1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn (STM) là quá trình tiến triển liên tục làm giảm mức lọc cầu
thận một cách từ từ và không hồi phục. STM là hậu quả cuối cùng của nhiều
bệnh thận mạn tính làm dần số lượng các nephron (đơn vị thận chức năng) cho
dù tổn thương ban đầu là ở cầu thận hay ống kẽ thận. Khi STM giai đoạn cuối
bệnh nhân thường có tình trạng thiếu máu thiếu sắt do nhiều nguyên nhân khác
nhau như giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất máu (do xuất huyết, lấy máu
xét nghiệm…). Bên cạnh đó tình trạng viêm nhiễm, điều trị erythropoietin
(EPO) và không được điều trị sắt là những yếu tố làm gia tăng tình trạng thiếu
sắt ở đối tượng này [1].
Đánh giá tình trạng thiếu sắt ở BN suy thận mạn còn nhiều tranh luận
nhưng cho đến nay hai xét nghiệm là ferritin huyết thanh và độ bão hòa
transferrin huyết thanh được áp dụng phổ biến trên lâm sàng [2] và đã được
Hội thận học Hoa Kỳ (DOQI) [3] khuyến cáo ứng dụng trong đánh giá tình
trạng sắt ở BN suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị EPO và kết hợp bổ sung
sắt. Tuy nhiên xét nghiệm độ bão hòa transferrin còn chưa được áp dụng
thường xuyên tại labo xét nghiệm bệnh viện Bạch Mai. Mức đánh giá thiếu sắt
trên hai chỉ số này cũng có sự khác biệt so với người không suy thận. Điều trị
EPO kết hợp bổ sung sắt có thể mang lại kết quả tối ưu trong điều trị thiếu máu
nhưng cũng có thể gây ra tình trạng quá tải sắt. Điều này dẫn đến lắng đọng sắt
tại các cơ quan như tim, gan, tuyến nội tiết dẫn đến rối loạn trầm trọng chức
năng của các cơ quan này. Vì thế bệnh nhân cần được kiểm tra và theo dõi tình
trạng dự trữ sắt một cách chặt chẽ.


2

Trên thế giới và ở Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu máu

theo hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận.
1.1.2. Chẩn đoán giai đoạn [5]
Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002), dựa vào mức lọc cầu thận BTMT
gồm 5 giai đoạn.
Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn BTMT theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002)
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73m2)

Gđ I: MLCT bình thường hoặc tăng

≥ 90

Gđ II: MLCT giảm nhẹ

60 - 89

Gđ III: MLCT giảm trung bình

30 - 59

Gđ IV: MLCT giảm nặng

15 - 29

Gđ V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (điều trị thay thế)

Bệnh nhân mắc BTMT có MLCT < 60 ml/phút được gọi là suy thận



5
• Nito phi protein máu cao: Ure, creatinin, acid uric máu tăng. Ure máu
thường phụ thuộc chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể (khi có
nhiễm khuẩn, xuất huyết, hay mất nước thì tăng nhanh) nên creatinin
máu phản ánh chính xác mức độ suy thận hơn ure máu.
• Kali máu tăng: Khi suy thận có kèm theo toan máu hoặc không, hoặc
đợt cấp của suy thận mạn tính thường làm cho khả năng đào thải kali
kém dẫn tới kali máu tăng. Đây là một cấp cứu nội khoa cần xử trí
nhanh và kịp thời.
• pH máu giảm: Suy thận ở giai đoạn muộn, pH máu sẽ giảm, dự trữ
kiềm giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu và đây cũng là chỉ
định lọc máu cấp cứu.
• Rối loạn canxi và phospho máu: Khi suy thận càng nặng thì canxi máu
càng giảm và phospho máu càng tăng nên khi có dấu hiệu tăng canxi
máu và giảm phospho máu là có khả năng có tình trạng cường cận giáp
trạng thứ phát.
•

Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:

- Thể tích nước tiểu: Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của STM. Khi có đái ít
hay vô niệu thường gặp trong đợt cấp của STM hoặc STM giai đoạn cuối.
- Protein niệu: STM mà do viêm thận bể thận mạn thì protein niệu chỉ trên
dưới 1g/24h. Nếu do viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường 2-3
g/24h. STM có kèm hội chứng thận hư thì protein niệu sẽ tăng cao hơn.
- Hồng cầu niệu: Nếu đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu. Trong
viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu nhưng khi đã có
STM đặc biệt là giai đoạn muộn thì ít gặp đái máu.

Lịch sử phát hiện sắt từ đầu thế kỷ 18 khoa học ứng dụng mới khám
phá vai trò dinh dưỡng của sắt bằng thực nghiệm đơn giản. Chỉ một chút máu
khô tán nhỏ được hút bằng nam châm Menghin đã chứng minh sắt là một
thành phần của hemoglobin.
Chức năng của sắt trong hemoglobin tham gia vận chuyển oxy từ phổi
đến các mô trong cơ thể và đào thải khí cacbonic.
1.2.2. Nhu cầu sắt
Trong cơ thể, nhu cầu sắt hàng ngày bình thường để tạo hồng cầu là 20
-25 mg sắt. Tuy nhiên hầu như toàn bộ lượng sắt cần thiết để sản xuất hồng
cầu đều được tái sử dụng từ quá trình phân huỷ hồng cầu già. Do đó chỉ cần
1mg sắt/ngày là đủ bù lại lượng sắt mất đi qua phân, nước tiểu, mồ hôi và tế
bào biểu mô bong ra. Nhu cầu sắt trong cơ thể sẽ tăng lên trong một số trường
hợp mất máu qua các chu kỳ kinh nguyệt của phụ nữ, có thai, cho con bú, trẻ
em tuổi dậy thì...
1.2.3. Sự phân bố của sắt trong cơ thể [10]
Trong cơ thể sắt có trong thành phần của nhiều chất và được chia làm 2 nhóm:
Bảng 1.2: Phân bố sắt trong cơ thể con người
Phân tử

Hàm lượng (mg)

%

Hemoglobin

2500

65

Ferritin và hemosiderin

Ferritin có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định. Khi hiện
diện quá nhiều nó sẽ cô đặc lại hình thành hemosiderin là một dạng ít
gặp, chỉ khoảng 0.1% hiện diện ở dạng transferrin là dạng vận chuyển
sắt trong huyết thanh.
-

Do tỷ lệ khác nhau này mà khi cơ thể thiếu sắt trước tiên sẽ ảnh hưởng
đến quá trình tổng hợp hemoglobin và lượng sắt dự trữ, còn sắt có
trong các enzym của tế bào thường chỉ giảm trong các trường hợp thiếu
sắt nặng.

1.2.4. Quá trình hấp thu sắt [11]
Trong cơ thể sắt được hấp thu dưới cả 2 dạng gắn và không gắn với hem.
Khoảng 12 - 20% sắt dạng hem được hấp thu mà không bị ảnh hưởng bởi các
chất khác trong thức ăn. Sắt không liên kết với hem được hấp thu kém hơn và
bị ảnh hưởng bởi các chất khác trong thức ăn như phytate, phosphat, oxalate,
các chất xơ… Các chất này gắn với sắt tạo thành hỗn hợp không tan làm giảm
hấp thu sắt.
• Cơ chế hấp thu sắt ở ruột non:
- Apoferritin do gan bài tiết ra theo mật vào tá tràng, sau đó sẽ gắn với
sắt tự do hoặc hợp chất sắt như hemoglobin, myoglobin…tạo thành
transferrin. Transferrin được gắn vào receptor của tế bào niêm mạc ruột, đi
vào tế bào sau đó được hấp thu vào máu trở thành transferrin huyết tương.Tốc
độ hấp thu sắt rất chậm chỉ vài miligam một ngày.
• Điều hòa sinh lý hấp thu sắt: Được thực hiện bởi hai yếu tố sau.


9

- Yếu tố quan trọng nhất điều hòa hấp thu sắt là nồng độ sắt trong cơ


11

1.2.6. Chuyển hóa sắt
Chuyển hóa sắt là một vòng khép kín và có hiệu quả cao làm mất rất ít
sắt nên nhu cầu thực tế cần rất ít sắt từ bên ngoài vào. Đại thực bào ở gan,
lách, tủy xương bắt các hồng cầu già và cắt ra làm các phần khác nhau; sau đó
sắt được tái hấp thu, dự trữ dưới dạng ferritin và hemosiderin. Các tế bào tiền
thân sinh hồng cầu tại tủy xương xuất hiện quanh các đại thực bào và hút
ferritin bằng hiện tượng thực bào. Sắt mới được dự trữ và được trao đổi
trước. Đại thực bào tại lách và tủy xương sẽ loại bỏ ferritin thừa ra khỏi hồng
cầu. Transferin là dạng vận chuyển sắt trung gian đến dự trữ ở gan và các mô.
1.3. Thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân suy thận mạn [12]
Suy thận mạn ảnh hưởng đến hầu hết các cơ quan, tổ chức trong cơ thể
trong đó có hệ tiêu hóa và xương từ đó gây ảnh hưởng đến hấp thu, vận
chuyển, sử dụng và dự trữ sắt trong cơ thể. Do bệnh tiến triển kéo dài cùng
với chế độ ăn hạn chế protein nên BN thường có nguy cơ thiếu các chất dinh
dưỡng là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu như protein, sắt, axit folic, vitamin
B12…Tình trạng xuất huyết tiêu hóa do biến chứng suy thận cũng là yếu tố
dẫn đến thiếu tháu thiếu sắt ở bệnh nhân STM.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm nồng
độ huyết sắc tố trung bình lưu hành ở máu ngoại vi dưới mức bình thường so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi trường sống. Thiếu
máu là một trong những biểu hiện của suy thận mạn nhưng nó thường không
được phát hiện sớm do sự khởi đầu âm thầm và diễn biến từ từ của nó. Trong
bệnh thận mạn tính các yếu tố gây tình trạng thiếu máu như thiếu Erythropoietin
(EPO), giảm đời sống hồng cầu, mất máu, ức chế quá trình tạo hồng cầu…
Thiếu máu đi song song với mức độ suy thận, thận càng suy thì thiếu máu càng
nặng. Trong giai đoạn cuối của STM người bệnh có biểu hiện thiếu máu rõ rệt



Theo nghiên cứu của Masud T (2003) thấy nồng độ sắt huyết thanh
trung bình là 27,58±5,74(µmol/l), nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là
114,22±32,64 (ng/ml) [17].
Kamyar Kalantar- Zadeh, Rudolph A. Rodriguer and Michael H.
Humphreys đã nghiên cứu trên 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tại
bệnh viện San Francisco thấy nồng độ ferritin trung bình là 831 ng/ml thấy
nồng độ ferritin huyết thanh không có mối tương quan với CRP, albumin
máu. Tuy nhiên sau khi loại trừ đi những BN có nồng độ ferritin < 200 và >
2000 ng/ml, thấy có mối tương quan thuận với CRP (r= 0,29, p=0,0009) [18].
1.4.2. Tại Việt Nam
Theo nghiên cứu của tác giả Lê Việt Thắng trên 43 BN thận nhân tạo
chu kỳ có thiếu máu (tuổi trung bình là 41,02 ± 9,8, thời gian lọc máu trung
bình là 39,3 ± 16,1 tháng) nhận thấy 41,86% BN có nồng độ sắt huyết thanh
giảm, 53,59% có nồng độ ferritin huyết thanh tăng. Sắt huyết thanh có tương
quan nghịch (với r = - 0,39, p < 0,05) và ferritin huyết thanh có tương quan
thuận ( với r = 0,40, p < 0,01) với thời gian lọc máu. Nồng độ ferritin tương
quan thuận với nồng độ CRP huyết thanh (với r = 0,43, p < 0,01) [19].
Theo nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh trên 131 bệnh nhân STM
trong giai đoạn đầu lọc máu chu kỳ có tuổi trung bình là 44,7 thấy có nồng độ
ferritin huyết thanh trung bình là 538,73 ± 423,07 (ng/ml) trong đó có 22,1%
BN có giảm dự trữ sắt (nồng độ ferritin huyết thanh < 200 ng/ml) [20]


14

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân STM đã điều trị rHuEPO hoặc đã được truyền máu trong
vòng 3 tháng trước đó.
+ Bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng.
+ Bệnh nhân bị bệnh máu kèm theo (đa u tuỷ xương, leukemia cấp, suy
tủy xương, thiếu máu tan máu).
+ Bệnh nhân bị nhiễm virus: HIV, viêm gan virus B, C.
+ Bệnh nhân đang có viêm nhiễm cấp tính.


15

+ Suy tim nặng
+ Có thai
+ Nghiện rượu
2.1.3. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán khác
 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu:
- Phân loại thiếu máu dựa vào chỉ số Hemoglobin theo khuyến cáo của
Hội Thận học Quốc tế (NKF-K/DOQI) năm 2000 [21]
Bảng 2.1: phân loại thiếu máu
Phân loại

Hemoglobin ( g/l )

Không thiếu máu

≥ 120

Thiếu máu nhẹ


THA độ II

160 – 179

100 – 109

THA độ III

≥ 180

≥ 110

 Xét nghiệm sắt huyết thanh theo tiêu chuẩn của labo sinh hóa Bệnh viện
Bạch Mai:
- Giá trị sắt huyết thanh bình thường:
Nam: 8,1 - 28,6 (µmol/l)


16

Nữ: 5,4 - 28,6 (µmol/l)
 Phân loại ferritin theo guideline K/DOQI (2006) hướng dẫn thực hành
lâm sàng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM có bổ sung sắt [3]
Bảng 2.3: Phân loại mức độ ferritin huyết thanh
Mức độ

Ferritin (ng/ml)

Thấp

Bệnh viện Bạch Mai :
- Xét nghiệm huyết học:Số lượng hồng cầu (T/l), lượng huyết sắc tố
(g/l), nồng độ hematocrit (%), lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH),
nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng
cầu (MCV).
- Xét nghiệm sinh hoá máu: Ure, creatinin, axit uric, protein, albumin,
glucose, sắt, ferritin, GOT, GPT, CRP, cholesterol, triglyceride, HDL-C,
LDL-C, PTH, canxi, phospho.
- Xét nghiệm nước tiểu: Định lượng protein/24h, định lượng creatinin
niệu, ure niệu.
- Tính mức lọc cầu thận: Trong nghiên cứu này chúng tôi ước tính mức
lọc cầu thận theo theo công thức MDRD (tính toán cụ thể dựa vào phần mềm
trên máy vi tính):
eGFR (ml/phút/1,73 m2 da) = 175 × [sCr (mg/dl)]-1,154 × [tuổi (năm)]0,203

× 0,742 [nếu là nữ] × (1,212 nếu là người da đen).

2.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin
- Các thông tin nghiên cứu được thu thập theo một bệnh án thống nhất
phù hợp với câu hỏi nghiên cứu.
- Sử dụng phương pháp hỏi bệnh, khám lâm sàng và các thông tin từ
bệnh án điều trị của các bệnh nhân.
2.5. Xử lý số liệu
 Các số liệu thu nhập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính
bằng phần mềm SPSS 16.0.
 Các test thống kê sử dụng:


18


tuổi). Bệnh nhân chủ yếu ở độ tuổi lao động (dưới 60 tuổi) chiếm 80%.
3.1.2. Một số triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.1: Tình trạng HA của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số bệnh
nhân

Phân loại tăng huyết áp
Không THA

THA độ I

THA độ II THA độ III

Tỉ lệ %

100

30 %

41,1%

30%

28,9%

N

120

25

(X ± SD)

HC (T/l)

2,71 ± 0,55

Hb (g/l)

77,33 ± 15,28

MCV (fl)

85,65 ± 5,57

MCH (pg)

29,09 ± 1,72

MCHC (g/l)

335,38 ± 17,55


22

Nhận xét: Tất cả các BN khi vào viện đều có tình trạng thiếu máu với các
mức độ khác nhau. Đặc điểm thiếu máu ở các BN này là thiếu máu bình sắc.
Bảng 3.3: Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ huyết sắc tố
Mức độ thiếu máu


Bảng 3.4: Phân loại đặc điểm thiếu máu
MCV(fl)

n

Tỉ lệ (%)

< 80

25

20,8

80 -100

95

79,2

Tổng số

120

100

Nhận xét: Số BN có thiếu máu hồng cầu nhỏ chiếm tỷ lệ 10,8% và thể tích
hồng cầu bình thường chiếm 79,2%.

3.2. Xét nghiệm nồng độ sắt và ferritin huyết thanh
Bảng 3.5: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo giới

666,6 ± 378,55

422,18 ± 316,84

< 0,05

583,08 ± 375,8 < 0,05

Nhận xét: Giá trị xét nghiệm sắt trung bình ở nhóm BN nghiên cứu là 13,87 ±
9,01và nồng độ ferritin trung bình là 583,08 ± 375,8 (ng/ml). Sự khác biệt về nồng
độ sắt và ferritin huyết thanh giữa nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.6: Giá trị xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh theo độ tuổi
Nhóm tuổi

Sắt(µmol/l)

p

Ferritin(ng/ml)

< 30 tuổi

16,37 ± 8,31

772,33 ± 411,61

30 – 39 tuổi

14,17 ± 8,02


Nam

Nữ

Tổng

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỷ lệ (%)

Thấp

18

22,8

3

7,3

21



24

Nhận xét: Đa số bệnh nhân có xét nghiệm nồng độ sắt trong giới hạn bình
thường chiếm tỉ lệ 75,8% (ở nam chiếm tỉ lệ 68,4% còn ở nữ là 90,2%). Số
BN có xét nghiệm nồng độ sắt thấp chỉ chiếm tỷ lệ 17,5%.
Bảng 3.8: Phân loại giá trị xét nghiệm nồng độ ferritin huyết thanh
Ferritin

Nam

Nữ

Tổng

(ng/ml)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

n

Tỉ lệ (%)

< 200


63,3

14

34,15

64

53,4

Tổng

79

100

41

100

120

100

Nhận xét: Có 13,3% số BN có tình trạng dự trữ sắt thấp. Số BN có tình trạng dự
trữ sắt bình thường là 33,3% và dự trữ sắt cao là 53,4%. Trong đó BN nữ có mức
dự trữ sắt thấp là 31,7%. Ở BN nam dự trữ sắt cao chiếm tỉ lệ cao 63,3%



3.3.2. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu với nồng độ sắt và ferritin
huyết thanh

Trích đoạn Bàn luận về xét nghiệm sắt huyết thanh

---