1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cách đây hơn 250 năm, rubella được tìm ra bởi hai nhà khoa học người
Đức là Bergen năm 1758 và Orlow năm 1752, vì vậy bệnh còn được gọi là sởi
Đức. Bệnh lây từ người sang người bởi những giọt nước bọt có vi- rút rubella
qua đường hô hấp. Trẻ mắc rubella bẩm sinh sẽ đào thải vi- rút ra trong dịch
tiết hầu - họng, nước tiểu và đó là nguồn nhiễm cho người tiếp xúc. Cho tới
nay, người ta thấy người là ổ chứa duy nhất và người mắc bệnh là nguồn
truyền nhiễm cho cộng đồng. Triệu chứng lâm sàng ở trẻ em và người lớn
mắc rubella bao gồm: sốt, phát ban từ mặt tới tứ chi, đau rát họng, sưng hạch,
có thể đau và cứng khớp, đôi khi gây viêm não, có khoảng hơn 50% người
mắc rubella không rõ triệu chứng.
Có lẽ khái niệm về về bệnh rubella chỉ dừng lại là một bệnh lây nhiễm
lành tính cho đến năm 1941, khi Norman Gregg công bố những ghi nhận của
ông về những đứa trẻ được sinh ra bởi những bà mẹ mắc rubella trong quá
trình mang thai. Đó là những đứa trẻ với những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng
về tai, mắt, tim, xương, thần kinh... mà sau này được biết đến với tên gọi là
hội chứng rubella bẩm sinh. Một vụ dịch lớn nhất vẫn còn ghi lại trong lịch sử
y khoa đã tái khẳng định những ghi nhận của Gregg, đồng thời khiến cả thế
giới phải chú ý nghiên cứu đến nó. Đầu thập niên 60 của thế kỷ XX, vụ đại
dịch khởi phát từ Anh quốc và Mỹ rồi lan nhanh chóng lan sang toàn thế giới,
vụ đại dịch này đã để lại những hậu quả nặng nề. Ước tính vụ dịch đã ảnh
hưởng đến khoảng 10% tổng số phụ nữ mang thai, và có khoảng 30% số trẻ
được sinh ra từ những bà mẹ nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm
sinh. Chỉ tính riêng tại Mỹ, sau đại dịch năm 1962 có khoảng 20 000 đến
40000 trẻ bị ảnh hưởng. Việc khám phá ra vắc- xin rubella và đặc biệt là việc
đưa vắc- xin rubella vào chương trình tiêm chủng mở rộng đã làm giảm đáng


2


1. Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Lược sử bệnh Rubella và hội chứng Rubella bẩm sinh.
Năm 1752 và 1758, bệnh được mô tả lần đầu tiên bởi hai bác sĩ người
Đức là Bergen (1752) và Orlow (1758), được đặt tên là Ro¨thel (tiếng Đức)bệnh sởi Đức (German measles) ngày nay [20].
Phải đến năm 1866, tên “Rubella” mới được sử dụng bởi nhà khoa học
Scotland là Weale, dựa trên đặc điểm và ý nghĩa lâm sàng của bệnh [20].
Khoảng một thế kỷ sau, vào năm 1941, một bác sĩ nhãn khoa người Úc
là Norman Gregg đã cho thấy những bằng chứng nổi bật về những phụ nữ
mang thai nhiễm rubella có thể gây ra những khiếm khuyết bẩm sinh ở con
của họ, bao gồm trẻ sinh nhẹ cân và các khiếm khuyết về tim. Những quan sát
này là ghi nhận đầu tiên về khả năng gây quái thai của tình trạng nhiễm virút. Những ghi nhận của Gregg đã được khẳng định bởi các nghiên cứu dịch
tễ học của nhiều nhà nghiên cứu sau đó. Hai năm sau, các nghiên cứu của
Gregg đã tiếp tục được mở rộng, các ghi nhận có liên quan đến các bệnh lý
bẩm sinh của tim, đục thủy tinh thể, điếc và sự hiện diện thường xuyên của
cân nặng lúc sinh thấp, chậm phát triển và các dấu hiệu của bệnh viêm màng
não- não. Các dấu hiệu lâm sàng này đã bao gồm nhiều khía cạnh của hội
chứng rubella bẩm sinh (CRS: Congenital Rubella Syndrome) hiện nay [20].
Kể từ khi được phát hiện, dịch bệnh rubella thường xảy ra khoảng 6- 9
năm, và các đại dịch lớn thường xảy ra theo chu kỳ từ 10- 30 năm. Đại dịch
gần đây nhất đã lan tràn trên toàn thế giới là vào năm 1963- 1965, ước tính có
khoảng 10% tổng số phụ nữ có thai bị nhiễm bệnh và khoảng 30% số trẻ được
sinh ra từ các bà mẹ bị nhiễm bệnh đó, có các dấu hiệu của dị tật bẩm sinh.


4


1.2. Tác nhân gây bệnh.
1.2.1. Vi-rút Rubella
Là thành viên duy nhất của giống Rubivi- rút, thuộc họ Togaviridae.
Có quan hệ mật thiết với các Arbovi- rút nhóm A. Vi- rút rubella chứa vật
liệu di truyền là RNA, có vỏ bao bọc. Hiện nay, mới chỉ có 1 type huyết thanh
được xác định, không có phản ứng chéo với các thành viên khác trong họ
Togaviridae [5].
1.2.2. Hình thể và cấu trúc:
Vi- rút rubella trưởng thành thường dạng tròn hoặc dạng hình bầu dục,
đường kính 40 đến 80 nm, lõi chứa RNA có đường kính khoảng 30 đến 40
nm. Vi- rút chứa một lõi hình cầu điện tử bao gồm nhiều bản sao phức tạp của
chuỗi protein rubella vi- rút và một bản sao thuộc hệ gen vi- rút RNA. Lõi
được bao phủ bởi lớp lipit kép. Trên bề mặt vỏ có các gai nhú dài 5-6 nm, đây
là các hợp phần của các phân tử glucoprotein E1 và E2. Hạt vi- rút rất đa
dạng, lớp vỏ mảnh dẻ, kiểu đối xứng của nucleocapsid làm cho nó khá bền
vững. Hệ gen của vi- rút là một sợi đơn RNA, phân cực dương cho phép virút gây bệnh mà không cần sự tham gia của các protein [5].


6

Hình 1.1: Hình thể và cấu trúc vi- rút rubella.
1.2.3. Chu trình nhân lên của vi-rút:
Vỉ-rút bám vào bề mặt tế bào bằng các gai nhọn glycoprotein ở vỏ của virút, từ đó gây ra một tương tác với thụ thể của tế bào vật chủ mà bản chất
chưa rõ. Chu trình nhân lên của vi- rút diễn ra trong tế bào chất của tế bào vật
chủ. Các virion mới được hình thành sẽ lớn dần lên rồi phá vỡ tế bào chủ, vỏ
vi- rút được tạo bởi màng tế bào ban đầu[5].
1.3. Dịch tễ học của hội chứng Rubella bẩm sinh.
1.3.1. Nguồn truyền nhiễm
Rubella là bệnh có nguồn truyền nhiễm duy nhất là người. Cho tới nay
chưa ghi nhận các ổ tự nhiên là động vật cũng như tình trạng người lành mang

tuổi thai 27- 30 tuần [3], [10].


8

Sơ đồ 1: Cơ chế lây truyền vi-rút từ mẹ sang con [13].
Khả năng gây khuyết tật bẩm sinh ở trẻ là khoảng 90% khi người mẹ bị
nhiễm trước 11 tuần của thai kỳ, 33% ở 11- 12 tuần, 11% ở 13- 14 tuần, 24%
ở 15-16 tuần và 0% khi tuổi thai sau 16 tuần. Bởi vậy, nguy cơ bất thường
bẩm sinh sau khi thai phụ nhiễm rubella giới hạn vào 16 tuần đầu tiên của thai
kỳ. Nguy cơ CRS thấp ở những phụ nữ mang thai bị lây nhiễm sau 20 tuần và
thai chậm phát triển là hậu quả của nhiễm rubella trong ba tháng cuối của thai


9

kỳ. Bà mẹ bị nhiễm bệnh rubella trước thời gian thụ thai không làm tăng
nguy cơ CRS ở trẻ được sinh ra [10].
1.3.3. Miễn dịch của nhiễm rubella và CRS
1.3.3.1 Miễn dịch của nhiễm rubella:
Nhiễm vi- rút rubella sau khi sinh tạo ra miễn dịch đặc hiệu. Miễn dịch
này tồn tại suốt cuộc đời, kháng thể trung hòa và kháng thể ức chế ngưng kết
hồng cầu xuất hiện ngay sau khi có ban đỏ và đạt mức cao nhất sau 1-4 tuần.
Nhìn chung, người đã nhiễm rubella hoặc được tiêm vắc xin ít khi bị nhiễm
lại hoặc có tái nhiễm thì biểu hiện thường nhẹ.
Kháng thể IgM rubella, được phát hiện bằng kỹ thuật ELISA hay miễn
dịch cạnh tranh, xuất hiện sau khi phát ban từ 3- 6 ngày và tăng cao nhất sau
3-8 tuần tùy theo kỹ thuật sử dụng, nhưng thường không tồn tại quá 12-14
tuần sau phát ban. Đa số các trường hợp sự có mặt của IgM kháng vi- rút
rubella liên quan với nhiễm vi- rút lần đầu (sơ nhiễm) hoặc tiêm văc xin. Nhờ

Đáp ứng miễn dịch huyết thanh được nhận thấy trong CRS khác so với
trong rubella. Khi sinh, huyết thanh của một trẻ sơ sinh có CRS sẽ chứa kháng
thể IgG có nguồn gốc từ mẹ cùng với kháng thể IgG và IgM được tổng hợp ở
thai nhi. Kháng thể IgG rubella của mẹ cũng có thể tìm thấy ở trẻ sơ sinh bình
thường được sinh ra từ phụ nữ có miễn dịch với rubella. Vì vậy, kháng thể
IgM rubella được dùng để chẩn đoán CRS ở trẻ sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh có CRS,
kháng thể IgM rubella đặc trưng được phát hiện ở hầu hết các trẻ dưới 5 tháng
tuổi, tỷ lệ này giảm dần theo tuổi từ 60% ở trẻ 6-12 tháng xuống còn khoảng
40% số trẻ mắc CRS ở độ tuổi 12-18 tháng và hiếm khi phát hiện kháng thể
IgM đặc trưng rubella ở trẻ mắc CRS sau 18 tháng tuổi [9], [13], [26].
1.3.4. Phân bố CRS trên thế giới
Năm 1999, trên thế giới có khoảng 874 713 ca nhiễm rubella, năm 2001
con số này là 836 356 ca. Người ta ước tính mỗi năm có khoảng 238 000 trẻ
sinh ra bị CRS. Số lượng này tập chung chủ yếu ở các nước chưa có chương
trình tiêm chủng mở rộng, phần lớn các nước đang phát triển [21].


11

Rubella là một bệnh trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc cao ở trẻ nhỏ hơn 10
tuổi, điều đó đã dẫn đến 70- 90% người trưởng thành có tiền sử nhiễm rubella
có kháng thể kháng rubella. Tuy nhiên việc tiêm phòng là vô cùng quan trọng
và đã làm giảm đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella cũng như CRS. Việc tiêm chủng
đã tạo tỷ lệ huyết thanh dương tính tới hơn 95% ở người trưởng thành. Việc
tiêm chủng mở rộng vắc- xin rubella phòng ngừa đáng kể tỷ lệ nhiễm rubella
ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cũng như tỷ lệ trẻ mắc CRS [8], [9], [17],
[20].
1.3.4.1. Tại các nước đang phát triển:
Trong thời đại hiện nay, người ta ước tính có khoảng 68% trẻ chưa đến
tuổi dậy thì còn nhạy cảm với vi- rút rubella ở các nước đang phát triển, đây

1969

1,5

Panama
Singapore

Tác giả nghiên cứu
Swartz và cộng sự. 1975
Baxter. 1986
Juma. 1989
EPI 1994
Owens và Espino 1989
Dorasingam và Goh
1981


12

Sri Lanka
Trinidad và
Tobago

1994- 1995

0,9

1982- 1983

0,6

[9], [20].
Bảng 1.2: Các biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng rubella bẩm sinh [9].
Hệ cơ quan
Tình trạng chung.

Dị tật đặc trưng
Sảy thai hoặc thai chết lưu.
Trẻ sinh nhẹ cân.
Chậm phát triển tinh thần.
Hệ thống thính giác.
Điếc cảm âm: một bên hoặc cả hai bên.
Điếc do tổn thương trung tâm thính giác.
Khiếm khuyết về phát âm.
Hệ thống tim mạch.
Còn ống động mạch.
Hẹp động mạch phổi.
Khuyết vách liên thất.
Bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp.
Hệ thống thị giác.
Bệnh lý võng mạc.
Đục thủy tinh thể (50% là cả 2 bên
thường đi kèm với bệnh lý võng mạc).
Chứng nhãn cầu nhỏ.
Những biểu hiện thoáng qua ở trẻ Giảm tiểu cầu có thể kèm theo phát ban.
sơ sinh.
Gan lách to.
Viêm não màng não.
Sưng hạch lympho.
Những khiếm khuyết biểu hiện Viêm phổi kẽ khởi phát muộn (trẻ 3-12
muộn

• Bệnh cảnh bị lây nhiễm.
• Bệnh cảnh bị phát ban.
• Xét nghiệm một cách hệ thống, quan sát sự chuyển đổi huyết thanh
hoặc sự tăng nồng độ các kháng thể.
Trong bệnh cảnh bị lây nhiễm, cần lấy máu tìm kháng thể rubella càng
sớm càng tốt (trong vòng mười ngày đầu). Nếu phản ứng huyết thanh lần 1
dương tính nghĩa là người phụ nữ này đã có miễn dịch chống vi- rút rubella
và có thể loại trừ trường hợp sơ nhiễm. Nếu phản ứng huyết thanh này âm


15

tính, cần lấy máu lần 2 sau 3- 4 tuần bị nhiễm. Nếu phản ứng huyết thanh lần
2 âm tính thì có thể kết luận không bị sơ nhiễm. Những trường hợp này cần
tiêm vắc xin sau đẻ và kiểm tra phản ứng huyết thanh. Nếu phản ứng huyết
thanh lần 2 dương tính nghĩa là có sự chuyển đổi huyết thanh. Lúc này cần
tìm IgM đặc hiệu, tuy nhiên có những trường hợp nồng độ IgM thấp dưới
mức phát hiện của các phản ứng tìm kháng thể, và sự thay đổi huyết thanh
tương ứng với sự tăng cao các tỷ lệ kháng thể liên quan đến sự tái nhiễm
rubella.
Trong bệnh cảnh phát ban, cần tìm kháng thể trên hai mẫu xét nghiệm
máu cách nhau 15 ngày hoặc đơn giản hơn là tìm kháng thể IgM đặc hiệu
rubella [13].
1.4.5. Chẩn đoán bệnh rubella:
Tiêu chuẩn lâm sàng của bệnh rubella gồm 2 triệu chứng chính:
 Phát ban dạng chấm nốt
 Nổi hạch ngoại biên hoặc đau hay viêm khớp.
Tiêu chuẩn cận lâm sàng của bệnh rubella: là một trong những tiêu
chuẩn sau:


Chậm phát triển.
Viêm não màng não.
Bệnh xương tăng thấu xạ.
Vàng da khởi phát 24 giờ sau sinh.

Các tiêu chuẩn cận lâm sàng cho các trường hợp nhiễm rubella bẩm sinh
(CRI) là một trong các đặc điểm sau [18]:
 Phát hiện kháng thể IgM đặc hiệu của rubella.
 Duy trì nồng độ cao kháng thể IgG rubella trên ít nhất hai thời điểm từ
6- 12 tháng tuổi trong trường hợp không được tiêm vắc- xin rubella.
 Tìm thấy vi- rút rubella (bằng các kỹ thuật như RT- PCR hoặc phân lập
được vi- rút) trong các mẫu lâm sàng thích hợp.
Bảng 1.3: Bảng phân loại tiêu chuẩn chẩn đoán các trường hợp CRS [18].
Một trẻ sơ sinh không tìm thấy nguyên nhân nào khác gây
các khiếm khuyết của hai đặc điểm ở nhóm A hoặc một đặc
điểm nhóm A và một đặc điểm ở nhóm B.
Chẩn đoán Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng ở nhóm A và có
cận lâm sàng tiêu chuẩn xét nghiệm nhiễm rubella bẩm sinh ở trên.
Trẻ sơ sinh có ít nhất một đặc điểm lâm sàng được liệt kê ở
Chẩn đoán
nhóm A và mẹ của chúng bị nhiễm rubella trong quá trình
dịch tễ
mang thai.
Trẻ sơ sinh có một đặc điểm được liệt kê ở nhóm A nhưng
Trường hợp
không có bất kỳ tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng hay dịch
loại trừ
tễ nào khác.
Chẩn đoán
lâm sàng

tuy nhiên thực tế chưa phát hiện trường hợp rubella bẩm sinh nào. Những
trường hợp này không có chỉ định chọc ối hay đình chỉ thai nghén [8],[9],
[17],[21].


18

Hội chứng rubella bẩm sinh không có khả năng điều trị triệt để, chỉ có
thể sửa chữa các khiếm khuyết mắc phải (điều trị theo triệu chứng).
Nói chung tiêm phòng vắc- xin cho trẻ gái và phụ nữ trước khi có thai là
phương pháp hiệu quả nhất trong điều trị và phòng ngừa hội chứng rubella
bẩm sinh [20].


19

2.

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Địa điểm nghiên cứu.
Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

2.2.

Thời gian nghiên cứu.
Từ 01/01/2011 đến 31/12/2011.

kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Trung ương.
2.4.4. Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin.
Các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin
Công cụ
Nhóm Biến số
Khái niệm/Chỉ số
(phiếu thu
thập)
Mục tiêu 1: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng
rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2011:
Đặc
Giới tính 1. Phân bố theo giới tính.
Mục 4
điểm
Ngày
Tính theo ngày sinh dương lịch ghi trên
Mục 3
lâm
sinh
phiếu thu thập.
sàng
2. Phân bố CRS theo thời gian trong năm.
3. Trung bình CRS theo tháng.
Tuổi thai Tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối
Mục I.9
cùng hoặc dự kiến sinh qua siêu âm 3 tháng
đầu của thai kỳ:
4. Trung bình tuổi thai.
5. Tỷ lệ trẻ non tháng.
Cân


Đặc
Xét
Mục I.12
điểm
nghiệm
xét
cơ bản
nghiệ
m
Mục tiêu 2: Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở
trẻ sơ sinh:
Tuổi mẹ Tính theo năm dương lịch
Mục II.1
Đặc
15.Phân bố CRS theo các nhóm tuổi mẹ.
điểm
Địa dư Nơi mà bà mẹ sinh sống:
Mục II.2
chung
16.Phân bố CRS theo địa dư.
17. Phân bố trẻ theo thứ tự trong gia đình. Mục I.5
Tiêm phòng:
Mục II.6
18.Tỷ lệ tiêm phòng.
19.Tỷ lệ các lý do không tiêm phòng.
20.Tỷ lệ mắc rubella trước lần mang thai
Mục II.7
này.
Mục II.3.a


 Làm sạch số liệu trước khi nhập bằng phần mềm của chương trình
Excel.
 Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 18.0 và R.
 Sử dụng test χ2, test T, hồi qui logictis để kiểm định sự khác biệt và liên

2.6.

2.7.

quan với p < 0,05 là mức ý nghĩa thống kê.
 Trình bày dưới dạng bảng và biểu đồ.
Hạn chế sai số.
 Các trường hợp chẩn đoán CRS phải đầy đủ tiêu chuẩn đã nêu.
 Sử dụng cùng bộ kit để đánh giá huyết thanh học
 Hạn chế tối đa các sai số trong quá trình xử lý số liệu.
Đạo đức của đề tài.
 Nghiên cứu hồi cứu không can thiệp đến bệnh nhân nên không vi phạm
đạo đức nghiên cứu.
 Các thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật, chỉ phục vụ cho mục
đích nghiên cứu.
 Chỉ dùng kết quả nghiên cứu cho mục đích nâng cao sức khỏe cộng

2.8.

đồng.
Hạn chế của đề tài.
 Sử dụng phương pháp hồi cứu nên có nhiều thông tin bị thiếu sót.
 Sai số về nhớ lại của bà mẹ về thời điểm nhiễm rubella trong quá trình
mang thai cũng như biểu hiện rubella khi nhiễm.

Biểu đồ 3.2. Phân bố theo thời gian trong năm 2011 của trẻ mắc CRS:
Nhận xét:
Trung bình có 4.5 trẻ mắc CRS được sinh ra mỗi tháng trong năm 2011.
Các trường hợp mắc CRS chủ yếu tập trung vào 6 tháng cuối năm với
47/54 trường hợp.


24

3.1.1.4. Tuổi thai:

Biểu đồ 3.3: Phân bố trẻ mắc CRS theo tuổi thai khi sinh.
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo nhóm tuổi
Nhận xét:
Trẻ mắc CRS có tuổi thai khi sinh trung bình là 36,52 ± 2,8 tuần.
Trẻ mắc CRS sinh ra non tháng chiếm tỷ lệ lớn (56%, n=30) hơn so với
trẻ đủ tháng (44%, n=24).
3.1.1.5. Cân nặng, chiều cao nằm và vòng đầu:
Bảng 3.1: Cân nặng và chiều cao nằm trung bình của trẻ có CRS:
Giá trị

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Trung
bình

Sai số


Nhận xét:
Cân nặng trung bình của trẻ là 1742,59 ± 454,99 gam.
Chiều cao nằm trung bình của trẻ là 42,69 ± 3,29 centimet.
Vòng đầu trung bình của trẻ là 28,51 ± 2,29 centimet.


25

3.1.2. Đặc điểm lâm sàng:

Biểu đồ 3.5: Phân bố các dấu hiệu lâm sàng của bệnh Rubella bẩm
sinh:
Nhận xét:
Các biểu hiệu hay gặp nhất trong CRS ở trẻ sơ sinh là suy dinh dưỡng
47/54 trường hợp, chiếm 87,03 %.
Tim bẩm sinh cũng là biểu hiện thường gặp với 42/54 trường hợp trẻ
mắc CRS.
Phát ban dạng chấm nốt và vòng đầu nhỏ cũng thường thấy ở trẻ mắc
CRS với tỷ lệ 37/54 và 32/54.
Gan lách to ở trẻ mắc CRS có tới 7/54 trường hợp, chiếm 12,96%.
Với 22 trường hợp trẻ mắc CRS có đục thủy tinh thể, chiếm 40,74%
tổng số trẻ mắc CRS. Trong đó có 17 trường hợp đục thủy tinh thể cả 2 bên
chiếm 77,27% số trẻ bị đục thủy tinh thể và 31,48% tổng số trẻ mắc CRS.
Có 9 trường hợp trẻ mắc CRS có các biểu hiện khác như giãn não thất…
chiếm 16,67%.
Có 5 trường hợp ghi nhận tử vong ở trẻ sơ sinh mắc CRS, chiếm tỷ lệ
9,26%.
3.1.3. Đặc điểm xét nghiệm
Bảng 3.2: Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường ở trẻ bị bệnh Rubella bẩm sinh
Xét nghiệm