Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Lời nói đầu
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà n-
ớc đợc tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một nguồn tài chính ổn định từ sự
đóng góp của cộng đồng, của các tổ chức, đơn vị và cá nhân tham gia BHYT
để chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi ngời
khi không may bị ốm đau. BHYT đợc xác định nh là một cơ chế tài chính
nhằm thực hiện quá trình xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công bằng và
nhân đạo trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Trải qua hơn
15 năm thực hiện, từ khi tổ chức các mô hình thí điểm vào những năm 1989
1991 , chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc hình thành, phát triển và thu
đợc những thành tựu rất đáng khích lệ. BHYT đã đi từ không đến có, ngày
càng phát triển cả về số lợng, chất lợng và đang trong quá trình tiến tới
BHYT toàn dân theo tinh thần nghị quyết đại hội toàn quốc lần thứ IX của
Đảng.
Thực tế cho thấy, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bớc phát
triển đáng kể và đang hoàn thiện dần về mặt pháp lý qua các giai đoạn với
việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo các Nghị định số
299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998
và Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005. Theo đó, các loại hình tổ
chức thực hiện BHYT, các nhóm đối tợng tham gia chính sách BHYT cũng
nh quyền lợi của ngời bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng đợc phát triển, mở
rộng. Sự gia tăng, mở rộng của BHYT làm cho nguồn thu của BHYT tăng
lên. Nhng bên cạnh đó số chi BHYT cũng tăng theo, không những thế chất l-
ợng BHYT ngày càng nâng cao và mức chi trả BHYT ngày càng tăng. Việc
mở rộng phạm vi chi trả, nhất là khi thanh toán cho những ca khám chữa
bệnh sử dụng kỹ thuật cao sẽ làm cho số chi của BHYT tăng cao. Và nh vậy
nguy cơ đứng trớc khả năng không thể cân đối đợc quỹ BHYT là hoàn toàn
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
có thể sảy ra.Trong khi quỹ BHYT là rất quan trọng để BHYT thực hiện chức
mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng.Bởi lẽ, nguy
cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và
hơn thế nữa không ai có thể một mình đơn phơng chống lại bệnh tật. Lẽ đơng
nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trớc tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhng
vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao, đó là sự trợ giúp
mang tính Nhà nớc. ở đó Nhà nớc giữ vai trò quan trọng, là ngời tổ chức,
quản lý và bảo trợ.
Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành
viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nớc, tính xã hội của
BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã
hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập. Các thành viên trong xã hội tham
gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho
chính mình và các thành viên khác. Bệnh tất và những rủi ro về sức khoẻ
không phải lúc nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi ngời, chúng
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
cũng không xuất hiện giống nh nhau ở mỗi ngời. Thực tế cho thấy có ngời
ốm lúc này, ngời ốm lúc khác, có ngời bệnh nặng, có ngời bệnh nhẹ, có ngời
hay ốm, có ngời ít ốm và bệnh tật thờng đến bất ngờ không báo trớc. Nếu cứ
để ai có bệnh ngời đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho họ vì không đủ tiền
để trang trải. Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng
rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật. Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ
điều tiết để nhiều ngời cha hoặc không ốm đau chăm sóc cho ngời ốm, ngời
ốm nhẹ giúp ngời ốm nặng.
Tính xã hội tơng trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự
đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế. Chăm sóc y tế thông qua BHYT không
phân biệt mức đóng góp nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn
giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật. Thực tế cho thấy
những ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp thờng là ngời hay ốm đau và cần
nhiều kinh phí chữa bệnh. Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu
Cũng nh ở các nớc khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp
ứng các chức năng sau:
- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y
tế nhà nớc. Đây là mục tiêu huy động nguồn tài chính để hình thành quỹ tập
trung của BHYT, với mức phí đóng góp đợc chia sẻ giữa ngời lao động và
chủ sử dụng lao động. Những đóng góp này sẽ đợc chi trả một phần cho các
cơ sở y tế nhà nớc. Nguồn thu từ ngời bệnh BHYT đợc sử dụng cùng với
nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ Trung ơng đến địa phơng cho các cơ
sở y tế để nâng cao chất lợng dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT. Với
nguồn tài chính này các dịch vụ y tế sẽ đợc thuận lợi và có hiệu quả hơn.
- Chức năng thứ hai là giảm bớt gánh nặng về tài chính cho ngời ốm
trong các trờng hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao.
BHYT thực hiện việc bảo đảm giảm bớt đợc gánh nặng về tài chính bằng
cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt đợc
thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng.
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng
trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân phối thu nhập. Với một số lớn nguời
tham gia đóng góp, mỗi ngời tham gia BHYT sẽ đợc hởng phúc lợi tối đa với
mức đóng góp nhỏ bé. Một điểm về công bằng nữa là việc thu phí giữa các
đối tợng thuộc những tầng lớp khác nhau trong xã hội. Ví dụ việc xây dựng
mức phí theo tỷ lệ % thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa ngời nghèo và ng-
ời giàu. ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa ngời có rủi ro cao và thu nhập thấp với
ngời có rủi ro thấp và thu nhập cao.
III.Tính chất của BHYT
Là một loại hình bảo hiểm nên nó có tính chất của bảo hiểm nói chung:
- Tính tất yếu khách quan trong đời sống kinh tế xã hội của đất nớc.
- BHYT có tính ngẫu nhiên phát sinh không đồng đều theo thời gian;
BHYT cũng có tính kinh tế, xã hội và dịch vụ.
BHXH đóng bằng 3% lơng hu, trợ cấp hàng tháng và do quỹ BHXH đảm bảo
).
Nhóm đối tợng học sinh, sinh viên: Tiếp tục thực hiện theo hình thức
BHYT tự nguyện đối với nhóm học sinh, sinh viên đến hết năm 2006
2007 sẽ có tổng kết, đánh giá và trình Chính phủ thực hiện BHYT bắt buộc
đối với nhóm đối tợng này từ năm học 2007 2008 . Kinh phí mua BHYT
do cha mẹ học sinh đóng góp và hỗ trợ của ngân sách Nhà nớc với mức tối
thiểu là 30%.
Nhóm đối tợng ngời ăn theo ngời có thẻ BHYT bắt buộc : Trong nhóm
đối tợng này đối với ngời ăn theo của cán bộ sĩ quan lực lợng vũ trang thực
hiện BHYT bắt buộc đầy đủ từ năm 2006. Các đối tợng khác còn lại, năm
2006 tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện, năm 2007 tổng kết đánh giá để
trình Chính phủ quy định là đối tợng thuộc BHYT bắt buộc; trớc hết là ngời
ăn theo của cán bộ, công chức và ngời lao động trong các doanh nghiệp, sau
đó sẽ mở rộng ra các đối tợng khác. Kinh phí mua BHYT chủ yếu do ngời
đang tham gia BHYT mua cho ngời ăn theo với mức bằng 5% mức tiền lơng
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
tối thiểu, trong quy định đơn vị sử dụng lao động của ngời đang làm việc hỗ
trợ 30%.
Nhóm đối tợng lao động nông thôn và ngời ăn theo họ : Dự kiến từ 2006
đến năm 2010 tăng dần theo hình thức tự nguyện mỗi năm khoảng 20% và
đến năm 2010 thực hiện 100% số ngời tham gia BHYT bắt buộc. Tuy nhiên
đây là chính sách xã hội khó khăn, để thực hiện đầy đủ vào năm 2010, cần
có sự vận động, hỗ trợ của Nhà nớc và toàn xã hội.
Nhóm đối tợng tự tạo việc làm và ngời ăn theo họ: Việc thực hiện BHYT
đối với nhóm này dự kiến nh nhóm đối tợng nông thôn và ngời ăn theo họ
nêu trên, dự kiến năm 2010 quy định đối tợng này là BHYT bắt buộc để thực
hiện đầy đủ 100% có BHYT.
V. Đối tợng tham gia BHYT
- Nhân dân thành thị.
- Gia thuộc ngời lao động.
- Diện chính sách xã hội (nhân đạo xã hội).
VI. Cơ chế vận hành của BHYT:
Từ năm 1992 đến nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc tổ chức
thực hiện và phát triển qua ba giai đoạn gồm:
1. Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998):
Trong giai đoạn này, chính sách BHYT đợc tổ chức thực hiện theo
các quy định của Điều lệ BHYT ban kèm nghị định số 299/HĐBT ngày
18/8/1992 của Hội đồng Bộ trởng ( nay là Chính phủ). Theo đó quỹ BHYT
đợc tổ chức, quản lý theo địa bàn hành chính, cơ quan BHYT là một đơn vị
trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo bốn
ngành có quỹ BHYT( Dầu khí, Than, Cao su, GTVT), đồng thời chịu sự
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y
tế.
2. Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002):
Chính sách BHYT đợc tổ chức và quản lý tập trung thống nhất thành
một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng, bao gồm cả BHYT 4 ngành theo
các quy định của điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số
58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ. Quỹ BHYT đợc quản lý
tập trung tại BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế đồng thời BHYT Việt Nam
thống nhất quản lý cả về tổ chức, nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành.
Trong giai đoạn này, quỹ khám chữa bệnh BHYT của từng địa phơng đợc
giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng dới sự chỉ đạo và điều
hành của BHYT Việt Nam.
3. Giai đoạn 3 ( từ 2003 đến nay):
Ngày 20/01/2002 Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết định
số20/2002/QĐ - TTg chuyển hệ thống BHYT Viết Nam từ Bộ Y tế sang
tham gia bảo hiểm, gọi là phí bảo hiểm.Nếu ngời tham gia BHYT là ngời lao
động và ngời sử dụng lao động thì quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp
của cả hai bên. Thông thờng ngời sử dụng lao động đóng 50-66% mức phí
bảo hiểm, ngời lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm. Hay nói cách khác
ngời sử dụng lao động phải đóng 2% quỹ lơng còn ngời lao động phải đóng
1% quỹ lơng.
Ngoài nguần thu từ quỹ lơng thì quỹ BHYT còn có nguần thu từ
Ngân sách nhà nớc cấp và nguần thu từ hoạt động đầu t.
Các khoản chi:
Chi thanh toán chi phí y tế cho ngời đợc BHYT
Chi dự trữ, dự phòng lao động lớn
Chi dự phòng hạn chế tổn thất
Chi quản lý
Nh vậy các khoản chi là rất lớn, để quỹ BHYT đợc cân đối thì ngoài
việc phải thực hiện thu BHYT một cách có hiệu quả thì việc thực hiện chi của
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
quỹ BHYT phải càng phải thực hiện một cách hết sức nghiêm ngặt để có thể
đạt đợc hiệu quả cao.
VII. Nội dung thu-chi BHYT:
1.Về thu BHYT
Quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của ngời lao động, chủ sử
dụng lao động, Ngân sách nhà nớc và các nguồn thu hợp pháp khác nhằm
đảm bảo nguồn tài chính ổn định, đầy đủ cho công tác CSSK ngời tham gia
BHYT. Cùng với sự gia tăng diện bao phủ BHYT, số thu quỹ BHYT cũng
liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt
động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nớc.
Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trởng đều đặn quỹ
BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh đợc ảnh hởng của lạm phát,
việc tăng cờng tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm
chục ngàn ngời mắc bệnh hiểm nghèo trong phạm vi cả nớc không phân biệt
giàu, nghèo đã đợc cơ quan BHXH đảm bảo chi trả với chi phí lớn mà bản
thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải đợc. Từ năm
1999, theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số
58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, các trờng hợp đi khám
chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự
chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế, KCB vợt tuyến chuyên môn kỹ
thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với các cơ
quan BHXH cũng đã đợc thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh.
Quyền lợi BHYT trong các trờng hợp khám chữa bệnh ngoài tỉnh, thành phố
nơi phát hành thẻ cũng đợc đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn. Cơ quan
BHYT trớc kia và BHXH hiện nay đã luôn quan tâm, đề xuất các giải pháp
nhằm tăng cờng và mở rộng quyền lợi KCB cho ngời tham gia BHYT. Ngay
từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 ban hành Điều lệ BHYT mới,
số dịch vụ y tế kỹ thuật cao nh: mổ tim hở, sử dụng thuốc ung thu ngoài danh
mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau ghép thận, ghép tuỷ .v.v tr ớc đây
cha đợc thanh toán, đã đợc thanh toán một phần cho ngời bệnh BHYT. Tiếp
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
đó, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn từ hàng triệu, hàng chục thậm
chí đến hàng trăm triệu đã đợc cơ quan BHXH nghiên cứu, đề xuất chi trả
cho ngời bệnh nh: Chụp cộng hởng từ hạt nhân, nong và đặt Stent động mạch
vành, nong van tim bằng bóng Bên cạnh đó cơ quan BHXH đã phối hợp
chặt chẽvới các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cải cách hành chính, tạo
điều kiện để tăng cờng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho ngời tham gia
BHYT đảm bảo cho bệnh nhân đợc chăm sóc sức khoẻ ngay tại y tế tuyến xã
Đặc biệt từ năm 2005 khi chính phủ ban hành điều lệ BHYT mới kèm
theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 thì quyền lợi của ngời
tham gia BHYT đã và đang đợc mở rộng hơn rất nhiều so với các quy định tr-
ớc đây. Hàng nghìn dịch vụ kỹ thuật y tế mới, trong đó có hàng trăm dịch vụ
Nh vậy yêu cầu của hoạt động quản lý quỹ và quản lý kinh tế xã
hội của Nhà nớc, thì hoạt động tính toán cân đối quỹ BHYT cần đợc thực
hiện hàng năm đối với từng quỹ thành phần và toàn bộ quỹ BHYT. Căn cứ
vào đó giúp các nhà hoạch định chính sách xã hội nói chung và chính sách
tạo lập và sử dụng quỹ BHYT nói riêng, có những điều chỉnh thích hợp vừa
thúc đẩy nền kinh tế xã hội phát triển vừa đảm bảo đầy đủ, kịp thời quyền
lợi cho những ngời tham gia và hởng các chế độ BHYT. Dới góc độ chức
năng quản lý thì cân đối quỹ BHYT chịu tác động hai hệ thống cơ quan quản
lý.
Một là: Các cơ quan quản lý Nhà nớc thực hiện việc xây dựng và ban
hành chế độ tạo lập và sử dụng quỹ, là nhân tố quan trọng nhất, chủ yếu nhất
tác động đến cân đối quỹ. Nếu nh Nhà nớc thực hiện chính sách tăng mức
đóng góp quỹ của các bên tham gia BHYT vào quỹ, đồng thời hạn chế quyền
lợi của ngời đợc thụ hởng từ quỹ BHYT thì quỹ sẽ cân đối vững chắc và ngợc
lại thì khả năng cân đối quỹ khó đảm bảo đợc
Hai là: Cơ quan BHXH với chức năng chủ yếu là tổ chức thực hiện các
nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT. Hệ thống cơ quan BHXH thực hiện nhiệm vụ
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
có hiệu quả( thu chi đúng đối tợng, đúng chế độ, hoát động đầu t quỹ có hiệu
quả ) cũng góp phần tích cực đảm bảo cân đối quỹ BHYT.
Nội dung quản lý cân đối quỹ gồm có:
- Dự báo về nguồn hình thành quỹ .
Trên cơ sở dự báo về tình hình kinh tế xã hội của đất nớc từng thời kỳ
để xác định chế độ đóng góp và dự báo mức độ tham gia đóng góp vào quỹ
BHYT của những ngời tham gia BHYT; nguần lãi từ hoạt động đầu t tăng tr-
ởng; nguần tài trợ viện trợ; thu khác vào quỹ và sự hỗ trợ của Nhà nớc cho
quỹ.
- Dự báo các nguồn chi ra từ quỹ.
Trên cơ sở chế độ thụ hởng và dự báo số ngời đợc hởng các chế độ và
tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú);
có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh (Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến
Tre) và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nớc thí điểm
BHYT. Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phơng trong gần 2 năm
đã cho thấy những kết quả:
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Chủ trơng làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hớng mới
không chỉ tạo thêm nguồn tài chính mà còn tạo điều kiện để từng bớc cải
biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới, hiệu quả và chất l-
ợng.
- BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhng có khả năng đi vào cuộc
sống và chủ trơng này đợc đông đảo nhân dân hoan nghênh và có nhiều triển
vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài cho cán bộ và nhân
dân với chất lợng ngày một tốt hơn.
Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở địa
phơng cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế
ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định số
299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT.
2. Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT
Ngay từ khi ra đời theo Nghị định số 299/HĐBT, BHYT Việt Nam đã
đợc tổ chức thành lập một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng và các ngành
có quỹ BHYT. Tuỳ theo từng giai đoạn phát triển mà tổ chức và bộ máy hoạt
động của hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc thực hiện theo các mô hình khác
nhau do Chính phủ quy định.
2.1 Giai đoạn từ 1992 8/1998
Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức theo các quy định của Thông t
số 11/BYT TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế. Theo đó, BHYT Việt Nam là
cơ quan Trung ơng trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện chính sách
BHYT. Bộ Y tế thành lập Hội đồng quản trị BHYT do một Thứ trởng Bộ Y tế
HĐQT BHYT
BHYT tỉnh,
thành phố
(61)
chi n hánh
BHYTVn tại
TP.HCM
BHYT ngành
(04)
chi nhánh
bhyt
chi nhánh
bhyt
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã sớm
bộc lộ ra nhiều bất cập mà trớc hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa phơng
của nghĩa dẫn tới việc chính sách BHYT đã không đợc sự nhất quán trong tổ
chức thực hiện giữa các địa phơng và ngành, giữa các vùng, miền khác nhau.
Quyền lợi của ngời có thẻ BHYT theo đó cũng không đợc đảm bảo thống
nhất trong phạm vi cả nớc, đặc biệt khi ngời bệnh có thẻ BHYT do điều kiện
công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở KCB khác
ngoài địa phơng và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu của
chuyên môn. Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện bộ phận
của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sách BHYT theo
những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phơng mình kéo theo sự
gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT, tạo nên sự cồng
kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB. Mặt khác, theo
quy định của Điều lệ BHYT , trong giai đoạn này cơ quan BHYT cấp tỉnh đ-
ợc quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế) lại vừa dọc ( chịu sự
quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT Việt Nam). Do cha phân định
than, cao su) đã đáp ứng đợc yêu cầu mang tính đặc thù của công tác chăm
sóc sức khoẻ ngời lao động, phù hợp và thuận lợi cho quá trình triển khai
thực hiện chính sách BHYT trong thời kỳ đầu. Tuy nhiên, sự tồn tại của cơ
quan BHYT các ngành này trong giai đoạn thực hiện Nghị định số
58/1998/NĐ - CP khi mà hệ thống BHYT đã đợc tổ chức tập trung, thống
nhất toàn ngành là không còn phù hợp. Mô hình này đã và đang tạo nên một
khu vực mang nặng tính chất đặc quyền, đặc lợi riêng cho ngời tham gia
BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc
sức khoẻ trong cộng đồng ngời tham gia BHYT . Thực tế cho thấy, ngời lao
động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao tần suất
khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hu, mức
đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại trở về
tham gia BHYT với địa phơng nơi c trú. Điều này tạo nên một nghịch lý là
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
quỹ BHYT các ngành luôn dôi d trong quỹ BHYT của các địa phơng lại luôn
bị đe dọa mất cân đối.
Sơ đồ 1b:
Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP
2.3. Giai đoạn từ 2003- nay
Hệ thống BHYT Việt Nam mới (bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam
trớc kia đợc chuyển từ Bộ Y tế sang theo Quyết định số 20/QĐ _TTg ngày
20/01/2002 của Thủ tớng Chính phủ) đợc tổ chức hoạt động theo các quy
định tại Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ.
Theo đó quỹ BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHYT do
BHXH Việt Nam quản lý tập trung thống nhất, toàn diện, triệt để. BHXH
các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài
chính, chuyên môn nghiệp vụ, xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đa
toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia về các địa phơng
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
ngành.
Từ khi sát nhập BHYT là một bộ phận của BHXH và nó hoạt động theo
cơ chế vận hành của BHXH.
Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
3. Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế
Ngời tham gia BHYT thuộc hệ thống BHYT Việt Nam đợc khám chữa
bệnh theo chế độ BHYT có nghĩa là cơ quan BHYT có trách nhiệm thanh
toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh.
Chế độ khám chữa bệnh BHYT có sự khác biệt giữa các loại hình tham gia
BHYT.
Ngời tham gia BHYT bắt buộc: đợc khám, chữa bệnh ngoại trú và điều
trị nội trú bao gồm:
- Khám và làm các xét nghiệm, chiếu, chụp X-quang, các thăm dò chức
năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sĩ điều trị.
- Cấp thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế; truyền máu,
truyền dịch theo chỉ định của bác sĩ điều trị; sử dụng các vật t tiêu hao thông
dụng, thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh.
- Làm các thủ thuật và phẫu thuật.
- Sử dụng giờng bệnh.
Ngời có thẻ BHYT có quyền chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh
(KCB) ban đầu thuận lợi tại nơi c trú hoặc nơi công tác để đợc chăm sóc và
quản lý sức khỏe và KCB. Trong trờng hợp cấp cứu, ngời có thẻ BHYT đợc
điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc và đợc hởng chế độ BHYT.
Ngời tham gia BHYT tự nguyện: tuỳ thuộc từng loại hình cụ thể mà
chế độ phúc lợi sẽ là: điều trị nội trú; KCB ngoại trú + điều trị nội trú. Trong
đó đối tợng học sinh sinh viên đợc hởng phúc lợi là điều trị nội trú tại các cơ
sở y tế và đợc chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trờng học.
4. Quỹ BHYT
gần 20% tổng số thu BHYT năm 1998. Từ năm 1999, quỹ BHYT đợc bổ
sung thêm nguồn thu từ ngân sách Nhà nớc khi thực hiện BHYT cho đối tợng
là những ngời nghèo.
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Copyright: Tài liệu đại học ©