BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ NGỌC THANH
NGHIÊN CỨU CÁC CHỈ SỐ HÓA SINH
ANTI-CCP VÀ CRP TRÊN B
ỆNH NHÂN
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học : HÀ NỘI 2014
TS. Nguy
ễn Văn R
ư

TS. Nguyễn Thị Ngọc
LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi
xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
TS. Nguyễn Văn Rư (ĐH Dược Hà Nội) và TS. Nguyễn Thị Ngọc
(Bệnh viện Hữu Nghị): những người thầy, người cô đã hết lòng dạy dỗ và
trực tiếp hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
đề tài này.
Tôi cũng xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thị Phương
Ngọc – khoa Hóa Sinh, BV Hữu Nghị: người đã cho tôi những ý kiến đóng
góp quý báu giúp cho đề tài nghiên cứu của tôi hoàn thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban Giám hiệu, Bộ môn Hóa sinh, phòng Sau đại học Trường Đại học
Dược Hà Nội, Khoa Hóa sinh, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Hữu

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 28
2.3.2. Quy trình nghiên cứu 28
2.3.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 28
2.3.4. Các xét nghiệm 28
2.4. Xử lý kết quả 31
2.5. Đạo đức nghiên cứu 33
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34
3.1.1. Đặc điểm về giới tính 34
3.1.2. Đặc điểm về độ tuổi 34
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH
NHÂN VKDT 35
3.3. KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ANTI-CCP VÀ CRP 36
3.3.1. Phân bố nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 36
3.3.2. Phân bố nồng độ Anti-CCP theo giới tính 37
3.3.3. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP 37
3.3.4. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt 38
3.3.5. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch
khớp gối 38
3.3.6. Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 38
3.3.7. Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT 39
3.3.8. Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh nhân VKDT 39
3.3.9. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP 40
3.3.10. Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt 40
3.3.11. Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch . 40
3.3.12. Phân bố nồng độ CRP theo Anti-CCP định tính 41
3.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT
SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 41

4.1.2. Đặc điểm về tuổi 53
4.2. ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP 53
4.2.1. Kết quả xét nghiệm Anti – CCP 53
4.2.2. Kết quả xét nghiệm CRP 55
4.2.3. Mối liên quan giữa CRP và Anti-CCP 56
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT
SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56
4.3.1. Thời gian cứng khớp buổi sáng 56
4.3.2. Triệu chứng sốt, tràn dịch khớp gối 57
4.4. MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ CÓ MẶT KHÁNG THỂ ANTI-CCP VÀ
TỔN THƯƠNG KHỚP CỔ - BÀN TAY 58
4.4.1. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP, RF và tổn
thương bào mòn xương khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 59
4.4.2. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn
thương hẹp khe khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 60
4.4.3. Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn
thương biến dạng khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 60
4.5. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ANTI-CPP, CRP VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA
SINH KHÁC 61
KẾT LUẬN 62
ĐỀ XUẤT 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACR: American College of Rheumatology (hội thấp khớp học Mỹ)
AKA: Antikeratin Antibodies (kháng thể kháng Keratin)
APF: Anti Perinuclear Factor (yếu tố kháng perinuclear)
Anti-CCP: Anti cyclic citrullinated peptide Antibodies

Rheumatism (liên đoàn chống thấp khớp
châu âu)ELISA: Enzym linked immunosorbant assay (Miễn dịch enzym)
KTC: Khoảng tin cậy
MHD: Màng hoạt dịch
RF: Rheumatoid factor (Yếu tố dạng thấp)
VKDT: Viêm Khớp Dạng Thấp
TĐML: Tốc độ máu lắng
TGCKBS: Thời gian cứng khớp buổi sáng DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 2.1. Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán 32
Bảng 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT 35
Bảng 3.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT 36
Bảng 3.3. Các tổn thương X quang khớp cổ-bàn tay 36
Bảng 3.4. Nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 36
Bảng 3.5. Phân bố Anti-CCP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT 37
Bảng 3.6. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP 37
Bảng 3.7. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm sốt, không sốt 38
Bảng 3.8. Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch 38
Bảng 3.9. Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 39
Bảng 3.10. Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh 39
Bảng 3.11. Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh 39
Bảng 3.12. Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP. 40
Bảng 3.13. Nồng độ CRP ở các nhóm sốt, không sốt 40
Bảng 3.14. Nồng độ CRP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch 41

Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35
Hình 3.3. Tương quan giữa Anti-CCP và tốc độ lắng máu giờ đầu 42
Hình 3.4. Tương quan giữa Anti-CCP và Hemoglobin 43
Hình 3.5. Tương quan giữa CRP và tốc độ lắng máu giờ đầu 44
Hình 3.6. Tương quan giữa CRP và Hemoglobin 44
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến. Trong cộng
đồng ở Việt nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh từ 0,5% đến
3% người trưởng thành. Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch. Đặc trưng của
bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, dẫn đến các tổn thương
không hồi phục của khớp bị viêm. Sự phá huỷ sụn khớp, xương dưới sụn dẫn đến
hậu quả dính và biến dạng khớp, cuối cùng nhiều bệnh nhân trở thành tàn phế.
Việc chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời giúp hạn chế sự phá huỷ khớp và cải
thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [1].
Hiện nay chẩn đoán VKDT được dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thấp
khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987) hoặc
ACR/EULAR 2010. Các tiêu chuẩn chẩn đoán này dựa vào các dấu hiệu lâm
sàng, và sự có mặt của yếu tố dạng thấp RF hoặc Anti-CCP. [1][21][27].
Kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng là anti cyclic citrullinated
peptide antibodies (anti-CCP antibodies) đã được tìm thấy trong huyết thanh
bệnh nhân VKDT những năm gần đây. Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của
kháng thể Anti-CCP ngoài việc góp phần khẳng định chẩn đoán bệnh còn có giá
trị tiên lượng bệnh. Xét nghiệm tìm kháng thể này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao
trong chẩn đoán bệnh VKDT, đồng thời được xem như một công cụ chẩn đoán
hữu ích, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh [51][60]

1.1.1. Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân, có biểu hiện viêm mạn
tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ. Những đặc
điểm chính của bệnh là tổn thương có tính chất đối xứng các khớp nhỏ và nhỡ ở
ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển từng đợt ngày càng nặng
dần, cuối cùng là tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu
không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [1].
Lịch sử sơ lược bệnh VKDT
Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrate. Sau đó Sydenham T.
(1683) có những mô tả đầu tiên. Năm 1854 Garrod A.B. mô tả chi tiết bệnh cảnh
lâm sàng và gọi là “viêm khớp dạng thấp”.
Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh
VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn
tính. Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng minh giả
thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng
cầu cừu.
Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American Collegue of
Rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa
vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn
dịch trong huyết thanh. Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán
trên, cải tiến và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng dụng
4

rộng rãi [21]. Đến năm 2010 hội thấp khớp học Hoa Kỳ và liên đoàn chống thấp
khớp châu Âu đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT mới là ACR/EULAR 2010
[27]. Hiện nay trên thế giới và Việt Nam vẫn áp dụng song song 2 tiêu chuẩn
đánh giá này.
Dịch tễ học
Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ khoảng
0,5 - 3% dân số. Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ

yếu tố môi trường tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố di truyền đặc biệt.
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích hoạt tế
bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ở các khớp. Các tế bào T
được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin. Vai trò của các cytokin này là tác
động lên các tế bào: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng
hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất
ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức
hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Các cytokin cũng
hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào
màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành
màng máu màng hoạt dịch (MHD). Màng máu MHD giải phóng các enzym như:
collagenase, stromelysin, elastase Các enzym này tác động trên nệm collagen
và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp. Nhiều yếu tố phá
6

hủy khác bao gồm các cytokin TNF-α và IL-1, chúng kích hoạt tế bào hủy xương
(hủy cốt bào) làm tiêu phần xương sát với sụn [4][14].
Các cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao
mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào
viêm đến khoang khớp. Các tế bào viêm này đến lượt mình giải phóng ra các
cytokin khác Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu MHD, hủy
hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, dẫn đến xơ hóa, dính và biến dạng khớp.


- Các xét nghiệm miễn dịch:
+ Điện di protein : albumin giảm, gamma globuline tăng.
+ Yếu tố dạng thấp, Anti-CCP, APF, AKA dương tính.
- Các xét nghiệm dịch khớp:
Dịch khớp tăng khối lượng, thường màu vàng nhạt có thể đục, giảm độ
nhớt, lượng mucin giảm rõ rệt, số lượng bạch cầu tăng cao chủ yếu là bạch cầu
đa nhân trung tính, không có tế bào thoái hóa. Có thể thấy tế bào hình nho
(Ragocytes) ở hơn 10% trường hợp. Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương
tính với tỉ lệ cao hơn và sớm hơn ở huyết thanh.
1.1.3.3. Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh VKDT
- X quang
Việc phát hiện tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân VKDT đã
được biết đến từ lâu. Năm 1949, Steinbroker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá
giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp. Những tổn thương trên X
quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoán VKDT và
được áp dụng từ nhiều năm nay. Những hình ảnh điển hình là: mất vôi đầu
xương, hình ảnh bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp, dính và
biến dạng khớp.[4][14]
Đánh giá tổn thương trên X quang khớp cổ bàn tay có giá trị trong chẩn
đoán, phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị.
9

Theo Steinbrocker tổn thương khớp trên X quang được chia thành 4 giai
đoạn :
Giai đoạn 1

Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương.
Giai đoạn 2

Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp.

khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
- Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón
tay, cổ tay.
- Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng.
- Có hạt dưới da.
- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- X quang cổ-bàn tay điển hình (hình bào mòn, biến dạng khớp, mất vôi
đầu xương thành dải).
b) Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 [27]: Tiêu chuẩn này có thể áp dụng
trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 6 tuần và thể ít
khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp
đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm
khớp dạng thấp.
11

Đối tượng là các bệnh nhân:
- Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng .
- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.
Bi
ể
u hi
ệ
n

Đi
ể
m

A. Bi
ể


(có ho
ặ
c không có bi
ể
u hi
ệ
n t
ạ
i các kh
ớ
p l
ớ
n)

2

4
−10 kh
ớ
p
nh
ỏ

(có ho
ặ
c không có bi
ể
u hi
ệ

t ph
ả
i làm m
ộ
t xét nghi
ệ
m)

RF âm tính và Anti CCP âm tính

0

RF dương tính th
ấ
p* ho
ặ
c Anti CCP dương tính th
ấ
p*

2

RF dương tính cao* ho
ặ
c
Anti CCP dương tính cao*

3

C. Các y

l
ắ
ng máu bình th
ư
ờ
ng

0

CRP tăng ho
ặ
c T
ố
c đ
ộ

l
ắ
ng máu tăng

1

D. Th
ờ
i gian bi
ể
u hi
ệ
n các tri
ệ

* Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường
12

1.1.3.5. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào chức năng vận động và X quang, Steinbrocker chia thành bốn
giai đoạn bệnh:
- Giai đoạn 1: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở
phần mềm, X quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần
như bình thường.
- Giai đoạn 2: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn
khớp. Trên X quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị hạn
chế ít, tay còn nắm được, chân đi lại được.
- Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một
phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh
hoạt, không đi lại được.
- Giai đoạn 4: Dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn.
1.1.3.6. Điều trị bệnh VKDT [1][3]
a. Nguyên tắc
Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên. Các thuốc
điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs kinh điển (Methotrexate,
Sulfasalazine, Hydroxychloroquine ) có vai trò quan trọng trong việc ổn định
bệnh và cần điều trị kéo dài. Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh
học (kháng TNF a, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với
thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng. Khi
chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương
13

khớp và thực hiện đúng quy trình (làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan
(virus B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28…)
b. Điều trị cụ thể

thấp là một loại protein có khả năng ngưng kết các hồng cầu hoặc các phân tử
nhựa latex đã được ủ với globulin hoặc kháng thể, loại protein đó là một globulin
to, có trọng lượng phân tử 900.000, bình thường không có. RF được sản xuất bởi
tương bào không những ở hạch lympho mà còn ở cả trong các tổ chức hạt của
màng hoạt dịch khớp và ở các hạt dưới da.
RF có mặt ở khoảng 75% - 80 % bệnh nhân VKDT trong quá trình bệnh.
Vai trò chính của chúng trong bệnh sinh VKDT còn chưa được rõ, nhưng chúng
thường liên quan nhiều hơn đến các thể bệnh nặng và những biểu hiện ngoài
khớp. Sự xuất hiện của RF không hoàn toàn chỉ ở bệnh VKDT mà có thể có mặt
ở nhiều bệnh tự miễn khác (hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống ), trong
nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính, cấp tính (viêm gan virus C, lao ), và cả trong
một vài trường hợp ác tính.
Những xét nghiệm thông thường sử dụng để phát hiện RF trên lâm sàng chỉ
phát hiện loại RF týp IgM, mặc dù trong sinh bệnh học RF còn bao gồm cả IgA ,