CHƯƠNG 8: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG
MỤC TIÊU
1. Trình bày được cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng của bệnh loét
dạ dày tá tràng (DDTT).
2. Nêu được nguyên tắc và mục đích điều trị.
3. Trình bày đặc tính dược lý của một số nhóm thuốc : antacid, kháng thụ
thể H2, chẹn bơm proton
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh loét dạ dày tá tràng là bệnh phổ biến trên thế giới và Việt nam. Tỷ
lệ mắc bệnh chiếm từ 3 - 4% dân số, có những nơi chiếm đến 10% ; ở miền
Bắc Việt Nam là 5,6% dân số có triệu chứng của bệnh này.
Loét dạ dày tá tràng là một bệnh mạn tính, diễn biến có tính chu kỳ, gặp
ở nam giới nhiều hơn nữ giới, loét tá tràng nhiều hơn loét dạ dày.
1.1. Chức năng sinh lý của dạ dày
Chức năng nội tiết: Niêm mạc dạ dày tá tràng sản xuất một số hormon
đưa vào máu như gastrin, serotonin, somatostantin
Chức năng ngoại tiết: Niêm mạc dạ dày tiết ra 15-20 ml dịch/kg/24giờ,
thành phần chủ yếu là acid chlohyđri (HCl) và pepsin.
Trong những thập kỷ gần đây, dựa trên những thành tựu về sinh lý học,
sinh học phân tử, hình thái bệnh học và các ngành khoa học khác, người ta đã
chứng minh rằng: Các yếu tố ức chế và kích thính tiết dịch vị, ngoài vai trò
của vỏ não và các trung tâm của hệ thần kinh thực vật, còn nhờ các hormon
của các tuyến nội tiết, hormon trong dạ dày ruột, các enzym sinh học.
Các tuyến chính ở dạ dày là các đơn vị cấu trúc chủ yếu, đảm bảo sự
bài tiết của HCl và pepsin. Trong tuyến này, ngoài tế bào (TB) bìa tiết HCl và
TB chính tiết pepsin, còn có một số TB tiết ra các hormon như:
- TB niêm mạc nhầy bài tiết mucin.
- TB ruột Ec bài tiết serotonin.
- TB giống TB ruột Ecl bài tiết histamin.
- TB A bài tiết glucagon.

dày được gọi là Helicobacter pylori (HP).
HP là trực khuẩn hình xoắn có kích thước 0,4 - 3 micron, có từ 4 - 6
lông mảnh ở một đầu. Nhờ có cấu trúc xoắn và các lông này, HP có khả năng
di chuyển luồn sâu dưới lớp nhầy của bề mặt niêm mạc dạ dày. Dưới kính hiển
vi điện tử Daoy Lafaix (1988) đã quan sát thấy HP bám vào màng đỉnh của TB
153
biểu mô phủ hoặc ở giữa khe liên TB làm gẫy các cầu nối liên TB biểu mô,
gây viêm và hoại tử TB.
HP tiết ra các enzym: Catalase, oxydase, urease, phosphatase kiểm,
glutamin tranferase, lipase, protease Trong các enzym nói trên, đáng chú ý
nhất là urease.
HP sản sinh trong môi trường acid một lượng urease rất lớn, chỉ có HP
sống được trong môi trường acid mạnh của dạ dày (pH = 1-2). Sự hiện diện
của enzym này đồng nghĩa với sự có mặt của HP. Enzym urease phân hủy
urea trong dạ dày thành amoniac và acid carbonic. Chính NH
4
+
cùng với nhiều
sản phẩm khác sẽ phân hủy chất nhầy. HP còn sản xuất ra các độc tố làm hoạt
hóa bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, giải phóng ra các chất
trung gian hóa học như: Interleukin (IL1, IL6, IL8) và các yếu tố hoại tử u
làm cho quá trình viêm nhiễm nặng: TB biểu mô phù nề, hoại tử, long tróc,
tiếp đến là sự tác động của acid và pepsin gây viêm trợt tạo thành ổ loét.
Ngày nay, người ta cho rằng loét dạ dày tá tràng là do mất cân bằng
giữa hai nhóm yếu tố: Yếu tố gây loét (aggressive fator) và yếu tố bảo vệ
(protective factor).
* Yếu tố gây loét:
+ HCl và pepssin dịch vị.
+ Vai trò gây bệnh của HP.
+ Thuốc chống viêm không steroid và steroid.

2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào đợt tiến triển hoặc thuyên giảm
của bệnh. Trong đợt tiến triển, các triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện rầm
rộ khiến người bệnh phải đi khám bệnh.
2.1.1. Thể điển hình:
Đau bụng vùng thượng vị có tính chất chu kỳ, vị trí và tính chất đau có
tính chất gợi ý:
+ Loét dạ dày thường xuất hiện cơn đau sau khi ăn.
+ Loét tá tràng thường xuất hiện cơn đau khi đói hoặc đau vào
ban đêm.
+ Có thể có ợ hơi, ợ chua, nôn, buồn nôn.
+ Thăm khám trong cơn đau: Co cứng vùng thượng vị, ấn vào
vùng này có cảm giác đau tăng hơn, khi hết cơn đau các triệu chứng giảm dần.
+ Ngoài cơn đau, thăm khám bụng hầu như không có triệu
chứng gì đặc biệt.
2.1.2. Thể không điển hình:
155
Một số trường hợp loét dạ dày tá tràng không có triệu chứng đau điển
hình như kể trên. Chỉ đến khi có biến chứng như: Chảy máu tại ổ loét gây nôn
ra máu, đi ngoài phân đen, thủng ổ loét gây viêm phúc mạc, lúc đó mới phát
hiện có ổ loét ở dạ dày tá tràng.
Triệu chứng lâm sàng quan trọng mang tính chất gợi ý nhưng chẩn
đoán quyết dịnh phải dựa trên thăm khám cận lâm sàng: Nội soi, X quang.
2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng
2.2.1. Thăm dò hình thái:
Chụp X.Q dạ dày tá tràng: Cho bệnh nhân uống barit rồi chụp ở các tư
thế, vị trí khác nhau của dạ dày tá tràng để tìm tổn thương. Đây là phương
pháp gián tiếp nên độ tin cậy không cao, dễ bỏ sót tổn thương nhỏ không thấy
được trên phim.

xoắn khuẩn HP, tăng tiết HCl
− Bình thường hóa chức năng dạ dày.
− Tăng cường các quá trình tái tạo niêm mạc, loại trừ các bệnh kèm theo.

Hình 1. Sơ đồ điều trị loét dạ dày- tá tràng
theo sinh lý- bệnh học
3.2. Mục đích điều trị:
3.2.1. Giảm yếu tố gây loét:
- Dùng thuốc ức chế bài tiết HCl và pepsin.
157
Sulpirid
Diazepam
Kháng Cholin:
Atropin, Belladon
Buscopan
Pirenzepin
ức chế thụ thể
H2 Histamin
Omeprazol
Sucralfat
Hydroxid Al, Mg
Prostaglandin
Diệt HBP
Hạ khâu não
Nhân vận động dây X
)Nền não thất IV(
Synap neuron-neuron
Synap neuron-thụ cảm
Thụ cảm Muscarin
Thụ cảm Gastrin

3.3.3. Các thuốc bảo vệ niêm mạc, băng bó ổ loét:
158
- Loại kích thích tạo và bài tiết chấy nhầy như cảm thảo (có trong thành
phần của KAVET), dimixen, teprenon (SELBEX), prostaglandine E1
(MISOPROSTOL, CYTOTEX).
- MUCOSTA, REBAMIPID có tác dụng kích thích niêm mạc dạ dày
tiết ra prostaglandine cải thiện chất lượng của chất nhầy do tăng glycoprotein
trong thành phần chất nhầy, ức chế bạch cầu đa nhân trung tính sản sinh
cytokine, interleukine-8, ức chế sự bám dính của HP vào niêm mạc làm lành ổ
loét, ngăn ngừa loét tái phát.
- Sucralfat: Thành phần là alumini sacharose sulfat, chất này khi gặp
HCl sẽ chuyển thành một lớp đính quánh gắn lên ổ loét.
+ Liều dùng 4g, chia 4 lần/ngày, dùng từ 4-8 tuần.
+ Liểu củng cố: 2g/ngày, dùng trong vài tháng.
- Vitamin: Nên cho vitamin U, B1, B6, PP. Các vitamin này có tác
dụng bảo vệ, điều hòa độ acid và giúp cơ thể hấp thu nhanh các chất dinh
dưỡng.
Ngoài các thuốc kể trên, có thể kích thích sự tái tạo tế bào biểu mô phủ của
niêm mạc dạ dày tá tràng bằng cách chiếu tia laser Heli-Neon (ánh sáng đỏ)
lên ổ loét qua nội soi.
3.3.4. Các chất chống bài tiết (antisecretory agents)
a. Thuốc ức chế thụ thể H
2
của histamine ở tế bào bìa (anti-H
2
):
Cơ chế chủ yếu của thuốc này là cản trở sự gắn của histamine lên thụ
thể H
2
, do đó kìm hãm sự tạo HCl.

* là khoảng liều dành cho người lớn trong điều trị duy trì và điều trị
loét dạ dày tiến triển. Những trường hợp nặng như hội chứng Zollinger-
Ellison, loét thực quản do trào ngược dạ dày thực quản liều có thể cao hơn
mức ghi trong bảng 1.
b. Thuốc ức chế bơm proton H
+
/K
+
ATPase của tế bào bìa (PPI):
Bơm proton chi phối việc trao đổi ion ở màng tiết dịch của TB bìa ở
vùng đáy dạ dày. Cơ chế tác dụng là do ức chế hoạt động của bơm
H
+
/K
+
ATPase làm cho TB bìa không còn khả năng tiết HCl.
Các thuốc hiện dùng đều thuộc dẫn chất benzimidazole, có khả năng ức
chế bài tiết dịch vị tự nhiên và cả do bị kích thích
Bảng 8.2: Một số thông số của các thuốc ức chế boem proton
Thuốc
Khoảng liều*
(mg/24giờ)
Dạng phân liều**
Tương tác kìm
hãm men gan
Omeprazol 20-40
nang: 20mg
tiêm: 40mg/10ml
+++
Lanzoprazol 15-30 nang: 15, 30mg +

bệnh loét dạ dày tá tràng có hiệu quả, nhưng do dùng liều cao kéo dài đã gây
hội chứng não bismuth và người ta đã khuyến cáo không nên sử dụng. Ngày
nay, do tác dụng diệt HP của bismuth, người ta dùng bismuth dưới dạng các
thuốc hữu cơ như: Colloidal bismuth subnitrate (CBS) hoặc tripotatssium
dicitrato bismuth (TDB) có kích thước phân tử lớn, có MIC90 rất thấp và chỉ
dùng liều thấp rất ít gây tác dụng phụ; vì vậy bismuth được dùng trở lại trong
điều trị loét dạ dày tá tràng.
Dẫn chất 5-nitro imidazol: Metronidazol, tinidazol
Kháng sinh: Cơ chế tác dụng ức chế tổng hợp protein hoặc làm rối loạn
quá trình tổng hợp acid nucleic của vi khuẩn. Kháng sinh được dùng phổ biến
là amoxicilin, tetracyclin, clarythromycin.
Đã có nhiều công tình nghiên cứu chứng minh dùng đơn độc một kháng
sinh là ít có hiệu quả, dùng 2 loại kháng sinh kết hợp với thuốc ức chế bài tiết
acid thì tỷ lệ diệt HP đến hơn 90%.
Công thức sau thường được dùng:
- Amoxicilin + clarythromycin + PPI
- Amoxicilin + metronidazol + PPI (hoặc anti-H
2
).
- Tetracyclin + metronidazol + CBS.
- Clarythromycin + metronidazol + PPI (hoặc anti-H
2
).
161
Trong những năm gần đây, người ta nhận thấy hiện tượng kháng thuốc
của HP đối với metronidazol. Tuỳ theo từng nghiên cứu, tỷ lệ kháng thuốc ở
châu Âu từ 8-27%, Ấn độ 50%, Thái Lan và Singapore 50-70%, Việt nam là
35-50%. HP không chỉ kháng metronidazol mà kháng cả với một số kháng
sinh khác như ampicilin, tetracyclin , vì vậy dùng kháng sinh cần đủ liều,
không nên lạm dụng bừa bãi gây tăng thêm sự kháng thuốc của vi khuẩn.

và nizatidin không có tương tác này, do đó trường hợp cần phối hợp thuốc nên
chọn các chất kháng H
2
thê hệ sau cimetidin (bảng 1).
4.2.2. Nhóm ức chế bơm proton H
+
/K
+
ATPase:
Đây là nhóm thuốc ức chế mạnh sự bài tiết dịch vị, có thể làm thuận lợi
cho sự phát triển của vi khuẩn trong đường tiêu hóa.
Trong nhóm này, omeprazol cũng có tương tác do ức chế cyt-P450 nên
cũng gây hậu quả tăng hoạt tính của thuốc phối hợp như đã trình bày với
cimetidin. Cần lưu ý khi phối hợp omeprazol với các chất chống đông máu
dạng uống (AVK): Khi cần phối hợp, phải hiệu chỉnh lại liều của thuốc chống
đông máu và theo dõi lâm sàng cẩn thận để tránh tai biến chảy máu.
Do có thể nâng pH dạ dày lên trên 4 nên nhóm ức chế bơm proton
cũng gây tương tác trên hấp thu và thải trừ như đã trình bày ở phần anacid.
Tóm lại, cần hiểu thấu đáo các thương tác thuốc để tránh tai biến đáng
tiếc do phối hợp không đúng gây ra.
5. KẾT LUẬN
Với sự tiến bộ của các thuốc điều trị, tỷ lệ lành ổ loét cao đã làm thay
đổi quan điểm điều trị bệnh loét so với những thập kỷ trước: Điều trị nội khoa
là chủ yếu, chỉ cần can thiệp ngoại khoa khi có biến chứng của bệnh hoặc nghi
ngờ có biểu hiện ác tính.
Trong trường hợp điều trị nội khoa tích cực mà không có kết quả thì có
thể chỉ định ngoại khoa, nhất là với những người cao tuổi.
163