CÔNG TY CP THỦY ĐIỆN
QUẾ PHONG
BQLDA TĐ BẢN CỐC

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Quế Phong, ngày…. tháng …. năm 201
HẠNG MỤC: …………………………………….
BIÊN BẢN
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH GIAI ĐOẠN
(Đợt , tháng năm 201 )
.1 Đối tượng nghiệm thu:
.2 Thành phần tham gia nghiệm thu
.2.1. Chủ đầu tư: Công ty CP thuỷ điện Quế Phong
− Ông: Bùi Văn Trung Chức vụ: Trưởng ban QLDA
.2.2. Tư vấn Giám sát: Công ty CP Đầu tư và Xây dựng Đại Phát
− Ông: Phan Mạnh Cường Chức vụ: P. Giám đốc
− Ông: Chức vụ: Kỹ thuật giám sát
.2.3. Nhà thầu thi công: …………………………….
− Ông: Chức vụ: Giám đốc
− Ông: Chức vụ: Kỹ thuật thi công
.2.4. Nhà thầu phụ (nếu có): …………………………….
− Ông: Chức vụ: Giám đốc
− Ông: Chức vụ: Kỹ thuật thi công
.3 Thời gian nghiệm thu:
− Bắt đầu: ….h… ngày tháng …. năm 201
− Kết thúc: ….h… ngày tháng …. năm 201
Tại công trình thủy điện Bản Cốc, huyện Quế Phong, tỉnh Nghệ An.
.4 Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện
.4.1. Căn cứ nghiệm thu:

TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA
Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung
2/6
PHỤ LỤC SỐ 01
KHỐI LƯỢNG HOÀN THÀNH GIAI ĐOẠN
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: …………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
STT Nội dung công việc
Đơn
vị
Khối
lượng
thiết kế
được
duyệt
Khối
lượng
thực
hiện
Khối
lượng
phát
sinh
Khối
lượng

Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung
3/6
PHỤ LỤC SỐ 02
BẢNG KÊ CÁC VIỆC CHƯA HOÀN THÀNH
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: ………………………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
STT Công việc chưa hoàn thành Thời hạn hoàn thành Ghi chú
1
2
3
4
5
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
TÊN NHÀ THẦU PHỤ (nếu có)
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA
Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung
4/6
PHỤ LỤC SỐ 03
BẢNG KÊ NHỮNG HƯ HỎNG SAI SÓT
(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: …………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
STT
Tên các hư hỏng

(Kèm theo biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn, đợt …, tháng … năm 201…)
Công trình: Thủy điện Bản Cốc
Hạng mục: ………………………………………………………
Đối tượng nghiệm thu: …………………………………………
TT Nội dung thay đổi và số bản
vẽ thiết kế đã được duyệt
Nguyên
nhân có
sự thay
đổi
Người có
thẩm quyền
duyệt sự thay
đổi
Tên, số, ngày
tháng văn bản
cho phép thay
đổi
Ghi chú
1
2
3
4
THÀNH PHẦN THAM GIA NGHIỆM THU
TÊN NHÀ THẦU PHỤ (nếu có)
TÊN NHÀ THẦU THI CÔNG
Kỹ thuật thi công Giám đốc Kỹ thuật thi công Giám đốc
TƯ VẤN GIÁM SÁT CHỦ ĐẦU TƯ
Kỹ thuật giám sát P. Giám đốc Trưởng ban QLDA
Phan Mạnh Cường Bùi Văn Trung