BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ THU THỦY

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT
TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II,
HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI, NĂM 2015


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
BÙI THỊ THU THỦY

PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN XUẤT
TOÁN TIỀN THUỐC BẢO HIỂM Y TẾ
CHI TRẢ CHO CÁC BỆNH VIỆN HẠNG II,
HẠNG III CÔNG LẬP TRÊN ĐỊA BÀN
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK. 60 72 04 12

Ngƣời hƣớng dẫn: Tiến sĩ Đỗ Xuân Thắng

Đại cương về BHYT ..................................................................................... 3-12

1.1.1. Nguồn gốc của BHXH và BHYT ................................................................. 3-4
1.1.2. Khái niệm Bảo hiểm, Bảo hiểm Y tế, vai trò và ý nghĩa ............................. 4-7
1.1.2.1. Khái niệm Bảo hiểm, vai trò và ý nghĩa .................................................. 4-5
1.1.2.2. Khái niệm Bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa ........................................... 5-7
1.1.3. Khái niệm thanh toán, xuất toán, bội chi và kết dư ......................................... 7
1.1.3.1. Khái niệm thanh toán .................................................................................. 7
1.1.3.2. Khái niệm xuất toán .................................................................................... 7
1.1.3.3. Khái niệm bội chi........................................................................................ 7
1.1.3.4. Khái niệm kết dư......................................................................................... 7
1.1.4. Các loại hình BHYT ..................................................................................... 7-9
1.1.5. Nguyên tắc Bảo hiểm y tế xã hội ................................................................ 9-10
1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT ...................................... 10-12
1.2.

Quan điểm của Đảng và Nhà nước về chính sách BHYT ........................ 12-14

1.3.

Quá trình hình thành và phát triển BHYT tại Việt Nam .......................... 14-16

1.4.

Bảo hiểm Y tế tại một số quốc gia trên thế giới ....................................... 16-22

1.5.

Quy trình Giám định BHYT ..................................................................... 21-22


CHỮ VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

1

ASXH

An sinh xã hội

2

BHYT

Bảo hiểm y tế

3

BHXH

Bảo hiểm xã hội

4

BQ

Bình quân

5


10

DVKT

Dịch vụ kỹ thuật

11

FFS (fee for services)

Phí dịch vụ

12

HSSV

Học sinh sinh viên

13

HTMS

Hưu trí mất sức

14

KCB

Khám chữa bệnh



20

TL

Tỷ lệ

21

TTLT

Thông tư liên tịch

22

TW

Trung ương

23

UBND

Ủy ban nhân dân

24

ƯĐXH

Ưu đãi xã hội


30

BV

Bệnh viện

31

CTCH

Chấn thương chỉnh hình

32

GTVT

Giao thông vận tải

33

QDMĐ

Quân dân miền đông

34

YHCT

Y học cổ truyền


Bảng 3.2. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng II
năm 2013

6

Bảng 3.3. Lý do bệnh viện Giao Thông Vận Tải bị BHXH xuất toán

7

Bảng 3.4. Lý do bệnh viện Tai Mũi Họng bị BHXH xuất toán

8

Bảng 3.5. Kết quả đề nghị thanh, xuất toán của BV hạng III năm 2013

9

Bảng 3.6. BHXH đề nghị xuất toán tiền thuốc của từng BV hạng III
năm 2013

10

Bảng 3.7. Lý do bệnh viện huyện Nhà Bè bị BHXH xuất toán

11

Bảng 3.8. Lý do bệnh viện quận Thủ Đức bị BHXH xuất toán



chi trả. Tuy nhiên, mức thanh toán của quỹ BHYT phải được xác định dựa trên cơ
cấu giá dịch vụ, đảm bảo chi phí hoạt động hay cả chi phí đầu tư, khấu hao tài sản;
chi phí cho ngoại trú hay nội trú, chi phí cho cả yếu tố đào tạo hay chỉ cho chi phí
cung cấp dịch vụ… [2]
Trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân nói chung và tổ chức
thực hiện chính sách BHYT nói riêng, thuốc chữa bệnh có một vai trò hết sức quan
trọng. Cũng như nhiều nước đang phát triển, chi phí cho thuốc chữa bệnh tại Việt
Nam luôn chiếm tỷ trọng lớn trong tổng chi phí y tế, chiếm khoảng 60% tổng số
tiền chi trả khám, chữa bệnh BHYT [1], [2].
Bệnh viện và BHXH có một mối quan hệ không thể tách rời nhau được. Bệnh
viện là nơi được Nhà nước giao cho công việc chăm sóc sức khỏe cho nhân dân còn
BHXH là chính sách lớn của Đảng và Nhà nước góp phần bảo đảm ổn định đời
sống cho người lao động ổn định chính trị, trật tự an toàn xã hội, thúc đẩy sự
nghiệp xây dựng đất nước, bảo vệ tổ quốc [3, [5].
Tính thiết yếu của việc thực hiện đề tài: Tìm ra giải pháp để công tác quản lý
sử dụng thuốc trong khám, chữa bệnh BHYT là vấn đề rất được quan tâm của bệnh
viện và của ngành Y tế. Trong công tác thanh toán tiền thuốc BHYT còn một số
vấn đề cần được khắc phục. Nguyên nhân cơ bản của tình trạng trên là do còn thiếu
một chính sách đồng bộ trong quản lý thuốc, sử dụng và chi trả tiền thuốc BHYT,
đòi hỏi phải sớm được khắc phục, hoàn thiện. Nhưng vấn đề đang được đặt ra là:
+ Việc thanh toán tiền thuốc của BHXH đối với thuốc BHYT được thực hiện
như thế nào?
+ Kết quả thanh xuất toán ra sao, lý do mà BHXH lại xuất toán tiền thuốc của
BV?
2


Do đó, đề tài “Phân tích nguyên nhân xuất toán tiền thuốc Bảo hiểm Y tế
chi trả cho các bệnh viện Hạng II, Hạng III công lập trên địa bàn TP. HCM”
được thực hiện với mục tiêu sau:

sự xuất hiện của hiều loại rủi ro, tai nạn thảm khốc của thời đại như tai nạn máy
bay, xe cơ giới, tàu biển [1].
Tại Việt Nam, Bảo hiểm xã hội đã có mầm móng dưới thời phong kiến Pháp
thuộc. Sau Cách mạng Tháng tám năm 1945, Chính phủ nước Việt Nam dân chủ
cộng hòa đã ban hành Sắc lệnh số 29/SL ngày 12 tháng 3 năm 1947 thực hiện Bảo
hiểm ốm đau, tai nạn lao động và hưu trí. Đến tháng 1 năm 1965 bảo hiểm thương
mại Việt Nam chính thức đi vào hoạt động [1].
Các hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo sự phát triển của
xã hội loài người. Do sự tồn tại khách quan của các loại rủi ro mà con người cần
đến hoạt động bảo hiểm để được cộng đồng giúp đỡ, chia sẽ nhằm giảm thiểu và
khắc phục hậu quả của các rủi ro [1].
1.1.2. Khái niệm về bảo hiểm, bảo hiểm y tế, vai trò và ý nghĩa
1.1.2.1. Khái niệm về bảo hiểm
Theo chuyên gia Pháp: “Bảo hiểm là một hoạt động qua đó một cá nhân có
quyền được hưởng trợ cấp nhờ vào một khoản đóng góp cho mình hoặc cho
người thứ ba trong trường hợp xảy ra rủi ro. Khoản trợ cấp này do một tổ chức
trả, tổ chức này có trách nhiệm đối với toàn bộ các rủi ro và đền bù các thiệt hại
theo các phương pháp của thống kê” [2].
Khái niệm chung nhất về hoat động bảo hiểm: “Bảo hiểm là hoạt động thể
hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường (theo quy luật thống kê) cho người
tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí bảo hiểm”
[1].
4


1.1.2.2. Vai trò và ý nghĩa của bảo hiểm
Bảo hiểm là đòi hỏi khách quan của cuộc sống, của hoạt động sản xuất kinh
doanh. Nó mang lại lợi ích kinh tế xã hội thiết thực cho mọi thành viên, mọi đơn vị
tham gia bảo hiểm, thể hiện trên các mặt:
Người tham gia bảo hiểm (cá nhân hay tổ chức) được trợ cấp, bồi thường

sóc sức khỏe nhân dân và giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải
huy động sự đóng góp của các thành viên trong xã hội, lập nên quỹ khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế. Tham gia bảo hiểm y tế cũng chính là một giải pháp tích cực,
an toàn nhất cho mỗi người khi không may gặp rủi ro, tai nạn, đau ốm, bệnh tật [1].
Lịch sử hình thành và phát triễn của bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu BHYT đã
có một vai trò quan trọng trong đời sống xã hội, là một bộ phận không thể thiếu
trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của mỗi quốc gia. BHYT được coi là một
công cụ chủ yếu nhằm đạt được các mục tiêu của chính sách y tế [1].
BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn lực từ
sự đóng góp của những người tham gia BHYT để hình thành quỹ BHYT và sử
dụng quỹ để thanh toán các chi phí KCB cho người được bảo hiểm khi ốm đau
[2].
Theo Luật BHYT năm 2008: BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ
chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật
này. Đây là loại hình BHYT xã hội [2].
1.1.2.4. Vai trò của BHYT thể hiện ở các điểm sau:
- Thứ nhất: Quỹ BHYT đảm bảo quyền lợi về chăm sóc y tế và nâng cao chất
lượng KCB cho người tham gia BHYT khi họ không may bị ốm đau bệnh tật [1].

6


- Thứ hai: Người tham gia BHYT được cộng đồng chia sẽ gánh nặng tài
chính cá nhân khi sử dụng dịch vụ y tế [1].
- Thứ ba: BHYT góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách Nhà nước,
tạo ra và đảm bảo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe [1].
- Thứ tư: BHYT góp phần thực hiện công bằng xã hội trong lĩnh vực y tế và
tái phân phối thu nhập giữa mọi người [1].
- Thứ năm: BHYT nâng cao tính cộng đồng và gắn bó giữa các thành viên

Tại Đức, tất cả những người làm công ăn lương và những người làm việc tự
do có quyền lựa chọn BHYT do một công ty BHYT tư nhân hoặc tham gia một quỹ
BHYT do Nhà nước tổ chức [1].
Tại Việt Nam, ngoài BHYT bắt buộc còn có BHYT tự nguyện và BHYT bổ
sung cho những người có nhu cầu, do BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện. Công ty
Bảo Việt cung cấp loại hình bảo hiểm tai nạn con người (bao gồm cả bảo hiểm toàn
diện cho học sinh, sinh viên) trong đó có bảo hiểm rủi ro về sức khỏe. Công ty Bảo
Minh cung cấp sản phẩm bảo hiểm bệnh tật và các bảo hiểm sức khỏe khác [1].
Ở mọi xã hội, mọi quốc gia, BHYT luôn được coi là một chính sách quan
trọng trong hệ thống chính sách an sinh xã hội đảm bảo cho mọi tầng lớp nhân dân,
kể cả người nghèo, người có thu nhập thấp đều được chăm sóc. Do đó BHYT còn
được gọi là Bảo hiểm y tế xã hội ra đời [1].
Bên cạnh chính sách Bảo hiểm y tế xã hội còn có các loại hình Bảo hiểm y tế
thương mại, hoạt động vì mục đích lợi nhuận, thường được cung cấp bởi các công
ty bảo hiểm thương mại [1].
BHYT nhiều nước trên thế giới đã phải quan tâm tới việc tìm những giải
pháp để hạn chế và ngăn chặn bùng nổ về chi phí y tế, đảm bảo không cho sự tăng

8


trưởng của chi phí y tế cao hơn sự tăng trưởng của thu nhập quốc dân, đồng thời
quan tâm nhiều đến chất lượng y tế mà người dân được hưởng [1].
Bảng 1.1. Sự khác nhau giữa BHYT xã hội và BHYT thương mại [1], [2]
BHYT xã hội
Mức phí

BHYT thương mại

Theo khả năng đóng góp của Theo nguy cơ rủi ro ốm đau


Vì chính sách an sinh xã hội, Kinh doanh, hoạt động vì mục
không kinh doanh, không hoạt đích lợi nhuận
động vì lợi nhuận

1.1.5. Nguyên tắc BHYT xã hội
BHYT được thực hiện trên 4 nguyên tắc cơ bản [2]:
- Bảo đảm chia sẽ rủi ro giữa những người tham gia BHYT.
- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền
công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp (đối với đối tượng hưởng lương, trợ cấp) và
pham vi lương cơ sở (đối với đối tượng không có lương).
- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi
quyền lợi của người tham gia BHYT.

9


- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia
BHYT cùng chi trả.
Tùy chính sách BHYT của mỗi quốc gia: Quỹ BHYT được quản lý tập trung,
thống nhất tại 1 quỹ hoặc nhiều quỹ BHYT. Ở Nhật có khoảng trên 2000 quỹ
BHYT; Ở Đức có trên 200 quỹ BHYT; Ở Thái Lan có 3 quỹ BHYT; Tại Việt Nam
theo mô hình đơn quỹ, được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và
được Nhà nước bảo hộ [2].
1.1.6. Mối quan hệ giữa 3 bên trong hoạt động BHYT
Mối quan hệ này được biểu diễn ở hình 1.1.Trong thị trường BHYT, nguyên
tắc thanh toán tay ba được thực hiện là chủ yếu. Theo đó người tham gia BHYT khi
sử dụng dịch vụ y tế không trực tiếp thanh toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ
(hoặc chỉ thanh toán một phần nhỏ trong trường hợp đồng chi trả). Quỹ BHYT
đóng vai trò người mua và thanh toán, quyết toán cho người cung cấp dịch vụ y tế

quyền lợi của người tham gia bảo hiểm đồng thời đảm bảo việc tổ chức cung cấp
dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm. Để có thể đảm bảo cung cấp các dịch vụ
y tế cho các thành viên, cơ quan BHYT có thể tự hình thành một hệ thống các cơ sở
KCB một mình (cung cấp trực tiếp) hay dựa trên cơ sở hợp đồng với các cơ sở y tế
của một hệ thống quản lý khác (cung cấp gián tiếp) [1].

11


Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế: Là các cơ sở KCB, bao gồm từ các phòng
mạch của các thầy thuốc, các phòng khám chuyên khoa hay đa khoa tới các bệnh
viện theo các tuyến khác nhau…Các cơ sở KCB thực hiện việc cung cấp các dịch
vụ KCB theo hợp đồng với cơ quan BHYT để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ
BHYT khi họ đến KCB [1].
Ba chủ thể này có mối hệ quan hệ khăng khít và rất chặt chẽ nhằm đảm bảo
hài hòa lợi ích giữa các bên. Khi mối quan hệ này bị phá vỡ thì dẫn đến nhiều nguy
cơ [1].
Hiện nay, trên thế giới chưa có mô hình phương thức chi trả BHYT nào là
hoàn hảo.Việc lựa chọn phương thức chi trả nào phụ thuộc vào hoàn cảnh mỗi
nước. Mỗi phương thức có những ưu nhược điểm khác nhau về chất lượng các dịch
vụ chăm sóc sức khỏe, khả năng bảo tồn hay khả năng khống chế chi phí hợp lý và
chi phí quản lý hay chi phí hành chính [1].
1.2. QUAN ĐIỀM CỦA ĐẢNG VÀ NHÀ NƯỚC VỀ CHÍNH SÁCH
BHYT
Trong những năm qua, công tác BHYT đã đạt được những thành tựu quan
trọng, góp phần ổn định đời sống của nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và ổn
định chính trị - xã hội. Hệ thống chính sách, pháp luật về BHYT từng bước được
hoàn thiện phù hợp với việc phát triễn kinh tế - xã hội của đất nước; số người tham
gia BHYT tăng qua các năm; quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được
mở rộng. Quỹ BHYT bước đầu đã cân đối được thu chi và có kết dư. Hệ thống tổ

- BHYT phải tuân theo nguyên tắc có đóng, có hưởng, quyền lợi tương ứng
với nghĩa vụ, có sự chia sẽ giữa các thành viên, bảo đảm công bằng và bền vững
của hệ thống BHYT.

13


- Thực hiện tốt các chế độ, chính sách BHYT là trách nhiệm của các cấp ủy
đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, doanh nghiệp và của mỗi người dân.
1.3. QUÁ TRÌNH HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỄN BHYT TẠI VIỆT
NAM
Trên con đường phát triển của đất nước, nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe của
nhân dân là rất quan trọng. Vì vậy, BHYT không những là chủ trương đúng đắng
của Đảng và Nhà nước mà còn là sự lựa chọn của nhân dân. BHYT Việt Nam ra
đời xuất phát từ yêu cầu của đời sống kinh tế - xã hội hiện đại phát triển, nó đã tác
động một cách tích cực đến các lĩnh vực khác của đời sống kinh tế - xã hội, góp
phần đảm bảo an sinh xã hội. BHYT được coi là một công cụ để thực hiện bảo đảm
công bằng xã hội trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của toàn dân [2].
Sau thời kỳ xóa bỏ chế độ bao cấp, Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ)
đã ban hành Quyết định số 45-HĐBT ngày 24/4/1989 về việc thu một phần viện
phí để cải thiện điều kiện phục vụ cho bệnh nhân. Trong thời gian này, Việt Nam
bắt đầu thí điểm thực hiện BHYT tại 4 tỉnh, thành phố là Hải Phòng, Vĩnh Phú
(hiện nay là Vĩnh Phúc và Phú Thọ), Quảng Trị, Bến Tre, đại diện cho các khu vực:
miền Bắc, miền Trung Du Bắc Bộ, miền Trung và Miền Nam [2].
Sau 3 năm thí điểm thực hiện BHYT, ngày 15/8/1992, chính sách BHYT đầu
tiên Việt Nam ra đời, đánh dấu bằng nghị định 229-HĐBT của Hội đồng Bộ trưởng
ban hành kèm theo Điều lệ BHYT. Chính sách BHYT mới ban hành đã khẳng định,
nguyên tắc của BHYT do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp
của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội, để tăng cường chất lượng trong KCB.
BHYT đã trải qua 4 giai đoạn [2]:


15


Ngày 16/5/2005, Chính phủ ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP kèm
theo Điều lệ BHYT trên cơ sở kế thừa Nghị định 58 có sửa đổi, bổ sung, một số
điều quy định để phù hợp với cơ cấu tổ chức của hệ thống BHXH và tình hình phát
triển của xã hội [2].
- Giai đoạn 2009 - 2014: Luật BHYT.
Qua 17 năm thực hiện, số người tham gia BHYT ngày càng tăng, BHYT
ngày càng trở thành nhu cầu khách quan trong xã hội. Để thực hiện mục tiêu tiến
tới lộ trình BHYT toàn dân, ngày 14/11/2008, Luật BHYT ra đời, quy định về chế
độ, chính sách BHYT [2].
Luật BHYT là văn bản có giá trị pháp lý cao nhất quy định về BHYT
nhằm đáp ứng yêu cầu khách quan của quá trình phát triển kinh tế thị trường
theo định hướng XHCN và bước đi quan trọng tạo tiền đề tiến tới BHYT toàn
dân tạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện chính sách y tế công bằng, hiệu
quả và phát triễn [2], [4].
1.4. BẢO HIỂM Y TẾ TẠI MỘT SỐ QUỐC GIA TRÊN THẾ GIỚI
1.4.1. Bảo hiểm y tế ở Cộng hòa liên bang Đức
Đức là quốc gia đã thực hiện chính sách BHYT lâu đời trên 100 năm, là nước
đầu tiên trên thế giới ban hành Luật Bảo hiểm y tế vào năm 1883, áp dụng bắt buộc
đối với các đối tượng gồm: Công dân, cán bộ công chức nhà nước, người hường trợ
cấp thất nghiệp, nông dân, nghệ sĩ, phòng viên báo chí, người lao động làm nghề
thủ công, sinh viên, người hưu trí [1].
- Hiên nay Đức đang áp dụng chính sách BHYT toàn dân. Có tổng cộng 1152
quỹ BHYT trên toàn quốc, các quỹ này hoạt động độc lập và tự cân đối thu chi, quỹ
được tổ chức theo địa bàn dân cư hay nhóm nghề nghiệp, các quỹ này thanh toán
cho bệnh viện thỏa thuận theo hợp đồng riêng [1].