1
LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý
đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho em trong suốt thời gian học tập.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS-Lê Văn Hưng – Phó trưởng
Khoa Kỹ thuật Y học Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng
hướng dẫn em trên con đường học tập và nghiên cứu khoa học.
Em xin gửi lời cảm ơn tới ban Giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung
Ương cùng tập thể cán bộ nhân viên của khoa xét nghiệm bệnh viện Da Liễu
Trung Ương đã tạo những điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành đề tài nghiên
cứu này.
Cuối cùng, em vô cùng biết ơn, chia sẻ niềm vui cùng cha mẹ, các anh
chị trong gia đình đã nuôi dưỡng và dành cho em những tình yêu thương sâu
sắc nhất, giúp em có điều kiện học tập và hoàn thành khóa luận.
Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Cao Thị Thu Quế
2
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu và hoàn thành khóa luận
này một cách nghiêm túc.
Các số liệu của khóa luận được lấy trung thực, chính xác và kết quả
chưa được công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Các bài trích dẫn đều được lấy từ
các tài liệu đã được công nhận. Nếu có gì sai sót, tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
Hà Nội, ngày 30 tháng 5 năm 2015
Sinh viên
Cao Thị Thu Quế
3
MỤC LỤC

các bác sĩ điều trị nghĩ nhiều đến căn nguyên do tụ cầu vàng. Vì vậy, việc
nghiên cứu tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng có ý nghĩa
quan trọng giúp cho bác sĩ điều trị có hiệu quả, rút ngắn thời gian nằm viện,
giảm chi phí đồng thời khoanh vùng được các chủng đa đề kháng.
Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Tình hình kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập
được tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương”
Với mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ nhiễm tụ cầu vàng ở các bệnh nhân đến khám và điều trị
tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2014 đến tháng 3/2015.
2. Xác định sự kháng kháng sinh của các chủng tụ cầu vàng phân lập
được.
6
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử phát hiện tụ cầu vàng (Staphylococcus Aureus)
Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn nổi tiếng nhất
được các nhà vi khuẩn học lừng danh quan tâm nghiên cứu, tỷ lệ gây bệnh rất
cao, có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh rất
mạnh.
Ngày 9 tháng 4 năm 1880, bác sĩ người Scotland Alexander Ogston đã
trình bày tại hội nghị lần thứ 9 Hội phẫu thuật Đức một báo cáo khoa học
trong đó ông sử dụng khái niệm tụ cầu khuẩn (Staphylococcus) và trình bày
tương đối đầy đủ vai trò của vi khuẩn này trong các bệnh lý sinh mủ trong
lâm sàng. Đến năm 1881 Ogston đã thành công trong việc gây bệnh thực
nghiệm, đây là tiền đề cho những nghiên cứu về S.aureus sau này [9].
Đến năm 1926 Julius von Daranyi là người đầu tiên phát hiện mối
tương quan giữa sự hiện diện hoạt động men coagulase huyết tương của vi
khuẩn với khả năng gây bệnh của nó. Tuy nhiên mãi đến năm 1948 phát hiện
này mới được chấp nhận rộng rãi.

linezolid tụ cầu vàng chưa thấy đề kháng (còn nhạy cảm 100%).
Rõ ràng là tụ cầu đã kháng lại nhiều kháng sinh thông dụng và cả kháng
sinh thế hệ mới, trong khi chúng gây nhiều bệnh thậm chí trọng bệnh. Vì vậy,
để lựa chọn kháng sinh điều trị có hiệu quả cao thì cần nuôi cấy, phân lập
chúng do khoa xét nghiệm vi sinh thực hiện, trên cơ sở đó sẽ thực hiện kỹ
thuật kháng sinh đồ. Đây là một phương pháp rất có ích, giúp bác sĩ điều trị
lựa chọn kháng sinh và vi khuẩn nhạy cảm nhất để điều trị.
8
1.3. Đặc điểm sinh học của tụ cầu vàng
1.3.1. Hình dạng và kích thước
Tụ cầu là những cầu khuẩn, có đường kính từ 0,8- 1,0 và đứng thành
hình chùm nho, đôi khi đứng thành cặp, bộ bốn và các chuỗi ngắn ( ba hoặc
bốn tế bào), bắt màu Gram dương, không có lông, không nha bào, không di
động, sắp xếp theo mọi hướng và thường không có vỏ hoặc ít thành hình nang
trong điều kiện phòng thí nghiệm [14], [15].
1.3.2. Nuôi cấy
Tụ cầu vàng thuộc loại dễ nuôi cấy, phát triển được được ở nhiệt độ
10- 45 và nồng độ muối cao tới 10%. Thích hợp ở điều kiện hiếu và kị khí.
- Trên môi trường thạch thường, tụ cầu vàng tạo thành khuẩn lạc S, đường
kính 1- 2 mm, nhẵn. Sau 24h ở 37, khuẩn lạc thường có màu vàng chanh.
- Trên môi trường thạch máu, tụ cầu vàng phát triển nhanh, tạo tan máu
hoàn toàn. Tụ cầu vàng tiết ra 5 loại dung huyết tố (hemolysin).
- Trên môi trường canh thang: tụ cầu vàng làm đục môi trường, để lâu nó có
thể lắng cặn.
1.3.3. Khả năng đề kháng
Tụ cầu vàng có khả năng đề kháng với nhiệt độ và hóa chất cao hơn các
vi khuẩn không có nha bào khác. Nó bị diệt ở 80 trong một giờ (các vi khuẩn
khác thường bị diệt ở 60 trong 30 phút) [16]. Khả năng đề kháng với nhiệt độ
thường phụ thuộc vào khả năng thích ứng nhiệt độ tối đa (45) mà vi khuẩn có
thể phát triển. Tụ cầu vàng cũng có thể gây bệnh sau một thời gian dài tồn tại

có bệnh tiểu đường, nghiện hút, nhiễm HIV, mắc bệnh ở da mãn tính. Khoảng
sau hai tuần nằm viện tỷ lệ này lên đến 30% -50% và thường nhiễm chủng
kháng thuốc [23].
1.4. Phân loại tụ cầu vàng
1.4.1. Phân loại khoa học
Giới: Eubacteria
Ngành: Firmicutes
10
Lớp: Bacilli
Bộ: Bacillales
Họ: Staphylococcus
Loài: Staphylococcus aureus
Tên khoa học: Staphylococcus aureus
1.4.2. Phân loại theo kháng nguyên
Các tụ cầu có nhiều loại kháng nguyên: protein, polysaccharid, acid
teichoic của vách. Nhưng dựa vào kháng nguyên việc định loại rất khó khăn. Sau
đây là một số kháng nguyên trên bề mặt tế bào được quan tâm nghiên cứu:
- Acid teichoic: là kháng nguyên ngưng kết chủ yếu của tụ cầu và làm tăng
tác dụng hoạt hóa bổ thể. Đây còn là chất bám dính của tụ cầu vào niêm
mạc mũi. Acid này gắn vào polysaccharid vách tụ cầu vàng. Đây là thành
phần đặc hiệu của kháng nguyên O.
- Protein A: là những protein bao quanh bề mặt vách tụ cầu vàng và là một
tiêu chuẩn để xác định tụ cầu vàng. 100% các chủng tụ cầu vàng có
protein này. Sở dĩ kháng nguyên này mang tên protein A vì protein này
gắn được phần Fc của IgG. Điều này dẫn tới làm mất tác dụng của IgG,
chủ yếu là mất đi opsonin hóa (opsoninsation), nên làm giảm thực bào.
- Vỏ polysaccharid: một số ít chủng S. aureus có vỏ và có thể quan sát được
bằng phương pháp nhuộm vỏ. Lớp vỏ này bao gồm nhiều tính đặc hiệu
kháng nguyên và có thể chứng mình được bằng phương pháp huyết thanh
học.

1.5.2. Nhiễm khuẩn huyết
Tụ cầu vàng là vi khuẩn thường gây nhiễm khuẩn huyết nhất. Do chúng
gây nên nhiều loại nhiễm khuẩn, đặc biệt là các nhiễm khuẩn ngoài da, từ đấy
vi khuẩn xâm nhập vào máu gây nên nhiễm khuẩn huyết. Đây là một nhiễm
trùng rất nặng. Từ nhiễm khuẩn huyết, tụ cầu vàng đi tới các cơ quan khác
nhau và gây nên các ổ áp xe (gan, phổi, não, tủy xương…) hoặc viêm nội tâm
12
mạc. Có thể gây nên các viêm tắc tĩnh mạch. Một số nhiễm trùng khu trú này
trở thành viêm mạn tính như viêm xương [24].
1.5.3. Viêm phổi
S. aureus có thể xâm nhập vào nhu mô phổi qua hai đường: hít vào
đường hô hấp trên hoặc lây lan qua đường máu. Thường sau khi mắc bệnh
cúm hoặc ở người suy giảm miễn dịch, tụ cầu vàng theo dịch tiết đường hô
hấp trên bị hít vào phổi. Tuy đây là bệnh ít gặp nhưng đó lại là bệnh nhiễm
khuẩn nghiêm trọng. Vi khuẩn tạo vỏ bọc dễ xâm nhập vào máu gây nhiêm
khuẩn huyết. Viêm phổi thường gồm nhiều ổ, tâm ổ là phế quản hoặc tiểu phế
quản viêm hoại tử, xuất huyết. Các ổ viêm này vỡ ra tạo ra các ổ áp xe. Ở
những ca nặng, thành phế nang thường bị phá hủy, không khí vào phế nang bị
phá hủy nhưng không thoát ra được, tạo ra các túi khí thành mỏng. Các yếu tố
gây nguy cơ mắc bệnh là điều kiện sống kém, sử dụng kháng sinh bừa bãi,
bệnh nhân nằm viện lâu ngày làm giảm sức đề kháng của cơ thể tạo điều kiện
thuận lời cho vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp, đồng thời làm
giảm chức năng miễn dịch của cơ thể.
Triệu chứng: phổ biến là sốt cao, mạch nhanh, thở nhanh, ho, ít gặp ho
ra máu. Có thể suy hô hấp, sôc nhiễm khuẩn, nhiễm độc hệ thống, khó thở,
hoại tử và hình thành ổ áp xe. Hai biến chứng hay gặp nhất là tràn dịch màng
phổi và tràn mủ màng phổi [25], [26].
1.5.4. Nhiễm độc thức ăn và viêm ruột cấp
Ngộ độc thức ăn tụ cầu có thể do ăn uống phải độc tố ruột của tụ cầu,
hoặc do tụ cầu vàng vốn cư trú ở đường ruột chiếm ưu thế về số lượng.

trên môi trường này. Có thể sử dụng môi trường lựa chọn chứa 7,5% NaCl,
đường manitol và có thể cả kháng sinh chống vi khuẩn Gram âm, khi bệnh
phẩm có chứa nhiều loại vi khuẩn [11], [13].
• Cụ thể:
14
- Nuôi cấy phân lập: Khuẩn lạc S và màu vàng nhẹ.
- Nhuộm Gram: Cầu khuẩn Gram dương, đứng thành hình chùm nho.
Các tính chất sinh vật hóa học:
- Coagulase dương tính.
- Manitol dương tính.
- Phosphatase dương tính.
- Catalase dương tính.
1.8. Nguyên tắc phòng bệnh và điều trị
1.8.1. Phòng bệnh
Phòng bệnh nhiễm khuẩn tụ cầu chủ yếu là vệ sinh môi trường, quần áo
và thân thể vì tụ cầu có rất nhiều ở những nơi này.Đặc biệt là vệ sinh môi
trường bệnh viện.
1.8.2. Điều trị
Kháng sinh trị liệu là biện pháp chủ yếu.Vấn đề khó khăn là tụ cầu rất
kháng thuốc, nên cần phải làm kháng sinh đồ để chọn lọc thuốc thích
hợp.Dùng vacxin gây miễn dịch chống tụ cầu vàng cũng là một biện pháp cần
thiết ở những bệnh nhân dùng kháng sinh ít kết quả.Đây là những vacxin chết
và có thể được bào chế từ chủng tụ cầu vàng phân lập được ở chính bệnh
nhân đó (gọi là vacxin tự liệu), hoặcdùng các chủng tụ cầu vàng mẫu, là
những chủng thường gặp (gọi là vacxin trị liệu).
CHƯƠNG 2
ĐỒI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân được bác sĩ lâm sàng nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng đến khám và
điều trị tại Bệnh viện Da Liễu Trung Ương từ tháng 10/2014 đến tháng

- Thuốc thử oxidase
- Dung dịch H2O2 3%
- Các khoanh giấy xác định: bacitracin, optochin, khoanh X,V…
- Bộ thuốc nhuộm Gram
- Các khoanh giấy kháng sinh (Sản xuất bởi hãng OXOID)
- Chủng khuẩn kiểm tra kháng sinh đồ: Staphylococcus aureus ATCC
25923
16
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.2. Kỹ thuật nuôi cấy, phân lập xác định tụ cầu vàng
2.3.2.1. Quy trình phân lập
Chuẩn bị đủ dụng cụ và hoá chất, môi trường.
Lấy bệnh phẩm đúng kỹ thuật theo từng bệnh:
- Giải thích cho bệnh nhân về mục đích, ý nghĩa của việc lấy bệnh phẩm
làm xét nghiệm.
- Đối với bệnh phẩm trên da:
+ Nếu là các vết loét, chợt: Dùng que tăm bông lau nhẹ các vết loét bằng
NaCl 0,9%, thấm khô bằng bông sạch vô khuẩn, sau đó dùng một tăm bông
khác tỳ trên vết loét và lăn nhẹ tăm bông để lấy bệnh phẩm.
+ Nếu là các mụn nước, bọng nước: Dùng kim chọc vỡ bọng nước rồi
dùng tăm bông lấy dịch trên nền hoặc trần bọng nước.
+ Cho tăm bông có bệnh phẩm vào ống nghiệm.
Nuôi cấy bệnh phẩm vào môi trường thạch máu:
- Hòa tan bệnh phẩm trên tăm bông trong môi trường nước muối sinh lý
vô khuẩn.
- Dùng que cấy lấy dịch vừa pha cấy phân vùng trên thạch máu/thạch
thường hoặc canh thang, schapman.
- Để tủ ấm 37

Streptococci: không có men catalase không gây sủi bọt.
Hình 3.3: Phản ứng calalase (+)(trái), (-)(phải)
- Lên men đường mannit: Nuôi cấy tụ cầu vào môi trường schapman, sau 24-
48 giờ tụ cầu gây bệnh sẽ làm cho màu của môi trường chuyển từ màu hồng
cánh sen sang màu vàng.
19
Hình 3.4: Phản ứng lên men đường mannit
- Phản ứng đông huyết tương:
*Tiến hành trên lam kính (xác định men coagulase liên kết): men do vi khuẩn
tiết ra trên bề mặt vi khuẩn.
+ Hoà đều vi khuẩn vào một giọt nước muối sinh lý trên lam kính
+ Nhỏ tiếp một giọt huyết tương thỏ, lắc đều.
+ Kết quả: Trong vòng 5 giây, nếu thấy vi khuẩn tụ lại thành các hạt nhỏ trên
mặt hỗn dịch là coagulase liên kết dương tính. Nếu không có hiện tượng gì là
âm tính.
Hình 3.5: Phản ứng đông huyết tương
* Tiến hành trên ống nghiệm (xác định coagulase tự do): men do vi khuẩn
giải phóng vào môi trường.
+ Cho vào 3 ống nghiệm nhỏ mỗi ống 0,5 mL huyết tương thỏ đã pha loãng
1/2 trong nước muối sinh lý.
20
+ Dùng que lấy vi khuẩn tụ cầu mẫu có coagulase (+) vào ống 1 , ống 2 để
nguyên, ống 3 cấy tụ cầu cần xác định.
+ Để tủ ấm 37
0
C, đọc kết quả sau 6 giờ.
+ Kết quả:
*Ống 1 huyết tương đông lại không đổ ra khỏi ống được .
*Ống 2 huyết tương không đông.
*Ống 3 huyết tương đông là coagulase (+); không đông là coagulase (-).

hạn dành cho chủng mẫu (Bảng 2.1) để kiểm tra chất lượng xét nghiệm bao
gồm nhiều yếu tố kỹ thuật; ví dụ: hoạt tính của khoanh giấy kháng sinh, nếu
đạt yêu cầu mới đọc kết quả của các chủng phân lập được.
Đo đường kính vùng ức chế ở các vùng phân lập được từ người bệnh so vào
bảng giới hạn đường kính vùng ức chế xếp loại độ nhạy cảm của vi khuẩn với
kháng sinh (CLSI, 2010) để xếp loại “đề kháng – resistan – R” hoặc “trung
gian – intermediate – I” hoặc “nhạy cảm – susceptible – S” cho mỗi khoanh ở
các đĩa kháng sinh đồ đã chuẩn bị sẵn.
- Nhận định kết quả:
Dựa vào kết quả thu được chọn kháng sinh có kết quả S để điều trị; đưa
ra lựa chọn hàng đầu cho mỗi người bệnh (tùy theo thể trạng người bệnh, vị
trí ổ nhiễm khuẩn, các thông số dược động học của mỗi kháng sinh, đường
đưa vào cơ thể, khả năng sẵn có, giá thành…)
23
Bảng 2.1. Các loại kháng sinh và giới hạn đường kính vòng vô khuẩn
xếp loại mức độ nhạy cảm của S. aureus.
STT Kháng sinh
Nồng độ
(µg)
Kí
hiệu
Đường kính vòng vô
khuẩn
S I R
1 Penicillin 10 P
≤ 28
-
≥ 29
2 Oxacillin 1
OX

≤ 13
14 - 15
≥ 16
9 Azithromycin 15
AZT
≤ 13
14 - 17
≥ 18
10
Tetracyclin 30 TE
≤ 14
15 - 18
≥ 19
11 Ciprofloxacin 5 CIP ≤ 15 16 -20 ≥ 21
12
Clindamycin 2
CM
≤ 14
15 - 20
≥ 21
24
2.4. Địa điểm nghiên cứu
Khoa xét nghiệm Bệnh viện Da Liễu Trung Ương, 15A - Phương Mai - Đống
Đa - Hà Nội.
2.5. Y đức trong nghiên cứu
- Tư vấn cho bệnh nhân: Lấy bệnh phẩm và thông tin chỉ để phục vụ
cho mục đích chẩn đoán, định hướng điều trị và theo hướng có lợi cho bệnh
nhân.
- Được sự đồng ý hợp tác của bệnh nhân trước khi tiến hành lấy thông
tin của bệnh nhân phục vụ cho công tác nghiên cứu.