BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ
SO SÁNH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III
Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP
TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI
VÀ CÂN NẶNG THEO BMI 50
TH

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS TẠ VĂN TRẦM
Người thực hiện: BS. NGUYỄN TRỌNG NGHĨA
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2008
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN TRỌNG NGHĨA
SO SÁNH
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT ĐỘ III
Ở TRẺ DƯ CÂN BÉO PHÌ BẰNG HAI PHƯƠNG PHÁP
TRUYỀN DỊCH DỰA TRÊN CÂN NẶNG THEO TUỔI
VÀ CÂN NẶNG THEO BMI 50
TH

Chuyên ngành NHI KHOA
Mã số: 60.72.16
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS TẠ VĂN TRẦM
MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
MỤC LỤC

2.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán 35
2.5 Xử lý và phân tích số liệu …… ……… 37
2.6 Vấn đề y đức …………… ………….49
2.7 Khả năng và tính ứng dụng.……… ……… 49
2.8 Kế hoạch thức hiện ……………… ……….49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BP : Béo phì
CDC : The Center for Disease Control and Prevention - Trung
Tâm Quản Lý Bệnh Hoa Kỳ
CN-BMI50 : Cân nặng được tính theo BMI ở mức 50
th
percentile
CN-T : Cân nặng được tính theo tuổi
CN-thực : Cân nặng thực
DC : Dư cân
DC-BP : Dư cân và béo phì
DEN-1 : Type huyết thanh virus Dengue 1
DEN-2 : Type huyết thanh virus Dengue 2
DEN-3 : Type huyết thanh virus Dengue 3
DEN-4 : Type huyết thanh virus Dengue 4
Dex 70 : Dextran 70
ĐPT : Đại phân tử
HA : Huyết áp
INF : Interferon
LR : Lactate ringer
PaO
2
: Phân áp oxy trong máu động mạch
PaCO

theo chu kỳ mỗi 3-4 năm, trận dịch lớn nhất xảy ra năm 1998 với 234.866 BN
và 383 trường hợp tử vong được báo cáo. Ở nước ta đã phân lập được cả 4 típ
vi rút Dengue gây bệnh: DEN-1 và DEN-2 (1991-1995), DEN-3 (1997-1998)
và DEN-4 (từ năm 1999 đến nay) [3]. SXH-D có thể gây bệnh cảnh nguy kịch
như: xuất huyết tiêu hoá, sốt xuất huyết thể não[10], hội chứng sốc giảm thể
tích nhanh chóng dẫn tới tử vong nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời. Điều trị sẽ khó hơn nếu SXH-D xảy ra ở bệnh nhân có bệnh nền trước đó
như: dư cân, béo phì, bệnh tim mạch, hội chứng thận hư, hen phế quản … Béo
phì là một trong những yếu tố nguy cơ cao trong SXH-D[34].
Dư cân, béo phì không còn là vấn đề sức khỏe của riêng các nước phát
triển mà nó cũng là vấn đế sức khỏe cộng đồng ưu tiên của các nước đang
phát triển. TCYTTG nhận định: thừa cân, béo phì và các hậu quả của nó sẽ là
một yếu tố làm kiệt quệ nguồn lực dành cho y tế tại vùng Thái Bình Dương
trong tương lai gần. Trẻ em DC-BP có thể gặp những yếu tố nguy cơ đối với
tim mạch (tăng cholesterol máu, tăng đề kháng insulin, tăng huyết áp), tiểu
đường, hội chứng chuyển hóa [27],[48]… Các nghiên cứu của Thisayakorn và
Nimmanitya, 1993; Kowsathit và Chantarojsiri, 2000: đã nhận thấy SXH-D
thường xảy ra hơn ở trẻ em béo phì và kích thước cơ thể (body size) có liên
quan đến mức độ nặng của SXH-D ở trẻ em [38]. Ở trẻ em DC-BP, thể tích
tuần hoàn và tổng lượng dịch cơ thể có khác so với trẻ em có cân nặng bình
thường không? lượng dịch truyền trong sốc SXH-D được tính theo công thức
nào? Chính vì vậy, việc điều trị sốc SXH-D ở trẻ DC-BP rất khó khăn. Từ
năm 2002, Sirijitt Vasanawathana đề nghị sử dụng trọng lượng lý tưởng được
ước lượng bằng công thức CN = (tuổi + 4)2 (tuổi tính bằng năm) để điều trị
dịch truyền đối với trẻ em sốc SXH-D có DC-BP [44]. Sau hai năm (2004-
2005) áp dụng công thức trên tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai chúng tôi
nhận thấy tỷ lệ bệnh nhi sử dụng dung dịch ĐPT cao (66%) và công thức tính
cân nặng theo tuổi chưa thể hiện được chiều cao và giới tính [18]. Vì vậy, sau
đó chúng tôi đề nghị tính cân nặng để điều trị dịch truyền đối với bệnh nhi sốc
SXH-D có DC-BP theo CN-BMI50 [19]. CN-BMI50 được tính bằng cách

Theo TCYTTG (1998), trong vòng 10 năm gần đây, bệnh SXH-D trở
nên trầm trọng, có trên 100 nước ở châu Phi, châu Mỹ, vùng Ðông Ðịa Trung
Hải, các nước Ðông Nam á và Tây Thái Bình Dương đều báo cáo có bệnh
này.
Bệnh SXH-D trở thành một bệnh dịch lưu hành ở nước ta. Bệnh không
chỉ xuất hiện ở đô thị mà cả vùng nông thôn, nơi có muỗi truyền bệnh. Bệnh
SXH-D ở Việt Nam phát triển theo mùa và cũng có sự khác biệt giữa các
miền: miền Bắc bệnh thường xảy ra nhiều từ tháng 7 đến tháng 9, miền Nam
và miền Trung bệnh SXH-D xuất hiện quanh năm và tần số mắc bệnh nhiều
nhất từ tháng 6 đến tháng 10 [2].
Ở 19 tỉnh phía nam, từ năm 1985 đến 1996 đã có 490.541 bệnh nhân mắc
SXH-D và chết 3.421 em. Dịch lớn SXH-D bùng nổ theo chu kỳ khoảng 3-5
năm. Năm 1998, trên toàn quốc bùng nổ vụ dịch lớn, số mắc bệnh và tử vong
cao (mắc: 234.920 người, tử vong 377 người). Lứa tuổi mắc nhiều nhất là 5
đến 9 tuổi, không có sự khác biệt giữa nam và nữ, cả 4 típ virus đã được phân
lập, tỷ lệ tử vong chung khoảng 0,28% [3].
1.1.1.2 Vi rút Dengue [14][15][23]
Vi rút Dengue thuộc họ Flaviviridae, chi Flavivirus, là loại ARN vi rút.
Ở nước ta, đã phân lập được cả 4 típ huyết thanh vi rút Dengue gây bệnh được
ký hiệu là: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Vào những năm 1991-1995, típ
gây bệnh chủ yếu là DEN-1 và DEN-2, năm 1997-1998 là DEN-3, từ 1999
đến nay DEN-4 gia tăng và có lẽ sẽ là típ gây bệnh chính trong những năm
tới. Bốn típ huyết thanh này khác nhau về mặt kháng nguyên nên khi nhiễm
một típ vi rút Dengue có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời đối với chính
típ huyết thanh đó mà thôi. Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưu
hành dịch SXH-D có thể mắc bệnh nhiều hơn một lần trong đời. Khi vào cơ
thể người, sau một giai đoạn ủ bệnh 4 - 6 ngày, vi rút Dengue hiện diện trong
máu của bệnh nhân trong suốt trong giai đoạn cấp tính của bệnh.
1.1.1.3 Nguồn bệnh và đường lây truyền [13][23]
Nước ta có 2 loại muỗi Aedes gây bệnh chủ yếu là Aedes aegypti và

phức hợp kháng nguyên kháng thể, được gọi là phức hợp miễn dịch. Phức
hợp này sẽ hoạt hóa bổ thể dẫn đến hậu quả là làm tăng tính thấm thành mạch,
phá hủy hệ thống cầm máu - đông máu (do giải phóng các yếu tố đông máu)
và giảm tiểu cầu gây ra xuất huyết và sốc.
1.1.2.1 Sơ nhiễm, tái nhiễm
- Sơ nhiễm: Lần đầu tiên một người bị nhiễm vi rút Dengue, kháng thể IgM
xuất hiện rất sớm, thường vào ngày thứ 5 của bệnh, tăng cao nhất trong 2 tuần
lễ rồi sau đó giảm dần. Còn IgG xuất hiện muộn hơn và ở mức tương đối
thấp. Vì vậy đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm là kháng thể IgM tăng cao, còn
kháng thể IgG ở mức thấp.
- Tái nhiễm: Là lần nhiễm sau khi bị sơ nhiễm bởi các típ huyết thanh khác
của vi rút Dengue. Trong đáp ứng tái nhiễm kháng thể IgG xuất hiện sớm và
tăng cao trong 2 tuần lễ, còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp.
1.1.2.2 Tăng tính thấm mao mạch
Nội mạc mao mạch tăng tính thấm. Cho đến nay, người ta vẫn chưa xác
định được bản chất các chất trung gian hoá học gây tăng tính thấm mao mạch.
Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong máu, sự hoạt hóa hệ
thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể gây nên tăng tính thấm
mao mạch. Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm vi rút,
các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể
cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch.
Hiện tượng này làm thoát huyết tương từ ngăn mạch vào tổ chức kẻ. Hậu
quả là máu bị cô đặc (Hct tăng), hiệu số huyết áp kẹp và nếu thể tích huyết
tương giảm đến mức nguy hiểm thì gây ra các dấu hiệu sốc.
1.1.2.3 Rối loạn quá trình cầm máu - đông máu
Rối loạn trong cơ chế cầm máu bao gồm:
* Biến đổi thành mạch
Bệnh nhân SXH-D thường số lượng bạch cầu giảm, tăng tế bào lympho
không điển hình đồng thời ức chế sự tăng sinh tế bào lympho T ảnh hưởng
của virus Dengue trên tế bào nội mạc.

- Ở trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ: Biểu hiện bằng một bệnh cảnh sốt khó gián biệt với
hội chứng nhiễm vi rút kèm với phát ban dạng dát sẩn.
- Ở trẻ lớn: Bệnh cảnh sốt nhẹ hoặc sốt cao đột ngột, mang đặc điểm sốt 2
pha. Đau cơ, đau khớp, phát ban, nổi hạch ngoại biên và giảm bạch cầu. Trẻ
lớn đau đầu dữ dội, đau sau hốc mắt. Có thể kèm theo xuất huyết nhẹ như như
chảy máu mũi, chân răng, chấm xuất huyết trên da. Dấu dây thắt thường ít
khi dương tính và tiểu cầu thường ít khi giảm.
1.1.3.2 Sốt xuất huyết Dengue
Những trường hợp SXH-D điển hình thường gặp có đặc điểm là có 4
triệu chứng lâm sàng chính: sốt cao, hiện tượng xuất huyết, gan lớn và thường
có suy tuần hoàn.
* Sốt xuất huyết Dengue không sốc
Khởi đầu với sốt đột ngột, có dấu phừng đỏ mặt và các dấu tổng quát
không đặc thù như chán ăn, nôn mửa, nhức đầu, đau cơ, đau khớp, đau họng
(khám họng thấy họng đỏ, sung huyết). Ngoài ra còn có đau vùng thượng vị,
đau vùng bờ mạn sườn phải và đau toàn bụng. Nhiệt độ luôn luôn cao trong 2
- 7 ngày rồi tụt xuống mức bình thường hay dưới bình thường. Nhiệt độ có
thể cao đến 40 - 41
0
C gây ra co giật do sốt cao. Biểu hiện xuất huyết: thường
gặp là dấu dây thắt dương tính, mảng máu bầm hoặc chảy máu ở các điểm
chọc tĩnh mạch, những chấm xuất huyết nhỏ lan toả ở các chi, ở hõm nách, ở
mặt và ở vòm miệng. Trong giai đoạn bệnh hồi phục, khi thân nhiệt trở về
bình thường, đôi khi bệnh nhân có phát ban dạng chấm xuất huyết dính với
nhau thành những vòng tròn nhỏ mà ở giữa là vùng da bình thường, dấu phát
ban dạng dát - sẩn hoặc ban dạng sởi, chảy máu mũi, chảy máu lợi răng, và
nôn ra máu, gan thường sờ được vào lúc khởi đầu sốt, dấu gan lớn thường gặp
nhiều hơn trong trường hợp choáng. Gan rất đau khi sờ, một khi sốt giảm thì
tất cả các triệu chứng khác giảm dần.
* Sốt xuất huyết Dengue có sốc

Trong nhiễm trùng tiên phát thì đáp ứng kháng thể tăng chậm với mức độ
tương đối thấp và có tính chất đặc hiệu cho từng típ. Ðối với nhiễm trùng thứ
phát, hiệu giá kháng thể tăng nhanh chóng với mức độ cao và có phản ứng với
nhiều loại kháng nguyên của nhóm Flavivirus.
* Phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu (Haemaglutination inhibition = HI)
Ðược sử dụng rộng rãi ở nhiều nước:
- Lấy mẫu huyết thanh lần 1 khi bệnh nhân vào viện.
- Lấy mẫu huyết thanh lần 2 sau 7 đến 10 ngày: khi bệnh nhân xuất viện.
- Nếu có thể được lấy máu để thử huyết thanh lần 3 vào ngày thứ 14 đến 21
kể từ khi mắc bệnh.
Lý tưởng nhất là lấy 3 mẫu máu để thử phản ứng và thử lần lượt với cả 4
típ kháng nguyên của virus Dengue, trong mỗi một phản ứng dùng 4 - 8 đơn
vị ngưng kết hồng cầu nếu lấy lần 1 cách lần 2 từ 10 đến 14 ngày thì rất khó
xác định nhiễm trùng tiên phát. Tuy nhiên có thể thay bằng test đơn độc, sử
dụng 1 kháng nguyên có đáp ứng rộng (thường là típ 1 hoặc típ 4), nhưng
giảm tính nhạy cảm.
Nếu mẫu huyết thanh kép không có kháng thể hoặc tăng kháng thể không
cao, thì sau đó các mẫu này nên làm lại với tất cả 4 típ kháng nguyên Dengue.
* Phản ứng cố định bổ thể
Phản ứng này kém nhạy cảm hơn phản ứng ức chế ngưng kết hồng cầu
hoặc phản ứng trung hòa. Hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá
kháng thể lần 1 trong hai mẫu huyết thanh cách nhau 2 tuần, nếu tăng chứng
tỏ có đáp ứng thứ phát.
* Phản ứng trung hòa
Trong nhiễm trùng tiên phát thì kháng thể trung hòa tương đối đặc hiệu
đơn típ (monotype neutralizing antibodies) xuất hiện sớm ở giai đoạn đầu của
thời kỳ hồi phục.
* Tìm IgM và IgG kháng thể kháng virus Dengue
Kháng thể IgM kháng Dengue tạo ra trong giai đoạn cấp. Nếu có IgM là
đang bị nhiễm vi rút Dengue cấp tính hoặc vừa mới xảy ra.

sốc thì thời gian Prothrombin kéo dài và 1/2 số bệnh này có thời gian
Thromboplastin bán phần kéo dài (Partial prothromboplastin time),
- Ðôi khi trong nước tiểu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời.
- X-Quang, siêu âm: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi.
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [46]
1.1.5.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán theo TCYTTG năm 1997
* SXHD: + Sốt cao liên tục từ 2-7 ngày
+ Xuất huyết da niêm.
+ Tình trạng cô đặc máu.
+ Tiểu cầu giảm ≤ 100.000/ mm
3
* Sốc SXHD: gồm 04 dấu hiệu trên kèm theo sốc. Sốc thường xuất hiện vào
ngày thứ 4, thứ 5 của bệnh, tuy nhiên trong một số ít trường hợp cũng có thể
xảy ra vào ngày thứ 3 hoặc trễ hơn vào ngày thứ 6 của bệnh. Bệnh nhi thường
hết sốt khi vào sốc nhưng lo âu, bứt rứt, tay chân mát hoặc lạnh, có rối loạn
vận mạch, mạch nhanh, nhẹ hoặc khó bắt, huyết áp kẹp (hiệu áp ≤ 20mmHg)
hoặc huyết áp hạ. Trong những trường hợp sốc sâu thì mạch không bắt được
(mạch = 0), huyết áp không đo được (huyết áp = 0).
1.1.5.2 Chẩn đoán xác định
Xét nghiệm huyết thanh học tìm kháng thể IgM kháng vi rút Dengue
dương tính hoặc PCR dương tính hoặc phân lập được vi rút Dengue trong
máu bệnh nhân.
1.1.6 Phân loại Sốt xuất huyết Dengue [46]
Theo TCYTTG 1997 phân độ SXH-D thành 04 độ:
Độ I : Sốt + dấu dây thắt dương tính.
Độ II : giống độ I + xuất huyết tự nhiên.
Độ III: sốc biểu hiện bởi mạch nhanh, huyết áp kẹp hoặc tụt, da lạnh,
vã mồ hôi, bứt rứt.
Độ IV: sốc sâu, mạch, huyết áp không đo được.
Tất cả 04 độ trên đều có cô đặc máu và giảm tiểu cầu.

DDMĐT hoặc RL
tốc độ 3 ml/kg/giờ
Truyền 4 đến 6 giờ
NGỪNG TRUYỀN
khi HA, mạch, Hct bình
thường, tiểu nhiều
Cao phân tử (CPT)
Tốc độ 15 – 20 ml/kg/giờ
Truyền trong 1 giờ
CẢI THIỆN KHÔNG CẢI THIỆN
CPT 15 – 20ml/kg/giờ
Đo CVP
CPT 7,5 – 5 ml/kg/giờ
Truyền 2 đến 3 giờ
Hct giảm còn
trên 35%
Truyền máu
10ml/kg/giờ
CẢI THIỆN
CẢI THIỆN
CẢI THIỆN
KHÔNG CẢI THIỆN
HA hạ hoặc kẹt, mạch nhanh, lượng
nước tiểu giảm, Hct tăng cao
CẢI THIỆN
Truyền tĩnh mạch ban đầu DDMĐT hoặc RL
Tốc độ 15 – 20 ml/kg/ giờ
Truyền trong 1 giờ
CPT 10ml/kg/giờ
Truyền 1 đến 2 giờ

ra khỏi sốc, sau đó theo dõi mỗi 1-2 giờ khi bệnh nhân ổn định.
Bơm trực tiếp RL
hoặc dung dịch mặn đẳng trương
20 ml/kg/ 15 phút
Huyết áp kẹt
Huyết áp tối đa thấp
Huyết áp = 0
Xử trí như độ III
Bơm CPT 20ml/kg/15phút
Đo CVP
Khi đo được huyết áp ,
lấy được mạch
CPT 15 -20 ml/kg/ giờ
Truyền 1 giờ
Xử trí như độ III
Theo dõi Hct mỗi 4-6 giờ cho đến khi ổn định.
Tổng kết dịch truyền mỗi 24 giờ: số lượng dịch truyền, loại dịch, lượng
dịch trung bình/ kg/ 24 giờ, lượng CPT, lượng dịch xuất (nước tiểu, ói )
* Chỉ định ngưng truyền dịch:
- Ngưng truyền dịch ngay khi có nguy cơ phù phổi cấp (khó thở, tím tái,
phổi có ran ẩm, rít ).
- Đặt vấn đề ngưng tiêm truyền khi:
• SXHD độ III N5,N6 mà M, HA ổn định liên tục trên 24 giờ.
• SXHD độ III N5, N6, HA ổn > 12 giờ và:
- Dịch truyền 120-150 ml/kg/24 giờ
- Phổi có ran ẩm (+)
• SXHD III độ N5, N6 có:
- Dịch truyền >150 ml/kg/24 giờ
- Phổi ran ẩm (++)
- Thời gian HA ổn định có thể còn ít.

vùng có dịch thì vấn đề là phải theo dõi và tiêu diệt côn trùng trung gian
truyền bệnh đó là muỗi Aedes aegypti và lăng quăng.
1.1.8.1 Diệt muỗi
Diệt muỗi bằng nhiều cách: ngủ màn, hương trừ muỗi, bình xịt muỗi, xe
phun thuốc dạng phun sương dùng cho cộng đồng, kem bôi da, đập muỗi
bằng tay v.v
1.1.8.2 Diệt lăng quăng
Dọn dẹp các nơi nước đọng quanh nhà, các vật có chứa nước (chén bể,
vỏ chai, lon bia, lon sữa, vỏ xe, vv ), những nơi trữ nước có nắp đậy, thả cá ở
các chậu cây cảnh có chứa nước. Đang thử nghiệm thả một loài giáp xác
Mesocyslop vào ao hồ để ăn bọ gậy aedes aegypti có khả năng giải quyết
bệnh trên bình diện rộng cả nước. Để đạt kết quả trên cộng đồng, cần có sự
phối hợp giữa y tế và các ban ngành.
PHẦN 2
DƯ CÂN VÀ BÉO PHÌ Ở TRẺ EM
1.2.1 Một số định nghĩa về béo phì [23],[36]
Từ điển bách khoa toàn thư: Béo phì là tình trạng một cơ thể tích luỹ mỡ
quá mức ở trong các phủ tạng cũng như tổ chức liên kết và tổ chức dưới da,
làm cho khối lượng cơ thể vượt quá 25% khối lượng lý tưởng.

Trích đoạn Khả năng và tính ứng dụng

---