BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGỤY QUỐC ANH
ÁP DỤNG PHÂN TÍCH CHI PHÍ – THỎA
DỤNG CHO MỘT SỐ THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP THUỘC DANH MỤC
BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH
VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2014
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
HÀ NỘI - 2015
HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới TS. Đỗ Xuân Thắng, Phó
Trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược – trường Đại học Dược Hà Nội,
người thầy đã luôn quan tâm, giúp đỡ, hướng dẫn và động viên tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu và hoàn thành đề tài này.
Tôi xin cảm ơn DS. Nguyễn Minh Nam, Phó Trưởng khoa Dược, cùng
các anh chị cán bộ khoa Dược – Bệnh viện Tim Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ,
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện.
Xin chân thành cảm ơn tập thể các thầy, các cô và các anh chị kỹ thuật
viên Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã giúp đỡ, chỉ dạy cho tôi trong quá
trình nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn cán bộ các phòng ban, bộ môn khác của Trường
Đại học Dược Hà Nội.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã
động viên, theo sát và đóng góp ý kiến giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp
này.
Hà Nội, ngày 02 tháng 05 năm 2015
Sinh viên
Ngụy Quốc Anh
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. Phương pháp nghiên cứu 23
2.2.1. Các thuốc phân tích 23
2.2.2. Quan điểm phân tích 23
2.2.3. Khoảng thời gian phân tích 23
2.2.4. Mô hình nghiên cứu 24
2.2.5. Chi phí đầu vào 25
2.2.6. Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống) 25
2.2.7. Hiệu quả đầu ra 26
2.2.8. Chi phí – thỏa dụng 26
Chương 3. Thực nghiệm, kết quả và bàn luận 28
3.1. Kết quả phân tích chi phí – hiệu quả của các thuốc điều trị tăng huyết áp
tại bệnh viện Tim Hà Nội năm 2014 28
3.1.1. Xác suất chuyển dịch giữa các trạng thái trong mô hình nghiên cứu
bệnh tăng huyết áp 28
3.1.2. Kết quả phân tích chi phí 37
3.1.3. Giá trị thỏa dụng (chất lượng cuộc sống) 40
3.1.4. Hiệu quả đầu ra 41
3.1.5. Chi phí – thỏa dụng 42
3.2. Bàn luận 47
3.3. Hạn chế 50
Kết luận và kiến nghị 52
Tài liệu tham khảo
Phụ lục
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACEI
Healthy-Years Equivalents (số năm sống khỏe mạnh tương
đương) ICER
Incremental cost-effectiveness ratios (tỷ số chi phí - hiệu quả gia
tăng)
JNC
Joint National Committee
LC
Lowest Cost
MI
Myocardial Infarction (nhồi máu cơ tim)
NICE
National Institute for Health and Care Excellence (Viện Y tế
Quốc gia Anh)
QALY
Qualify-Adjusted Life Year (số năm sống điều chỉnh theo chất
lượng)
RAAS
Renin-Angiotensin-Aldosterone System (hệ thống renin –
angiotensin – aldosterone)
RCT
Randomized Controlled Trial (thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng)
RS
Rating Scale (thang điểm xếp hạng)
SG
Standard Gamble (đặt cược tiêu chuẩn)
SR
Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm ACEI/ ARB
Bảng 3.3
Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm chẹn thụ thể beta
Bảng 3.4
Xác suất chuyển dịch hiệu chỉnh cho nhóm chẹn kênh calci
Bảng 3.5
Chi phí các trạng thái sức khỏe
Bảng 3.6
Chi phí thuốc điều trị tăng huyết áp
Bảng 3.7
Thỏa dụng của các trạng thái
Bảng 3.8
Hiệu quả điều trị của các nhóm thuốc tính theo QALY
Bảng 3.9
ICER (nam giới) Bảng 3.10
ICER (nữ giới)
Bảng 3.11
Tính chi phí – hiệu quả của các thuốc theo ngưỡng chi trả WHO
DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình vẽ
Hình 1.1
Mặt phẳng ICER
cấp thêm một bằng chứng khoa học cho việc xét duyệt thuốc được BHYT chi
trả ở Việt Nam hiện nay là hết sức cần thiết.
Vì vậy đề tài “Áp dụng phân tích chi phí – thỏa dụng cho một số thuốc
điều trị tăng huyết áp thuộc danh mục bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện
Tim Hà Nội năm 2014” này được thực hiện với mục tiêu:
Áp dụng tính toán chi phí – hiệu quả cho một số thuốc điều trị tăng huyết
áp được bảo hiểm y tế chi trả trong danh mục thuốc tại bệnh viện Tim Hà
Nội năm 2014.
So sánh tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng (ICER) giữa các thuốc điều trị tăng
huyết áp.
2
Chương 1. Tổng quan
1.1. Tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp
ESH/ESC định nghĩa về tăng huyết áp (Hypertension) như sau: “Tăng
huyết áp được định nghĩa là giá trị huyết áp tâm thu lớn hơn 140 mmHg và/
hoặc huyết áp tâm trương lớn hơn 90 mmHg” [16].
JNC6 định nghĩa: “Tăng huyết áp được định nghĩa là huyết áp tâm thu
bằng 140 mm Hg hoặc cao hơn, huyết áp tâm trương bằng 90 mm Hg hoặc cao
hơn, hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp” [25].
Tổ chức y tế thế giới (WHO) định nghĩa: “Tăng huyết áp được định nghĩa
là huyết áp tâm thu bằng hoặc trên 140 mm Hg và/ hoặc huyết áp tâm trương
bằng hoặc trên 90 mmHg” [40].
Trong nghiên cứu này, định nghĩa của WHO được áp dụng.
1.1.2. Sinh lý bệnh học
1.1.2.1. Tăng huyết áp
Hầu hết các bệnh nhân mắc tăng huyết áp không rõ nguyên nhân (còn
gọi là tăng huyết áp nguyên phát, tăng huyết áp vô căn). Hơn 90% người có
huyết áp cao bị tăng huyết áp nguyên phát. Đây là hình thức tăng huyết áp
tuổi thọ của bệnh nhân, lợi ích của việc điều trị tăng huyết áp ở những năm đầu
vẫn được tin tưởng sẽ kéo dài trong thời gian dài từ những nghiên cứu quan sát
sau đó, và việc điều trị tăng huyết áp lâu dài được khuyến cáo [16, 28].
Có bốn nhóm thuốc chính được các tài liệu và hướng dẫn lâm sàng quốc
tế thống nhất khuyến cáo sử dụng như thuốc đầu tay (first-line) trong điều trị
tăng huyết áp, đó là: thuốc lợi tiểu thiazide (thường được dùng dưới dạng kết
hợp với các nhóm thuốc khác), thuốc chẹn kênh calci (CCB), thuốc ức chế men
4
chuyển angiotensin (ACEI) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) [16,
20, 28]. Đối với nhóm chẹn beta (BB), vẫn có mâu thuẫn giữa các hướng dẫn
quốc tế trong việc coi BB là nhóm thuốc đầu tay, trong khi JNC8 đã loại BB
khỏi các nhóm thuốc điều trị ban đầu [20], hướng dẫn của ESH/ESC 2013 vẫn
giữ nguyên quan điểm trước đó vì cho rằng chưa đủ bằng chứng để kết luận về
vấn đề này [16]. Một số nhóm thuốc khác được sử dụng như phương án thay
thế trên những bệnh nhân không sử dụng thuốc đầu tay. Các nhóm thuốc và
hoạt chất cụ thể được thể hiện trong bảng 1.1.
Bảng 1.1. Một số nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp đầu tay
Nhóm
Dưới nhóm
Một số đại diện
Liều thường
dùng (mg/ngày)
ACEI
Captopril
Lisinopril
Ramipril
12,5-150
10-40
1,25-2,5
Quai
Bumetanide
Furosemide
0,5-4
20-80
5
Torsemide
5-10
Giữ kali
Amiloride
Triamterene
5-10
50-100
Kháng
aldosterone
Eplerenone
Spironolactone
50-100
25-50
BB
Chọn lọc trên tim
Atenolol
Metoprolol tartrate
25-100
100-400
đó có 16 hoạt chất đơn trị liệu thuộc các nhóm đầu tay (Bảng 1.2) [1].
6
Bảng 1.2. Danh mục các hoạt chất điều trị tăng huyết áp đầu tay tại bệnh viện
Tim Hà Nội năm 2014
STT
Nhóm
Hoạt chất
Thuốc
1
ACEI
Captopril
Captarsan 25mg
2
Imidapril
Tanatril 10mg
3
Lisinopril
Zestril 20mg
4
Perindopril
Coversyl 5mg
5
ARB
Irbesartan
Aprovel 150mg
Felodipine
Plendil 5mg
14
Lacidipine
Lacipil 4mg
15
Nicardipine
Nicardipin Aguettant
10mg/10ml
16
Nifedipine
Adalat LA 30mg
Adalat retard 20mg 7
1.2. Nghiên cứu kinh tế dược
Thuật ngữ “kinh tế dược” (Pharmacoeconomics) xuất hiện lần đầu trong
các tài liệu vào giữa những năm 80 của thế kỷ XX. Kinh tế dược kết hợp các
phương pháp để tính toán giá trị các sản phẩm và dịch vụ y dược thông qua chi
phí và hiệu quả.
1.2.1. Định nghĩa
Theo Hiệp hội nghiên cứu kinh tế dược và kết quả đầu ra quốc tế ISPOR
(International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research) [19],
kinh tế dược là môn khoa học đánh giá các yếu tố lâm sàng, kinh tế, nhân đạo
của các chương trình, dịch vụ, sản phẩm liên quan đến dược phẩm; để cung cấp
CMA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Giả định hiệu quả đầu ra tương
đương giữa các nhóm so sánh
2
CEA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Năm sống thêm, huyết áp
(mmHg), đường máu (mmol/L),
3
CUA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Năm sống hiệu chỉnh theo chất
lượng cuộc sống (QALY) hoặc
các đơn vị thỏa dụng khác
4
CBA
Đơn vị tiền tệ
(VND, $, )
Đơn vị tiền tệ (VND, $, )
1.2.2.1. Phân tích chi phí
Phân loại chi phí
Chi phí liên quan đến y tế được phân thành 4 loại: chi phí trực tiếp liên
quan đến điều trị (direct medical cost), chi phí trực tiếp không liên quan đến
điều trị (direct nonmedical cost), chi phí gián tiếp (indirect cost) và chi phí vô
Chi phí vô hình
Đau đớn, lo lắng
Quan điểm tính chi phí
Việc xác định quan điểm trong phân tích chi phí rất quan trọng, điều đó
quy định những chi phí nào sẽ được đưa vào tính toán trong nghiên cứu. Có
một số quan điểm được áp dụng trong phân tích chi phí: quan điểm xã hội, quan
điểm bên chi trả (BHYT, bệnh nhân), quan điểm cơ sở y tế (bệnh viện, phòng
khám), quan điểm bệnh nhân, v.v Quan điểm xã hội là quan điểm phù hợp
nhất và bao quát nhất của nghiên cứu kinh tế dược đối với xã hội. Quan điểm
này bao gồm trong nghiên cứu cả chi phí y tế, chi phí của bệnh nhân, chi phí
10
gián tiếp do mất sức lao động. Tuy nhiên đây là quan điểm ít được áp dụng
trong nghiên cứu bởi tính phức tạp và mất thời gian để thu thập tất cả các thông
tin.
Thông thường, nghiên cứu kinh tế dược được thực hiện trên quan điểm
của bệnh viện, hoặc của bên chi trả, và trong đó ưu tiên quan tâm tới chi phí
trực tiếp liên quan đến điều trị. Chi phí dựa trên quan điểm này bao gồm chi
phí do bên thứ 3 trả hoặc do bệnh nhân trả hoặc kết hợp cả hai (đồng chi trả)
[27].
Hiệu chỉnh chi phí theo thời gian
Sử dụng chi phí trong quá khứ cho hiện tại: Chuẩn hóa chi phí [27]
Khi chi phí được thu thập trước khi nghiên cứu 1 năm trở lên, cần thực
hiện việc hiệu chỉnh chi phí, do chi phí có xu hướng tăng lên qua các năm. Chi
phí thời điểm hiện tại được tính thông qua tỷ lệ lạm phát chỉ số giá tiêu dùng
(CPI) trong lĩnh vực thuốc và dịch vụ y tế.
Ví dụ: Tính chi phí thuốc năm 2015 theo chi phí thuốc năm 2013, với a,
b lần lượt là tỷ lệ lạm phát CPI y tế giai đoạn 2013-2014, 2014-2015. Ta có:
C
2015
(trong đó: PV là giá trị hiện tại, FVn là giá trị tại năm thứ n, r tỷ lệ khấu trừ)
11
Tính toán chi phí và hiệu quả sử dụng ở thời điểm đầu năm:
12
0 1 1
.(1 )
(1 ) (1 ) (1 )
n
n
n
n
FV
FV FV
PV FV r
r r r
(Năm đầu tiên sẽ không cần khấu trừ)
Tỉ lệ khấu trừ được quy định trong hướng dẫn tiến hành nghiên cứu kinh
tế dược của từng nước. Thông thường tỷ lệ 3% và 6% được chấp nhận, tuy
nhiên khuyến cáo thực hiện phân tích độ nhạy đối với tỷ lệ khấu trừ [27]. Tổ
chức y tế thế giới WHO khuyến nghị sử dụng tỉ lệ khấu trừ 3%, và tiến hành
phân tích độ nhạy với tỉ lệ 6% dành cho chi phí, và tỉ lệ 0% dành cho hiệu quả
[26].
Nếu trường hợp giả định rơi vào các ô D, G, H (ô đậm màu), thuốc mới
được coi như có tính chi phí – hiệu quả và là lựa chọn tốt hơn; ngược lại, nếu
rơi vào ô B, C, F thuốc mới được coi là không có tính chi phí – hiệu quả so với
thuốc đang dùng và không được lựa chọn. Nếu rơi vào trường hợp E (tương
đương cả về chi phí và hiệu quả), các yếu tố khác sẽ được cân nhắc. Nếu rơi
vào trường hợp A hoặc I, ta sẽ tiến hành tính tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng
(ICER) để xác định chi phí tăng thêm cho mỗi đơn vị hiệu quả tăng thêm.
21
21
CC
C
ICER
E E E
Một cách khác, ta có thể lập mặt phẳng ICER của thuốc mới so với thuốc
điều trị chuẩn (Hình 1.1):
Hình 1.1. Mặt phẳng ICER
Nếu giá trị ICER nằm ở góc phần tư I của đồ thị: chi phí và hiệu quả của
thuốc mới đều cao hơn so với thuốc điều trị chuẩn; ngược lại, nếu nằm ở góc
phần tư III của đồ thị: chi phí và hiệu quả của thuốc mới đều thấp hơn so với
thuốc điều trị chuẩn. Nếu giá trị ICER nằm ở góc phần tư II của đồ thị: chi phí
sử dụng thuốc mới cao hơn nhưng hiệu quả điều trị lại thấp hơn so với thuốc
13
điều trị chuẩn; còn nếu nằm ở góc phần tư IV của đồ thị: chi phí sử dụng thuốc
mới thấp hơn nhưng hiệu quả điều trị lại cao hơn so với thuốc điều trị chuẩn.
định giá trị “thỏa dụng”, sau đó nhân giá trị “thỏa dụng” với số năm sống để ra
kết quả là QALY [27].
Bước 1: Mô tả các trạng thái mắc bệnh
Bản mô tả các trạng thái bệnh bao gồm một cách chi tiết những ảnh
hưởng mà trạng thái đó mang lại cho sức khỏe bệnh nhân. Nội dung mô tả được
khuyến cáo nên gồm cả mức độ đau đớn hoặc khó khăn, mức độ hạn chế vận
động, thời gian điều trị, tiên lượng bệnh và mức độ ảnh hưởng tới tâm lý.
Bước 2: Lựa chọn phương pháp xác định giá trị “thỏa dụng”
Có 3 phương pháp phổ biến để xác định giá trị này: thang điểm xếp hạng
(rating scale - RS), đặt cược tiêu chuẩn (standard gamble - SG) và thời gian
đánh đổi (time trade-off - TTO). Với mỗi phương pháp, trạng thái mắc bệnh
được mô tả chi tiết cho các đối tượng được hỏi, giúp họ quyết định giá trị thỏa
dụng nằm ở mức nào trong thang đo từ 0 đến 1 [27].
Bước 3: Lựa chọn đối tượng giúp xác định giá trị thỏa dụng
Các đối tượng có thể tham gia xác định thỏa dụng các trạng thái sức khỏe
được thể hiện trong bảng 1.6. Mỗi đối tượng có ưu điểm và hạn chế riêng; trong
đó, các chuyên gia về y tế, sức khỏe thường được lựa chọn để xác định thỏa
dụng trong các nghiên cứu kinh tế dược. 15
Bảng 1.6. Các đối tượng xác định giá trị thỏa dụng
Đối tượng
Ưu điểm
Nhược điểm
Đặc điểm
Bệnh nhân
Hiểu rõ ảnh
hưởng của bệnh
bệnh tật.
Mất nhiều thời
gian
Bước 4: Tính QALY và tính ICER
Số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (QALY) được tính
toán theo công thức dưới đây; từ đó tính ra tỷ số chi phí – hiệu quả gia tăng
theo công thức tương tự trong phân tích CEA trong đó hiệu quả (E) được thay
bằng QALY:
QALY = thỏa dụng x số năm sống
ICER =
Copyright: Tài liệu đại học ©