CHƯƠNG 5: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ
BỆNH ĐỘNG KINH
MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân, phân loại, các biểu hiện lâm sngf và cận
lâm sàng của bệnh động kinh (ĐK).
2. Trình bày được nguyên tắc điều trị và lựa chọn thuốc trong điều trị
bệnh ĐK.
3. Trình bày được đặc tính dược lý một số thuốc chống động kinh:
- Nhóm đầu hạng: Valproat, carbâmzepin
- Nhóm thứ hạng: diazepam
- Thuốc mới: oxcarbâmzepin, gabapentin.
MỞ ĐẦU
Động kinh là một hội chứng bệnh lý của não do nhiều nguyên nhân
khác nhau gây ra, có đặc điểm là sự tái diễn của các cơn co giật do phóng lực
quá mức của các tế bào thần kinh ở não được thể hiện trên lâm sàng cũng như
qua xét nghiệm.
Tỷ lệ mắc động kinh chiếm 1% dân số ở mọi nơi. Hằng năm có chừng
20 - 25 trường hợp đối với 100.000 người và tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất một
cơn động kinh trong cuộc đời là 5% (S.D. Shorvon, 1984). Theo Mogens Dam
và Erik Kirboe (1982), cứ 100.000 người dân có 690 người mắc động kinh.
Tài liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Liên Hội Quốc tế Chống Động
kinh (I.L.A.E) năm 2005 cho biết hiện nay trên thế giới ước tính có 50 triệu
bệnh nhân động kinh và trong số đó 80% trường hợp thuộc các nước đang
phát triển. Ở các nước phát triển tỷ lệ mới phát hiện là 24-53 đối với 100.000
người mỗi năm; còn ở các nước đang phát triển là 49,3 đến 190/100.000
người.
Tuy nhiên lịch sử tự nhiên của động kinh bắt đầu từ tuổi ấu thơ.
Khoảng 2% trẻ em dưới 2 tuổi và 7% trẻ em dưới 5 tuổi mắc động kinh ; một
nửa tổng số bệnh nhân nói chung có cơn đầu tiên vào lúc 15 tuổi. Theo R.J
Porter (1989), hơn 75% bệnh nhân thấy xuất hiện động kinh trước 18 tuổi.
Còn ở người trên 60 tuổi, tỷ lệ bệnh mới phát hiện hằng năm khoảng 100 đối
người lớn lấn cả sang nhóm các nguyên nhân gặp ở trẻ em như : động kinh
nguyên phát, chấn thương, tổn thương cấu trúc não (khối u, chảy máu, dị dạng
mạch máu), bệnh mạch máu não (tăng huyết áp, nhồi máu), nhiễm khuẩn hệ
thần kinh trung ương, bệnh thoái hóa não, bệnh hệ thống, bệnh bẩm sinh,
nhiễm độc (rượu, thuốc tâm thần, lạm dụng thuốc), bệnh rối loạn chuyển hoá,
sản giật, cai thuốc .v.v
84
- Người già : ở người già trên 60 tuổi, động kinh có thể do u não, ung
thư di căn, rối loạn tuần hoàn não, xơ cứng mạch não, teo não. Đặc biệt cần
quan tâm tới cơn thiếu máu não cấp tính : Weber (1987), Loiseau (1988),
Delangre (1989) và cộng sự nhận thấy 13% trường hợp động kinh ở người
ngoài 60 tuổi là do thiếu máu não cục bộ.
1.2. Một số thuốc có thể gây co giật
Thuốc là một nguyên nhân đặc biệt phổ biến gây co giật. Phần lớn
trường hợp co giật có liên quan đến liều lượng thuốc và đến tiền sử động kinh
của bệnh nhân hoặc do khả năng cơ thể kém thải loại thuốc. Các nhóm thuốc
có thể gây co giật bao gồm :
- Thuốc gây tê và chống loạn nhịp :
+ Lidocain, Tocainid (Nhóm 1B)
+ Bupivicain, Cloprocain, Lidocain, Procain (Gây tê)
+ Esmolol, Metoprolol, Propanolol (Chẹn bêta)
- Thuốc kháng khuẩn :
+ Nhóm Bêtalactam : Penicilin và các dẫn xuất, các
Cephalosporin,
Imipenem,
+ Nhóm Quinolon : Ciprofloxacin, Enoxacin, Acid nalidixic,
Norfloxacin.
+ Isoniazid.
- Thuốc an thần - gây ngủ (khi ngừng thuốc đột ngột) :
+ Barbiturat, Benzodiazepin, Ethchlorvynol, Glutethimid,
dương
Động kinh thuỳ trán
Động kinh thùy đỉnh
Động kinh thùy chẩm
* Căn nguyên ẩn.
2.2. Động kinh toàn bộ
• Nguyên phát :
- Co giật sơ sinh lành tính gia đình
- Co giật sơ sinh lành tính
- Động kinh rung giật cơ lành tính tuổi thơ
- Động kinh cơn vắng ở trẻ em
- Động kinh cơn vắng thiếu niên
86
- Động kinh rung giật cơ thiếu niên
- Động kinh có cơn lớn lúc tỉnh giấc
- Động kinh toàn bộ nguyên phát khác
- Động kinh với cơn xuất hiện theo cách kích thích
• Căn nguyên ẩn hoặc triệu chứng :
- Hội chứng West
- Hội chứng Lennox-Gastaut
- Động kinh với cơn rung giật cơ-mất trương lực
- Động kinh với cơn vắng rung giật cơ
• Triệu chứng :
- Không có nguyên nhân đặc hiệu
+ Bệnh não rung giật cơ sớm
+ Bệnh não động kinh trẻ em
+ Các động kinh toàn bộ triệu chứng
- Hội chứng đặc hiệu.
2.3. Động kinh không khẳng định được cục bộ hay toàn bộ
• Kết hợp cơn cục bộ và toàn bộ :
co giật), mất động tác chủ động, mất trương lực cơ bình thường.
- Trên bản ghi điện não thấy xuất hiện các phóng lực kịch phát toàn bộ
hai bán cầu một cách đồng thì và cân xứng.
Sự phóng lực của tế bào thần kinh gây nên các cơn động kinh nói trên
có thể xuất xứ ngay lập tức từ hai bán cầu não hoặc cũng có thể khởi đầu từ
một phần nào đó của một bên bán cầu rồi sau đó mới lan ra toàn bộ não. Vì
vậy người ta phân biệt các cơn động kinh toàn bộ và các cơn động kinh cục bộ
toàn bộ hoá thứ phát.
• Cơn động kinh vắng ý thức (Động kinh cơn nhỏ)
Đặc điểm chủ yếu của động kinh cơn nhỏ thuần tuý ở trẻ em là những
cơn vắng ý thức. Đó là những cơn động kinh toàn bộ không có biểu hiện về
mặt vận động, thời gian ngắn trong vài chục giây (thường không quá nửa
phút) ; xẩy ra nhiều lần trong ngày (có thể tới hàng chục lần). Những cơn vắng
ý thức đó có thể đơn thuần hoặc phức hợp.
Cơn vắng ý thức đơn thuần có đặc điểm là trẻ đột ngột mất cảnh tỉnh và
tiếp xúc, không bị ngã, mi mắt chớp với nhịp độ khoảng 3 lần/giây, không
đều, mắt hơi đảo ngược ; cơn dứt cũng đột ngột : trẻ tiếp tục hoạt động bỏ dở
lúc xảy ra cơn và không hề biết rằng bản thân vừa qua một cơn vắng ý thức.
Cơn vắng ý thúc phức hợp, ngoài những nét mô tả trên, còn có thêm
một số biểu hiện khác như : giật cơ ở mặt hoặc ở gốc các chi trên, có thể bị
88
ngả đầu ra sau hoặc mất trương lực cơ cục bộ ; có các động tác tự động như
nhai, nuốt, gãi mũi, xoa tay, cởi khuy, cài khuy, nói líu ríu ; các hiện tượng
thực vật có thể kèm theo các biểu hiện trên.
Trên bản ghi điện não, cơn vắng ý thức của động kinh cơn nhỏ thường
được thể hiện bằng nhịp 3 chu kỳ/giây, toàn bộ, hai bên, đối xứng, đều đặn và
đồng thì với ưu thế vùng trán-trung tâm. Ngoài cơn, hình ảnh điện não có thể
bình thường hoặc có kịch phát ngắn vùng đỉnh-chẩm không đều.
Động kinh cơn nhỏ thường xảy ra ở trẻ em từ 3 đến 9 tuổi ; có thể giảm
nhẹ sau lúc 10 đến 15 tuổi hoặc cũng có thể khỏi hoàn toàn. Một số trường
các rối loạn thực vật như : quá tăng thân nhiệt (sốt quá cao), tim nhịp nhanh,
khó thở, truỵ tim-mạch và có thể đẫn tới tử vong. Cách dự phòng tốt nhất
không để xảy ra động kinh liên tục là kịp thời điều trị các cơn động kinh xuất
hiện mau hoặc kéo dài.
3.2. Xét nghiệm
- Bệnh nhân nghi mắc động kinh sau khi khám lâm sàng được kiểm tra
qua các xét nghiệm cận lâm sàng về mặt huyết học, sinh hoá, vi sinh y học, X
quang. Ngoài ra còn có thể tiến hành các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
hiện đại như chụp cắt lớp vi tính não, chụp cộng hưởng từ não, siêu âm
Doppler xuyên sọ.
Quan trọng nhất là ghi điện não. Cùng với ghi điện não có thể ghi cả
điện tim. Một số trường hợp còn được ghi điện cơ, ghi lưu huyết não. Hiện
nay với trang bị kỹ thuật hiện đại có thể kết hợp ghi điện não với thu băng
hình (video)
- Ghi điện não đuợc chỉ định khi nghi ngờ có động kinh vì điện não đồ
chính là phương pháp thăm dò chức năng hoạt động điện sinh lý của tế bào
não. Mỗi tế bào não đều có hoạt động điện sinh học với hiệu thế rất thấp.
Những hoạt động điện đó thông qua máy ghi điện não với bộ phận khuếch đại
lên hàng triệu lần, rồi qua hệ thống bút ghi (dao động kế) vẽ lên giấy thành các
dạng sóng có thể quan sát được bằng mắt thường. Với điện cực ngoài da đầu,
máy ghi điện não cho thấy hoạt động điện ở vỏ não.
Hình ảnh điện não được phân tích dựa trên tần số, biên độ và hình dạng
của các sóng điện não ghi được ; ngoài ra còn phải chú ý tới sự phân bố của
các sóng theo vị trí và thời gian xuất hiện. Tần số được tính bằng chu kỳ/giây
(c/s) hoặc Hertz (Hz). Theo qui ước, tần số được phân loại thành :
delta : dưới 4 c/s
thêta : từ 4 đến 7 c/s
alpha : từ 8 đến 13 c/s
bêta : trên 13 c/s
90
một cách hệ thống trong thăm khám và chẩn đoán động kinh. Một số trường
hợp cho thấy hình ảnh teo não, điểm vôi hoá, tổn thương mạch máu, tổn
thương sau chấn thương và nhất là tổn thương choán chỗ. Phương pháp chẩn
đoán hình ảnh này có thể giúp phát hiện nguyên nhân và chẩn đoán tiên lượng
91
trong ít nhất là 2/3 các trường hợp động kinh. Ngoài ra còn có thể chụp cộng
hưởng từ não và chụp mạch máu não để tìm hiểu sâu thêm đối với các cấu trúc
sâu ở não, phát hiện các dị dạng hoặc khuyết tật có khả năng gây động kinh.
4. ĐIỀU TRỊ.
4.1. Nguyên tắc điều trị
Có một số nguyên tắc cần nắm vững :
- Thầy thuốc điều trị sau khi đặt chẩn đoán sẽ chọn lựa loại thuốc
kháng động kinh thích hợp cho tình trạng bệnh lý của bệnh nhân.
- Liều lượng thuốc chỉ định phải căn cứ vào thể bệnh, loại cơn lâm
sàng, thể trạng bệnh nhân. Phần lớn chỉ dùng một loại thuốc nhất định với điều
kiện đạt được nồng độ điều trị trong máu sao cho đạt được hiệu quả lâm sàng.
Thuốc dùng uống là chủ yếu.
- Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày (có thể chia làm hai hoặc ba
lần), đúng và đủ liều qui định, thường xuyên như cơm bữa ; bệnh nhân không
được tự ý tăng, giảm hoặc ngừng thuốc đột ngột.
- Theo dõi diễn biến lâm sàng của bệnh và các tác dụng không mong
muốn của thuốc để kịp thời điều chỉnh liều lượng thuốc phù hợp với bệnh
trạng của bệnh nhân.
- Không bao giờ nên kết hợp hai thứ thuốc cùng loại với nhau (ví dụ
Phenobarbital với Primidon, Seduxen với Mogadon,v.v ).
- Có kế hoạch kiểm tra từng thời kỳ máu, các chức năng gan, thận của
bệnh nhân.
- Tuỳ theo từng trường hợp, ngoài thuốc bệnh nhân phải có chế độ ăn
uống, sinh hoạt, học tập, lao động, nghỉ ngơi, giải trí thích hợp.
4.2. Nồng độ thuốc trong máu
Động kinh rung giật
cơ
Valproat Clonazepam
Động kinh liên tục
Diazepam
Clonazepam
Ngoài ra còn phải chú ý tới tính chất dược động học của thuốc kháng
động kinh như được tóm tắt trong bảng sau đây (theo Svein I. Johannessen,
1987).
Bảng 2. Tính chất dược động học của thuốc kháng động kinh
Tên thuốc
kháng động
kinh
Thời gian
đạt
nồng độ
tối đa
(giờ)
Tỷ lệ
phần
tự do
(%)
Thời gian
bán huỷ
(giờ)
Nồng độ
huyết
tương
Sinh khả
dụng (%)
động kinh ở mức tế bào :
- Ngăn chặn các kênh Na
+
phụ thuộc điện thế ; ví dụ như Natri valproat,
Phenytoin, Carbamazepin (tác động chủ yếu).
- Ngăn chặn các kênh Ca
++
phụ thuộc điện thế ; ví dụ như Ethosuximid,
Natri valproat (tác động yếu).
- Tăng cường hoạt động của hệ GABA-lực ; ví dụ như Benzodiazepin,
Phenobarbital (tác động chủ yếu), Natri valproat (tác động yếu).
- Giảm dẫn truyền kích thích của hệ glutamat-lực ; ví dụ như Phenobarbital
(tác động yếu).
5.2. Phân loại
Trong lâm sàng hiện nay người ta phân chia ra :
95
- Các thuốc kháng động kinh đầu hạng như Valproat, Carbamazepin,
Phenytoin, Phenobarbital ;
- Các thuốc kháng động kinh thứ hạng như Benzodiazepin,
Ethosuximid, Primidon.
-Các thuốc kháng động kinh như Oxcarbazepin, Gabapentin,
Levetiracetam.
5.3. Thuốc cụ thể
5.3.1. Các thuốc kháng động kinh đầu hạng
Các thuốc kháng động kinh đầu hạng thường được lựa chọn ưu tiên
trong điều trị các thể động kinh từ trước tới nay. Đối với các nước đang phát
triển, Tổ chức Y tế Thế giới cũng khuyến cáo sử dụng các thuốc này trong
danh mục các thuốc thiết yếu.
-VALPROAT
Biệt dược: Convulex, Depaken, Depakin, Depakine, Deprakine, Epilim,
thường là 750-1.500mg/ngày vì nồng độ trong huyết tương cần đạt tới là 50-
100mg/l (346-694 µmol/1). Cũng có thể cho tới liều 40mg/kg/ngày nhưng dễ
sinh tác dụng không mong muốn.
Valproat được chỉ định trong các trường hợp :
- Động kinh toàn bộ nguyên phát : cơn lớn, cơn nhỏ, cơn rung giật cơ;
- Động kinh cục bộ bao gồm cả động kinh Bravais-Jackson ;
- Động kinh phức hợp, hội chứng West, hội chứng Lennox-Gastaut.
Ngoài ra có thể sử dụng để phòng co giật do sốt cao ở trẻ em, rối loạn
tác phong do động kinh, thói tật (tic) ở trẻ em, nấc không kìm được.
Tác dụng không mong muốn
Rối loạn tiêu hoá khá phổ biến (35%) : chán ăn, lợm giọng, nôn, đau dạ
dày ; hiếm gặp viêm tuỵ. Để giải quyết có thể thay thuốc bằng dạng viên bọc.
Ở bệnh nhân nữ có khi kinh nguyệt không đều, mất kinh ; ở người có
mang có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của thai (1-2%).
Các biểu hiện như tăng cân ( 50%), tăng men gan ( 40%), rụng tóc,
run thường liên quan đến liều lượng thuốc.
Cũng có thể gặp lú lẫn,sững sờ, co giật. Hiếm gặp hồng ban.
Ngoài ra cũng có thể xẩy ra tăng amoniac-huyết, giảm tiểu cầu và/hoặc
rối loạn chức năng tiểu cầu.
Phải cảnh giác bệnh cảnh viêm gan cấp( 1/49.000 trường hợp) dẫn đến
hôn mê và tử vong. Ơ đây,theo F.E.Dreifuss và cộng sự(1989), những yếu tố
có nguy cơ là: trẻ em dưới 3 tuổi, chậm phát triển tâm lý- vận động, sử dụng
phối hợp các thuốc kháng động kinh
97
Tuy vậy cũng ít gặp ở trẻ trên 10 tuổi. Do đó phải tạm ngừng điều trị
khi thấy : bệnh nhân có chiều hướng tăng cơn động kinh, có dấu hiệu viêm
gan trên lâm sàng, men gan tăng gấp ba lần hơn mức bình thường, rối loạn
tổng hợp và chuyển hoá gan như tăng bilirubin-huyết, giảm fibrinogen, giảm
albumin, tăng thời gian prothrombin.
Trường hợp quá liều cấp có thể gây hôn mê, đồng tử co, phản xạ giảm,
Thời gian bán hủy của thuốc sau uống một liều duy nhất là từ 24 đến 45
giờ ; nếu dùng thuốc đều đặn liên tục, thời gian đó giảm xuống, đối với người
lớn sẽ là 5 đến 16 giờ và đối với trẻ em là 8 đến 19 giờ. Khi sử dụng kèm một
số thuốc kháng động kinh khác (như phenytoin, phenobarbital, primidon), thời
gian đó có thể từ 30 giờ giảm xuống 12 giờ và có thể xuống tới 8 giờ. Thuốc
gắn vào protêin với tỷ lệ 70-75%. Carbamazepin chuyển hoá mạnh ở gan tới
97-98% thành carbamazepin epoxid (Carbamazepin 10, 11-epoxid) cũng là
một chất có tác dụng kháng động kinh nhưng độc hơn carbamazepin rất nhiều.
Thuốc vào được rau thai và sữa mẹ ; thải qua nước tiểu, khoảng 2% dưới dạng
hoạt chất. Thuốc thải chậm nếu dùng kèm với isoniazid hoặc các macrolid
(như triacetyloleandomycin, erythromycin).
Carbamazepin được trình bày dưới dạng viên nén 100-200mg và hỗn
dịch 100mg/5ml.
Liều điều trị trung bình cho người lớn là 10mg/kg/ngày,
cho trẻ em là 20mg/kg/ngày.
Có thể bắt đầu bằng 100-200mg/ngày chia uống làm hai lần rồi tăng
dần liều, cách 3-7 ngày một lần. Nói chung hàng ngày không nên vượt quá
1.200mg ; tuy nhiên đôi khi có thể cần tới 2.000mg để đạt hiệu quả điều trị.
Nồng độ huyết tương cần đạt là 4-8mg/l (15-45µmol/l). Liều độc khi vượt qúa
15mg/l.
Carbamazepin được chỉ định trong các thể động kinh như động kinh
cơn lớn, động kinh cục bộ (nhất là động kinh tâm thần-vận động thùy thái
dương, rối loạn tính tình của bệnh nhân động kinh) trừ động kinh cơn vắng.
Ngoài ra có thể sử dụng điều trị đau thần kinh mặt nguyên phát, có hiệu
lực tới 80% trường hợp.
Trong tâm thần học còn có thể điều trị hưng cảm và đề phòng loạn thần
hưng trầm cảm tái phát, nhất là đối với các trường hợp không chịu được
lithium, các trạng thái kích động hưng cảm.
Tác dụng không mong muốn
Thường gặp : mệt mỏi, buồn ngủ, khô miệng, chán ăn, lợm giọng,
kháng vitamin K, INH, cyclosporin, corticoid, dextropropoxyphen,
doxycyclin, thuốc ngủ, thuốc họ morphin, thuốc an thần kinh, thuốc bình thản,
valproat, progabid, quinidin, theophylin, verapamil, diltiazem, clonazepam,
ethosuximid.
100
Phenytoin, phenobarbital, primidon có thể làm tăng chuyển hóa của
carbamazepin. Cimetidin có thể ức chế qúa trình chuyển hoá nhưng ranitidin
thì không.
Thận trọng dùng thuốc
Nói chung, trọng mọi trường hợp cần thận trọng đối với người lái xe,
vận hành máy, người già, glôcôm góc đóng, u tuyến tiền liệt, suy tim, suy gan,
suy thận. Cần kiểm tra công thức máu và chức năng gan trước khi điều trị và
theo rõi định kỳ. Phải ngừng điều trị nếu bạch cầu trung tính giảm xuống dưới
1.500/mm
3
.
- PHENYTOIN
Biệt dược : Diphenylhydantoin, Aleviaton, Antisacer, Anytoin,
Citrullamon, Comitoina Simpple, Convulsin, Dantinal, Dantoinal, Dantonil
Klinos, Difetoin, Di-Hydan, Difhydan, Dilantin, Divulsan, Elepsindon,
Enkefal, Epinat, Eptoin, Hidantal, Hydantoin, Idantoin, Phenhydan, Solantyl,
Sodanton, Ritmenal.
Phenytoin được dùng trong điều trị động kinh từ năm 1938. Với liều
điều trị, thuốc không gây ngủ nhưng có tác dụng kháng động kinh đối với
động kinh toàn bộ và động kinh cục bộ nhưng không có tác dụng đối với động
kinh cơn vắng và co giật do sốt cao. Phenytoin ức chế dẫn truyền Ca và Na ở
khớp thần kinh và dẫn truyền kích thích thần kinh qua trung gian Ca do đó có
khả năng điều hoà tính kích thích của thần kinh trong điều kiện không bình
thường. Còn cơ chế đặc hiệu của các tác dụng kháng động kinh hiện chưa rõ.
Sau khi uống, thuốc đạt đỉnh cao trong huyết tương khoảng sau 3-12
Ngoài ra có thể dùng chống loạn nhịp trong nhịp nhanh cấp, bệnh Bouveret,
nhiễm độc digital.
Tác dụng không mong muốn
30-60% xảy ra tăng sản lợi, thường thấy trong ba tháng đầu và có thể
tăng lên trong năm điều trị đầu tiên. Mặt khác có thể sinh mọc nhiều lông,
trứng cá.
Về mặt thần kinh : biểu hiện vận động chậm chạp, rối loạn tri giác. Có
thể suy yếu trí tuệ, chậm chạp dần dần dẫn đến bệnh não do phenytoin, bán
cấp hoặc mạn tính tuy hiếm gặp. Dùng thuốc kéo dài có thể xảy ra bệnh dây
thần kinh ngoại vi mạn tính. Có thể gặp hội chứng tiểu não liên quan đến các
tổn thương tiểu não sẵn có từ trước (cho nên không bao giờ cho bệnh nhân tiểu
não dùng phenytoin!). Ngoài ra có thể thấy xuất hiện rối loạn động tác miệng-
mặt, rung giật cơ, co cơ cách hồi (asterixis) và tăng các cơn trương lực.
102
Thuốc có khi gây ra biến đổi nội tiết (về mặt sinh học), rối loạn miễn
dịch (có thể liên quan đến các u limphô ác tính), rối loạn men đưa đến rối loạn
chuyển hóa phospho-calci (loãng xương, mềm xương), giảm tác dụng của các
thuốc tránh thai uống. Ngoài ra cũng có thể ảnh hưởng tới sự phát triển của
thai (hội chứng thai do phenytoin).
Về mặt huyết học : giảm bạch cầu, giảm bạch cầu đa nhân, thiếu máu
bất sản.
Cảnh giác phản ứng đặc ứng xuất hiện trong vòng 8 tuần đầu bao gồm
ban (10% trong vòng 14 ngày đầu), viêm gan, sưng hạch và rối loạn máu. Ban
có thể kèm viêm gan, sưng hạch, sốt và cũng có thể tiến sang hội chứng
Stevens-Johnson, hồng ban đa dạng hoặc viêm hoại tử biểu bì nhiễm độc.
Viêm gan kèm sốt, ban và sưng hạch có thể xuất hiện trong vòng ba
tuần đầu và cần phải ngừng thuốc. Tất cả các tình trạng trên có thể đưa đến
bệnh não, hôn mê và tử vong.
Khi quá liều (trên 20mg/l) sẽ xuất hiện một bệnh cảnh đột ngột : chán
ăn, lợm giọng, nói khó, nhìn một hoá hai, rung giật nhãn cầu và tiếp đến loạng
Sau khi uống, tốc độ hấp thu của phenobarbital chậm, một mặt tuỳ theo
tính chất của chế phẩm, mặt khác chủ yếu là do độ acid của dịch vị, chất chứa
trong dạ dày và mức độ lưu thông của dạ dày. Tính sinh khả dụng của thuốc là
80-90%. Khoảng 1-18 giờ sau khi uống, thuốc đạt đỉnh cao trong huyết tương
(trung bình trong vòng 4 giờ). 50% thuốc gắn với protein. Thời gian bán hủy ở
người lớn là từ 46 đến 136 giờ, ở trẻ em 5-10 tuổi là 21-78 giờ, ở trẻ sơ sinh
và đẻ non là 59-182 giờ. Trạng thái cân bằng ổn định vào khoảng 15-21 ngày
sau khi bắt đầu dùng thuốc. Thuốc qua được sữa mẹ và rau thai.
30-70% thuốc được chuyển hoá ở gan rồi được thải theo nước tiểu và
25% được loại dưới dạng hoạt chất.
Phenobarbital được bào chế đơn thuần hoặc phối hợp với các chất
cường thần (ví dụ Alepsal, Orténal) hay các chất điều hòa thần kinh thực vật
(ví dụ Belladénal, Bellergal, Epanal). Lượng hoạt chất có thể từ 1 đến 20
centigam. Thuốc được trình bày dưới dạng :
Viên nén 10mg - 50mg - 100mg
Ống tiêm 40mg - 200mg (tiêm bắp hoặc dưới da)
Dung dịch uống 20mg/5ml,
Viên đạn ( tọa dược )
Liều lượng trung bình cho người lớn là 2-30mg/kg/ngày
cho trẻ em là 3- 4mg/kg/ngày
cho sơ sinh là 10-20mg/kg/ngày
104
Thuốc tiêm cho người lớn là 200- 400mg/ngày
Nồng độ huyết tương cần đạt là 15-30mg/l (64 -130µmol/l).
Liều độc trên 35mg/l.
Nếu cần đạt hiệu quả nhanh có thể sử dụng liều tấn công là gấp đôi liều
dự tính 15mg/kg trong 2-3 ngày, nhưng lại gây ngủ nhiều. Nếu tiêm, tốc độ
không được qúa 100mg/phút ; nếu uống tấn công phải cho thuốc 3 lần cách
nhau 24 giờ.
Phenobarbital được chỉ định đối với tất cả các thể lâm sàng của động
ngừng điều trị nếu thấy người có mang vẫn có kết quả trong điều trị động
kinh.
Khi quá liều cấp : sẽ thấy u ám, ngủ gà, trạng thái lú lẫn-mê mộng rồi
hôn mê kèm suy thở. Phải điều trị cấp cứu, hô hấp viện trợ, gây lợi niệu, kiềm
hoá nước tiểu.
Tương tác thuốc
Không phối hợp : rượu, thuốc tránh thai uống.
Cần theo rõi chặt chẽ khi sử dụng kết hợp : acid valproic, kháng
vitamin K, thuốc chống trầm cảm, thuốc chẹn bêta, cyclosporin, corticoid,
digitoxin, doxycyclin, griseofulvin, IMAO không chọn lọc, phenytoin,
progabid, quinidin, theophylin và dẫn xuất, các thuốc an thần, thuốc ngủ,
morphin, an thần kinh, thuốc bình thản.
Phenobarbital làm tăng chuyển hoá theophylin, warfarin, cyclosporin,
chloramphenicol, valproat, chlorpromazin, haloperidol, chống trầm cảm ba
vòng. Nồng độ cabamazepin có thể bình thường hoặc giảm; nồng độ
phenytoin có thể tăng, giảm hoặc không biến đổi. Còn Valproat làm giảm
chuyển hoá phenobarbital.
Thận trọng dùng thuốc
- Tránh ngừng đột ngột Phenobarbital ở bệnh nhân động kinh vì có thể gây ra
động kinh liên tục.
- Trong trường hợp suy gan hoặc suy thận và ở người già hoặc nghiện rượu,
cần phải giảm dần liều.
- Phòng còi xương cho trẻ em bằng cách thêm Vitamin D
2
(1.200 - 2.000 đơn
vị quốc tế/ngày).
5.3.2. Các thuốc kháng động kinh thứ hạng
Các thuốc kháng động kinh thứ hạng thường được dùng thay thế hoặc
kết hợp khi điều trị bằng các thuốc kháng động kinh đầu hạng chưa đạt hiệu
quả mong muốn. Riêng Diagepan và Clonazepam còn được sử dụng trong
Calmpose, Cercine, Diapam, Diazem, Dipam, Faustan, Freudal, Glagon,
Glorius, Gradual, Lembrol, Mentalium, Noan, Pacitran, Plidan, Sedipam,
Stesolid, Seduxen, Novazam, Tensopam, Valium.
Dạng thuốc : xirô 100ml (1 thìa cà phê = 2 mg)
dung dịch 1% - 20ml (III giọt = 1 mg)
107
Copyright: Tài liệu đại học ©