1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc là tình trạng viêm của lá phúc mạc do trong xoang
bụng có mủ, giả mạc, phân, vi khuẩn, dịch tiêu hóa, dịch mật,
nước tiểu.
Viêm phúc mạc là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, là nguyên
nhân dẫn đến tử vong chủ yếu trong cấp cứu tiêu hóa. Lá phúc mạc
có diện tích rộng, sấp sỉ diện tích da nên khả năng hấp thu là rất
lớn, dễ gây nên tình trạng shock và nhiễm độc. Hơn nữa, do có
nhu động ruột, các chất độc rất nhanh chóng lan ra khắp ổ bụng,
càng làm cho quá trình nhiễm độc xảy ra nhanh hơn. Viêm phuc
mạc do thủng các tạng đường tiêu hóa thường do các loại vi khuẩn
có độc tính rất mạnh, và đây là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm
khuẩn trong ổ bụng nên viêm phúc mạc là một cấp cứu nguy hiểm,
cần được chẩn đoán, xử trí đúng và kịp thời.
Tất cả các ca viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng đều cần can thiệp
ngoại khoa đó là xử trí tổn thương và tiến hành lau rửa, dẫn lưu
mới có thể thanh toán được hết tình trạng nhiễm trùng trong ổ
bụng. Các trường hợp đến sớm, được chẩn đoán, xử trí đúng và
kịp thời thì khả năng hồi phục khá nhanh, ít xảy ra các biến chứng
sau mổ, đặc biệt ở những bệnh nhân trẻ tuổi, thể trạng tốt. Còn các
trường hợp đến muộn, tình trạng nặng, sau khi được phẫu thuật
giải quyết nguyên nhân và làm sach, dẫn lưu ổ bụng, quá trình hồi


2

phục còn chậm và hay xảy ra các biến chứng sau mổ: nhiễm trùng
vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lưu, biến chứng hô hấp, loét do tì
đè,…

Vì các lí do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá vai
trò của dinh dưỡng và chăm sóc tới các biến chứng sau mổ
viêm phúc mạc tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm mục
tiêu:
1. Đánh giá vai trò của quá trình chăm sóc đối với các biến chứng
sau mổ viêm phúc mạc
2. Nhận xét vai trò của dinh dưỡng đối với các biến chứng sau mổ
viêm phúc mạc.


4

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
I.1 GIẢI PHẪU SINH LÝ PHÚC MẠC
Phúc mạc là lớp thanh mạc bao phủ toàn bộ mặt ngoài các tạng và
mặt trong thành bụng, phúc mạc che phủ các tạng gọi là lá tạng và
che phủ thành bụng gọi là lá thành. Diện tích phúc mạc tương
đương với diện tích da (ở người trưởng thành khoảng 1,5-2 m ²).
I.1.1 LÁ PHÚC MẠC
Phúc mạc bao gồm hai lá và các nếp phúc mạc:
- Lá thành: Còn gọi là phúc mạc thành, phủ lót mặt trong thành
bụng trước, thành bụng trên, thành bụng sau, mặt dưới cơ hoành
và lót đáy tiểu khung.
- Lá tạng: Còn gọi là phúc mạc tạng, bao bọc tất cả chiều dài ống
tiêu hóa dưới cơ hoành trừ đoạn cuối trực tràng, bao bọc các tạng
phụ thuộc ống tiêu hóa (gan, lách, tụy, túi mật), bàng quang, phần
phụ, tử cung.
- Các nếp phúc mạc Tạo nên do sự phát triển và hiện tượng quay
của ống tiêu hóa:

xoang phúc mạc và thường xuyên di động. Khi xoang phúc mạc có
nhiễm khuẩn thì lập tức mạc nối lớn và các quai ruột di chuyển
bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết ra một chất dịch gồm fibrin
và albumin bảo vệ phúc mạc. Mạc nối lớn chống nhiễm khuẩn
bằng một hang rào cơ học và một hang rào sinh học do hiện tượng
thực bào các vi khuẩn gây bệnh.


6

- Chức năng trao đổi chất: Phúc mạc có diện tích khá lớn, có khả
năng bán thấm rất mạnh nên rất thuận lợi cho việc trao đổi chất.
Khả năng hấp thu được thực hiện qua đường máu hay đường bạch
mạch. Người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc. Tuy nhiên, khi
bị viêm nhiễm thì chất độc cũng hấp thụ nhanh, nhu động ruột,
hoạt động của cơ hoành và mạc nối lớn làm tác nhân viêm lan
rộng. Cùng với khả năng hấp thu, phúc mạc còn có khả năng bài
xuất nước, điện giải, protein từ huyết tương vào xoang phúc mạc.
Khi bị viêm, phúc mạc tiết ra rất nhiều dịch.
Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy
cảm với các kích thích trong xoang bụng. Ngược lại, phúc mạc
tạng lại gần như vô cảm.

I.2 VIÊM PHÚC MẠC
Viêm phúc mạc là phản ứng viêm cấp tính của phúc mạc với tác
nhân viêm (vi khuẩn, dịch tiêu hóa, nước tiểu, phân, …). Phản ứng
này có thể khu trú được tác nhân gây bệnh, tiêu diệt được mà
không để lại thương tổn cho phúc mạc hoặc ngươc lại không thể
khu trú và tiêu diệt được tác nhân gây bệnh mà tạo ra quá trình
viêm phúc mạc toàn thể. VPM là một biến chứng nặng gặp ở nhiều

không cho lan tràn ra khắp ổ phúc mạc tạo thành những ổ mủ
trong ổ bụng nên còn gọi là áp xe trong ổ bụng.
Theo diễn biến lâm sàng: VPM cấp tính, bán cấp.
Theo nguyên nhân: VPM mật, VPM ruột thừa, VPM nước
tiểu.
I.2.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
I.2.3.1 Triệu chứng cơ năng


8

-

Đau bụng: thường là triệu chứng đầu tiên và bao giờ cũng có

trong viêm phúc mạc. Xuất hiện tại vị trí tương ứng với vị trí tạng
bị tổn thương, sau đó lan dần ra khắp bụng. Tính chất đau thường
dữ dội, liên tục, đau nhiều và tang khi bệnh nhân vận động.
- Nôn hay buồn nôn: ban đầu buồn nôn và nôn là triệu chứng
của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là biểu hiện của tắc ruột cơ
năng do liệt ruột.
- Bí trung đại tiện hoặc có khi có ỉa lỏng : do liệt ruột.
Ngoài ra, tùy vào nguyên nhân gây VPM khác nhanu mà còn có
thêm các triệu chứng cơ năng khác.
I.2.3.2 Triệu chứng toàn thân:
Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, nhất là các trường
hợp đến muộn.
Tình trạng nhiễm trùng: thường sốt cao liên tục 39-40 độ
với các cơn rét và nóng. Thở nhanh, nông, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi…

 X quang: Chụp X quang bụng không chuẩn bị có thể thấy
các dấu hiệu: Liềm hơi (thủng tạng rỗng), mờ vùng thấp,





liệt ruột (quai ruột giãn, thành quai ruột dày).
Suy thận: Ure máu tăng, creatinin tăng.
Rối loạn nước, điện giải máu và thăng bằng kiềm toan.
Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp.
Siêu âm bụng: Thấy có dịch, hơi trong xoang bụng, quai
ruột giãn, chướng hơi. Hoặc có thể xác định được nguyên
nhân gây viêm phúc mạc do vỡ ổ áp xe gan, viêm ruột thừa

vỡ.
 Nội soi: Một số trường hợp các xét nghiệm trên vẫn không
chẩn đoán được, nội soi ổ bụng để chẩn đoán rất có giá trị.
I.2.5 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
- Đau bụng
- Co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc


10

- Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc
- Cận lâm sàng: Xquang, siêu âm bụng, xét nghiệm công thức máu,
sinh hóa, điện giải đồ.
I.2.6 ĐIỀU TRỊ

+
+
+
+

Theo
Theo
Theo
Thực

dõi và đánh giá số lượng, tính chất, màu sắc dịch dẫn lưu.
dõi sonde dạ dày, sonde tiểu.
dõi hiện tượng tái hấp thu cura qua tần số và biện độ thở.
hiện y lệnh kháng sinh toàn thân: đúng liều, đúng thời

gian, đúng kỹ thuật…
+ Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch: Các dịch truyền cung cấp đầy
đủ năng lượng cho bệnh nhân.
+ Với bệnh nhân có hậu môn nhân tạo: Theo dõi, vệ sinh, chăm
sóc vùng da xung quanh hậu môn nhân tạo và màu sắc niêm mạc
hậu môn xem có dấu hiệu thiểu dưỡng không.
+ Khuyến khích, vận động và giúp đỡ bệnh nhân vận động sớm, vỗ
ho, chống ứ đọng đờm dãi, loét do nằm lâu đặc biệt ở người già và
bệnh nhân suy liệt.
+ Theo dõi và phát hiện những biến chứng sớm sau mổ: Chảy máu,
bục miệng nối, suy hô hấp, suy thận, suy tuần hoàn.
+ Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng đường tĩnh mạch.
Theo dõi những ngày sau tới khi cắt chỉ: 4-6 lần/ngày tùy
vào tình trạng bệnh nhân
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn

+ Tắc ruột sớm sau mổ: Theo dõi tình trạng đau bụng, trung tiện,
xem bụng có bị chướng không.
+ Viêm phúc mạc do bục miệng nối: Theo dõi các dấu hiệu viêm
phúc mạc: Đau bụng, nôn ói, bí trung đại tiện, co cứng thành
bụng, sốt, có thể có ỉa lỏng.
+ Áp xe tồn dư (dưới cơ hoành, Douglas)
+ Viêm phổi, suy thận cấp sau mổ.
+ Rò tiêu hóa.
Hướng dẫn bệnh nhân chăm sóc cá nhân và vận động sớm phòng
tránh biến chứng: Vệ sinh thân thể, răng miệng, thay ga giường,


13

quần áo hằng ngày, đứng dậy vận động, đi lại sớm phòng chống
loét và teo cơ cứng khớp. Với các bệnh nhân hôn mê bất tỉnh, cần
hướng dẫn cho người nhà cách lăn trở phòng chống loét, nằm đệm
nước, và tập vận động thụ động cho bệnh nhân.
Theo dõi những ngày sau tới khi cắt chỉ :
+ Cắt chỉ vêt mổ: Thường sau 7 ngày.
+ Nếu đóng bụng toàn thể một lớp thì cắt chỉ sau 3 tuần.
+ Nếu đóng bụng hở da phải khâu lại da thì 2.
+ Nếu bục thành bụng phải mổ gây mê đóng lại.
+ Dinh dưỡng: Thông thường bệnh nhân không có biến chứng thì
có thể ăn hoàn toàn bằng đường miệng, nhưng cần lưu ý chế độ ăn,
đặc biệt ở bệnh nhân có hậu môn nhân tạo hay mở thông hỗng
tràng.
Chăm sóc hậu môn nhân tạo :
+ Cung cấp cho bệnh nhân và người nhà một số kiến thức cơ bản
về hậu môn nhân tạo, động viên tinh thần để bệnh nhân không tự ti

nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, tương đương 17,64%. Tỷ lệ nhiễm
trùng chân dẫn lưu khá cao, 32/68 bệnh nhân chiếm 47,05%. [3]
Theo nhóm tác giả Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn
Tuấn và Đỗ Đức Vân thì trong số các bệnh nhân sau mổ vỡ tá
tràng có 3/37 bệnh nhân, chiếm 8,1% có biến chứng viêm phúc
mạc sau mổ, 2/37 bệnh nhân chiếm 5,4% có biến chứng áp xe dưới
cơ hoành, 1/37 bệnh nhân chiếm 2,7% chảy máu ngày thứ 5 sau
mổ do nhiễm trùng và 3/37 bệnh nhân chiếm 8,1% có rò mật sau
mổ. [4]
Theo nhiều thống kê, tỷ lệ Viêm phúc mạc sau mổ chung của Việt
Nam 1997-1998 vào khoảng 0,65%. [3]. Tuy chưa đến 1% nhưng


15

đây là một biến chứng nặng, nguy cơ tử vong cao, cần được phát
hiện và xử trí kịp thời.
I.3.2 NGUYÊN NHÂN GÂY RA CÁC BIẾN CHỨNG
- Nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng chân dẫn lưu
Trong một nghiên cứu của mình, nhóm tác giả Nguyễn Đức Chính,
Nguyễn Tiến Quyết và cộng sự đã đưa ra nhận xét có 4 nhóm
nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ đó là : Nguyên nhân nội
sinh, do điều trị, do ý thức nhân viên y tế và do lây nhiễm qua
không khí. Trong đó, chỉ có 5% là do lây nhiễm qua không khí,
các bề mặt và dụng cụ, còn 95% là lây nhiễm trực tiếp từ tay
người. [2]
Chảy máu sau mổ: Do tuột chỉ, lỏng chỉ buộc mạch máu,
hay do cầm máu mặt cắt không tốt, bỏ sót thương tổn chảy máu
trong lần mổ đầu, chảy máu do tổn thương các cơ quan, hoặc do
rối loạn yếu tố đông máu….

Địa điểm nghiên cứu: khoa cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt
Đức
Thời gian: các bệnh nhân vào khoa từ ngày 13/07/2012 đến
ngày 12/09/2013.

II.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
-

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu,

thông tin kết quả được khai thác từ bệnh án lưu trữ tại phòng lưu
trữ hồ sơ bệnh án.
Cách khai thác bệnh án:
+ Từ mục tiêu nghiên cứu chúng tôi xây dựng phiếu thu thập thông
tin mẫu, sau đó tiến hành lấy thông tin từ bệnh án tại phòng lưu
trữ hồ sơ vào phiếu.
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Các bệnh nhân vào khoa cấp cứu tiêu hóa được chẩn đoán viêm
phúc mạc do thủng tạng rỗng
+ Tiêu chuẩn loại trừ:
 Bệnh nhân viêm phúc mạc tiên phát.
 Bệnh nhân viêm phúc mạc do lao.
 Bệnh nhân Viêm phúc mạc phần phụ.
 Bệnh nhân < 14.
Các xét nghiệm cận lâm sàng được khai thác từ các phiếu xét
nghiệm trong bệnh án khi bệnh nhân vào viện và khi bệnh nhân
xuất hiện biến chứng (với các trường hợp có biến chứng) hay xét


18

Nhận xét: trong tổng số 78 bệnh nhân thì có 23 bệnh nhân nam
(67,1%), và 26 bệnh nhân nữ(32,9%). Tỷ lệ nam : nữ là 2:1
- Phân bố bệnh theo nhóm tuổi( n=78)

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu


20

Nhận xét: Trong 79 bệnh nhân nghiên cứu nhóm tuổi gặp nhiều
nhất là >50 với 50 trường hợp, chiếm 64,6%. Tuối trung bình của
các bệnh nhân tiến hành nghiên cứu là 57 tuổi. Tuổi thấp nhất là
17 tuổi và cao nhất là 93.
III.1.2 PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp
Số BN(n)
Trí thức
8
Công nhân
7
Nông dân
27
Hưu trí
21
Khác
15
Tổng
78
Nhận xét: Nhóm chiếm tỷ lệ cao nhất là nông

nhân hút thuốc chiếm 65,4% tổng số bệnh nhân nam.
Tiền sử uống rượu
Bảng 3.4: Tiền sử uống rượu của bệnh nhân


21

Tiền sử nghiện rượu Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Có
22
28,2
Không
56
72,8
Tổng
78
100
Nhận xét: Trong 78 bệnh nhân nghiên cứu có 22 bệnh nhân nghiện
rượu, chiếm 28,2 %. Và chiếm 42,3% trong tổng số bệnh nhân
nam.
Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân
Bảng 3.5 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân
Tiền sử bệnh tật
Số bệnh nhân (n)
Bệnh DDTT
46
ĐTĐ
3
Bệnh tim mạch
9

Trung bình
Béo

Số lượng
40
34
4

Tỷ lệ (%)
51,3
43,6
5,1


22

Tổng số
78
100
Nhận xét: Trong tổng số 78 bệnh nhân nghiên cứu có 51,3% bệnh
nhân gầy, trong đó chủ yếu là các bệnh nhân cao tuổi. Có 43,6%
bệnh nhân thể trạng trung bình và chỉ 4 bệnh nhân chiếm 5,1 %
bệnh nhân thể trạng béo.

III.2 VIÊM PHÚC MẠC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN
NHIÊN CỨU
III.2.1 VỊ TRÍ TỔN THƯƠNG
Bảng 3.7 Vị trí tổn thương của bệnh nhân nghiên cứu
Vị trí tổn thương
Dạ dày

17

Tỷ lệ(%)
43,6
21,8


23

49-72h
Trên 73h
Tổng
Nhận xét: Số bệnh nhân vào

8
10,3
19
24,4
78
100
viện trong vòng 24h kể từ khi có

triệu chứng đầu tiên là 34, chiếm 43,6%. Nhiều thứ 2 là các bệnh
nhân đến muộn, sau 72h chiếm 24,4%. Còn lại là các bệnh nhân
đến trong vòng từ giờ 25 đến giờ 48 chiếm 21,8% và 49-72h là
10,3%.
III.2.3 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Bảng 3.9 Phương pháp phẫu thuật của bệnh nhân
Phương pháp phẫu thuật



Tỷ lệ

lượng

(%)

4

3

3,8

13

1

1,3

5

9

11,5

16

4

5,1

15

19,2

20

2

2,6

9

6

7,7

22

2

2,6

10

1

1,3

25


trung bình là 9,19 ngày. Trong đó, thời gian nằm viện ít nhất là 4
ngày, có 3 bệnh nhân chiếm 3,8% và nằm viện lâu nhất là 26 ngày,
có một bệnh nhân tương đương 1,3%. Số còn lại rải rác từ trên 4
ngày đến dưới 26 ngày. Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu, thời
gian nằm viện 7 ngày là hay gặp nhất, có 16 bệnh nhân với 20,5%,
tiếp sau là 8 ngày với 15 bệnh nhân chiếm 19,2%. Ở 26 bệnh nhân
có biến chứng sau mổ thì thời gian nằm viện trung bình của nhóm
này là 13 ngày. Trong số này, 21 bệnh nhân là trên 50 tuổi, chiếm
80,8 %. Có 4 bệnh nhân 31 – 40 tuổi chiếm 19,2 %.
III.2.5 THỜI GIAN TRUNG TIỆN
Bảng 3.11 Thời gian trung tiện của bệnh nhân
Thời gian trung tiện

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)



Tỷ lệ (%)
24,4

mổ
Nhiễm trùng chân

3

3,8

dẫn lưu
Loét do tì đè
Biến chứng hô hấp
Biến chứng tim

4
8
2

5,1
10,3
2,6

mạch
Chung
26
33,33
Nhận xét: Biến chứng nhiễm trùng vết mổ là cao nhất với 19 bệnh
nhân chiếm 24,4%, tiếp sau đó là biến chứng hô hấp 10,3%, sau đó