1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau bụng cấp là tình trạng đau xuất hiện đột ngột, kéo dài trên 6 giờ và
các triệu chứng có thể kéo dài lên đến 7 ngày [1]. Đau hố chậu phải cấp là đau
bụng cấp vùng hố chậu phải, đây là một hội chứng hay gặp tại khoa cấp cứu
của các bệnh viện, rất đa dạng về nguyên nhân bao gồm cả nguyên nhân ngoại
khoa và nội khoa. Điều khó khăn cho người thầy thuốc là phải phân biệt được
hai nhóm nguyên nhân này, bởi vì cơn đau hố chậu phải cấp do bệnh lý ngoại
khoa nếu không chỉ định phẫu thuật kịp thời thì có thể để lại hậu quả nặng nề
cho bệnh nhân, hoặc đó là do bệnh lý nội khoa nếu chỉ định phẫu thuật sẽ là
một thiệt thòi cho bệnh nhân vừa phải chịu cuộc phẫu thuật, có khi vừa phải
chịu biến chứng của phẫu thuật.
Nguyên nhân ngoại khoa thường gặp nhất của đau hố chậu phải cấp là
viêm ruột thừa. Viêm ruột thừa có đến trên 30% số trường hợp có biểu hiện
lâm sàng không điển hình, dễ bị nhầm lẫn trong chẩn đoán đặc biệt là ở phụ
nữ [3], [4], [5]. Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính có thể lên đến trên 20% nếu không
có phương tiện chẩn đoán hình ảnh hỗ trợ, có thể lên đến 40% ở phụ nữ trong
độ tuổi sinh đẻ [4], [6], [7].
Vấn đề chẩn đoán nguyên nhân đau bụng hố chậu phải cấp không hề
đơn giản [1], đặt ra không ít khó khăn cho bác sĩ lâm sàng quyết định điều trị
là gì. Đa số các tác giả trong và ngoài nước đều đồng ý khi có triệu chứng đau
hố chậu phải cấp thì chỉ định siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là phương tiện
hình ảnh để chẩn đoán được đặt lên hàng đầu. Chụp Xquang ổ bụng không
chuẩn bị không có giá trị chẩn đoán các bệnh lí gây đau hố chậu phải như viêm
ruột thừa cấp, viêm túi thừa, viêm tụy cấp[8]. Chụp cộng hưởng từ có giá trị
cao nhưng chi phí lớn, nhiều cơ sở chưa có máy từ lực đủ cao để chẩn đoán
bệnh lí bụng. Từ cuối thập niên 90, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có tiêm thuốc


2

* Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
Chụp toàn bộ vùng bụng- chậu cho phép dễ dàng phát hiện ruột thừa
(RT) ở vị trí bất thường như RT dưới gan, RT trong tiểu khung, qua đường
giữa sang trái… Ưu điểm của việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch
cho phép đánh giá thành ruột thừa ngấm thuốc sau tiêm cản quang, phân biệt
các mạch máu vùng chậu với ruột thừa sau manh tràng, định rõ RT ở bệnh
nhân có ít mỡ bụng và nhận ra các bệnh lí khác giống viêm ruột thừa như thiếu
máu mạc treo, bệnh viêm phần phụ [8]. Hơn thế nữa, vùng khu trú không bắt
thuốc cản quang tại thành ruột thừa giúp chẩn đoán sớm thủng ruột thừa, chỉ
được đánh giá sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch. Các biến chứng khác như áp
xe, viêm phúc mạc cũng được thấy rõ sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
* Chụp CLVT vùng bụng- chậu có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch kết hợp
với cản quang đường tiêu hóa
Đây là quy trình thường được sử dụng nhất [ 22][23]. Ngoài ưu điểm của
thuốc cản quang tĩnh mạch còn thêm ưu điểm của thuốc cản quang tiêu hóa,
kỹ thuật này có thể cho phép chúng ta chẩn đoán xác định nguyên nhân gây


4
đau hố chậu phải như viêm ruột thừa(VRT) cấp, viêm túi thừa, viêm bờm
mỡ…
- Kết hợp với thuốc cản quang đường uống, bệnh nhân uống 8001000ml dung dịch thuốc cản quang. Điều này có thể bị hạn chế với những
bệnh nhân đang đau bụng kèm buồn nôn và nôn, hay ở người già. Hơn nữa,
sau uống hết lượng thuốc này, phải chờ 1-2 giờ để thuốc xuống đến manh
tràng. Khoảng thời gian này là khá dài trong bối cảnh cấp cứu, chưa kể làm
tăng chi phí và nguy cơ dị ứng cho bệnh nhân. Chụp CLVT có thuốc cản
quang đường uống giúp phân biệt ruột thừa(RT) với các quai ruột hay các cấu
trúc dạng ống khác như vòi trứng giãn, niệu quản giãn và tĩnh mạch giãn. Nó
còn giúp đánh giá được độ thông của lòng RT, RT bình thường lòng thông,
thuốc cản quang sẽ lấp đầy trong lòng, đây là dấu hiệu quý báu giúp loại trừ

các bất thường hơn, khó áp dụng kĩ thuật này cho bệnh nhân gầy như trẻ em
và phụ nữ trẻ.
* Lưu ý:
Vấn đề cơ bản trong chụp CLVT ổ bụng nói chung và trong các bệnh
cảnh đau hố chậu phải cấp là phải chụp đúng thì, tiêm thuốc tốt nhất là tiêm
máy, nếu không tiêm máy thì kỹ thuật viên phải tiêm thuốc bằng tay có kinh
nghiệm và đủ nhanh nhưng phải đều tay. Việc đặt quy trình chụp là một vấn
đề cần được đặc biệt lưu ý.
Tùy vào từng bệnh cảnh, từng trường hợp cụ thể để có QT chụp thích
hợp nhất. Một bệnh cảnh đau bụng cấp cần phải phối hợp giữa lâm sàng và
cận lâm sàng để có chẩn đoán ban đầu, điều này giúp ích cho việc khu trú tổn
thương và có phương án chụp hợp lý.
Một bệnh cảnh liên quan đến gan mật có quy trình chụp của gan mật,
chụp 2 thì, 3 thì hay 4 thì là hoàn toàn phụ thuộc vào tổn thương nghi ngờ.


6
Trên bệnh lý của tụy, quy trình chụp cũng khác hẳn
với các tạng khác, nhất là chiều dày lát cắt cần phải cắt mỏng để chẩn đoán.
Trên một bệnh cảnh liên quan đến ống tiêu hóa, việc
chụp CLVT có chuẩn bị trước chụp là bước quan trọng như: cho bệnh nhân
uống nước hay uống thuốc cản quang, chụp lưu thông ruột non trên CLVT
(Enteroscanner)…
Trên một bệnh cảnh của hệ tiết niệu, việc chụp thì
muộn hết sức quan trọng để đánh giá chức năng thận, có thoát thuốc cản
quang ra ngoài đường bài xuất hay không…
1.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính tiểu khung và hố chậu phải
1.2.1. Phân vùng giải phẫu và sơ lược giải phẫu vùng hố chậu phải
Mặt phẳng đứng dọc và mặt phẳng ngang đi qua rốn chia ổ bụng thành 4
khu vực: 1/4 trên phải và trái, 1/4dưới phải và trái. Phần ổ bụng ¼ dưới phải còn

8

Hình 1.4. Lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng L5[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống thắt lưng L5, hình ảnh quan sát được
vùng hố chậu phải: ruột non (), niệu quản phải (28), tĩnh mạch chậu phải (32).

Hình 1.5. Lát cắt ngang qua đốt sống S2[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S2, hình ảnh quan sát được vùng
hố chậu phải là: ruột non (38), mạch mạc treo (4) và tổ chức mỡ mạc treo,
niệu quản phải (34).


9

Hình 1.6. Lát cắt ngang qua đốt sống S3[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S3, hình ảnh quan sát được
vùng hố chậu phải và tiểu khung: đại tràng Sigma (12), ruột non (24), mạch
chậu ngoài (26), cơ thắt lưng chậu(38,40), niệu quản phải(35), hệ thống bạch
mạch (16).

Hình 1.7. Lát cắt ngang qua đốt sống S5 ở nữ giới[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cùng S5, hình ảnh quan sát được vùng
hố chậu phải và tiểu khung: đại tràng Sigma (8), tử cung (5), buồng trứng (4),
bàng quang (3), mạch chậu trong (17).


10

Hình 1.8 Lát cắt ngang qua đốt sống cụt ở nữ giới[12]
Mặt phẳng ngang đi qua đốt sống cụt, hình ảnh quan sát được vùng tiểu

Viêm đài bể thận phải
Bệnh lí phụ khoa
Chửa ngoài tử cung
Bệnh viêm vùng chậu
Vỡ nang noãn
Nang buồng trứng xoắn
Bệnh lí nội khoa
Viêm phổi
Viêm dạ dày ruột
Nhiễm toan xê tôn do đái tháo đường
Viêm đoạn cuối hồi tràng
Đau thành bụng do Hec-pec
1.4. Lâm sàng và cận lâm sàng đau hố chậu phải cấp
Đau hố chậu phải là một triệu chứng liên quan đến nhiều bệnh của các
cơ quan khác nhau, có thể đau mạn tính nhưng rất hay gặp đau cấp tính. Một
số bệnh cấp cứu điển hình như viêm ruột thừa, chửa ngoài tử cung vỡ, u nang
buồng trứng xoắn... Viêm ruột thừa thì hầu hết là có đau hố chậu phải, tuy


12
nhiên có một số trường hợp giai đoạn đầu của viêm ruột thừa thì chưa có biểu
hiện đau ngay ở hố chậu phải mà đau ở vùng khác của ổ bụng như đau trên
rốn, hố chậu trái, dưới rốn hoặc đau quanh rốn rồi dần dần mới thể hiện đau ở
hố chậu phải. Ở trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại càng khó chẩn đoán vì vị trí
đau có thể khó xác định, một mặt do trẻ chưa nhận thức được hoặc là do lúc
đầu vị trí đau chưa khu trú ở hố chậu phải. Đau hố chậu phải có thể do sỏi
đường tiết niệu, nhất là sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa. Tính chất đau đôi
khi khó phân biệt với triệu chứng của viêm ruột thừa hoặc một số bệnh khác.
Ở bệnh nhân viêm đại tràng mạn tính, nhất là viêm đại tràng co thắt cũng có
biểu hiện đau hố chậu phải đôi khi âm ỉ nhưng cũng có lúc rầm rộ làm cho

Khoảng 70 – 90 % bệnh nhân VRT cấp có tăng bạch cầu, tuy nhiên
trong các bệnh lí khác như viêm phần phụ, ứ mủ vòi trứng, nhiễm khuẩn tiết
niệu cũng có thể tăng bạch cầu. Do đó, tăng bạch cầu không đặc hiệu trong
chẩn đoán viêm ruột thừa cấp[38].
Siêu âm và chụp CLVT có hình ảnh ruột thừa tăng kích thước, có thể
quan sát thấy hình ảnh sỏi phân hoặc giun trong lòng ruột thừa. Ngoài ra, có
thể thấy hạch to vùng hố chậu phải, thâm nhiễm tổ chức mỡ và dịch quanh
ruột thừa hoặc vùng hố chậu phải.
1.4.2. Viêm túi thừa Meckel
Triệu chứng lâm sàng của túi thừa Meckel thường xuất hiện khi có biến
chứng, 60% trước 10 tuổi.
Viêm túi thừa Meckel có triệu chứng lâm sàng đau hố chậu phải, sốt,
buồn nôn, nôn… khó phân biệt với viêm ruột thừa [35], [44].
Biến chứng xuất huyết thường gặp nhất ở trẻ em và luôn luôn liên quan
tới loét do peptid được tiết ra từ niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa. Tắc
ruột non là biến chứng đứng hàng thứ hai, thường gặp ở trẻ lớn và người lớn
do lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị ruột non vào túi thừa Meckel…
1.4.3. Các bệnh lí đại tràng
* Viêm túi thừa đại tràng vùng manh tràng, đại tràng lên, có khi cả
đại tràng sigma gây đau hố chậu phải cấp, về lâm sàng rất giống với VRT.


14
* Biến chứng cấp của u manh tràng: các triệu chứng cấp thường gây ra
bởi các biến chứng của ung thư manh tràng- đại tràng lên như là lồng ruột, tắc
nghẽn và thủng. Các biến chứng cấp này thường dễ phát hiện trên cắt lớp vi
tính. Thỉnh thoảng, khối u có thể không phân biệt được với bệnh viêm nhiễm
manh tràng như là viêm túi thừa hay áp-xe ruột thừa [50].
* Bệnh Crohn: có thể ảnh hưởng đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa
và liên quan đến ruột thừa, khoảng 25% bệnh nhân có bệnh Crohn của đoạn

Cơn đau quặn thận thường gặp trong các cấp cứu ngoại khoa, chiếm 1% số
bệnh nhân cấp cứu, gây nên do sự căng giãn đột ngột bể thận, vỏ thận. Sỏi niệu
quản gây ra sự bế tắc niệu quản, ứ nước ở thận, bể thận. Cơn đau quặn thận
điển hình xuất phát từ hố thắt lưng và lan xuống dưới dọc theo đường đi của
niệu quản phải đến hố chậu, bộ phận sinh dục và mặt trong đùi. Cơn đau quặn
thận có thể nhầm với viêm đại tràng co thắt, viêm phần phụ, u nang buồng
trứng xoắn, đau bên phải có thể nhầm với viêm ruột thừa.
1.4.7. Bệnh lý phụ khoa
Nhiều bệnh vùng chậu bên phải ở phụ nữ đang tuổi sinh đẻ có thể biểu
hiện đau HCP gồm viêm nhiễm vùng chậu, biến chứng nang buồng trứng như
vỡ nang noãn chảy máu và xoắn buồng trứng, thai ngoài tử cung bên phải, tắc
tĩnh mạch buồng trứng. Biến chứng nang buồng trứng, vỡ thai ngoài tử cung,
tắc tĩnh mạch, xét nghiệm bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ. Thai ngoài tử
cung, lâm sàng bệnh nhân có chậm kinh, thường đau âm ỉ kèm ra máu âm
đạo, HCG trong máu tăng hoặc có HCG trong nước tiểu.
1.4.8 Viêm hạch mạc treo nguyên phát
Thường gặp ở trẻ em, lành tính. Biểu hiện bằng đau âm ỉ vùng HCP,
sốt, tăng bạch cầu. Chiếm khoảng 3% nguyên nhân gây đau HCP theo nghiên
cứu của Macari Michael [35].
1.4.9. Thang điểm Alvarado được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp.


16
Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu áp dụng bảng điểm
Alvarado trong chẩn đoán VRT cấp. Theo các tác giả cần phải kết hợp các
biện pháp khác trước khi quyết định phẫu thuật cắt ruột thừa[66] và cần kết
hợp với các biện pháp chẩn đoán hình ảnh để giảm tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính
[4][6][48].
Bảng 1.2. Thang điểm Alvarado được sử dụng trong chẩn đoán viêm ruột
thừa cấp

Tổng cộng
Kết quả: ≥ 7 điểm  lâm sàng điển hình

1
2
1
10

≤ 6 điểm  lâm sàng nghi ngờ
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng trong đau hố
chậu phải cấp
Ngoài các xét nghiệm thường quy, các thăm dò chẩn đoán hình ảnh
thường được sử dụng chẩn đoán đau hố chậu phải là chụp X quang ổ bụng
không chuẩn bị, siêu âm ổ bụng, chụp UIV, chụp CLVT ổ bụng có tiêm thuốc
cản quang, chụp CHT...
1.5.1. Chụp X – quang bụng không chuẩn bị


17
Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị tư thế thẳng, đứng dùng trong
cấp cứu mục đích để tìm liềm hơi dưới hoành, mức nước-hơi, những hình ảnh
có thể quan sát được để hướng đến những tổn thương hố chậu phải đó là hình
ảnh cản quang dạng sỏi ở vùng hố chậu phải, cạnh cột sống và tiểu khung bên
phải, hình ảnh mờ ổ bụng vùng hố chậu phải, mức nước-hơi vùng hố chậu
phải …
1.5.2. Siêu âm
Siêu âm ngày càng được sử dụng rộng rãi trong y khoa, có nhiều tiện
lợi (không bị bức xạ ion hóa, rẻ tiền và có thể tiến hành nhiều lần) [ 2], [10],
[16], [11]. Hình ảnh có thể thu được đó là hình ảnh ruột thừa tăng kích thước,
thâm nhiễm tổ chức mỡ vùng hố chậu phải, sỏi phân trong ruột thừa, dịch

* Ruột thừa bình thường trên phim chụp cắt lớp vi tính
Đặc điểm hình ảnh của ruột thừa bình thường trên CLVT được
Balthazar mô tả lần đầu tiên vào năm 1986. Theo Balthazar, ruột thừa bình
thường có hình dạng ống nhỏ hay hình ngón tay với thành mỏng, bờ rõ, có thể
chửa khí hay dịch trong lòng. Ruột thừa được bao bọc bởi đậm độ mỡ đồng
nhất từ các cấu trúc lân cận.
Đường kính ruột thừa được đo từ thành ngoài đến thành ngoài trên mặt
phẳng cắt ngang qua trục của ruột thừa. Theo lý thuyết kinh điển, ruột thừa bình
thường có đường kính dưới 6mm. Tuy nhiên, rất nhiều nghiên cứu cho thấy rằng
hơn 50% người có đường kính ruột thừa bình thường trên 6mm [41],[73],[79].
Độ dày thành ruột thừa rất khó xác định trên CLVT không có tiêm thuốc
cản quang tĩnh mạch, do ranh giới giữa bề mặt niêm mạc ruột thừa và chất trong
lòng ruột thừa thường không rõ. Sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, lớp niêm
mạc ruột thừa bắt quang mạnh, còn chất trong lòng ruột thừa không bắt quang,
do vậy, thành ruột thừa phân biệt rõ với chất trong lòng ruột thừa. Độ dày thành
trung bình 1,5mm, bình thường dưới 2 mm [73],[79].


19
Thành phần trong lòng ruột thừa rất thay đổi. Thường gặp nhất là lòng
ruột thừa có lòng xẹp, 2 bề mặt niêm mạc đối diện nằm sát nhau. Lòng ruột
thừa có thể chứa dịch, khí, thuốc cản quang tiêu hóa, hoặc hỗn hợp các thành
phần trên. Ruột thừa bình thường thường được lấp đầy thuốc cản quang sau
bơm thuốc cản quang đường trực tràng nhiều hơn sau uống thuốc cản quang
[42], [75], [76]. Sỏi ruột thừa trước đây được xem là dấu hiệu phụ, có độ
chuyên biệt 100% trong chẩn đoán viêm ruột thừa, tuy nhiên, gần đây, sỏi
ruột thừa ở người bình thường đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu.
Hầu hết RT bình thường đều nhìn thấy được trên chụp CLVT và chụp
CLVT có thể loại trừ VRT khi hình ảnh ruột thừa bình thường.


có thể gặp khó khăn ở BN có ít mỡ trong ổ bụng.


21
- Tụ dịch quanh RT: do phản ứng viêm gây xuất tiết dịch. Trên CLVT
có thể phân biệt dịch với thâm nhiễm mỡ bằng cách đo tỷ trọng (tỷ trọng dịch
là tỷ trọng dương từ 0 đến 20 HU, còn tỷ trọng mỡ là tỷ trọng âm từ -10 HU
đến -120 HU).
- Dấu hiệu viêm manh tràng quanh vị trí gốc ruột thừa: biểu hiện bằng
hình ảnh dày thành manh tràng (dấu hiệu đầu mũi tên – arrowhead sign), được
tạo nên do quá trình viêm từ RT lan vào thành MT quanh gốc RT, dấu hiệu
này dễ dàng nhận thấy nếu sử dụng thuốc cản quang đường uống hoặc thụt
qua hậu môn.

Hình 1.12. Dấu hiệu dày thành manh tràng trong VRT cấp (dấu hiệu đầu mũi
tên).(ap: RT viêm, C: manh tràng, p: cơ thắt lưng chậu, a (arrowhead): đầu
mũi tên) [15]
- Sỏi phân RT: có thể gặp đến 30% trường hợp. Hình sỏi phân RT dễ
dàng tìm thấy trên phim chưa tiêm thuốc cản quang [51].
- Hạch mạc treo: Theo Rao P M và cs [ 21] trong VRT hạch mạc treo
được coi là bệnh lý khi đường kính đo theo trục axial ngắn nhất ≥ 5 mm.


22

Hình 1.13. Hình ảnh hạch mạc treo trong VRTC
(p: cơ thắt lưng chậu, vc: TM chủ dưới, a: ĐMC bụng) [15]
- Dấu hiệu tăng đậm độ của RT bị viêm so với thành ruột vị trí khác
trên CLVT không tiêm cản quang.
- Mức độ ngấm thuốc của thành RT: có thể chia mức độ ngấm thuốc

hoặc có mức khí-dịch. Có thể thấy sỏi ruột thừa trong ổ dịch này, đây là dấu
hiệu quan trọng giúp xác định nguồn gốc của áp xe do viêm ruột thừa cấp.
* Hình ảnh cắt lớp vi tính viêm phúc mạc ruột thừa
Viêm phúc mạc là biến chứng nghiêm trọng của thủng đại thể ruột thừa
viêm vào khoang phúc mạc hay do vỡ áp xe ruột thừa. Viêm phúc mạc
thường xảy ra ở người già hoặc trẻ nhỏ. Trên CLVT, viêm phúc mạc biểu
hiện bằng những ổ dịch không có vỏ bao rõ, nằm len lỏi giữa các quai ruột, tại
khoang gan-thận, vùng dưới gan, rãnh đại tràng kèm dày và tăng bắt thuốc
cản quang mô mỡ phúc mạc. Các dấu hiệu viêm phúc mạc kèm các dấu hiệu
của viêm ruột thừa cấp gợi ý nguồn gốc do viêm ruột thừa cấp.
* Hình ảnh cắt lớp vi tính các bệnh lí khác của ruột thừa
Ruột thừa lớn do u có thể được xem xét khi đường kính ngang RT trên 15
mm [29].
- U thần kinh nội tiết (carcinoid) ruột thừa: là tổn thương ác tính
nguyên phát thường gặp nhất xuất phát từ ruột thừa, chiếm 32- 85% toàn bộ
các u ruột thừa [24] và gấp khoảng 10 lần ung thư biểu mô tuyến. U thần kinh
nội tiết thường gây sưng phồng đoạn 1/3 xa của ruột thừa, trái lại ung thư biểu
mô tuyến có khuynh hướng liên quan đến đoạn 1/3 gần và có hình ảnh dày lan
tỏa thành ruột thừa.


25
- Ung thư biểu mô tuyến ruột thừa:
Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của RT hiếm và thấy khoảng 0,20,5 % các phẫu thuật ruột thừa và chiếm dưới 0,5% tất cả ung thư ruột.
Trên CLVT, ung thư biểu mô tuyến không chế tiết nhầy thường thấy
tăng đường kính RT (lớn hơn 15 mm), dày thành và khối mô mềm kèm thâm
nhiễm mỡ quanh ruột thừa
- U nhầy và u giả nhầy phúc mạc
Trên hình ảnh, u nhầy là khối dạng nang bờ rõ, đôi khi có đóng vôi
thành. Đậm độ bên trong trên cắt lớp vi tính phụ thuộc vào lượng chất nhầy.