1

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mổ lấy thai là phẫu thuật sản khoa nhằm lấy thai và phần phụ của thai
ra khỏi buồng tử cung qua đường mổ thành bụng và thành tử cung. Với sự


2

phát triển không ngừng của Y học, sự ra đời của kháng sinh và các kỹ thuật
gây mê hồi sức, các kỹ thuật vô khuẩn, tiệt khuẩn đã cứu sống biết bao bà
mẹ và trẻ sơ sinh.
Nhờ có những tiến bộ này mà sinh đẻ thực sự trở thành thiên chức sinh lý
của phụ nữ mà không bị ám ảnh bởi nỗi lo sợ khi mang thai. Và vì những ưu
điểm của nó mà sinh mổ đã trở thành một lựa chọn của rất nhiều sản phụ
đồng thời phẫu thuật mổ lấy thai đôi khi bị lạm dụng quá mức bởi các thầy
thuốc lâm sàng. Điều đó giải thích tại sao tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng
nhanh không những ở Việt Nam mà ở cả các nước trên thế giới. Năm 1998
tỷ lệ mổ đẻ ở Mỹ là 25% đến năm 2004 tỷ lệ này là 29,4%, ở Pháp từ 1972
-1981 tăng từ 6% lên 11% ...Tại Việt Nam, trong khi Hà Nội tỷ lệ này lên tới
31,1%, Hồ Chí Minh 29,5%, Hải Phòng 20,4%, Cần Thơ 19,4%, Quảng
Ninh 18,4%... Còn tại các bệnh viện sản phụ khoa tuyến cuối tỷ lệ mổ lấy
thai này lên tới 40% ( BVPSTW qua các năm 1998 là 34,6%, năm 2000 là
35,1%, năm 2005 là 39,1% [19][20][21][22][29]
Dù không phải là phẫu thuật phức tạp nhưng cũng như các phẫu thuật khác,
mổ lấy thai cũng có rất nhiều tai biến nguy hiểm có thể gây tử vong cho mẹ
và trẻ sơ sinh trong đó chảy máu sau mổ là tai biến hay gặp nhất trong phẫu
thuật mổ lấy thai. Chúng ta đều biết rằng CMSĐ bao gồm chảy máu sau đẻ
thưowngf và chảy máu sau mổ đẻ là một trong năm tai biến sản khoa, đứng

Mục tiêu nghiên cứu :
1. Xác định tỷ lệ CMSMLT tại BVPSHN trong 3 năm (7/2011 – 6/2014)
2. Phân tích một số nguyên nhân gây CMSMLT và phương pháp xử trí

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Mổ lấy thai


4

1.1.1. Khái niệm về mổ lấy thai
Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa nhằm mục đích lấy thai và phần phụ
của thai qua đường rạch thành bụng và rạch cơ tử cung còn nguyên vẹn của
người mẹ. Định nghĩa này không bao gồm việc mổ bụng lấy một thai ngoài
tử cung nằm trong ổ bụng hay lấy một thai đã rơi hoàn toàn hoặc một phần
vào trong ổ bụng do vỡ tử cung [11]
1.1.2. Những chỉ định mổ lấy thai: Chỉ định mổ lấy thai có thể do nguyên
nhân từ thai, từ phần phụ của thai hoặc do mẹ. Tuy nhiên còn có những
nguyên nhân xã hội, tâm lý của người thầy thuốc trước các yếu tố gia đình
xã hội và đây chính là các chỉ định mổ lấy thai tương đối.
Chỉ định mổ lấy thai dựa vào các yếu tố nguyên nhân làm ảnh hưởng tới sự
an toàn của người mẹ hoặc của thai nhi. Các yếu tố nguyên nhân được chia
ra dưới nhiều hình thức để chỉ định [5].
1. Chỉ định mổ theo hình thức mổ
Nhóm chỉ định mổ chủ động
- Do khung chậu của mẹ
- Do tử cung
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai

- Thiểu ối
- Thai già tháng
- Rau bong non
Nhóm chỉ định do nguyên nhân từ các yếu tố xã hội
- Kém chịu đựng, không hợp tác với thầy thuốc
- Con hiếm
- Giới tính của thai
- Tín ngưỡng
- Quan điểm của thầy thuốc


6

1.2. Tình hình mổ lấy thai trên thế giới: Trước những năm 50 của thế kỷ
trước, do nguy cơ nhiễm trùng là lớn, chưa có kháng sinh và hạn chế trong
gây mê nên mổ lấy thai được áp dụng rất hạn chế. Chỉ từ khi có kháng sinh
ra đời, mổ lấy thai mới được áp dụng rất rộng rãi và từ đó đến nay, do sự
phát triển của phẫu thuật, phương tiện vô khuẩn và tiệt khuẩn, kháng sinh,
truyền máu, gây mê hồi sức đã làm giảm hẳn các nguy cơ của mổ lấy thai
nên chỉ định ngày càng rộng rãi
Năm
Tỷ lệ
Tác giả
1950
2,0
Schoroeder
1952
2,7
Snoek
1953

25,0
Stafford R.S
1994
26,8
Santiago
2001
32,6
Jolhopkin-hosp
2006
32,0
Jolhopkin-hosp
2008
32,0
HNQT Việt Pháp
Tỷ lệ mổ đẻ một số nước trên thế giới

Nước
Đức
Bỉ
Pháp
Mỹ
Ấn Độ
Mỹ
Zimbabue
Malani
Thụy Điển
Mỹ
Canada
Mexico
Mỹ

2006
2008
2006

Tỉ lệ (%)
0,96%
9,6
16,67
27
35,6
30
43,2
42,3
38
47
10,9

Bệnh viện
VBVBMTSS
VBVBMTSS
VBVBMTSS
VBVBMTSS
VBVBMTSS
BVPSHN
BVPSHN
BVPSHN
BV Từ Dũ
BVPS Hà Nội
Toàn quốc


máu mới xử trí.
1.5. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bộ phận sinh dục và bánh
rau liên quan đến chảy máu sau mổ lấy thai
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một khối cơ trơn, rỗng ở giữa tạo thành buồng tử cung. Tử cung
gồm 03 lớp từ trong ra ngoài là niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc. Lớp cơ
tử cung đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu sau đẻ. Ở phần thân
tử cung cơ tử cung có 3 lớp: lớp ngoài là lớp cơ dọc, ở giữa là lớp cơ đan, và
trong cùng là lớp cơ vòng. Lớp cơ đan là lớp dày nhất, đan chéo bao quanh
các mạch máu của tử cung. Sau khi đẻ lớp cơ này co lại bóp nghẹt vào các
mạch máu làm cầm máu cơ học. Khi trương lực cơ tử cung giảm hoặc mất,
các mạch máu không được chèn ép sẽ gây CMSĐ. Đờ tử cung là nguyên
nhân hay gặp nhất của CMSĐ, theo Nguyễn Đức Vy tỷ lệ đờ tử cung trong
CMSĐ là 33,5% [28]. Theo Phạm Thị Xuân Minh tỷ lệ này 31,6%.
[18]Anderson Z và cộng sự cũng thấy rằng đờ tử cung chiếm tới 70%
nguyên nhân gây CMSĐ [32]
Đặc điểm giải phẫu, sinh lý của bánh rau
Bánh rau giống như một cái đĩa úp vào mặt trong tử cung. Bánh rau có
đường kính trung bình 16 đến 20 cm, dày 2-3 cm ở trung tâm và mỏng dần
đến rìa bánh rau, chỗ mỏng nhất khoảng 0,5 cm. Khi thai đủ tháng, trong
lượng bánh rau khoảng 500 gram và thường bám vào mặt trước hoặc mặt
sau đáy tử cung. Bánh rau là sự kết hợp của ngoại sản mạc và trung sản mạc.
- Ngoại sản mạc: chính là niêm mạc tử cung ở vùng rau bám. Trong trường
hợp lớp này bị tổn thương gai rau sẽ bám trực tiếp vào lớp cơ tử cung gây
nên rau cài răng lược và đây cũng là một nguyên nhân của CMSĐ


9

- Trung sản mạc: có các gai rau phát triển trong hồ huyết, có hai loại gai rau



10

- Trong các trường hợp chảy máu từ tử cung thì tử cung to, mật độ mềm, có
khi lên trên rốn. Khi xoa nắn tử cung sẽ thấy máu đỏ tươi lẫn máu cục chảy
ồ ạt ra ngoài âm đạo [16][23]. Số lượng máu cục thường chỉ bằng 50% số
lượng máu mất thực sự [31]
- Biểu hiện toàn thân của CMSMLT phụ thuộc vào lượng máu mất với các
triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, hạ huyết áp, tinh thần hốt
hoảng hoặc lơ mơ, có khi hôn mê. Trong các dấu hiệu về toàn thân thì mạch
nhanh là dấu hiệu sớm và đáng tin cậy.
1.7 Phân loại chảy máu sau mổ lấy thai.
Phân loại CMSMLT theo khối lượng máu mất
Theo Gable SG (1991) có 4 mức độ CMSMLT được phân loại theo khối
lượng máu mất [47]
Mức độ
CMSMLT
1
2
3
4

Khối lượng máu mất (ml)
≤ 900
1200-1500
1800-2100
> 2400

Khối lượng máu mất so với khối

1.8.1 Đờ tử cung
Đờ tử cung là tình trạng tử cung không co chặt thành khối an toàn sau đẻ để
thực hiện tắc mạch sinh lý do đó gây CMSMLT. Đờ tử cung là nguyên nhân
hàng đầu của CMSMLT [1][2][13][18][28][32]
Theo Coker A và Oliver R đờ tử cung có thể gặp trong các trường hợp [38]
- Chất lượng cơ tử cung yếu do đẻ nhiều lần , tử cung có sẹo mổ cũ
- Tử cung bị căng giãn quá mức do đa thai, đa ối, thai to
- Chuyển dạ kéo dài
- Gây chuyển dạ bằng oxytocin
- Nhiễm khuẩn ối
- Do sử dụng các thuốc làm giảm co bóp tử cung và các thuốc gây mê
- Sản phụ bị suy nhược thiếu máu nặng, tiền sản giật
- U xơ tử cung và tử cung dị dạng.
Theo Denis và Gable SG thì mổ lấy thai gây mất máu nhiều vì liên quan đến
thuốc gây mê làm ảnh hưởng đến hệ thần kinh giao cảm và các chất làm co
mạch [9][47]
Theo Đào Lợi, đờ tử cung chiếm 90% các nguyên nhân chảy máu trong mổ
lấy thai [24]. Theo Trần Chân Hà tỷ lệ đờ tử cung trong mổ lấy thai chiếm
54.5% các trường hợp đờ tử cung.[13]. Theo Hứa Thanh Sơn tỷ lệ đờ tử
cung trong mổ lấy thai chiếm 40% các trường hợp đờ tử cung [25].
1.8.2 Sót rau
Sót rau làm tử cung không co chặt được gây chảy máu [16][31]


12

Theo Pernoll ML tỷ lệ sót rau, màng rau chiếm 5-10% các trường hợp
CMSĐ [61]. Sót rau còn là nguyên nhân gây đờ tử cung thứ phát [16]
1.8.3 CMSMLT do rau bám chặt, rau cài răng lược
- Rau bám chặt là do lớp xốp của ngoại sản mạc tử cung kém phát triển do

hay nặng của rau bong non. Trong thể nặng cả thành tử cung bị tím bầm, các
sợi cơ bị tách ra khỏi nhau và mất khả năng co bóp [4].
1.8.6 CMSMLT do chấn thương rách bộ phận sinh dục
Chấn thương bộ phận sinh dục sau đẻ chiếm tỷ lệ 40-50% các tai biến sản
khoa [15]. Chấn thương bộ phận sinh dục sau đẻ bao gồm: rách tầng sinh
môn, rách âm hộ, rách âm đạo, rách cổ tử cung, vỡ tử cung... Ngoài ra tổn
thương là các khối máu tụ ở tầng sinh môn, âm đạo, khối máu tụ lan trong
nền dây chằng rộng, phúc mạc thành sau tiểu khung gây mất máu nặng.[42]
Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm cho mẹ và thai. Theo
Trần Chân Hà, vỡ tử cung chiếm 1,9% trong số CMSMLT [13], tỷ lệ
CMSMLT do chấn thương đường sinh dục theo Phạm Thị Xuân Minh là
13,8% trong đó vỡ tử cung là 3% [18]. Ở các nước phát triển tỷ lệ vỡ tử
cung ở tử cung không có sẹo mổ cũ là 1/10 000 ca đẻ, ở tử cung có sẹo mổ
lấy thai cũ là 1%. Trong một nghiên cứu ở Nam Phi thấy rằng vỡ tử cung là
nguyên nhân của 6,2% tử vong mẹ.
1.8.7 Lộn tử cung
Lộn tử cung là khi đáy tử cung bị lộn vào trong buồng tử cung hay trong âm
đạo. Có thể gặp trong 24 giờ đầu sau đẻ trong trường hợp lộn tử cung cấp
tính hoặc sau 24 giờ cho tới 6 tuần sau đẻ là lộn tử cung bán cấp tính [43].
Tỷ lệ này hiếm gặp, tại Pakistan là 1/1584 ca đẻ [51], ở Hoa Kỳ, Anh và Na
Uy là 1/25000 ca đẻ [54]. Trong cuộc đẻ bị lộn tử cung thường mất máu ít
nhất là 1000 ml [33]. Hay gặp lộn tử cung trong những trường hợp con dạ đẻ
nhiều lần, đẻ nhanh, dây rau ngắn quấn cổ nhiều vòng, lấy rau không đúng
cách.
1.8.8 CMSMLT do rối loạn đông máu
Đông máu là quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc do fibrinogen
chuyển thành fibrin không hòa tan tạo thành mạng lưới giam giữ các thành
phần của máu và đông lại. Khi quá trình trên bị rối loạn sẽ gây rối loạn đông
máu gồm có:
Các nguyên nhân sản khoa gây rối loạn đông máu là: rau bong non, tiền sản

tích máu đã mất, bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền dịch, truyền máu. Tốc
độ truyền lượng dịch, máu cần bồi phụ tùy thuộc vào tình trạng sản phụ,
mạch, huyết áp và lượng máu mất [3].
1.10.2 Xử trí CMSMLT bằng các thủ thuật sản khoa
- Kiểm soát tử cung lấy hết máu cục, màng rau và rau sót, kiểm tra sự toàn
vẹn của tử cung đồng thời phối hợp với các thuốc co bóp tử cung


15

- Chèn ép và xoa bóp tử cung bằng 2 tay: ép tử cung bằng hai tay và xoa bóp
tử cung trong vòng 20 đến 30 phút. Đấy là phương pháp xử trí CMSMLT do
đờ tử cung có hiệu quả cao.[34][52][61]
1.10.3 Các phẫu thuật xử trí CMSMLT
1.10.3.1 Thắt động mạch tử cung
90% lượng máu đến tử cung là từ 02 động mạch tử cung, phần còn lại từ
mạch máu của buồng trứng, cổ tử cung và âm đạo [68] vì vậy trong xử trí
CMSMLT do đờ tử cung nhiều tác giả đã thắt nhánh lên của động mạch tử
cung 2 bên và cho hiệu quả tốt [27][56][58]
O’LearyJA đã thực hiện thắt nhánh lên của động mạch tử cung và tĩnh mạch
tử cung cho 265 trường hợp chảy máu sau mổ lấy thai. Trong đó 255 trường
hợp thành công, 10 trường hợp đòi hỏi phương pháp khác [58].
O’LearyJA báo cáo có 12 trường hợp có thai đủ tháng sau thắt động mạch tử
cung. Không có bằng chứng về sự kém phát triển của thai nhi trong tử cung
và các vấn đề về thai nhi. [57]
1.10.3.2 Thắt động mạch hạ vị
Ngoài thắt động mạch tử cung để điều trị CMSMLT và bảo tồn tử cung
trong những trường hợp sản phụ đẻ lần đầu, phương pháp thắt động mạch hạ
vị cũng được sử dụng phổ biến. Có thể phối hợp với thắt động mạch tử cung
để điều trị bảo tồn tử cung do CMSMLT hoặc phối hợp với cắt tử cung để

con đều khỏe mạnh, còn 3 sản phụ khác khỏe mạnh, kinh nguyệt trở lại bình
thường, không có bằng chứng gì về kém phát triển của tử cung cũng như thai
nghén lần sau [35].
Sau đó Hayman RG và cộng sự đã cải tiến mũi khâu B-Lynch gồm 2 mũi
ngang đoạn dưới và 2 mũi dọc buộc quanh thân tử cung để ngăn máu từ
động mạch tử cung và động mạch buồng trứng [50].
Các tác giả đều nhận thấy mũi khâu B-Lynch là kỹ thuật có hồi phục, ít xâm
lấn, ngăn chặn được một lượng lớn máu mất, bảo tồn được tử cung và khả
năng sinh sản sau này của sản phụ, dễ thực hiên, tỷ lệ thành công cao [50]
[67].
Wohlmuth CT và cộng sự thực hiện mũi khâu B-Lynch trên 22 trường hợp
đờ tử cung sau mổ lấy thai, kết quả 17/22 trường hợp không phải cắt tử cung
trong đó có 12 trường hợp chỉ khâu mũi B-Lynch đơn thuẩn, 5 trường hợp
thắt động mạch tử cung trước khi khâu mũi B-Lynch [67]


17

Tại Việt Nam Trần Xuân Thạch ứng dụng mũi khâu B-Lynch điều trị chảy
máu nặng do đờ tử cung cho 13 trường hợp, kết quả 12/13 trường hợp không
phải cắt tử cung [26].
1.10.3.4 Kỹ thuật can thiệp nội mạch
Gần đây kỹ thuật gây tắc động mạch tử cung đã được sử dụng để xử trí chảy
máu trong sản phụ khoa có hiệu quả.[55][59][60][61][65][68]. Năm 1979
Vedantham S đã thành công trong việc kiểm soát CMSMLT ở trường hợp
đầu tiên gây tắc nhánh âm đạo của động mạch tử cung trên bệnh nhân trước
đó đã được cắt tử cung và thắt động mạch hạ vị không thành công [65].
Phương pháp này có ưu điểm như sau:
+ Việc xác định vị trí động mạch đang chảy máu dễ dàng hơn phương pháp
phẫu thuật. Sự cầm máu được thực hiện một cách chọn lọc ở những động

74 trường hợp phải cắt tử cung chiếm 55,2% trong đó có 6 trường hợp cắt tử
cung hoàn toàn (4,5%) và 68 trường hợp cắt tử cung bán phần (50,7%) [28].
Các tác giả cho rằng cắt tử cung bán phần chủ yếu là do đờ tử cung, còn cắt
tử cung hoàn toàn phần lớn là do rau tiền đạo mà diện chảy máu có nguồn
gốc từ nhánh cổ tử cung của động mạch tử cung cấp máu cho phần thấp
đoạn dưới tử cung.[28][37]

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu
- Hồi cứu trên sổ ghi chép, hồ sơ bệnh án của các trường hợp chảy máu sau
mổ đẻ được điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ 01/07/2011 đến
39/06/2014


19

- Các bệnh án có ghi số lượng máu mất khi mổ lấy thai vượt quá 1000 ml
- Các bệnh án không ghi số lượng máu mất nhưng xét nghiệm máu sau mổ
lấy thai có thiếu máu so với trước mổ, phải bồi phụ tuần hoàn bằng truyền
dịch, truyền máu hoặc phải thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử
cung cầm máu...Các bệnh án sau mổ đẻ tại tuyến dưới được chuyển đên điều
trị tại bệnh viện Phụ sản Hà nội trong thời gian trên
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Hồ sơ không đủ thông tin
- Tuổi thai dưới 37 tuần
- Các trường hợp mổ đẻ thai chết lưu
- Các trường hợp mổ đẻ có sẹo mổ cũ ở tử cung
- Các trường hợp mổ đẻ mẹ có bệnh lý nội khoa, những bệnh lý về rối loạn

- 35-39 tuổi
- ≥ 40 tuổi
2. Các trường hợp CMSMLT được phân bố ở các tuyến
- Tại bệnh viện phụ sản Hà nội
- Tại các tuyến tỉnh
- Tại tuyến quận, huyện
- Tại tuyến phường, xã, tại nhà
3.Trọng lượng thai
- ≤2400 gram
- 2500-2900 gram
- 3000- 3400 gram
- ≥ 3500 gram
4. Chỉ định mổ lấy thai
Mổ chủ động: - Do khung chậu mẹ
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai


21

- Do các nguyên nhân xã hội
Mổ cấp cứu: - Do khung chậu mẹ
- Do tử cung
- Do thai và ngôi thai
- Do phần phụ của thai
- Do các nguyên nhân xã hội
5. Nguyên nhân CMSMLT
- Đờ tử cung
- Rách đường sinh dục
+ Vỡ tử cung

- Số lượng hồng cầu
- Hemoglobin
- Hematocrit
- Mạch
- Huyết áp
9. Kết quả xử trí
- Thành công
- Không thành công
10. Phương pháp bồi phụ tuần hoàn
- Truyền dịch đơn thuần
- Truyền máu, số lượng máu truyền
11. Tử vong do chảy máu sau mổ lấy thai
2.2.6. Các tiêu chuẩn liên quan tới nghiên cứu
2.2.6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán chảy máu sau mổ lấy thai
- Các bệnh án có ghi số lượng máu mất trong mổ lấy thai từ 1000 ml trở lên
- Các bệnh án không ghi số lượng máu mất nhưng xét nghiệm máu sau mổ
lấy thai có thiếu máu so với trước mổ, phải bồi phụ tuần hoàn bằng truyền


23

dịch, truyền máu, thắt động mạch tử cung, động mạch hạ vị, cắt tử cung cầm
máu
2.2.6.2. Tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu
- Dựa vào số lượng huyết sắc tố (Hemoglobin): Hb< 110 g/l: thiếu máu nhẹ
Hb< 90 g/l: thiếu máu vừa
Hb< 70 g/l: thiếu máu nặng
- Dựa vào sự thay đổi Hematocrit sau mổ lấy thai so với trước mổ giảm 10%
2.2.6.3. Tiêu chuẩn xử lý thành công
- Sau khi xử trí nguyên nhân chảy máu sau mổ lấy thai, bồi phụ khối lượng

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.Phân bố tuổi sản phụ trong CMSMLT
Tuổi sản phụ
40
Tổng số
3.2. Phân bố trọng lượng thai
Trọng lượng thai
Số CMSMLT

Tỷ lệ %



Tỷ lệ %