1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương thận mạn tính là quá trình bệnh lý tiến triển liên tục mà hậu
quả cuối cùng là suy thận giai đoạn cuối, cho dù tổn thương ban đầu ở cầu
thận hay ở ống kẽ thận. Quá trình này sẽ làm giảm sút từ từ số lượng đơn vị
thận chức năng và có ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống
của người bệnh. Trong một thời gian dài, các nhà nghiên cứu đã cố gắng xác
định cơ chế bệnh sinh của bệnh thận cũng như tiến triển dẫn đến giai đoạn
cuối. Các tác giả nhận thấy có hàng loạt các yếu tố tham gia thúc đẩy tổn
thương thận tiến triển như chế độ ăn giàu đạm, hoạt hóa các hệ thống renin –
angiotensin trong thận, tăng huyết áp, thiếu máu, acid uric,…Trong đó acid
uric là một trong những mắt xích quan trọng trong vòng xoắn bệnh lý thận,
vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình suy thận mạn [2],[7].
Các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng cho thấy sự rối loạn acid uric
máu,lipoprotein máu, thiếu máu, tăng huyết áp,… có mối liên quan chặt chẽ
với nhau và là một trong nhiều yếu tố nguy cơ quan trọng đối với sự tiến triển
của bệnh thận cũng như các biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân STM [8].
Theo Emmerson BT (1992) bệnh thận do gút tiến triển không liên tục
do các tác nhân tác động như nồng độ acid uric, lắng đọng acid uric, tắc ống
thận, sỏi thận– tiết niệu có thể gián đoạn hoặc thay đổi. Ở bệnh nhân gút có
kiểm soát acid uric máu tốt có thể không bao giờ phát triển bệnh thận. Ngược
lại người có tăng cao acid uric máu hoặc tăng cao acid uric niệu có nhiều
nguy cơ bệnh thận do gút [12]. Tăng huyết áp và bệnh lý mạch máu thường
kết hợp với sự lắng đọng tinh thể urat ở thận đã đóng góp thêm vai trò làm
giảm suy chức năng thận.
Một nghiên cứu của Home và cộng sự đăng trên tạp chí Iternal
Medicine May 26, 2009, các nhà nghiên cứu đã theo dõi acid uric cho 417734


2

biệt là giai đoạn phải điều trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của
xã hội. Trên thực tế, 80% bệnh nhân được điều trị thay thế thận đang sống tại
các nước đã phát triển. Tại các nước đang phát triển chỉ 10–20% bệnh nhân
STM giai đoạn cuối được điều trị thay thế thận và thậm chí không có điều trị
thận thay thế, và hậu quả cuối cùng của việc không được điều trị thay thế này
là tử vong do các biến chứng của suy thận nặng.
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào ở quy mô toàn quốc về tỷ lệ mắc
bệnh thận mạn tính, chủ yếu chỉ là các kết quả báo cáo mang tính chất dịch tễ
của một vùng cụ thể.
1.1.2. Định nghĩa bệnh thận mạn
Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn khi thỏa mãn một trong hai
tiêu chuẩn sau đây:[1]
1.Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài ≥
3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm MLCT, biểu hiện bằng:
- Tổn thương tại nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.


4

2.Mức lọc cầu thận giảm
- Bệnh cầu thận thứ phát: lupus, đái tháo đường, Schonlein Henoch có
tổn thương thận…
2. Viêm ống kẽ thận mạn tính
- Viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính có nguyên
nhân thuận lợi hoặc không (như do sỏi, dị dạng đường niệu…)
- Viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài như phenylbutazon, hoặc
do tăng acid uric máu…
3. Bệnh mạch thận
- Huyết khối vi mạch thận
- Tắc tĩnh mạch thận
- Hẹp động mạch thận


5

- Viêm nút quanh động mạch
- Viêm mao mạch dị ứng
- Bệnh u hạt Wegener
4. Bệnh thận bẩm sinh, di truyền
- Thận đa nang
- Thận nhiều nang đơn
- Hội chứng Alport…(viêm cầu thận có điếc)
- Bệnh thận chuyển hóa (cystino, oxalo)
5. Các nguyên nhân khác
Một số trường hợp khi bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn rất khó tìm thấy
nguyên nhân ban đầu gây nên bệnh thận mạn.
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng[1],[50]
 Lâm sàng:
Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn rất phong phú và thường có biến
chứng đi kèm nên triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân STM có thể gặp một

kali máu tăng, đây là môtcấp cứu nội khoa cần xử trí nhanh và kịp thời.
- pH máu giảm: suy thận giai đoạn III,IV pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm
giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu và đó cũng là chỉ định lọc
máu cấp cứu.
- Rối loạn canxi và phospho máu: khi suy thận càng nặng thì canxi máu
càng giảm và phospho máu càng tăng nên khi có dấu hiệu canxi máu tăng
và phospho máu giảm thì là có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát.
- Bất thường về thể tích và thành phần nước tiểu:
+ Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiểu nhiều 2–3lít/ngày. Đặc biệt
là do viêm thận bể thận mạn. Đái nhiều về đêm là dấu hiệu của suy thận
mạn. STM thì lượng nước tiểu vẫn được 500–800ml/ngày. Khi có đái ít
hay vô niệu thường gặp trong đợt cấp của suy thận mạn hoặc STM giai
đoạn cuối.


7

+ Protein niệu: STM mà do viêm thận bể thận mạn thì protein niệu chỉ trên
dưới 1g/24h. Nếu do viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường 2 –
3g/24h. STM có kèm hội chứng thận hư thì protein niệu sẽ tăng cao hơn.
+ Hồng cầu niệu: nếu đái máu phải nghĩ đến sỏi thận tiết niệu hoặc viêm
nhiễm, trong viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong nước tiểu,
nhưng khi đã có STM do viêm cầu thận mạn thì ít gặp đái máu.
+ Bạch cầu niệu và vi khuẩn niệu: gặp trong trường hợp STM do viêm
thận bể thận mạn. Có thể gặp trường hợp đái ra mủ.
+ Trụ niệu (trụ hạt và trụ trong): không phải bao giờ cũng gặp trụ niệu
trong STM do bệnh lý cầu thận.
+ Ure và creatinin niệu: suy thận càng nặng thì ure và creatinin niệu càng thấp.
- Công thức máu: giảm hồng cầu, hemoglobin, hematocrit tùy thuộc vào
giai đoạn suy thận mạn.

THẬN MẠN
Ở người bình thường lượng acid uric được giới hạn ở mức nhất
định.Tổng lượng acid uric trong cơ thể là 1000mg và lượng này luôn được
chuyển hóa.Trong máu acid uric trung bình là 50mg/l (279µmol/l) với nam và
40mg/l (238µmol) với nữ[9],[10].
1.2.1. Nguồn gốc acid uric
Acid uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của các chất có nhân,
purin do đó nguồn gốc của nó được tạo thành từ 3 nguồn:
- Thoái giáng từ các chất có nhân purin từ thức ăn.
- Thoái giáng từ các chất có nhân purin trong cơ thể (các acid nhân
AND và ARN do sự phá hủy tế bào giải phóng ra).
- Tổng hợp các purin từ đường nội sinh.
Tham gia vào quá trình hình thành acid uric từ 3 nguồn trên còn cần có
sự tham gia của các men: nuclease, xanthinoxydase, hypoxanthin – guanin –
phosphoribosyl – transferase (HGPT) [9],[10].


9

Đặc điểmcủa acid uric:
Acid uric là acid yếu. Dạng ion chiếm ưu thế trong huyết tương vi
ngoại bào với 98% muối natri urat ở pH=7,4. Trong máu dưới 5% urat được
gắn với protein huyết tương và ít có vai trò sinh lý[11],[12],[13]. Acid uric có
thể tồn tại ở dạng không ion hoá trong nước tiểu. PH của nước tiểu ảnh hưởng
lớn tới độ bão hoà của acid uric. Ở pH = 5 nước tiểu bão hoà với acid uric ở
nồng độ trong phạm vi 60–150mg/1 (360–90µmol/l). Ở pH = 7, sự bão hoà
này đạt tới nồng độ 1580 – 2000mg/1 (9480–12000 µmol/l). Dạng ion trong
nước tiểu của acid uric gồm các muối natri, kali, amoni và calci urat[14]. Ở
bệnh nhân gút acid uric siêu bão hòa là một thành phần tạo sỏi và là một tác
nhân trong bệnh thận cấp do acid uric[15],[16],[17].

Động lực của quá trình tái hấp thu này là hoạtđộng của bơm Na+ -K+ATPase. Các anion của quá trình trao đổi này có thể được thay thế bởi các
anion hữu cơ như pyruvat, lactate, b–hydroxy butyrate,… và có thể bị ngăn
cản trao đổi với một số thuốc(probenicid,furocemide,…). Khi ở bên trong tế
bào acid uric có thể di chuyển qua màng tế bào theo gradient điện hóa. Sau
khi được lọc, 98–100% urat được tái hấp thu ở ống lượn gần nhưng sau đó
urat lại được chính ống thận bài tiết [12],[19],[20],[21].
Quá trình bài tiết của ống thận:
Urat được bài tiết ở ống lượn gần của thận theo 2 cơ chế. Một là trao đổi
với mộtanion qua màng tế bào, hai là con đường vận chuyển ngoài tế bào nhờ
khả năng thấm tự động[19]. Tại ống lượn gần urat sau khi bị tái hấp thu lại
được bài tiết vào lòng ống thận với một lượng bằng 50% lượng lọc ở cầu thận.
Sau đó urat lại được tái hấp thu một lần nữa ở đoạn cuối ống lượn gần và nhánh
xuống của quai Henle. Cuối cùng lượng bài xuất ra nước tiểu của acid uric
bằng 8–12% lượng lọc ở cầu thận, trong đó có 80% là bắt nguồn từ quá trình
bài tiết ở ống thận, 20% là lượng acid uric còn lại sau quá trình tái hấp thu


11

(chính bằng 2% lượng lọc ở cầu thận)[16],[19].Như vậy bài tiết ở ống thận
đóng vai trò quan trọng trong sự thải trừ acid uric ra nước tiểu cuối cùng.
1.2.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến bài xuất acid uric:
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến bài xuất acid uric ra nước tiểu.Đó là
chức năng lọc của cầu thận, thể tích dịch ngoại bào, nồng độ cao acid uric
trong huyết tương và một số thuốc ảnh hưởng đến acid uric máu. Ở mức độ
suy thận nhẹ hệ thống tái hấp thu và bài tiết của ống thận vẫn được bảo tồn.
Nhưng ở suy thận nặng khi mức lọc cầu thận dưới 10ml/phút thì có sự phá vỡ
cân bằng cầu thận và ống thận, lúc đó 45% lượng acid uric được lọc sẽ bài
xuất ra nước tiểu do giảm tái hấp thu [19].
Bài xuất urat phụ thuộc vào nồng độ urat trong lòng ống thận. Nếu Natri

khớp trầm trọng và lặp đi lặp lại. Nguyên nhân chủ yếu là do sự lắng đọng
tinh thể urat [14].
Ở người được ghép thận điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch
Cyclosporine A và Glucocorticoid có 7–12% BN biểu hiện các cơn viêm
khớp do gút, đặc biệt xảy ra phổ biến hơn nếu người bệnh được dùng với
thuốc lợi tiểu kèm theo [17].
1.2.3.2.Bệnh gút gây bệnh thận mạn tính
Đây là một biểu hiện muộn và trầm trọng của gút. Bệnh có thể gây suy
giảm chức năng thận mạn tính. Đặc điểm mô bệnh học do sự lắng đọng tinh
thể urat được bao quanh bởi tế bào khổng lồ của phản ứng viêm tạo nên các
microtophi ở khoảng kẽ và tháp tủy thận [12],[17]. Các microtophi có thể
hình thành trong lòng ống thận, được các tế bào ống thận hấp thu và tiêu hóa
đi. Bệnh thận do gút tiến triển không liên tục do các tác nhân tác động như
nồng độ acid uric, lắng đọng acid uric, tắc ống thận, sỏi thận – Tiết niệu có
thể gián đoạn hoặc thay đổi.Ở bệnh nhân gút có kiểm soát acid uric máu tốt
có thể không bao giờ phát triển bệnh thận.Ngược lại người có tăng cao acid
uric máu hoặc tăng cao acid uric niệu có nhiều nguy cơ bệnh thận do gút.
Những dấu hiệu sớm của bệnh thận do gút khó phát hiện. Biểu hiện
thận có thể rất tiềm tàng về mặt lâm sàng hoặc gây protein niệu, tăng huyết áp
và giảm chức năng thận [12],[14],[21].


13

1.3.TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ACID URIC TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC
1.3.1. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới
Jing Fang và cộng sự đã nghiên cứu và kết luận: acid uric cao chẩn
đoán trước được tỷ lệ tử vong trong bệnh nhân suy tim hoặc các bệnh mạch
vành, các bệnh tim mạch khác [22].
Theo nghiên cứu Cameron JC “Về liên quan giữa nồng độ acid uric

và mức độ tăng acid uric máu ở bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay
thế, đồng thời tìm hiểu mối tương quan giữa tình trạng tăng acid uric máu với
một số yếu tố khác về lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này.


15

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 08/2014 đến tháng 03/2015 trên 160
bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh thận mạn tính chưa điều trị thay thế, điều
trị nội trú tại khoa Thận Tiết niệu– Bệnh viện Bạch Mai.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh thận mạn tính theo
Hội thận học Hoa Kỳ (2002)[1]: Dựa vào MLCT chia 5 giai đoạn:
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn BTMTtheo hội thận học Hoa Kỳ 2002
Giai đoạn

MLCT (ml/phút/1,73 m2)

Giai đoạn I:

MLCT bình thường hoặc tăng

90 – 130

Giai đoạn II:


Tăng HA

HA tâm thu

HA tâm trương

< 120

< 80

Tiền THA

120 – 139

80 – 89

THA độ I

140 – 159

90 – 99

THA độ II

> 160

> 100

Bình thường



Giới hạn cao

160 – 189 (4,13 – 4,88)

Cao

≥ 190 ( ≥ 4,91)

Rất cao


17

HDL – Cholesterol
< 40 (
18

- Bệnh nhân được chẩn đoán STM nhưng đã điều trị thay thế,thận nhân
tạo chu kỳ, lọc máu màng bụng, ghép thận.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh nhân đều được
tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất.
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: lựa chọn bệnh nhân theo cỡ mẫu thuận tiện.
2.2.3. Nơi tiến hành nghiên cứu
Khoa Thận Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu
Thu thập số liệu: các bệnh nhân thỏa mãn điều kiện tuyển chọn được
hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu có sẵn (phụ lục 1) để thu
thập các thông tin chủ yếu sau:
2.2.4.1. Hỏi bệnh và khám bệnh nhân trên lâm sàng
* Khai thác tiền sử bệnh:
- Các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân như: ĐTĐ, Gút,lọc
máu,…nhằm loại trừ các bệnh nhân không thuộc đối tượng nghiên cứu.
- Tiền sử THA và tên loại thuốc hạ áp sử dụng trước đó (nếu có THA).
* Thăm khám lâm sàng:
- BN được thăm khám toàn thân, phát hiện các triệu chứng: phù, thiếu máu.
- Đo chiều cao, cân nặng: được đo tại thời điểm thăm khám lần đầu tiên
với cân và thước đo đặt tại khoa Thận Tiết niệu – Bệnh viện Bạch Mai. Cân
nặng được đo theo đơn vị kilogram (kg) với sai số đến 0,1 kg. Chiều cao đo
theo đơn vị mét (m) với sai số đến 0,01 m.


19

- Đệm phosphat pH 7,8: 100 mmol/l


20

- Dichlo phenol sulphat: 4 mmol/l
- 4 Amino antipyrin: 0,5 mmol/l
- Uricase > 100 U/l
- POD > 200 U/l
- Ascorbate oxydare > 1000 U/l
* Auric chuẩn, nồng độ 357 µmol/l
Hoá chất bảo quản ở nhiệt độ2oC – 8oC, bền vững.
Tiến hành:
- Lấy máu, ly tâm lấy huyết thanh
- Hút 500 µL reagent – acid uric vào 3 ống: ống trắng (Tr), ống mẫu (M), ốngthử (T) .
- Hút 12,5 µL acid uric mẫu vào ống mẫu.
- Hút 12,5 µL huyết thanh vào ống thử
- Lắc đều, ủ 5 phút ở 37oC hoặc 10 phút nhiệt độ phòng.
- Đo máy ở bước sóng 520 nm theo phương pháp đo điểm cuối.

c. Xét nghiệm huyết học:
- Xét nghiệm thực hiện trên máy phân tích huyết học tự động.
- Máu được lấy trên bệnh nhân vào sáng sớm, lúc đói, trước lọc máu, số
lượng 5ml, chống đông bằng EDTA, được bảo quản ở nhiệt độ thường và xét
nghiệm trong vòng giờ đầu.
- Các chỉ số theo dõi bao gồm:
+ Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố (Hb)
+ Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố
trung bình hồng cầu (MCHC), thể tích trung bình hồng cầu (MCV).
+Số lượng bạch cầu, tiểu cầu.

nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan PEARSON (-1 ≤ r ≤ 1).
+) | r | ≥ 0,7 .................... tương quan rất chặt chẽ.


22

+) 0,5 ≤ | r | < 0,7 ......... tương quan khá chặt chẽ.
+) 0,3 ≤ | r | < 0,5 ........... tương quan vừa.
+) | r | < 0,3 ..................... ít tương quan.
+) Nếu r dương .............. tương quan thuận.
+) Nếu r âm .................... tương quan nghịch.
- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính.
2.4. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI
Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,
không vì bất kỳ mục đích nào khác.
Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng nghiên cứu sẽ được thông báo về kết quả nghiên cứu cũng như tư
vấn về điều trị nếu có vấn đề sức khỏe.


23

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Bệnh nhânBTMT điều trị nội trú

Bệnh nhân STM chưa điều
trị thay thế

- Khám lâm sàng: Chiều cao, cân nặng, mạch, HA, phù, thiếu


52%

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: -Trong 160 bệnh nhân có 52% nam, 48% nữ
-Tỷ lệ nam/nữ = 1,083/1


25

3.1.2.Đặc điểm về tuổi

Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhận xét: Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 49,53 ± 16,458 (tuổi thấp nhất
là 17, cao nhất là 86).