BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
BÙI DUY DUYN
PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC
SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ THÁI BÌNH NĂM 2014
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2015
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
BÙI DUY DUYN
PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC
SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
THÀNH PHỐ THÁI BÌNH NĂM 2014
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƢỢC
Mã số: CK 60 72 04 12
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: Ts. Nguyễn Thị Thanh Hƣơng
HÀ NỘI - 2015
Tình hình sử dụng thuốc trên thế giới. .................................................... 3
1.2
Tình hình sử dụng thuốc tại Việt Nam.................................................... 3
1.3
Danh mục thuốc và nguyên tắc xây dựng ............................................... 5
1.3.1
Khái niệm danh mục thuốc bệnh viện. ................................................... 5
1.3.2
Nguyên tắc xây dựng .............................................................................. 6
1.3.3
Tiêu chí lựa chọn thuốc ........................................................................... 6
1.3.4
Quy trình xây dựng DMTBV .................................................................. 7
1.3.4.1 Quy trình bổ sung thuốc vào danh mục. ................................................. 8
1.3.4.2 Thuốc hạn chế sử dụng ........................................................................... 9
1.3.4.3 Sử dụng thuốc ngoài danh mục thuốc bệnh viện .................................... 9
1.3.4.4 Sử dụng thuốc mang tên generic ............................................................. 9
Một số phương pháp phân tích sử dụng thuốc ...................................... 15
1.6.1
Phương pháp phân tích ABC ................................................................ 15
1.6.2
Phương pháp phân tích VEN ................................................................ 15
1.6.3
Phương pháp tính chi phí sử dụng thuốc theo liều DDD. ..................... 16
1.6.3.1 Định nghĩa. ............................................................................................ 16
1.6.3.2 Cách tính DDD...................................................................................... 17
1.6.3.3 Ưu điểm và hạn chế của phương pháp .................................................. 18
1.7
Thực trạng cơ cấu danh mục thuốc tại một số Bệnh viện..................... 18
1.8
Vài nét khái quát về Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình ............. 19
1.8.1
Cơ cấu tổ chức ...................................................................................... 19
Chỉ số/ biến số nghiên cứu .................................................................... 24
2.2.3.1 Liều sử dụng trong ngày theo DDD ( Defined Daily Dose) ................. 26
3.1
So sánh cơ cấu danh mục thuốc chủ yếu và danh mục thuốc sử dụng tại
bệnh viện năm 2014. ............................................................................. 27
3.1.1
So sánh DMT chủ yếu và DMT sử dụng tại bệnh viện năm 2014. ...... 27
3.1.1.1 Phân tích cơ cấu hoạt chất trong danh mục thuốc sử dụng tăng lên so
với danh mục thuốc chủ yếu ................................................................. 27
3.1.1.2 Phân tích cơ cấu hoạt chất trong danh mục thuốc sử dụng giảm đi so
với danh mục thuốc chủ yếu ................................................................. 29
So sánh cơ cấu hoạt chất nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống
nhiễm khuẩn giữa DMT chủ yếu và DMT sử dụng. ............................. 29
3.1.2
So sánh cơ cấu danh mục thuốc chủ yếu và danh mục thuốc sử dụng
theo nguồn gốc ...................................................................................... 31
3.1.3
3.2.4
Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC. ......................... 38
3.2.4.1 Cơ cấu danh mục thuốc sử dụng theo phân tích ABC. ......................... 38
Phân tích cơ cấu các nhóm thuốc hạng A ............................................. 39
3.2.4.2 Phân tích số khoản mục thuốc thiết yếu trong mỗi hạng đối với danh
mục thuốc sử dụng ................................................................................ 40
3.2.5
Phân tích cơ cấu chi phí nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng và chống
nhiễm khuẩn theo DDD. ....................................................................... 42
3.2.5.1 Phân tích cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh. ........................................... 42
3.2.5.2 Phân tích cơ cấu tiêu thụ kháng sinh tiêm sử dụng theo liều DDD tại
bệnh viện năm 2014. ............................................................................. 44
Chương 4: BÀN LUẬN........................................................................................45
4.1
So sánh danh mục thuốc chủ yếu và danh mục thuốc sử dụng tại bệnh
viện năm 2014 ....................................................................................... 45
4.2
Bàn luận về cơ cấu, chi phí thuốc tiêu thụ tại bệnh viện năm 2014. .... 51
HĐT&ĐT:
Hội đồng thuốc & Điều trị
KM:
Khoản mục
MHBT:
Mô hình bệnh tật
NK:
Nhập khẩu
SXTN:
Sản xuất trong nước
TTM:
Tên thương mại
TCYTTG:
Tổ chức y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.24 Cơ cấu thuốc hạng A có trong danh mục thuốc chủ yếu mà không có
trong danh mục thuốc thiết yếu.
Bảng 3.25 Cơ cấu chi phí thuốc kháng sinh trong danh mục thuốc sử dụng
Bảng 3.26 Số liều DDD /100 ngày - giường năm 2014 của kháng sinh
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Mô hình tổ chức bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đã hàng ngàn năm nay, thuốc được sử dụng trong phòng bệnh, chữa bệnh
và đã trở thành nhu cầu thiết yếu, đóng vai trò quan trọng trong sự nghiệp chăm
sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, do đó những vấn đề liên quan đến thuốc ngày
càng được quan tâm.
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều hoạt chất,
biệt dược, kỹ thuật chẩn đoán mới, hiện đại đã ra đời và được đưa vào sử dụng
nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Đây là thuận lợi lớn cho công
tác phòng và chữa bệnh.
Theo thống kê trong những năm qua số lượng chế phẩm thuốc đưa vào sử
dụng không ngừng tăng qua các năm. Theo số liệu thống kê của Cục quản lý
Dược tính đến tháng 7 năm 2014 có 28.659 số đăng ký thuốc đang lưu hành,
trong đó có 15.799 thuốc trong nước và 12.860 thuốc nước ngoài với khoảng
1.500 hoạt chất [34], đây là thuận lợi lớn, song cũng gây ra sự lúng túng cho
thầy thuốc khi kê đơn và những khó khăn nhất định cho công tác lựa chọn và
cung ứng thuốc, đồng thời cũng góp phần làm tăng chi phí khám chữa bệnh của
người dân. Chính vì vậy sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ngày càng trở thành yêu
cầu cấp thiết đối với ngành y tế.
Bệnh viện là cơ sở trực tiếp khám chữa bệnh và góp phần vào việc chăm
sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh, là đơn vị khoa học kỹ thuật có nghiệp
vụ cao về y tế. Một trong những vấn đề quan trọng ảnh hưởng lớn đến hiệu quả
khám chữa bệnh là sử dụng thuốc hợp lý, đạt hiệu quả.
đủ, tuổi thọ ngày càng tăng, tuy nhiên, do sinh hoạt ăn uống thiếu khoa học, môi
trường sống bị ô nhiễm đã trở thành nguyên nhân chủ yếu góp phần làm gia tăng
nhu cầu về thuốc men chăm sóc sức khỏe con người. Thống kê cho thấy chi phí
dành cho thuốc và các dịch vụ chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho con người
trên toàn thế giới tăng nhanh qua các năm.
Tổng giá trị tiêu thụ thuốc một số năm được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.1 Giá trị tiêu thụ thuốc một số năm gần đây
Năm
2016
2010
2011
2012
1013
2014
685
725
714
717
745
độ bù lỗ, giá cả đã phản ánh đúng giá trị của thuốc. Thuộc tính hàng hóa của
thuốc đã được công nhận, nhiều hoạt chất mới ra đời, nhiều dạng thuốc mới
được bào chế đã góp phần tích cực mang lại hiệu quả điều trị và phục vụ người
bệnh. Đặc biệt vẫn phải nhấn mạnh việc đảm bảo chất lượng, sử dụng thuốc an
toàn, hợp lý, có hiệu quả trong công tác phòng và chữa bệnh.
Công tác cung ứng thuốc nói chung và sử dụng thuốc nói riêng tại bệnh
viện là một trong những nhiệm vụ quan trọng, góp phần đảm bảo hiệu quả chăm
sóc sức khỏe, do vậy, đã luôn được ngành y tế coi trọng. Sự phát triển mạnh của
hệ thống cung ứng thuốc đã đạt được những thành tựu quan trọng góp phần vào
thành tích của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân. Hiện nay, tại
các bệnh viện, hầu hết thuốc dùng cho người bệnh được mua chủ yếu thông qua
hoạt động đấu thầu do đó đã đáp ứng được cơ bản nhu cầu sử dụng tại các cơ sở
khám chữa bệnh, Tuy nhiên việc sử dụng thuốc trong bệnh viện vẫn còn những
hạn chế nhất định, tình trạng sử dụng thuốc chưa hợp lý an toàn và lạm dụng
thuốc (kháng sinh, vitamin, corticoid,..) là đáng lo ngại. Theo kết quả nghiên
cứu, tại các nước đang phát triển, 30%-60% bệnh nhân sử dụng kháng sinh
gấp 2 lần so với tình trạng cần thiết và hơn một nửa số ca viêm đường hô hấp
trên điều trị kháng sinh không hợp lý [33]. Báo cáo kết quả công tác khám chữa
bệnh năm 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, tổng giá trị tiền
thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 58,7% tổng giá trị tiền viện phí
hàng năm trong bệnh viện [2]. Đồng thời kết quả thống kê nhiều năm cho thấy
tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện thường chiếm 60% ngân sách của bệnh viện
4
[3]. Việc xây dựng danh mục thuốc mặc dù đã được thực hiện ở nhiều bệnh
viện nhưng vẫn còn gần 10% bệnh viện chưa xây dựng danh mục dùng trong
bệnh viện, 36% (10/28) bệnh viện vẫn thường xuyên kê đơn thuốc ngoài danh
mục [4].
Bảng 1.2 Giá trị tiêu thụ thuốc qua các năm
29,50
33,0
38,0
Chỉ tiêu
[18]
1.3 Danh mục thuốc và nguyên tắc xây dựng
1.3.1
Khái niệm danh mục thuốc bệnh viện.
DMTBV là cơ sở pháp lý để bệnh viện có kế hoạch chủ động cung ứng
thuốc phục vụ công tác điều trị, phù hợp với khả năng khoa học kỹ thuật và kinh
phí của bệnh viện. Vì vậy, danh mục thuốc được hiểu là: “Danh mục những loại
thuốc cần thiết thỏa mãn nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện, phù hợp với
MHBT, kỹ thuật điều trị và bảo quản, khả năng tài chính của từng bệnh viện và
khả năng chi trả của người bệnh. Những thuốc này trong một phạm vi không
gian, thời gian, trình độ xã hội, khoa học kỹ thuật nhất định luôn sẵn có bất cứ
lúc nào với số lượng cần thiết, chất lượng đảm bảo, dạng bào chế thích hợp, giá
cả phải chăng [4],[29].
Để đáp ứng yêu cầu trên Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội
đồng thuốc và điều trị tại các bệnh viện tại Thông tư 21/2013/TT-BYT, ngày
08 tháng 8 năm 2013, trong đó đã nêu ra nguyên tắc và tiêu chuẩn lựa chọn
DMTBV. Hiện nay các bệnh viện đều xây dựng DMTBV căn cứ vào danh mục
thuốc chủ yếu sử dụng cho các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ y tế ban hành [9],
đồng thời căn cứ tình hình khám chữa bệnh, nguồn ngân sách, MHBT [30].
5
liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị, có lợi thế vượt trội về
6
hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất; ưu tiên lựa
chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược
hoặc nhà sản xuất cụ thể, trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu
tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống
kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng... [5],[30].
1.3.4 Quy trình xây dựng DMTBV
Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới, DMTBV được xây dựng qua
bốn giai đoạn bao gồm 19 bước, cụ thể như sau:
Bảng 1.3 Quy trình xây dựng danh mục thuốc bệnh viện [26].
Các giai đoạn
Công tác
hành chính
Các bƣớc tiến hành
Bước 1: Giới thiệu các khái niệm cần thiết để có sự ủng hộ của lãnh
đạo bệnh viện
Bước 2: Thiết lập Hội đồng thuốc và điều trị
Bước 3: Xây dựng các chính sách và quy trình
Bước 4: Xây dựng hoặc lựa chọn phác đồ điều trị
Bước 5: Thu nhập các dữ liệu để đánh giá lại DMT hiện đang có
Bước 6: Phân tích mô hình bệnh tật và tình hình sử dụng thuốc.
Xây dựng Bước 7: Đánh giá từng nhóm thuốc để phác thảo DMTBV.
các hướng Bước 8: Phê chuẩn danh mục thuốc sử dụng trong Bệnh viện .
dẫn sử dụng
Bước 9: Giáo dục cho cán bộ bệnh viện về quy định sử dụng thuốc
thuốc theo tên generic [5], [27].
1.3.4.1 Quy trình bổ sung thuốc vào danh mục.
Chỉ có bác sỹ, dược sỹ mới có quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ thuốc,
có xác nhận của trưởng khoa lâm sàng. Các đề xuất bổ sung thuốc được chuẩn bị
dựa trên các mẫu chính thức đã xây dựng, sau đó gửi cho thư ký của HĐT&ĐT,
nếu đã được điền đầy đủ các thông tin yêu cầu, được chuyển tới đơn vị thông tin
thuốc hoặc dược sỹ chịu trách nhiệm về thông tin thuốc, đơn vị thông tin thuốc
tìm kiếm các thông tin để đánh giá thuốc mới được yêu cầu với thuốc đã có
trong danh mục thuốc bệnh viện có cùng chỉ định. Mục tiêu so sánh là chi phí hiệu quả, độ an toàn và giá. HĐT&ĐT đánh giá các đề nghị bổ sung thuốc dựa
trên các tiêu chí có cơ sở bằng chứng rõ ràng, cụ thể và được tất cả các thành
viên HĐT&ĐT thống nhất [1].
Đối với các thuốc chưa có trong DMT bệnh viện hiện tại, HĐT&ĐT cần
đánh giá hiệu quả điều trị, hiệu lực và độ an toàn của thuốc theo các tài liệu đáng
tin cậy, chất lượng của thuốc thông qua các việc cấp số đăng ký của Bộ Y tế và
hệ thống cung ứng đảm bảo chất lượng về vận chuyển, bảo quản và sản xuất.
Các thuốc mới đánh giá dựa trên năng lực, kinh nghiệm lâm sàng cũng như điều
kiện trang thiết bị cần cho việc sử dụng thuốc, vai trò của bác sỹ theo dõi điều trị
8
và dự tính chi phí của bệnh viện khi thuốc được đưa vào sử dụng và khả năng
cung ứng thuốc [24].
Đối với các thuốc đề nghị đã có thuốc tương tự trong danh mục thuốc,
HĐT&ĐT cần xem xét các yếu tố: thuốc mới có vượt trội so với thuốc hiện có
trong danh mục về hiệu quả điều trị, độ an toàn, tiện dụng không và so sánh tổng
chi phí cho một liệu trình điều trị bằng thuốc mới so với thuốc hiện có. Đối với
thuốc mới sử dụng cho một số trường hợp nhất định thì không nên đưa vào danh
mục. Những tình huống như vậy bao gồm: bệnh nhân không đáp ứng hoặc có
những chống chỉ định với các thuốc hiện có hoặc trước đó đã đáp ứng tốt với
thuốc không có trong danh mục thuốc bệnh viện và việc thay đổi thuốc có thể
thuốc, các nhóm thuốc đang sử dụng tại bệnh viện, giá trị của thuốc bị hủy trong
năm, tên 10 thuốc sử dụng nhiều nhất, ADR, số ca tử vong do thuốc, các thuốc
cấm sử dụng, thuốc giả, thuốc kém chất lượng đã thông tin [27].
Sau khi thống nhất DMT, HĐT&ĐT cần cung cấp DMT đó cho các bác sỹ
lâm sàng để thực hiện dưới dạng cẩm nang nhằm giúp cán bộ y tế trong bệnh
viện, nhất là bác sỹ hiểu được hệ thống DMT và chức năng của HĐT&ĐT [30].
Cuối cùng là duy trì danh mục thuốc. Việc sử dụng thuốc không hợp lý vẫn
xảy ra ngay khi có một DMT lý tưởng, hướng dẫn điều trị chuẩn hay phác đồ
điều trị là công cụ hiệu quả để tăng cường kê đơn hợp lý [30]. Các điều tra về sử
dụng thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc cũng giúp HĐT&ĐT quản lý
DMT và việc sử dụng thuốc trong bệnh viện hiệu quả hơn.
1.4 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến hoạt động lựa chọn DMTBV
1.4.1 Mô hình bệnh tật
MHBT của một xã hội, một cộng đồng, một quốc gia nào đó là tập hợp tất
cả tình trạng mất cân bằng về thể xác tinh thần dưới tác động của những yếu tố
khác nhau, xuất hiện trong cộng đồng, xã hội đó trong khoảng thời gian nhất
định.
10
Nghiên cứu mô hình bệnh tật là một trong những nhiệm vụ của các nhà
quản lý, đặc biệt là cơ quan quản lý chăm sóc sức khoẻ. Kết quả nghiên cứu mô
hình bệnh tật giúp cho việc:
- Quản lý được sức khoẻ và bệnh tật của toàn xã hội.
- Xác định được thực trạng xu hướng thay đổi cơ cấu bệnh tật trong cộng
đồng, để có chiến lược và chính sách phòng chống và đối phó với bệnh tật.
- Định hướng chiến lược phát triển kỹ thuật điều trị, cung ứng và sử dụng
thuốc khoa học.
- Chủ động nghiên cứu về sản xuất, cung ứng và phân phối thuốc.
2011
Mắc Chết
(%)
(%)
2012
Mắc Chết
(%)
(%)
Bệnh lây
22,90
17,23
22,9
14,08
25,89
16,62
27,25
14,79
Bệnh không lây
16,04
10,84
17,01
[15]
Mô hình bệnh tật của Việt Nam có đặc điểm của các nước bắt đầu công
nghiệp hoá: Có sự đan xen giữa nhiễm trùng và không nhiễm trùng, giữa bệnh
cấp tính và mãn tính, xu hướng bệnh không nhiễm trùng và bệnh mãn tính ngày
càng cao. Nguyên nhân là do đô thị hoá làm tăng tai nạn giao thông, sự ô nhiễm
môi trường làm tăng các loại bệnh ung thư, dùng nhiều loại hoá chất trong nông
nghiệp không được kiểm soát dẫn đến ngộ độc, đời sống ngày càng cao làm tăng
tuổi thọ và làm tăng bệnh tim mạch, huyết áp, béo phì, tiểu đường...Bên cạnh đó,
các bệnh như HIV/AIDS, sốt rét, sốt xuất huyết, lao tăng rõ rệt và có diễn biến
phức tạp. Sự xuất hiện của một số bệnh như: Viêm đường hô hấp cấp (SARS),
dịch cúm gia cầm...đang ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người.
1.4.2.1 Mô hình bệnh tật tại bệnh viện
Đối với MHBT tại các bệnh viện ở nước ta được chia làm hai loại
- Mô hình bệnh tật của bệnh viện đa khoa
- Mô hình bệnh tật của bệnh viện chuyên khoa
1.4.3 Hướng dẫn điều trị chuẩn
Đây là những tài liệu có giá trị pháp lý được sử dụng tại các cơ sở điều trị
để tham khảo, áp dụng và là căn cứ giải quyết tranh chấp chuyên môn khi xảy
ra. Đồng thời đây cũng là tài liệu để xây dựng danh mục hoạt chất trong điều trị.
12
Hướng dẫn điều trị chuẩn được đúc kết từ kinh nghiệm thực tiễn, được sử
mục thuốc thiết yếu lần thứ 10 gồm 246 thuốc và vaccin [1].
1.5.2 Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam
Theo chính sách quốc gia về thuốc Việt Nam định nghĩa: "Danh mục
thuốc thiết yếu là danh mục những loại thuốc thoả mãn nhu cầu chăm sóc sức
khoẻ cho đa số nhân dân. Những loại thuốc này luôn có sẵn bất cứ lúc nào với
số lượng cần thiết, dạng bào chế thích hợp, giá cả hợp lý".
Danh mục TTY được Bộ Y tế ban hành nhằm mục đích thống nhất các
chính sách của Nhà nước về: Đầu tư, quản lý giá, vốn, thuế, các vấn đề liên quan
đến thuốc phòng bệnh, chữa bệnh cho người nhằm tạo điều kiện có đủ thuốc
trong Danh mục phục vụ công tác bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân; Cơ quan
quản lý nhà nước xây dựng chủ trương, chính sách trong việc tạo điều kiện cấp
số đăng ký lưu hành thuốc, xuất nhập khẩu thuốc; Xây dựng danh mục thuốc
thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế. Đây là chủ trương lớn để thống
nhất trong quản lý nhà nước về thuốc, các cơ sở điều trị chủ động trong việc xây
dựng danh mục thuốc.
Ngày 26 tháng 12 năm 2013 Bộ Y tế ban hành Thông tư 45/2013/TT-BYT
về việc ban hành danh mục thuốc thiết yếu đã được sử đổi và ban hành lần thứ
VI. Đồng thời theo mục tiêu đề án chiến lược phát triển ngành Dược Việt Nam
đã được Chính phủ phê duyệt đến năm 2020, tầm nhìn 2030. Tỷ lệ thuốc thiết
yếu trong DMT của các bệnh viện phải đạt 75% [11], [13].
Trước đó, năm 1985, Bộ Y tế ban hành danh mục thuốc thiết yếu lần thứ
nhất gồm 225 thuốc tân dược. Năm 1989, danh mục thuốc tối cần và chủ yếu
được ban hành lần thứ II gồm 64 thuốc tối cần, 116 thuốc thiết yếu. Năm 1995
Bộ y tế ban hành danh mục thuốc thiết yếu lần thứ III gồm 225 thuốc thiết yếu
được phân cấp phù hợp với trình độ chuyên môn của cán bộ y tế và chức năng,
nhiệm vụ của cơ sở y tế từ tuyến trung ương xuống địa phương. Danh mục thuốc
thiết yếu lần thứ IV được ban hành năm 1999 gồm 346 thuốc tân dược, 81 thuốc
14
Copyright: Tài liệu đại học ©