111 lỊgi
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘILÊ THỊ TUYẾT MAI
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH s ử DỤNG KHÁNG SINH
TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM PHổI TẠI KH0Ạjtós8ẤP
• • V i ' - >Li / X
BỆNH VIỆN BẠCH MAI
• • •
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược s ĩ KHOÁ 2002-2007)
Người hướng dẫn : THS. NGUYÊN THỊ HỔNG THUỶ
TS. NGUYỄN QUỐC TUẤN
Nơi thực hiện : Bệnh viện Bạch Mai
Thòi gian thực hiện: 03 - 05/2007
HÀ NỘI - 05/2007
M ỳ i e ỳ t t t 041
<)i t t e ớt kớn h trnt, t i ổht h t l i hờớ n. sõu ia i:
- ầJhS. QltUn. ầJhi 'Jụỷng, ầJhuy, ầJru'ụtttjf, Ulioa (Diiớt bn h
ỳlờt t (BaehJUai


- ầợÊ. (lớun Qiiõ'e ầợutin ầẻMchitf phn. 3C' htitieh tu,
h ỗa bnh ln (Ba elt Jila i

m

Mự h a i ntitũ thớ tó tra tiố'ft hõt. dn OI tn tỡnh iỳfL
t i hớ) ựn thnh Uhtỡỏ lun ti ớ .
ầợo i ổợn (Jjớ i l i cỳm tớn ti. ầợhS . Qlgin ầợhi Jòiọn. Vụn.

PHẦN II: ĐỐI TUỢNG v à phương pháp ng hiên c ú u

17
2.1. Đối tượng nghiên cứu
17
2.2. Phương pháp nghiên cứu 17
2.3. Các chỉ tiêu khảo sát 17
2.4. Xử lý số liệu

.

.
18
PHẦN III: KẾT QUẢ NGHIÊN cúu VÀ BÀN LUẬN:
19
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi 19
3.2.Các vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

27
3.3. Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

28
3.4. Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 38
3.5. Tình hình sử dụng các thuốc khác 39
3.6. Kết quả điều trị 39
PHẦN IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 42
4.1. Kết luận 42
4.2. Kiến nghị 43
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

trùng ) nhưng chủ yếu là do vi khuẩn vì vậy kháng sinh đóng vai trò rất quan
trọng trong điều tn .
Trong những năm gần đây, cùng với sự ô nhiễm môi trường, bệnh lý phổi -
phế quản có xu hướng gia tăng và cùng vói việc sử dụng kháng sinh quá rộng
rãi, bộ mặt dịch tễ và lâm sàng của các loại viêm phổi càng trở nên phức tạp:
sự thay đổi về mô hình vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt có sự gia tăng các chủng vi
khuẩn kháng kháng sinh làm cho việc điều tn viêm phổi ngày nay gặp nhiều
khó khăn. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ về phương pháp chẩn đoán và sự ra đời
của nhiều kháng sinh mới nhưng cho đến nay viêm phổi vẫn còn là nguyên
nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp ở mọi lứa
tuổi, nhất là trẻ em ở dưới 1 tuổi và người già.
Việc sử dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh này sẽ giúp nâng cao hiệu quả
điều trị, an toàn và tiết kiệm, đồng thòi hạn chế được sự phát triển lan tràn của
các chủng vi khuẩn kháng thuốc.
Khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai thuộc bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh lớn
J7 • • • • • •
nhất miền Bắc, tuyến cuối cùng tiếp nhận các trường hợp được chuyển từ các
bệnh viện ở các địa phương gửi đến. Hàng năm khoa tiếp nhận khoảng 250-
300 bệnh nhân viêm phổi. Bệnh viêm phổi điều trị tại đây đa phần là bệnh
1
nặng: viêm phổi mắc phải ở cộng đồng điều trị ở tuyến dưới không thành công
hoặc viêm phổi mắc phải tại bệnh viện. Do đó việc trị bệnh càng trở nên phức
tạp và là thách thức lớn đối với các bác sỹ và các dược sỹ lâm sàng
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá tình hình sử dụng
kháng sinh trên bệnh nhân viêm phổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch
Mai” nhằm mục tiêu:
1. Tìm hiểu một số đặc điểm của bệnh viêm phổi điều trị tại khoa Hô
hấp bệnh viện Bạch Mai.
2. Tìm hiểu việc lựa chọn và đánh giá việc sử dụng kháng sinh trong
điều trị viêm phổi.

Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi. Các trường hợp nhập viện chiếm 96% toàn bộ
chi phí do viêm phổi [11]. Tổng chi phí điều trị viêm phổi ước tính khoảng 23
tỷ đô la hàng năm [26]. Tại Mỹ viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng
đầu trong các bệnh nhiễm trùng và cùng với cúm, viêm phổi là nguyên nhân
gây tử vong đứng hàng thứ bảy [34]
Tại Nhật Bản, hàng năm có từ 57-70/100.000 người tử vong do viêm phổi, và
là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư [11].
s Tình hình viêm phổi ở Việt Nam:
Bệnh viêm phổi rất phổ biến ở nước ta, đứng thứ hai sau bệnh tiêu hoá.
Viêm phổi vẫn chiếm 12% các bệnh phổi [11]. Trong số 1484 bệnh nhân điều
trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2002 có 200 bệnh nhân viêm
phổi (chiếm 10,8%)- đứng thứ ba trong tổng số bệnh nhân đến điều trị tại
khoa [17].
Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế, trong những năm qua bệnh viêm phổi
vẫn là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất (426,60/100.000 dân) và chết cao nhất
(1,82/100.000 dân) [33]. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn rất phổ biến đặc biệt ở
người cao tuổi, viêm phổi và hội chứng cúm là nguyên nhân của 1/4 tử vong ở
người > 65 tuổi [20].
1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ:
• Nguyên nhân gây bệnh [7, 9, 34]:
Viêm phổi có khoảng trên 30 nguyên nhân gây bệnh khác nhau. Dưới đây
là 5 nguyên nhân chính gây bệnh:
S Vi khuẩn: s.pneumonie, H.influenzae, Legionella pneumophila,
Klebsiella, S.aureus, E.coli, p.aeruginosa
s Virus: Cúm, Virus hô hấp hợp bào (RSV), Adenovirus, thuỷ đậu, scd,
Virus cự bào -cytomegalovirus (CMV), Herpes zona
y Nấm: Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces
4
s Mycoplasma, Chlammydia
s Ký sinh trùng: Amíp

nghiện thuốc lá, thiếu oxy, thiếu máu, chức năng đại thực bào tại phế nang bị
suy giảm, giảm khả năng miễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vi
khuẩn gây bệnh.
1.1.5. Phân loại viêm phổi:
Có nhiều cách phân loại viêm phổi:
• Theo mức độ bệnh [4]:
- Viêm phổi nhẹ: Ho, nhịp thở nhanh, khó thở nhẹ, không tím tái hoặc chỉ
xuất hiện tím tái nhẹ khi vận động gắng sức
- Viêm phổi vừa: Ho, thở nhanh, co rút lồng ngực, khó thở, tím tái nhẹ kể
cả khi nằm yên
- Viêm phổi nặng: khó thở nặng, tím tái, có thể nhiều thuỳ phổi tổn thương,
suy hô hấp nặng hoặc có biểu hiện sốc
• Theo nguyên nhân gây bệnh [21]:
- Vi khuẩn
- Virus
- Nấm
- Mycoplasma, Chlamydia
- Ký sinh trùng
• Theo địa điểm phát sinh bệnh [21]:
- VPMPBV: là bệnh lý viêm phổi xuất hiện sau nhập viện 48 giờ, bao gồm
cả các trường hợp viêm phổi do thầy thuốc, viêm phổi trên bệnh nhân thở máy
(các bệnh lý này không có triệu chứng khi nhập viện). Tiên lượng thường
nặng, nhanh chóng dẫn đến biến chứng và tỷ lệ tử vong cao 30-70%. Tác nhân
gây bệnh thường là các vi khuẩn kháng với nhiều loại kháng sinh.
- VPMPCĐ: là bệnh lý viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện. Tiên lượng tốt
6
hơn, tác nhân gây bệnh thường không phải là vi khuẩn kháng thuốc.
• Theo biểu hiện lâm sàng [ 1 ]:
- Viêm phổi điển hình (do vi khuẩn)
- Viêm phổi không điển hình (không do vi khuẩn)

tăng trong viêm phổi do vi khuẩn và hoàn toàn bình thường trong viêm phổi
do virus.
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn gây bệnh: phải lấy bệnh phẩm đường hô hấp
dưới cấy tìm vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh
Sau khi đã có kết quả vi khuẩn, có thể chọn được kháng sinh đặc hiệu.
- Kháng sinh đồ: làm kháng sinh đồ nếu kết quả cấy vi khuẩn gây bệnh
dương tính để biết về tính nhạy cảm của vi khuẩn vói kháng sinh hiện hành.
1.2. Điều trị viêm phổi
1.2.1. Nguyên tắc chung [7,9]:
- Xử trí tuỳ theo mức độ nặng
- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên, nhưng ban đầu thường theo kinh
nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, yếu tố nguy cơ (đặc biệt với VPMPBV), mức
độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng
phụ của thuốc.
- VPMPBV cần được điều trị nội trú.
- Khi đã xác định được căn nguyên gây bệnh thì theo kháng sinh đồ.
- Thời gian dùng kháng sinh : từ 7 đến 10 ngày do các tác nhân gây viêm
phổi điển hình, 14 ngày do các tác nhân không điển hình.
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
S Giảm đau, hạ sốt bằng paracatemol
s Bồi phụ nước nước điện giải, vitamin Bl, B6 liều cao cho người nghiện
rượu, đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy.
1.2.2. Các điều trị được khuyến cáo :
■S Lựa chọn kháng sinh khi chưa có kết quả vi khuẩn học
8
♦ Theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế [7]:
- Amoxcilin + macrolid (erythromycin hoặc clarithromycin) khi nghi do vi
khuẩn không điển hình.
- Có thể dùng P-lactam/ ức chế P-lactamase (amoxicilin-clavulanat) kết hợp
vói một thuốc macrolid.

s Khi đã xác định được căn nguyên:
9
Bảng 1.2 Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh [7, 9]:
Loại nhiễm trùng Thuốc được lựa chọn
ban đầu
Thuốc thay thế
S. aureus
nhạy cảm
methicilin
Oxacilin hoặc C1G ±
Rifampicin '
Cefotaxim, Ceftriaxon,
FQ, TMP-SPZ,
Clindamycin
kháng
methicilin
Vancomycin hoặc
Linezolid ± Rifampicin
FQ, TMP-SMZ, Linezolid
K. pneumonia và các
Enterobacteriaceae khác
(ngoại trừ Enterobacter)
ß-lactam+ ức chế ß-
lactamase (piperacilin /
tazobactam, ticarcilin /
clavulanat), C3G, Cefepim
± Aminosid; Imipenem/
Cilastatin
FQ, Aztreonam
Enterobacter Imipenem/ Qilastatin, ß-

Erythromycin hoặc
Clarithromycin hoặc
Cefuroxim hoặc
Cefotaxim hoăc Ceftriaxon
10
1.2.3. Tổng quan về phổ kháng khuẩn của một số nhóm kháng sinh
được sử dụng tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [2,22]:
s
Penicilin tự nhiên:
Phổ tác dụng: hẹp, có tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, như
cầu khuẩn: tụ cầu (Staphylococcus), liên cầu (Streptococcus), phế cầu
(Pneumococcus); trực khuẩn: uốn ván, than, hoại thư sinh hơi, bạch hầu; xoắn
khuẩn giang mai. Cũng có tác dụng tốt trên một số vi khuẩn Gram âm như lậu
cầu, màng não cầu.
Các loài kháng thuốc: s. pneumoniae (Peni-I và R), B.fragilis,
H.influenzae, các Enterobacteria, vi khuẩn thực sự hiếu khí không lên men,
các Mycobacteria, Mycoplasma, Chlamydia, Legionelle, Rickettisia, s. aureus
(methi-R và methi-S, trừ một số rất ít chủng penicilinase âm tính).
s
Penicilin phổ rộng (amoxicilin, ampicilin)
Phổ tác dụng : trên cả vi khuẩn Gram dương và âm
Với vi khuẩn Gram dương: tác dụng kém penicilin và cũng bị mất hoạt
tính bởi p-lactamase nên hầu như không có tác dụng vói các vi khuẩn tiết ra
penicillinase
Với vi khuẩn Gram âm: các thuốc này có tác dụng trên các chủng ưa khí
và kị khí gram âm như: E. coli, Enterococci, Salmonella, Shigella
Các chủng vi khuẩn kháng thuốc: Pseudomonas, Klebsiella, Serratia,
Acinetobacter, Bacteroides và các Proteus indol (+)
•S
p-lactam+ức chế p-lactamase

Enterococcus, các aminosid vẫn có tác dụng hiệp đồng vói các ß-latam hay
với các glycopeptid lên các vi khuẩn này, tác dụng hiệp đồng này chỉ có khi
sức đề kháng vói aminosid yếu.
'S
Macrolỉd:
Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu trên các vi khuẩn Gram dương như
Streptococcus, Staphylococcus. Bacillus anthracỉs Chỉ có tác dụng lên một
12
số ít vi khuẩn Gram âm tương tự như penicilin. uíi điểm của các macrolid so
vói các kháng sinh khác là có tác dụng vối các vi khuẩn nội bào Mycoplasma,
Chlamydia, Rickettia, Brucella. Legionella, các xoắn khuẩn Treponema
pallidum, Borrelia burdorferi và các vi khuẩn cơ hội.
s
Fluoroquilonon
Các Fluoroquinolon có tác dụng mạnh trên vi khuẩn ưa khí Gram âm như
Enterobacter, E.coỉỉ, Shigella, Salmonella, Vibro cholera, Haemophilus,
P.aeruginosa Ngoài ra tác dụng trên cả một số cầu khuẩn Gram dương (chủ
yếu là Staphylococcus, Streptococcus) và vi khuẩn nội bào. Thuốc ít tác dụng
trên vi khuẩn kị khí
1.3. Một số vấn đề về sử dụng kháng sinh [3, 8]:
1.3.1. Nguyên tắc dùng kháng sinh
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
- Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
- Phải sử dụng kháng sinh đúng thòi gian quy định
1.3.2. Những nguyên nhân thất bại trong việc dùng kháng sinh:
- Chọn kháng sinh không đúng phổ tác dụng
- Kháng sinh không đạt được tói ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn, do
liều lượng không hợp lý, do dược động học không thích hợp, do tương tác
thuốc làm giảm tác dụng của kháng sinh

sử dụng 2 thuốc kháng sinh có hiệu quả trên các tác nhân gây bệnh có vẻ là
giải pháp tốt nhất trong điều trị viêm phổi ở bệnh viện
1.3.4. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh [2]:
Phần lớn các kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng. Tuy nhiên dù ít
hay nhiều chúng đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn và tai biến.
14
1.3.4.1 Phản ứng dị ứng:
- Shock phản vệ: là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có
thể xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicillin.
- Hội chứng Stevens - Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng
nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm đa
khớp, giảm bạch cầu
- Cách xử trí:
Trước khi dùng thuốc phải khai thác tiền sử của bệnh nhân và làm test.
Khi gặp phản ứng dị ứng: các trường hợp nhẹ chỉ cần ngừng thuốc và điều tiị
bằng các kháng histamin. Trường hợp nặng, ví dụ sốc phản vệ thì phải có biện
pháp xử trí khẩn cấp bằng các thuốc kháng histamin, các glucocorticoid, thuốc
trợ tuần hoàn, trợ hô hấp
1.3.4.2 Bội nhiễm
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng sinh,
đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh
mà các kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi
sinh vật có ích nên tạo điều kiện thuận lọi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh
phát triển.
1.3.4.3 Các tác dụng không mong muốn khác
- Rối loạn tiêu hoá
- Độc với thận, thính giác (các Aminosid, cephalosporin)
- Độc vói hệ tạo máu (Chloramphenicol)
- Ảnh hưởng tói hệ phát triển của răng, xương (Tetracyclin)

Chúng tôi nghiên cứu 241 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân viêm phổi được
điều trị nội trú tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2006 đến hết
tháng 12/2006.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định khi ra viện là viêm phổi
- Được dùng kháng sinh trong quá trình điều trị
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Lao phổi
- Bệnh nhân trốn viện
- Bệnh nhân tử vong
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu.
-Thu thập số liệu, thông tin từ hồ sơ bệnh án và từ tài liệu lưu trữ bệnh
nhân viêm phổi ở phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai.
- Thu thập số liệu, thông tin kháng kháng sinh từ Khoa Vi sinh bệnh viện
Bạch Mai.
- Ghi chép đầy đủ thông tin của từng hồ sơ bệnh án đã chọn vào Phiếu thu
thập thông tỉn bệnh nhân Viêm phổi (phụ lục 2)
2.3. Các chỉ tiêu khảo sát:
2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi điêù trị tại khoa Hô hấp:
- Tuổi, giới
- Phân bố bệnh theo nơi mắc bệnh (cộng đồng, bệnh viện)
- Phân loại viêm phổi theo mức độ nặng nhẹ của bệnh
Cụ thể [4]:
w í iP0Ầ l
i m - m ì
(0 -
17
• Viêm phổi nhẹ: Ho, nhịp thở nhanh, khó thở nhẹ, không tím tái
hoặc chỉ xuất hiện tím tái nhẹ khi vận động gắng sức

kết quả như sau:
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân viêm phổi:
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới:
Chúng tôi phân độ tuổi của bệnh nhân thành 3 nhóm theo cách phân loại
tuổi của WHO: Thanh niên 16 - 44, trung niên 45 - 59, người cao tuổi > 60.
Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi được trình bày trong bảng 3.1 sau:
Bảng 3.1 Phân độ tuổi và giới của các đối tượng nghiên cứu
Lứa tuổi n
Tỷ lệ % Giới tính
Nam
Nữ
16-44 73 30,3
128 113
45-59
44 18,3
>60
124
51,4
Tổng
241
100,0 53,1%
46,9%
'ỹịịỳ*'
r0
4'sì'
'É
□ 16-44
045-59
□ >=60
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân

Bảng 3.2 Mức độ bệnh khi nhập viện
TT
Mức độ bệnh Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 Nặng 51 21,2
2 Vừa 144
59,7
3
Nhẹ 46
19,1
Tổng
241 100,0
Như vậy thể viêm phổi vừa chiếm đa số 59,7%;
Tìm hiểu mối liên quan giữa tuổi và mức độ nặng của bệnh viêm phổi chúng
tôi có kết quả ở bảng sau:
Bảng 3.3 Liên quan giữa tuổi và mức độ bệnh
\M ứ c độ bệnh
Nặng
Vừa Nhẹ Tổng
16-44 10 44
19
73
45-59
13 28 3
44
>60
28
72 24 124
Tổng
51 144
46 241