1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm lan tỏa cấp tính nhu mô tụy
với việc giải phóng ồ ạt các men tụy tự động phá hủy tuyến tụy các m ức
độ từ nhẹ đến nặng và có thể gây tử vong [1]. Đây là một bệnh lí cấp
tính thường gặp trên lâm sàng là vấn đề đã và đang thu hút đ ược s ự
quan tâm của các nhà khoa học, không chỉ bởi tỉ lệ mắc bệnh mà còn do
việc tìm kiếm các nguyên nhân gây ra bệnh.
Bệnh có xu thế ngày càng tăng [2], [3] trên thế giới tăng từ 1345/100.000 dân [4] có lẽ do sự liên quan đến lạm dụng rượu [5], [6] và
khả năng chẩn đoán bệnh ngày càng. Theo ước tính h ằng năm t ần su ất
mắc bệnh khoảng 4,9-73 bệnh nhân/100.000 dân [7]. Tại Mỹ, theo
thống kê năm 2014 có khoảng 210.000 trường hợp viêm tụy c ấp v ới t ỉ lệ
biến chứng suy đa phủ tạng khoảng 10%, tỉ lệ tử vong xấp xỉ 5% [1],
năm 2009 số bệnh nhân điều trị viêm tụy cấp th ường gặp nhất trong
các bệnh lí tiêu hóa, tăng 30% so với năm 2000 [4]. Ở Anh VTC chiếm
3% bệnh lí phẫu thuật ngoại, VTC có tỉ lệ tử vong 1-8% tăng lên v ới th ể
nặng [8]. Ở Việt Nam bệnh có xu hướng ngày càng tăng lên trong nh ững
năm gần đây, theo số liệu thống kê của Bệnh viện Việt Đức từ năm 1991
đến năm 1993 có 288 bệnh nhân bị viêm tụy cấp [9], từ năm 2015 đến
năm 2017 có khoảng 700 trường hợp bị viêm tụy cấp. Viêm t ụy c ấp là
bệnh có diễn biến phức tạp và có thể gây nhiều biến chứng nguy hi ểm
[10]. Để chẩn đoán xác định viêm tụy cấp cần dựa vào lâm sàng, các xét
nghiệm và chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng
hưởng từ [4],[11],[12],[13]. Chụp cắt lớp vi tính không những có giá trị


2

trong chẩn đoán mà còn đánh giá mức độ tổn thương của tụy góp ph ần
tiên lượng bệnh [10],[14],[15].

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình
ảnh và vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm tụy
cấp"với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy trong viêm t ụy
cấp.

2.

Đánh giá liên quan giữa đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa
dãy với mức độ lâm sàng của viêm tụy cấp.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu bụng áp dụng trong thăm khám tụy
1.1.1. Kĩ thuật cắt lớp vi tính trong thăm khám tụy
CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn chẩn đoán,
đánh giá mức độ tổn thương, giai đoạn của VTC và biến chứng của bệnh
[22]. Cùng với siêu âm CLVT được sử dụng nhiều để đánh giá tuyến tụy
nhưng CLVT có độ chính xác và nhạy hơn so với siêu âm trong chẩn đoán
cũng như mức độ của VTC. Đánh giá sớm về nguyên nhân và mức độ
nghiêm trọng là hết sức quan trọng để điều trị kịp thời và theo dõi BN
[14].
Thông số kĩ thuật 120kV, 130 mA, FOV: 32-40 cm tùy t ừng bệnh
nhân, tái tạo ảnh với bề dày 1 hoặc 3mm
Thuốc cản quang i-ốt với liều 1.5-2ml/kg. Kỹ thuật tiêm: s ử dụng
bơm tiêm máy với tốc độ 3-4ml/giây tùy thuộc độ bền của mạch máu.
Đặt cửa sổ mô mềm độ rộng cửa sổ 350HU(-125 đến 225 HU),
trung tâm cửa sổ 50HU.


5

non, động mạch mạc treo tràng trên ấn vào mặt dưới tụy tạo thành
khuyết tụy.
- Mặt sau: dính vào thành bụng sau bởi mạc dính tá t ụy (m ạc
Treitz). Liên quan với động mạch tụy tá tràng sau, động m ạch v ị tá tràng,
ống mật chủ, mạch máu thận phải, tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ,
thượng thận phải và thận phải.
- Tá tràng và tụy cùng nằm sau phúc mạc nên trong bệnh VTC các t ụ
dịch lớn quanh tụy có thể chèn ép làm hẹp lòng tá tràng.
Eo hay cổ tụy
Là một phần hẹp nằm ngay trước mạch mạc treo tràng, nối đầu tụy
và thân tụy. Theo một vài tác giả: một đường vẽ dọc theo bờ trái của tĩnh
mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo tràng trên là giới hạn chính xác giữa cổ và
thân tụy.
Liên quan eo tụy:
- Giữa động mạch vị tá tràng và bờ trái của hợp lưu lách - mạc treo
tràng.Bên phải với trục mạc treo.
Thân tụy
Nằm ngang trước cột sống, thân tụy nằm dẹt lại theo chi ều tr ước
sau và rất dễ bị chấn thương trong các trường hợp chấn th ương tụy.
Phía trước tiếp xúc với mặt sau dạ dày.
Liên quan thân tụy: Bờ trên: với động mạch thân tạng, động mạch gan
chung, động mạch lách. Bờ dưới: động mạch mạc treo tràng dưới. Bờ
trước: phân chia hai lá mạc treo đại tràng ngang. Mặt trước: với phúc mạc,
túi mạc nối mặt sau dạ dày. Mặt sau: với mạc treo tá tràng, động mạch chủ,
gốc động mạch mạc treo tràng trên, trụ hoành, tĩnh mạch lách, tuyến
thượng thận trái. Mặt dưới: rễ mạc treo đại tràng ngang bám vào. Mặt
trên: có động mạch lách đi qua.

phim, thấy rõ hơn khi có tụ dịch hoặc bệnh lí. Các túi mạc nối, mạc treo
có thể thấy được nhờ các cấu trúc giải phẫu liên quan hoặc vị trí các
mạch máu bên trong.
1.1.3.2. Khoang sau phúc mạc
Trên mặt phẳng cắt ngang, vuông góc với trục cơ thể, khoang sau phúc
mạc được chia thành 3 cấu trúc riêng biệt bởi hai lá của cân thận và cân nón
ngoài.
Ở phía trong, hai lá trước và sau của cân thận bọc lấy thận và tuy ến
thượng thận tạo nên khoang quanh thận.
Ở phía ngoài cân nón ngoài hoà với các lớp của phúc mạc thành
bụng sau. Khoang cạnh thận giới hạn ở trước là các lớp của phúc m ạc
thành bụng sau, phía sau bởi mạc trước thận, phía ngoài b ởi cân nón
ngoài, liên tục với khoang cạnh thận bên đối diện qua đường gi ữa.
Khoang cạnh thận trước kéo dài lên phía trên liên quan t ới c ơ hoành, khe
thực quản, kéo dài xuống dưới dọc theo mặt trước ngoài cơ thắt lưng
liên quan với khoang sau phúc mạc của khung ch ậu gồm: khoang quanh
bàng quang, khoang trước xương cùng, đây chính là đ ường lan tràn c ủa
dòng chảy tụy sau phúc mạc.
Tụy nằm trong khoang cạnh thận trước cùng với tá tràng, đại tràng
xuống và lên, do đó khi viêm tụy, dịch viêm lan ngay vào khoang c ạnh
thận trước. Khoang cạnh thận sau giới hạn ở phía trước là cân th ận sau
và cân nón ngoài, giới hạn phía sau là mạc ngang bụng, phía trong là các
cơ thắt lưng chậu và cơ vuông lưng, ở phía ngoài khoang thông v ới t ổ
chức mỡ trước phúc mạc vùng mạng sườn. Tất cả các khoang sau phúc
mạc đều chứa tổ chức mỡ số lượng khác nhau tuỳ cá thể, nh ưng khoang
cạnh thận trước phải và hai khoang cạnh thận sau hẹp hơn. Theo Gérota
cân thận sau dày và nhiều lớp, trong khi cân thận trước rất mảnh có khi
khó xác định. Do cấu trúc mảnh của cân th ận tr ước nên d ịch viêm c ủa




Sỏi túi mật và sỏi đường mật [1],[4],[27]. Giun chui lên đường mật,
ống tụy là một đặc trưng của Việt Nam nói riêng và các n ước nhiệt đ ới
nói chung[9]. Tắc mật hoặc ống tụy do u đầu tụy hoặc u bóng Vater [19].
Viêm tụy cấp do rượu
- Ở các nước Tây Âu nguyên nhân này chiếm tới 40% trường hợp
[4]. Gần đây ở nước ta số bệnh nhân VTC do rượu cũng tăng lên đáng k ể,
những người nghiện rượu thường gây ra viêm tụy mãn tính [3].
Các nguyên nhân khác
Tăng mỡ - protein huyết, đái tháo đường [28],[29],[30]. Cường cận
giáp trạng và tăng canxi máu [31]. Sau phẫu thuật: đường mật, dạ dày
ghép thận, ghép tim, nhất là sau mổ vùng quanh tụy và quanh bóng Vater,
sau chụp mật tụy ngược dòng nội soi [32] hoặc nội soi can thiệp đường
mật và cơ thắt Oddi [33]. Sau chấn thương tụy. Đợt cấp của viêm tụy
mãn. Những bất thường về giải phẫu: Tụy nhẫn, tắc ống tụy bẩm
sinh,tụy chia, bất thường ống gan, kìm động mạch mạc treo tràng, túi
thừa tá tràng.VTC do thuốc: amoxicillin [34], interferon-anpha [35] và
một số thuốc khi dùng có thể gây VTC như thuốc giảm miễn dịch
(azathioprine, 6-mercaptopurine), sulfonamid, furosemid [1].... VTC do
nhiễm trùng như quai bị, nhiễm xoắn trùng... Các bệnh lý của mạch máu.
Ngoài ra có một số trường hợp không xác định được nguyên nhân chiếm
khoảng 10%.
1.3. Giải phẫu bệnh của viêm tụy cấp
1.3.1.VTC thể phù nề
- Là thể thường gặp nhất, chiếm 80% trường hợp [36].
- Tổ chức tụy to hơn bình thường, căng phù như được phong bế
novocain, tổn thương có thể khu trú ở đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy ho ặc
lan tỏa ra toàn bộ tuyến tụy cũng có khi lan rộng ra các tổ ch ức xung
quanh tụy và sau phúc mạc, mạc nối, mạc treo đại tràng ngang. Ổ bụng


Bụng chướng: bụng chướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong.


11

Phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Dịch tự do ổ bụng: gõ đục vùng thấp.
Điểm đau sườn lưng: phần lớn bệnh nhân có điểm sườn lưng đau,
bên phải, bên trái hoặc cả hai bên, ấn tay vào giữa xương sườn XII và
khối cơ lưng bệnh nhân đau.
Dịch màng phổi 1 bên hoặc 2 bên hay gặp bên trái biểu hiện hội chứng 3
giảm.
1.4.2. Xét nghiệm
Amylaza: là xét nghiệm phổ biến nhất để chẩn đoán VTC, bình
thường nồng độ amylaza máu
Tiêu chí Atlanta (1992)
Viêm tụy cấp tính nhẹ
Không có suy tạng
Không có biến chứng khu trú
Viêm tụy cấp tính nặng

Sửa đổi Atlanta (2013)
Viêm tụy cấp tính nhẹ
Không có suy tạng
Không có biến chứng khu trú
Viêm tụy cấp tính mức độ trung


13

bình
1. Biến chứng khu trúVÀ /HOẶC
2. Suy cơ quan thoáng qua (500 cc/24
giờ)
Sốc - huyết áp tâm thu ≤ 90 mm
Suy cơ quan dai dẳng> 48 h
Hg
PaO 2 ≤ 60%
Creatinin ≥ 2 mg / dl
* Tiêu chuẩn phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét


Ure máu >5 mg/dL

Đường máu >11,1mmol/l

Canxi máu < 2 mmol/L

LDH> 350UI/L

PaO2 250UI/L

Thiếu hụt base >4mEq/L
Ước lượng dịch mất > 6L

10 dấu hiệu dành cho VTC do sỏi mật [44]:
Lúc nhập viện: có 5 điểm

Sau 48 giờ: có 5 điểm

Tuổi BN>70

Canxi máu 18 000/ml

Hematocrit giảm hơn 10%

Đường máu >12,2mmol/l


5-6

nặng

40

7-8

rất nặng

100

Mức độ nặng>5 điểm có thể có các biến chứng suy đa tạng, các biến
chứng tại nang giả tụy, áp-xe, hoại tử [44]. Tiêu chuẩn Ranson là công cụ
cần thiết cho viêm tụy cấp thể nặng [45].


15

Có nhiều nghiên cứu đưa ra kết quả bảng điểm Ranson có độ nh ạy
>84,2%và độ đặc hiệu >89,8% [44], [42], [46], [47]. Tuy nhiên có hạn
chế tiêu chuẩn Ranson đánh giá trong 48 giờ và tuổi 30-75 [44]. Trong
trường hợp VTC mức độ nặng nằm điều trị tại khoa cấp cứu bảng điểm
APACHE II được khuyến cáo nên dùng [43].
Ở Việt Nam, trong thực hành lâm sàng các bác sỹ ưa thích s ử d ụng
bảng điểm Ranson vì tính dễ sử dụng và phù hợp với điều ki ện của
chúng ta.
1.4.4.Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.4.4.1.Chụp cắt lớp vi tính

Kỹ thuật thăm khám:
- Nín thở là cần thiết cũng như đối với tất cả các tạng đặc trong ổ
bụng.
- Xác định vị trí các lớp cắt không tiêm thuốc cho phép h ướng t ới
chẩn đoán giãn đường mật, vôi hóa và các ổ dịch. Ph ải th ực hiện ở thì hít
vào, bề dày lớp cắt 10mm, nhưng đối với sỏi ống mật chủ cần cắt m ỏng
3mm.
- Thực hiện các lớp cắt mỏng là cần thiết, đối v ới tổn th ương nh ỏ
cần phải thực hiện những lớp cắt
- Ống mật chủ
mạc nối, 3: Mạc treo đại tràng ngang, 4:
Mạc treo, 5: Dạ dày, 6: Tá tràng, 7: Tụy, 8:
Đại tràng ngang, 9: Quai ruột, 10: Thận
trái.
Chẩn đoán thể bệnh VTC:
Thể phù:tụy to, bờ đều, không rõ, trước tiên tỷ trọng nhu mô đồng
nhất, sau tiêm thuốc cản quang nhu mô ngấm thuốc đồng nh ất.
Thể hoại tử: tụy to hoặc không to, bờ tụy không đều, trước tiêm tỷ
trọng nhu mô có thể giảm, mật độ không đồng nhất, sau tiêm thuốc cản
quang nhu mô ngấm thuốc không đều, vùng giảm tỉ trọng không bắt
thuốc là vùng hoại tử.
Trong giai đoạn sớm khó phân biệt giữa hai thể. Cần thiết phải tiêm
thuốc cản quang, thể hoại tử bắt thuốc không đều, vùng hoại tử không
ngấm thuốc.
Chẩn đoán phân biệt bệnh VTC:
U tụy: dấu hiệu gợi ý tụy to khu trú, u tụy ôm quanh các m ạch máu,
di căn, có hạch to, thường ngấm thuốc kém hơn nhu mô tụy lành, gây
hiệu ứng khối, cần kết hợp thêm lâm sàng và các xét nghiệm sinh hóa.
Chẩn đoán biến chứng của viêm tụy cấp [1], [9]:
Ổ dịch khu trú: thường thấy ở quanh tụy phía trước tụy, khoang gan
thận khoang lách thận, những ổ dịch này thường không có vách, t ự tiêu
đi và không để lại biến chứng gì [37].
Áp-xe tụy:
- Là biến chứng rất nặng của VTC, áp-xe tụy bắt buộc phải đặt d ẫn


21

lưu dưới da, thường xuất hiện sau 2-4 tuần sau khi có viêm tụy ho ại t ử
hoặc có dòng chảy tụy hoại tử cạnh tụy [56].

Bảng tiên lượng này có ưu điểm là phối hợp hai yếu tố là tình tr ạng
viêm và mức độ hoại tử của tụy nên có độ chính xác cao [19],[20],[60].
Viêm tụy và viêm xung quanh tụy
Bậc A:(0 điểm)
Bậc B: (1 điểm)
Bậc C: (2 điểm)
BậcD: (3 điểm)
Bậc E: (4 điểm)

Hoại tử tụy
Không có hoại tử (0điểm)
Hoại tử < 30% (2điểm)
Hoại tử 30-50% (4điểm)
Hoại tử > 50% (6điểm)

Tổng số (tối đa 10 điểm)
Điểm tối đa là 10 điểm, căn cứ vào số điểm sẽ tiên lượng được mức
độ tổn thương và nguy cơ biến chứng của bệnh nhân. Chỉ số mức độ
nặng của Balthazar tính bằng điểm mức độ viêm cộng với điểm m ức độ
hoại tử, nếu dưới 6 điểm là VTC thể nhẹ, nếu trên 6 điểm là VTC th ể
nặng [15].
1.4.4.2. Siêu âm
Là thăm khám được lựa chọn đầu tiên nhưng có những h ạn chế khi
bệnh nhân béo phì, vướng hơi do liệt ruột, đặc biệt trọng VTC th ể ho ại
tử dấu hiệu thường nghèo nàn, 20% không thăm khám được bằng siêu
âm. Siêu âm chẩn đoán VTC dựa vào các sự thay đổi cấu trúc âm và kích
thước của tụy [61]:
- Kích thước to khu trú hay toàn bộ.
- Nhu mô giảm âm trong thể phù, không đều khi có ổ hoại t ử ch ảy
máu.

- Sỏi đường mật cản quang.
- Mờ toàn bộ ổ bụng dấu hiệu của tràn dịch trong và sau phúc mạc.
- Tràn dịch màng phổi một hoặc hai bên thường bên trái biểu hi ện
bằng góc sườn hoành tù.
1.4.4.4. Chụp cộng hưởng từ


24

Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ được khẳng
đinh trong chẩn đoán VTC do sự phát triển của các máy lực t ừ m ạnh,
phối hợp với các chuỗi xung làm cho cộng h ưởng t ừ là ph ương ti ện t ốt
để chẩn đoán và phân loại VTC. Cộng hưởng từ cho phép chụp nh ững
bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang có iode, suy thận. Cộng h ưởng t ừ
phát hiện phì đại và bất thường tụy, phát hiện ổ chảy máu là vùng tăng
tín hiệu trên T1, vùng dịch tăng tín hiệu trên T2. Chuỗi xung đ ường m ật
đánh giá tốt đường mật và ống tụy, phát hiện sỏi [26], [37].
1.5. Tình hình nghiên cứu VTC trong và ngoài nước
1.5.1. Trên thế giới
Tổn thương viêm tụy được mô tả lần đầu tiên bởi Aubert năm 1579
và Tulpius năm 1691. Zoelfel năm 1912 mô tả VTC thể phù và thể hoại tử
chảy máu. Năm 1927 Elman phát hiện ra sự tăng cao của Amylase máu
trong VTC góp 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng quan trọng trong việc chẩn đoán
VTC. Khi Xq ra đời, chẩn đoán VTC dựa vào các dấu hiệu gián tiếp trên
phim Xq thường quy và không đặc hiệu.
Năm 1974 Ranson trên cơ sở phân tích 43 thông số lâm sàng đó rút
ra 11 thông số có giá trị tiên lượng bệnh [44].
Năm 1978 Imrie và cộng sự lại đưa ra bảng đánh giá tiên lượng VTC
gồm 9 yếu tố.
Năm 1979 Dembner và cộng sự nghiên cứu hình CLVT 100 bệnh


Viêm tụy
- Tụy bình thường

0

- Thay đổi cấu trúc tụy kèm theo biến đổi lớp mỡ quanh
tụy

2
4

- Ổ dịch quanh tụy hoặc hoại tử mỡ quanh tụy
Hoại tử tụy

0

- Không

2

- 30%

4

- >30%

2

Các biến chứng ngoài tụy (tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên,