BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
BÙI THỊ NGOAN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN LAO/HIV(+)
ĐIỂU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHổI
h Ằ Nộ i Năm 2005
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn : Ts Lê Thị Luyến
Ths Phạm Thị Thuý Vân
Nơi thực hiện : Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Hà Nội
Thời gian thực hiện: 2/2006 - 4/2006
HÀ NỘ I, THÁNG 5-2006
/
eảmđỆi
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ts Lê Thị Luyến - Chuyên viên Bộ y
tế và Ths Phạm Thị Thuý Vân - Đại học Dược Hà Nội đã tận tình hướng dẫn,
giúp đỡ tôi hoàn thành khoá luận tốt nghiệp.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các đơn vị:
- Bộ môn Dược lâm sàng - Trường đại học Dược Hà Nội
- Ban giám đốc Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội
- Phòng K ế hoạch tổng hợp — Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội
đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện đề
tài này
Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, anh, chị và bạn bè, những người đã
dành cho tôi những tình cảm và nguồn động viên to lớn.
Khoá luận thực hiện khố tránh khỏi những thiếu sót. Tôi rất mong nhân
được ý kiến đóng góp của các thầy cô và các bạn.
Hà Nội, ngày 15 tháng 5 năm 2006
Sinh viên
Bùi Thị Ngoan

2.2.4. Xử lý số liệu 21
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN c ú ư VÀ BÀN LUẬN 22
3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 22
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới 22
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 23
3.2. Tiền sử và các thể lao trên bệnh nhân Iao/HIV(+) 24
3.2.1. Tiền sử 24
3.2.2. Các thể lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) 24
3.3. Các triệu chứng chủ yếu của bệnh nhân lao/HIV(+) 26
3.3.1. Các triệu chứng lâm sàng 26
3.3.2. Các triệu chứng cận lâm sàng 28
3.4.Tình hình sử dụng thuốc ở bệnh nhân lao/HIV(+) 32
3.4.1. Tình hình sử dụng thuốc chống lao 33
3.4.2. Các thuốc điều trị triệu chứng và các bệnh phối hợp 36
3.4.3. Tình hình tác dụng không mong muốn của thuốc trên bệnh
nhân lao/HIV(+) 36
3.5. Sô ngày nằm viện trung bình 37
3.6. Tình hình bệnh nhân khi ra viện 38
PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỄ XUẤT 40
4.1. Kết luận 40
4.2. Đề xuất 40
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AFB
Acid - fast bacilli (vi khuẩn kháng acid)
AIDS
Acquired immunodeficiency syndrome
crcLQG Chương trình chống lao quốc gia
E, EMB Ethambutol

TCYl'1'G
TỔ chức y tế thế giới
ĐẶT VẤN ĐỂ
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm phổ biến ở hầu hết các quốc gia.
Đây là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh
nhiễm trùng, vì vậy vấn đề phát hiện và điều trị bệnh lao là mối quan tâm của
toàn xã hội.
Năm 1944, Waksman đã tìm ra streptomycin là thuốc kháng sinh đầu
tiên để điều trị bệnh lao, tiếp sau đó một loạt các thuốc chống lao: isoniazid,
rifampicin, pyrazinamid đã được phát hiện và đưa vào điều trị cho bệnh nhân
lao. ơiính vì vậy, đã có thời kỳ bệnh lao đã tưcmg chừng như được đẩy lùi và
có thể thanh toán hoàn toàn. Nhưng tháng 3 năm 1994 Tổ chức y tế thế giới đã
báo động tới chính phủ các nước trên toàn cầu về nguy cơ quay trở lại và sự
gia tăng của bệnh lao. Một trong những nguyên nhân quan trọng góp phần làm
bệnh lao gia tăng trở lại là sự xuất hiện của đại dịch HIV/AIDS. Bệnh nhân
nhiễm HIV là đối tượng có nguy cơ mắc lao cao. Lao đồng nhiễm HIV đã làm
cho tình hình dịch tễ của bệnh lao ngày càng trở nên phức tạp đồng thời việc
điều trị bệnh lao gặp nhiều khó khăn hơn.
Do đó, việc quan tâm điều trị cho bệnh nhân lao/HIV(+) là một vấn đề
rất quan trọng, cần phải có sự quan tâm của toàn xã hội. Vì những lý do trên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài; “Khảo sát tình hình bệnh nhân
lao/HIV(+) điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội năm 2005” nhằm
những mục tiêu sau;
- Khảo sát các triệu chứng của bệnh nhân laolHIVị+} điều trị tại Bệnh viện
Lao và Bệnh phổi Hà Nội.
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân laolHNị+} tại
Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Hà Nội.
PHẦN 1: TỔNG QUAN
1.1. TÌNH HÌNH BỆNH LAO VÀ LAO/HIV ở VIỆT NAM VÀ TRÊN
THẾ GIÓI

Nam đứng thứ 13 trong tổng số 22 nước có số bệnh nhân lao cao trên toàn cầu.
Trong khu vực Tây Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc,
Philipinnes về số lượng bệnh nhân lao lưu hành cũng như số lượng bệnh nhân
lao mới xuất hiện hàng năm. [2]
Hàng năm trong cả nước xuất hiện khoảng 154000 bệnh nhân lao các
thể, trong đó có 69000 bệnh nhân ho khạc ra vi khuẩn là nguồn lây nhiễm
trong cộng đồng, ước tính nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta là 1,7%.
Theo số liệu của CTCLQG, trong năm 2004 trên cả nước phát hiện thêm
99737 bệnh nhân lao mới. [3]
Hiện nay ở nước ta đang có xu hướng gia tăng số lượng bệnh nhân
lao/HIV. Theo số liệu giám sát trọng điểm của chương trình HIV/AIDS cho
thấy tỷ lệ lao/HIV(+) trong số bệnh nhân lao năm 2002 trên cả nước có khoảng
3,2%, trong đó có 10 tỉnh >3% (Hồ Chí Minh 9,4% và An Giang 4,8%). [2]
1.2. Cơ SỞ KHOA HỌC TRONG ĐlỀư TRỊ BỆNH LAO
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh lao
Nguyên nhân gây ra bệnh lao là do vi khuẩn lao người (Mycobacterium
tuberculosis hominis). Ngoài ra còn một số loại vi khuẩn lao khác như vi
khuẩn lao bò {Mycobacterium bovis) và các vi khuẩn lao không điển hình
cũng gây ra bệnh lao nhưng ít gặp. [31]
ở những người nhiễm HIV khi bị lao phổi, nguyên nhân gây bệnh còn
có thể do các trực khuẩn kháng cồn, kháng toan không điển hình (M.
atipiques) hay gặp là Mycobacterum avium intracellure (MAI), M.
malmoense, M. xenopi [15],[30]
1.2.2. Các triệu chứng chính của lao phổi [15], [18]
- Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi
- Sốt nhẹ về chiều
- Ra mồ hôi đêm
- Ho kéo dài, có thể ho khan hoặc ho có đờm
- Ho ra máu
- Đau ngực âm ỉ vùng tổn thương

Bảng 1.1: Liều tối ưu của các thuốc chống lao thiết yếu
Tên thuốc Liều hàng
ngày(mg/kg)
Liều cách quãng
3 lần/tuần
(mg/kg)
2 lần/tuần
(mg/kg)
Isoniazid 5 (4-6)
10(8-12)
15(13-17)
Rifampicin 10 (8-12) 10 (8-12)
10 (8-12)
Pyrazinamid 25 (20-30)
35 (30-40)
50 (40-60)
Ethambutol 15 (15-20)
30 (25-35) 45 (40-50)
Streptomycin 15(12-18) 15(12-18)
15 (12-18)
1.3.3. Các thuốc chống lao thiết yếu
1.33.1. Isoniazid
Phổ tác dụng [16]: INH có tính đặc hiệu cao chống lại Mycobacterium
tuberculosis. Đây là chất kìm khuẩn đối với các vi khuẩn ngủ nhưng lại là chất
diệt khuẩn đối với các vi khuẩn phân chia nhanh. Thuốc có tác dụng tốt với
mọi dạng lao cả trong và ngoài phổi, cả thể cấp và thể mạn. Nồng độ ức chế tối
thiểu đối với trực khuẩn lao từ 0,025-0,05 |ig/ml. ở nồng độ cao thuốc còn có
tác dụng với các vi khuẩn lao không điển hình như M. kansasii.
Cơ chế tác dụng', thuốc ức chế tổng hợp acid mycolic là thành phần chủ
yếu tạo nên lớp vỏ phospholipid của vi khuẩn lao. Vì acid mycolic chỉ có à vi

Tác dụng không mong muốn: Thường gặp là các rối loạn đường tiêu
hoá: chán ăn, đau bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
RMP có thể gây tăng bilirubin máu do tác động vào quá trình hấp thu
dạng không liên hợp và quá trình thải trừ dạng liên hợp.
RMP gây viêm gan và làm rối loạn chuyển hoá porphyrin. Các tác dụng
này thường gặp ở người có tiền sử bệnh gan, người nghiện rượu, cao tuổi, hay
khi phối hợp với các thuốc cũng độc với gan như isoniazid và pyrazinamid.
Ngoài ra thuốc có thể gây ra: đau đầu, mệt mỏi, ban da, thiếu máu, giảm tiểu
cầu. Khi dùng chế độ ngắt quãng 2 lần/tuần có thể gặp hội chứng giả cúm, khi
ngừng thuốc sẽ hết [17].
I.3.3.2. Pyrazinamid (PZA)
Phổ tác dụng\ PZA có tác dụng diệt trực khuẩn lao M. tuberculosis
nhưng không có tác dụng chống các Mycobacterium khác hoặc các vi khuẩn
khác in vitro. PZA có tác dụng diệt khuẩn tốt nhất tại môi trường có pH từ 5-
5,5, tại môi trường pH trung tính hoạt tính diệt khuẩn của PZA giảm [11]. Do
đó PZA có tác dụng diệt các trực khuẩn lao đang tồn tại trong môi trường có
tính acid của đại thực bào và các môi trường viêm có tính acid. Khi đáp ứng
viêm giảm và pH tăng thì hoạt tính diệt khuẩn của PZA giảm. Thuốc có tác
dụng với mọi thể lao nhưng tốt nhất là các vi khuẩn lao trong đại thực bào vì
7
thuốc thấm tốt vào nội bào. Khi dùng đơn độc thuốc rất dễ bị vi khuẩn đề
kháng
Cơ chế tác dụng: Cơ chế tác dụng của PZA đến nay vẫn chưa được biết
đầy đủ. Bản thân PZA không có tác dụng chống lại M. tuberculosis trong tế
bào mà tác dụng với vi khuẩn thông qua chất chuyển hoá còn hoạt tính của
PZA là pyrazinoic acid, pyramidase do M. tuberculosis tiết ra thúc đẩy quá
trình chuyển hoá này. Pyrazinoic acid tích luỹ trong tế bào có tác dụng diệt
khuẩn thông qua con đưòỉng rối loạn chuyển hoá [11].
Tác dụng không mong muốn: Gây tổn thưoíng gan là tác dụng không
mong muốn quan trọng nhất của PZA. Độc tính của PZA tăng theo liều dùng.

khuẩn cả trong và ngoài tế bào. Nồng độ ức chế tối thiểu của EMB đối với các
Mycobacteria nhạy cảm in vitro là 1-8 |j,g/ml phụ thuộc vào môi trường nuôi
cấy [11].
Cơ chế tác dụng EMB ức chế quá trình tổng hợp các chất tạo thành vỏ
vi khuẩn bằng cách ức chế tổng hợp arabinogalactan (thành phần
polysaccharid cơ bản của vỏ các Mycobacteria), ức chế sự polymer hoá của
arabinogalactan và lypoarabinogalactan. Ngoài ra nó còn ức chế tổng hợp acid
mycolic và gây rối loạn chuyển hoá lipid của Mycobacteria. Điều này dẫn tới
tổn thương hàng rào bảo vệ bên ngoài nằm ở thành của vi khuẩn và tạo điều
kiện cho các thuốc chống lao khác tác dụng lên vi khuẩn cả trong và ngoài tế
bào.
Tác dụng không mong muốn: Tác dụng không mong muốn quan trọng
nhất là tác dụng lên thần kinh thị giác dẫn đến giảm thị lực và mất khả năng
phân biệt màu đỏ và xanh. Tai biến tỷ lệ với liều dùng [17]:
- <1% giảm thị lực ở liều 15mg/kg cân nặng.
- 5% giảm thị lực ở liều 25 mg/kg cân nặng.
- 15% giảm thị lực ở liều 50 mg/kg cân nặng.
Điều trị bằng EMB dẫn đến tăng nồng độ urate trong máu ở khoảng
50% bệnh nhân. Ngoài ra có thể gặp rối loạn tiêu hoá và các phản ứng dị ứng.
1.4. NHIỄM HIV/AIDS. CÁC TRIỆU CHÚNG CHÍNH VÀ PHƯƠNG
PHÁP ĐIỀU TRỊ CHO BỆNH NHÂN LAO/HIV(+)
1.4.1. Nhiễm HIV/AIDS
1.4.1.1. Nguyên nhân gây bệnh và đường láy nhiễm
- Nguyên nhân
Nguyên nhân gây bệnh là HIV Ợiuman Immuno-deficiency Virus) một
loại virus gây suy giảm miễn dịch ở người, được xếp vào nhóm nhân lên chậm
Lentivỉrus thuộc họ Retroviridae [6].
- Các phương thức lây truyền HIV
Cho đến nay HIV đã được tìm thấy trong hầu hết các dịch sinh học của
cơ thể nhưng khả năng lây truyền mạnh nhất là qua máu, tinh dịch và dịch âm

gian này kéo dài trung bình từ 1-3 năm và số lượng các tế bào TCD4+ giảm
mạnh nhất trong khoảng 1-2 năm trước khi chuyển sang giai đoạn AIDS.
AIDS (Aquired Immuno-de/iciency Syndrom)- hội chứng suy giảm miễn dịch
mắc phải
Theo Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kì (CDC), các
trường hợp mắc AIDS bao gồm những người đã có biểu hiện triệu chứng bệnh
trầm trọng: bệnh nhiễm trùng cơ hội, rối loạn thần kinh, suy kiệt, gày mòn và
cả những người nhiễm HIV có lượng TCD4+/mm^ nhỏ hơn 200 hay tỷ lệ tế
bào TCD4+ dưới 14% so với tổng số tế bào lympho, thời gian sống trung bình
của giai đoạn này là 3,7 năm.
11
AIDS giai đoạn cuối
ở giai đoạn này, các biểu hiện lâm sàng thường rất đa dạng. Số lượng tế
bào TCD4 thường dưới 50 tế bào/mm^ máu, khả năng sống của bệnh nhân rất
kém và có thể bị tử vong do biến chứng của các bệnh liên quan đến HIV. Thời
gian sống trung bình trong giai đoạn này chỉ khoảng 12-18 tháng.
1.4.2. Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV
1.4.2.1. Mối liên quan giữa bệnh lao và nhiễm HIV
Cơ chế gây suy giảm miễn dịch của H N :
HIV có ái tính chủ yếu với tế bào lympho TCD4 [6]. HIV huỷ diệt các
tế bào TCD4, do đó làm suy giảm cả miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể.
Các rối loạn chính trong đáp ứng miễn dịch ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS
gồm [
6], [9];
- Giảm tế bào lympho T toàn phần, đặc biệt là CD4 giảm nặng. Tỷ lệ
TD4/TD8 giảm(<l).
- Giảm chức năng của các tế bào miễn dịch: giảm hoặc mất đáp ứng da, giảm
khả năng tăng sinh tế bào đối với các chất gây phân bào và kháng nguyên,
giảm đáp ứng độc tế bào do giảm chức năng tế bào CD8 và tế bào NK (tế
bào giết tự nhiên).

tăng các thể lao kháng thuốc.
- Nhiễm HIV làm tăng tỷ lệ tử vong vì bệnh lao
Người mắc lao AFB(+) nếu không được điều trị sẽ chết trong vòng 5-8
năm (đa số là trong 18 tháng đầu) trong khi ngưòi mắc lao nếu nhiễm HIV sẽ
chuyển thành AIDS và hầu hết sẽ chết trong vòng 6 tháng đến 2 năm vì bệnh
13
lao [9]. Như vậy nhiễm HIV đã làm tăng tỷ lệ tử vong vì bệnh lao lên rất
nhanh.
- Nhiễm HIV làm cho công tác chống lao trở nên khó khăn vì nhiễm HIV
làm cho [6], [10]:
• Phản ứng Mantoux trở thành âm tính.
• Bệnh lao mất giai đoạn tiềm ẩn.
• Trực khuẩn lao nội sinh tăng khả năng hoạt động có thể phát triển cao hơn
24 lần so với người nhiễm HIV (-).
• Cơ thể dễ bị bội nhiễm trực khuẩn lao và các yếu tố gây bệnh khác. Bội
nhiễm trực khuẩn lao có thể gây nên các thể lao hoạt động (ngoài khả năng
tái nhiễm của các trực khuẩn lao tiềm ẩn).
• Hình ảnh Xquang ở người lao phổi/HIV(+) không còn hình ảnh điển hình
thường thấy.
• Lâm sàng bệnh lao thay đổi: người bệnh có nhiều hạch, tổn thương bệnh lý
gặp ở các màng nhiều hơn Xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm soi
đờm trực tiếp có tỷ lệ AFB(+) cao hơn.
• Bệnh lao dễ phát sinh các trực khuẩn lao kháng thuốc và dễ bị tái phát.
• Trong một số nghiên cứu cho thấy nồng độ thuốc chống lao trong huyết
tưoỉng bệnh nhân lao nhiễm HIV thấp hcfn nhiều so với những bệnh nhân
lao không nhiễm HIV. [30]
• Các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc chống lao cao gấp 10 lần
so với người bình thưòỉng.
• Việc sử dụng streptomycin trở nên nguy hiểm do khả năng lây truyền HIV
qua kim tiêm.

bệnh lao (lao phổi hoặc lao ngoài phổi) thì đó là AIDS.
15
- Bệnh lao lây truyền qua đường hô hấp nên rất khó phòng tránh, ngăn cản
cho người chưa bị nhiễm HIV.
- Bệnh lao là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV. Cứ 3 người
chết vì AIDS thì có 1 người chết vì bệnh lao [10].
- Điều trị lao tốt cho người nhiễm HIV mắc lao có thể kéo dài thêm cuộc
sống của những người này trung bình thêm 2 năm.
1.4.2.2. Các triệu chứng trên bệnh nhân lao/HIV(+)
Triệu chứng lâm sàng:
Bệnh lao khi đồng nhiễm HIV triệu chứng lâm sàng thường thay đổi,
không có tính chất điển hình. Bệnh nhân thường xuất hiện cả các triệu chứng
của nhiễm HIV/AIDS và lao [10],
Theo Croíton [23], triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân lao nhiễm HIV
khác với bệnh nhân lao không nhiễm HIV ở những điểm:
- Hay gặp lao ngoài phổi, đặc biệt là lao hạch, thường hạch toàn thân bị viêm
là các hình thái hiếm thấy trong các thể lao thông thường.
- Bệnh lao có thể xuất hiện ở các vị trí bất thường như u lao ở não, áp xe
thành ngực.
- Sốt cao, sút cân thường phổ biến hơn là những bệnh nhân lao HIV âm tính.
Mặt khác ho và khạc ra máu lại ít hơn.
Triệu chứng cận lâm sàng:
- Phản ứng Tuberculin: Phản ứng tuberculin thường âm tính.
- Xét nghiệm tìm trực khuẩn lao
Khả năng tìm thấy trực khuẩn lao à những bệnh nhân lao/HIV(+)
thường thấp hơn so với người lao không nhiễm HIV.
Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV không chỉ dựa vào soi đờm trực tiếp
mà cần xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh bằng cách nuôi cấy.
- Chẩn đoán hình ảnh
16

X:-
17
hành HIV cao mà không có khả năng tiệt trùng bơm và kim tiêm thì không
nên sử dụng Streptomycin.
b) Điều trị nhiễm HIVIAIDS
Điểu tri bằng thuốc kháng Retrovirus:
Thuốc ức chế men sao chép ngược:
Đây là nhóm được sử dụng nhiều nhất trong các năm qua, các thuốc
này ngăn cản sự hình thành ADN bổ sung từ ARN virus nhờ enzym sao chép
ngược nên hạn chế được sự nhân lên của virus. Thuốc có tác dụng chủ yếu trên
nhiễm virus cấp nhưng ít có tác dụng với nhiễm virus mãn, nhóm này gồm 3
phân nhóm [22], [24], [25], [28]:
- Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucleoside: zidovudin(AZT,
ZDV), didanosine(ddl), zalcitabine(ddC), stavudine(d4T), lamivudine(3TC),
abacavir (ziagen), adefovir.
- Thuốc ức chế men sao chép ngược không tương tự nucleoside: nevirapin,
delavirdin, efavirez.
- Thuốc ức chế men sao chép ngược tương tự nucleotide
Hiện nay có một chất là tenofoir disoproxil fumarate mới được FDA
chấp thuận sử dụng trên lâm sàng để kết hợp với các thuốc khác trong phác đồ
đa hoá trị liệu.
Thuốc ức chế men protease: indinavir, itonavir, saquinavir, nelfinavir
Enzym protease cần thiết cho quá trình phân tách polyprotein gag-pol
thành các enzym của virus. Enzym này cắt thuận lợi nhất ở vị trí giữa
phenylalanin và proline, các thuốc ức chế protease đều chứa một cấu trúc
tương tự như chuỗi phenylalanine để chúng hoạt động như một chất ức chế
cạnh tranh với enzym protease từ đó ngăn cản quá trình hoàn chỉnh hạt virus.
Thuốc ức chế sự hợp nhất của virus vào màng tế bào :
Trên bề mặt của HIV có các phân tử gpl20 và gp41 để giúp cho virus
xâm nhập qua màng tế bào có CD4, vì vậy ức chế một trong hai glycoprotein