đi đại tiện do sự co phản xạ của trực
tràng và giãn cơ thắt hậu môn.
Có hai cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ tròn, cơ thắt ngoài nằm
bao quanh cơ thắt trong là cơ vân. Cơ này do dây thần kinh thẹn chi phối.
Phản xạ đại tiện gồm:
- Phản xạ nội sinh: khi phân đi vào trực tràng, thành trực tràng bị căng
ra, các tín hiệu kích thích truyền vào đám rối Auerbach, các sóng nhu động
đi đến gần hậu môn ức chế cơ thắt trong hậu môn làm cơ này giãn ra. Nếu
lúc ấy cơ thắt ngoài cũng giãn ra một cách có ý thức thì sẽ xảy ra động tác
đại tiện. Nhưng phản xạ nội sinh thường yếu và phải được tăng cường bằng
phản xạ ngoại sinh gọi là phản xạ tống phân phó giao cảm.
- Phản xạ tống phân phó giao cảm: khi dây thần kinh đến trực tràng bị
kích thích, các tín hiệu được truyền vào đoạn cùng tủy sống, rồi theo các sợi
phó giao cảm trong dây thần kinh mu đến ruột già đoạn xuống, đoạn sigma,
trực tràng và hậu môn để làm tăng các sóng nhu động và làm giãn cơ thắt
trong hậu môn. Kết quả là phản xạ nội sinh từ một phản xạ yếu không có
hiệu quả thành một quá trình tống phân mạnh. Các tín hiệu thần kinh từ tủy

dưỡng ăn vào, suy mòn do ung thư gây ra bởi các bất thường chuyển hóa do
chính khối u gây ra. Vì các thay đổi bất thường này, sụt cân do ung thư
không đáp ứng với các can thiệp dinh dưỡng truyền thống nhấn mạnh vào
việc bổ sung năng lượng.
22
1.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
• Sụt cân >5% trong 6 tháng qua
• Hoặc BMI <20 và sụt cân >2%
• Hoặc giảm lượng cơ và sụt cân >2%
1.3.3.Các giai đoạn của suy mòn do ung thư [53]
Sơ đồ 1: Phân loại suy mòn trong ung thư theo quốc tế [54]
CÁC GIAI ĐOẠN
1.3.4. Các bất thường chuyển hóa liên quan đến khối u
Suy mòn do ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tố
được phóng thích từ khối u cũng như các quá trình được khởi phát bởi đáp
ứng miễn dịch của cơ thể chống lại sự xuất hiện của khối u. Sụt cân trong
suy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, các
tác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý. Rất nhiều chất đã được thực
nghiệm chứng minh làm trung gian cho quá trình suy mòn do ung thư: một
số chất sinh ra do phản ứng của cơ thể đối với khối u như các cytokine gây
Fearon K, et al.
Lancet Oncology 2011
23
viêm (IL-1, IL-6, TNF-α) hoặc do chính khối u sinh ra như yếu tố gây ly giải
protein (proteolysis-inducing factor hay PIF) [54]
24
Sơ đồ 2: Nguyên nhân và tác động trong hội chứng suy mòn [86]
1.3.5. Các yếu tố của khối u
+ Yếu tố gây ly giải protein (Proteolysis-including factor (PIF))
PIF được tìm thấy trong nước tiểu và huyết thanh của những bệnh