-1-

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

BCG:

Bacille Calemtte – Guerin vaccine

CDD:

Children Dehydration Diseases

MMR:

Measles Mumps Rubella

ROR:

Rougeole Oreillon Rubeole

TCMR:

Tiêm chủng mở rộng

TW:

Trung ương

VZV:

Varicella Zoster virus



-3-

KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


-4-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay trên thế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển sức khoẻ
của người dân vẫn còn bị đe doạ bởi các bệnh nhiễm trùng và suy dinh dưỡng.
Trong nhiều thập niên trở lại đây, với nỗ lực của các Tổ chức y tế quốc tế,
tình hình sức khoẻ trẻ em ở các nước đang phát triển ngày càng được cải thiện.
Hàng năm có khoảng hơn 12 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết ở các nước
đang phát triển, trong đó 2/3 số tử vong này xảy ra trong năm đầu. Nguyên
nhân chủ yếu là do các bệnh nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng và một số bệnh
nhiễm khuẩn có thể phòng được bằng biện pháp tiêm chủng [22], [23],
[24] [26].
Trước tình hình đó, năm 1974 tổ chức y tế thế giới đã đề xướng thực
hiện chương trình tiêm chủng mở rộng với mục tiêu “Phổ cập tiêm chủng cho
trẻ em vào năm 1990”. Theo dự đoán của Tổ chức y tế thế giới nếu tiêm
chủng bảo vệ được cho tất cả trẻ em trên toàn thế giới thì có thể cứu sống trên
3 triệu trẻ mỗi năm [20].
Việt Nam triển khai chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1960
nhưng chỉ một vài Vaccine như Sabin và BCG. Đầu năm 1982 chương trình
tiêm chủng mở rộng được triển khai trên phạm vi toàn quốc. Từ đó đến nay


-6-

Chƣơng 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA MỘT SỐ BỆNH LÂY NGOÀI CHƢƠNG TRÌNH
TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG (TCMR)
1.1.1. Bệnh Dengue xuất huyết
Sốt Dengue và sốt dengue xuất huyết là bệnh nhiễm do virus Dengue
gây ra, lâm sàng gồm sốt cao đột ngột gây xuất huyết. Khác với sốt Dengue, sốt
Dengue xuất huyết là bệnh cảnh nặng có thể sốc và liên quan chặt chẽ và tăng
tính thấm thành mạch, hạ tiểu cầu và cô đặc máu. Có thể tử vong nếu không
được điều trị thích hợp và kịp thời, có thể gây dịch lưu hành và dịch lớn.
1.1.2. Bệnh lỵ trực trùng
Bệnh lỵ trực trùng là bệnh viêm đại tràng nhiễm khuẩn cấp tính do một
trong các chủng Shigella gây nên.
Biểu hiện bệnh thay đổi từ tiêu chảy mất nước nhẹ cho đến thể nặng
với đầy đủ các triệu chứng như đau bụng quặn, mót rặn, phân nhầy máu mủi,
sốt và dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc [2], [3], [18], [24].
1.1.3. Bệnh thuỷ đậu
Bệnh thủy đậu là bệnh truyền nhiễm rất hay lây do một loại Varicella
zoster virus gây ra. Bệnh đặc trưng bằng sốt, nỗi ban kiểu nốt đậu ở da và
niêm mạc. Bệnh được RiChard Mortơn, bác sỹ người Anh thông báo lần đầu
năm 1694 và được gọi là Chickenpox [21], [25], [26].
1.1.4. Bệnh quai bị
Quai bị là một bệnh nhiễm virus toàn thân cấp tính, đặc trưng bởi sưng
tuyến mang tai và các tuyến nước bọt khác do một loại Paramyxo virus gây
nên [6], [8], [16].

khuẩn này ở người lính Mỹ tại Philippines 1900); Sonne (Đan Mạch 1915);


-8-

Schmitz (Makêđôni 1917); một số tác giả Nga…và được gọi chung là
Shigella (1950) [5], [10], [23].
1.2.3. Bệnh thuỷ đậu
Bệnh thủy đậu đã bị nhầm lẫn với đậu mùa trong một thời gian dài,
Vogel đã đặt tên nó năm 1884, đến năm 1952 Weller và Stoddart mới chứng
minh rằng bệnh thủy đậu và bệnh zona đều do cùng một virus
Virus duy nhất cho thuỷ đậu và zona nay đã được mọi người công nhận
từ khi Weller phân lập được virus này năm 1952 qua nuôi cấy trên những
nguyên bào sợi của phôi người [21], [25], [26].
1.2.4. Bệnh quai bị
Quai bị được mô tả từ thế kỷ V, nhưng đến thế kỷ XIX mới được
Trousseau, Rillet và Barthez, Guisolle, Galliard nêu lên những nét chủ yếu về
lâm sàng và dịch tể. Năm 1934 Jonh son và Good pas ture phân lập được
virus nước bọt.
Từ năm 1945 và sau đó, Habel, Bevevidge, Lind, Anderson nuôi cấy
được virus quai bị trên phôi gà, năm 1967 ra đời Vaccin sống [6], [8], [27].
1.3. DỊCH TỄ CỦA CÁC BỆNH LÂY NGOÀI CHƢƠNG TRÌNH TIÊM
CHỦNG MỞ RỘNG (TCMR)
1.3.1. Dịch tễ bệnh Dengue xuất huyết
Bệnh xảy ra từ tháng 6 đến tháng 11, đỉnh cao là tháng 7, 8, 9 và phù
hợp với qui luật phát triển của muỗi Ae. Aegypti
Tình hình sốt Dengue xuất huyết trên toàn cầu được tính từ năm 19561995 như sau:
+ 1956 - 1980: Có 1.547.760 trường hợp
+ 1981 - 1985: Có 1.304.305 trường hợp
+ 1986 - 1990: Có 1.776.140 trường hợp

dịch tại các nước đang phát triển do điều kiện vệ sinh môi trường kém, bệnh
lỵ trực trùng chiếm 10-12% các bệnh đường ruột và khoảng 60% các trường
hợp ỉa phân máu ở trẻ nhỏ [29].


-10-

Ở các nước đang phát triển, các vụ dịch lớn là mối đe doạ cho ngành Y
tế. Tỷ lệ tử vong do lỵ có thể lên đến 15% và ngay cả điều trị đúng vẫn có 5%
tử vong. Hai chủng gây lỵ trực trùng phổ biến tại các nước đang phát triển là
S.dysenteriae và S.Flexneri, có nhiều vụ dịch xảy ra ở Châu Á, Châu Mỹ La
Tinh do S.dysenteriae type I. Vụ dịch ở Châu Mỹ La Tinh năm 1909 và 1973
có 500.000 người mắc bệnh, 20.000 nguời tử vong. Gần đây một loại dịch đã
xảy ra tại miền Đông, Trung, Nam Phi bao gồm Rwanda, Burundi, Malawi,
Zimbawe… tình trạng chính trị tại Burundi vào tháng 10-11 năm 1993 đã
khiến 650.000 người sang lánh nạn tại các nước láng giềng đã mang theo lỵ
gây ra một vụ dịch lớn do S.dysenteriae type Z gây tử vong cao [17], [18].
Có sự thay đổi cấu trúc bệnh biến đổi theo thời gian, tùy theo hoàn
cảnh kinh tế xã hội mỗi nước, mỗi khu vực, ở châu Âu, những năm 1930
S.Shiga chiếm ưu thế (50-80%); từ những năm 1940. Sflexneri chiếm ưu thế
(60-80%). Ngược lại ở nhiều nước Châu phi, Châu Á và Mỹ La Tinh.
S.flexneri và S.Shiga chiếm ưu thế [2], [3].
* Ở Việt Nam:
Shigella là căn nguyên phổ biến thứ 3 sau Rota virus và E.Coli, là tác
nhân quan trọng nhất gây bệnh lỵ. Hàng năm ở vùng núi Hoàng Liên Sơn, Lai
Châu, Sơn La … vẫn thường có những vụ dịch lỵ trực trùng xảy ra. Theo
Trịnh Nam Liên (1977-1980) tử vong do lỵ là 10%, tại khoa lây Bệnh viện
Bạch mai Hà Nội [12]. Tại khoa nhi Bệnh viên TW Huế tử vong do lỵ trực
trùng là 7,9% vào năm 1980-1988: 5,9% năm 1985-1991 theo báo cáo của
Nguyễn Tấn Viên và cộng sự [23]. Trong những năm gần đây không thấy báo

dù cho thời kỳ lây nhiễm có khi ngắn hơn.
Đối tượng: Nam nhiều hơn nữ, bệnh hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi do
chúng còn được bảo vệ bởi các kháng thể từ mẹ. Đỉnh cao từ 10-19 tuổi (tuổi
thanh thiếu niên) ít gặp ở người cao tuổi.


-12-

1.4. TÁC NHÂN GÂY BỆNH
1.4.1. Bệnh Dengue xuất huyết
Virus Dengue họ Flaviviridae, nhóm Arbo virus (do muỗi truyền) có 4
Týp huyết thanh: DEN I (D1), DEN 2 (D2), DEN 3 (D3), DEN 4 (D4). Cả 4
Týp này đều có thể gây bệnh sốt Dengue, sốt Dengue xuất huyết.
Các nghiên cứu cho thấy D2 có liên quan tới sốt Dengue xuất
huyết/Dengue xuất huyết có sốt, gần đây thì liên quan đến D3 [14], [28], [31].
Nhiễm virus Dengue lần đầu tạo miễn dịch bền vững suốt đời với týp
đã nhiễm. Ngoài ra nhiễm dịch chéo một phần với 3 týp còn lại và có tính bảo
vệ nhất thời (6 tháng). Như vậy nếu nhiễm lần 2 với một týp virus Dengue
khác (Nhiễm thứ phát) sẽ mắc bệnh.
1.4.2. Bệnh lỵ trực trùng
Shigella là loại trực khuẩn Gram (-) nhỏ, dài 1-3 m, rộng 0,3-0,6 m
không có bao, không sinh nha bào, không di động, thuộc họ Escherichiae gia
đình Entero bacteriacae, về tính kháng nguyên chúng có kháng nguyên thân O
là nội độc tố.
Dựa vào tính chất sinh hoá và đặc tính kháng nguyên O người ta chia
Shigella làm 4 nhóm chính và đặt tên như sau:
+ Nhóm A: S.dysenteriae có 10 týp huyết thanh, trong đó
S.dysenteriae týp Z (S.shiga). Có ngoại độc tố, nó khác những Shigella
khác ở ba đặc điểm quan trọng gây bệnh lỵ nặng hơn, kéo dài hơn và gây tử
vong nhiều hơn, kháng thuốc phổ biến hơn gây những vụ dịch lớn và kéo

1.5.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh Dengue xuất huyết
- Bệnh khởi phát đột ngột với sốt cao, liên tục từ 2 đến 7 ngày
- Biểu hiện xuất huyết: Thường xảy ra từ ngày thứ 2, thứ 3 trở đi của
bệnh dưới nhiều hình thức.
+ Dấu hiệu dây thắt dương tính.
+ Xuất huyết tự nhiên ở da biểu hiện chấm xuất huyết ở cẳng chân,


-14-

cẳng tay, bụng, đùi, mạng sườn, bầm tím nơi tiêm chích. ở niêm mạc biểu
hiện chảy máu mũi, lợi, đôi khi xuất huyết kết mạc mắt, tiểu ra máu hoặc xuất
huyết tiêu hoá.
- Sưng hạch trên lồi cầu dọc theo cơ ức đòn chủm, ấn hạch hơi tức,
không đỏ đau, có khi sưng hạch bẹn, nách, hạch xuất hiện sớm.
- Gan to xuất hiện sớm trong khi sốt, sờ được đến 2-7 cm dưới bờ sườn,
gan mềm, ấn tức [19], [31].
- Suy tuần hoàn cấp, thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của
bệnh. Biểu hiện vật vã, bứt rứt, li bì, lạnh đầu chi, da lạnh ẩm, mạch nhanh
nhỏ, huyết áp tụt hoặc kẹp, tiểu ít.
Có thể xảy ra hiện tượng thoát huyết tương do tăng tính thấm thành
mạch biểu hiện: Tăng dung tích hồng cầu, tràn dịch màng phổi, màng bụng và
giảm protein máu.
1.5.2. Triệu chứng lâm sàng bệnh lỵ trực trùng
- Thời kỳ ủ bệnh: Không có triệu chứng lâm sàng, thường kéo dài 1272 giờ, trung bình 1-5 ngày.
- Thời kỳ khởi phát: Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng không
đặc hiệu như sốt cao đột ngột, ớn lạnh, đau nhức toàn thân, mệt mỏi, biếng ăn,
buồn nôn, kèm theo tiêu chảy và đau bụng.
- Thời kỳ toàn phát: Bệnh diễn biến với bệnh cảnh đầy đủ nhờ đi cầu
phân nhầy máu với đau bụng quặn dọc theo khung đại tràng, mót rặn, đi cầu

biệt là bệnh nhân ung thư hệ bạch huyết, thời gian hồi phục dài gấp ba lần so
với người bình thường, tỷ lệ tử vong là 15% [21], [25], [26].
1.5.4. Triệu chứng lâm sàng bệnh quai bị
Sau khi tiếp xúc với virus quai bị khoảng 14-24 ngày, người bệnh có
cảm giác khó chịu, ăn kém, sốt, đôi khi rát đau họng và đau góc hàm. Sau đó
tuyến mang tai sưng to dần trong khoảng 3 ngày rồi giảm sưng trong khoảng
1 tuần [8].


-16-

- Thời kỳ ủ bệnh: từ 14-24 ngày, trung bình 17-18 ngày ở trẻ nhỏ ít khi
biểu hiện các dấu hiệu tiền triệu. Có thể có sốt, đau cơ, đặc biệt là đau gáy,
nhức đầu khó chịu.
- Thời kỳ khởi bệnh: Đau hoặc sưng tấy một hoặc cả 2 tuyến mang tai.
Tuyến mang tai sưng theo kiểu lúc đầu sưng phồng chiếm đầy khoảng cách
giữa bờ sau hàm dưới và xương chủm, sau đó lan đến phía dưới và ra trước và
dừng lại ở xương gò má. Các mô sưng tấy đẩy dái tai ra phía trên và ra ngoài.
Hiện tượng sưng tấy kéo dài 3-7 ngày có khi lâu hơn [13].
Có 3 điểm đau của Rillet-Barthez [8], [16].
+ Mỏm chủm-khớp thái dương hàm-góc dưới của xương hàm.
+ Kết hợp với sưng tuyến mang tai có thể có.
+ Phù họng và vòm miệng cùng bên làm cho Amygdale bị đẩy về phía giữa.
+ Phù cấp diễn ở thanh quản
+ Lỗ Stenon sưng to
+ Hạch trước tai, góc hàm sưng to và đau
+ Sốt vừa phải
- Thời kỳ toàn phát:
Tuyến mang tai càng lúc càng sưng to, kèm theo sốt cao 38-390C. Da ở
tuyến mang tai ít khi đỏ, ấn vào có cảm giác đàn hồi. Đồng thời các tuyến

Thực hiện theo phương pháp điều tra mô tả cắt ngang
2.2.2. Phƣơng pháp chọn mẫu
Những bệnh nhi được điều trị ngoại trú tại trạm Y tế phường Thuận
Thành Thành phố Huế lần lượt được chẩn đoán và điều trị dựa theo triệu
chứng lâm sàng.
- Các bệnh ngoài chương trình TCMR như:
+ Dengue xuất huyết
+ Lỵ trực trùng
+ Thủy đậu
+ Quai bị


-18-

2.2.3. Các bƣớc tiến hành
- Xây dựng đề cương chi tiết
- Điều tra vấn đề TCMR của từng bệnh nhi cụ thể theo phiếu điều tra.
- Khám lâm sàng, theo dõi diễn biến lâm sàng của từng bệnh nhi và ghi
nhận chẩn đoán vào phiếu điều tra.
- Dựa trên phiếu điều tra chúng tôi tiến hành các bước:
Hỏi bà mẹ và nghiên cứu hồ sơ tại trạm y tế của bệnh nhi được chẩn
đoán theo các bước.
+ Dịch tễ học
+ Tình hình tiêm chủng
+ Triệu chứng và diễn biến lâm sàng
+ Kết quả điều trị
2.2.4. Phƣơng tiện nghiên cứu
- Nhiệt kế
- ống nghe
- Máy đo huyết áp

+ Khám và nhìn tính chất của phân: Nhầy máu mủi, số lần đi cầu,
số lượng phân.
+ Tìm dấu hiệu đau quặn bụng
+ Tìm triệu chứng mót rặn.
2.2.5.3. Bệnh Thủy đậu.
- Tìm hiểu nguồn lây
- Lâm sàng
+ Đo nhiệt độ
+ Mạch
+ Khám: Ban thủy đậu
Hình dạng ban qua 4 lứa tuổi
Hình thái ban xuất hiện trên cơ thể
Phân biệt với ban của zona, mụn phỏng, ban dị ứng
2.2.5.4. Bệnh quai bị
- Tìm hiểu nguồn lây
- Lâm sàng
+ Đo nhiệt độ


-20-

+ Mạch
+ Khám tuyến mang tai một bên hoặc hai bên
+ Khám lỗ Sténon
+ Khám cơ quan sinh dục đối với trẻ em nam
+ Khám dấu hiệu màng não
+ Khám dấu hiệu nôn mửa
+ Khám bụng, Amygdales
2.2.6. Xử lý số liệu
- Thu thập số liệu bệnh nhi trong quá trình khám và điều trị tại trạm y tế


77

37,38

Chung

206

100,00

Ý nghĩa thống kê
p < 0,01

Nhận xét:
Trẻ nam có 129 trường hợp chiếm tỷ lệ 62,62%.
Trẻ nữ có 77 trường hợp chiếm tỷ lệ 37,38%.
Sự khác biệt giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê ( p < 0,01).

37.38%
Nam
Nữ
62.62%

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới


-22-

3.1.2. Phân bố mắc bệnh theo giới và tuổi

3,9

4

1,9

1 → 3 tuổi

32

24,8

18

23,4

50

24,3

3 → 6 tuổi

61

47,3

43

55,8


Tỷ lệ
60
%

55.8
47.3

50

Nam
Nữ

40
24.8

30

27.1
23.4
16.9

20
10

3.9

0.8

0

Nam

Bệnh

Nữ

Tổng

n

%

n

%

n

%

SD-SDXH

59

45,7

31

40,2


22,3

Lỵ trực trùng

38

29,5

21

27,3

59

28,6

Tổng

129

100,0

77

100,0

206

100,0


Quai bị

Thủy đậu

Lỵ trực trùng

Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh theo giới
Nhận xét:
- Bệnh SD-SDXH, cả 2 giới chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó nam chiếm
45,7%, nữ chiếm 40,2%.
- Bệnh quai bị, cả 2 giới chiếm tỷ lệ thấp, nam 6,2%, nữ 3,9%.
- Bệnh thuỷ đậu, nam chiếm 18,6%, nữ chiếm 28,6%.
- Bệnh Lỵ trực trùng, 2 giới chiếm tỷ lệ tương đương nhau, nam
chiếm 29,5%, nữ chiếm 27,3%.


-24-

3.2.2. Phân bố các loại bệnh theo tuổi
Bảng 3.4. Phân bố các loại bệnh theo tuổi
Giới

1 → 3 tuổi

< 1 tuổi

3 →6 tuổi

>6tuổi


66,7

19

21,1

Quai bị

0

0

0

0

1

9,1

10

90,9

Thuỷ đậu

1

2,2


Tỷ lệ
% 100

90,9

90

SD-DXH

80

Quai bị
Thuỷ đậu

70

66,7

Lỵ trực trùng

60

52,5

50

40,7

40



3 tuổi

3

6 tuổi

> 6 tuổi

Độ tuổi

Biểu đồ 3.4. Phân bố các bệnh theo tuổi
Nhận xét:
- Nhóm < 1 tuổi chỉ có 2 loại bệnh, thuỷ đậu chiếm 2,2% và lỵ trực
trùng chiếm 5,1%.
- Nhóm bệnh 1 → 3 tuổi, lỵ trực trùng chiếm 40,7%, không có bệnh quai bị
- Nhóm > 3-6 tuổi có đủ 4 loại bệnh, trong đó DXH chiếm tỷ lệ cao
nhất 66,7%%, tiếp đến lỵ trực trùng chiếm 52,5%, thuỷ đậu chiếm 26,1%,
thấp nhất quai bị chiếm 9,1%.
- Nhóm > 6 tuổi có đủ 4 loại bệnh, quai bị chiếm tỷ lệ cao nhất 90,9%
thuỷ đậu chiếm 39,1% và thấp nhất lỵ trực trùng chiếm 1,7%.


-25Tỷ lệ 70
%
60

66,7

50

(66,7%), nhóm > 6 tuổi chiếm 21,1% nhóm < 1 tuổi không có bệnh.
Tỷ lệ 100
%

90,9

80
60
40
20

9,1
0

0
0
< 1 tuổi

1

3 tuổi

3

6 tuổi

> 6 tuổi

Nhóm
tuổi