B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

QUN TRNG HNG

Một số yếu tố ảnh hởng đến hội chứng rubella
bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản
Trung ơng năm 2011
CHUYấN NG
N: DCH T

KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA
Khúa 2006 - 2012

Ngi

H NI - 2012
B GIO DC V O TO

B Y T


TRNG I HC Y H NI

QUN TRNG HNG

Một số yếu tố ảnh hởng đến hội chứng rubella
bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Phụ sản


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả, số liệu thu thập được trong khóa luận là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Quản Trọng Hùng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARN

: Acid Ribonucleic

CRI

: Congenital Rubella Infection (nhiễm rubella bẩm sinh).

CRS

: Congenital Rubella Syndrome (hội chứng rubella bẩm sinh).

ELISA

: Enzyme linked immunoassay (xét nghiệm miễn dịch liên kết enzyme)

IgG

: Immunoglobulin G.

trường hợp CRS ..............................................................16
Bảng 3.1: Cân nặng và chiều cao nằm trung bình của
trẻ có CRS:......................................................................26
Bảng 3.2: Tỷ lệ các xét nghiệm bất thường ở trẻ bị
bệnh Rubella bẩm sinh....................................................28
Bảng 3.3: Phân bố thời điểm mẹ mắc rubella trong
thời kỳ mang thai:............................................................32
Bảng 3.4: Phân bố các biểu hiện CRS của trẻ với
biểu hiện mắc và thời điểm nhiễm của mẹ......................33
Bảng 4.1: Phân bố theo nhóm tuổi của mẹ các trẻ
mắc CRS (n=54)..............................................................40


Bảng 4.2: Tỷ số liên quan giữa biểu hiện của mẹ và
các đặc điểm CRS ở trẻ...................................................43


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới tính của trẻ mắc CRS:.......................................24
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo thời gian trong năm 2011 của trẻ mắc CRS:.........25
Biểu đồ 3.3: Phân bố trẻ mắc CRS theo tuổi thai khi sinh..............................25
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo nhóm tuổi.............................................26
Biểu đồ 3.5: Phân bố các dấu hiệu lâm sàng của bệnh Rubella bẩm sinh:......27
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ trẻ theo nhóm tuổi của mẹ.................................................29
Biểu đồ 3.7: Phân bố trẻ theo nơi cư trú của mẹ.............................................29
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ trẻ mắc CRS theo thứ tự trong gia đình.............................30
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ trẻ theo thời điểm tiếp xúc nguồn lây hay có biểu hiện.....31
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ trẻ có CRS với biểu hiện mắc rubella của mẹ.................32


2

mắc rubella cũng như hội chứng rubella bẩm sinh ở Mỹ cũng như nhiều quốc
gia trên thế giới . Mặc dù vậy, trong những năm gần đây theo thông báo của
Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc hội chứng rubella bẩm sinh hàng năm lên
đến 1,6- 2,2/1000 trẻ sống. Trên thực tế con số này còn cao hơn rất nhiều .
Tại Việt Nam, dù vẫn có vắc - xin tiêm phòng rubella được cung cấp
theo dịch vụ cho những gia đình có nhu cầu, nhưng chưa có chương trình tiêm
chủng mở rộng phòng ngừa nhiễm rubella nên nhiều phụ nữ mang thai vẫn bị
nhiễm rubella. Và chưa có những chương trình giám sát, quản lý và hỗ trợ cho
những trẻ mắc hội chứng rubella bẩm sinh. Năm 2011 ghi nhận sự bùng nổ của
dịch rubella trên toàn quốc, điều đó đưa đến những người phụ nữ mang thai
nhiễm rubella và những đứa trẻ sinh ra mang trong mình hội chứng rubella bẩm
sinh. Là một bệnh viện đầu ngành, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã ghi nhận
rất nhiều những trường hợp đến khám và sinh nở của những thai phụ mắc
rubella trong thai kỳ, và một số lượng đáng kể những đứa trẻ sinh ra mắc hội
chứng rubella bẩm sinh. Vậy hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh có đặc
điểm gì? Và điều gì ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh?
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Một số
yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện
Phụ sản Trung ương năm 2011” với hai mục tiêu:
 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hội chứng
rubella bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung
ương trong năm 2011.
 Mô tả một số yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng rubella bẩm
sinh ở trẻ sơ sinh.


3


tỷ đô-la .
Ngay sau dịch bệnh, hàng loạt các nghiên cứu về rubella cũng như về
CRS diễn ra và làm cách nào để ngăn chặn các dịch bệnh tiếp diễn. Người ta
đã tìm thấy vi - rút tồn tại ở hầu hết các cơ quan của cơ thể và cả trong các
dịch cơ thể cũng như trong các chất bài tiết. Những hình thái biểu hiện chưa
từng được biết đến ở trẻ sơ sinh được cho là hậu quả của tình trạng nhiễm vi rút mạn tính ở bào thai, cũng như về các cơ chế sinh bệnh học, đường lây
truyền từ mẹ sang thai nhi .
Năm 1969, vi - rút rubella được phân lập và xác định là nguyên nhân của
bệnh rubella cũng như các khiếm khuyết của trẻ nhiễm trong thời kỳ bào thai.
Cũng trong năm đó vắc - xin đầu tiên được cấp phép ở Mỹ. Chương trình tiêm
chủng mở rộng đã làm giảm nhiễm rubella bẩm sinh một cách ấn tượng và
trong thời kỳ dài sau đó .
Cho tới nay có khoảng hơn 100 quốc gia đã triển khai chương trình tiêm
chủng vắc - xin mở rộng, chủ yếu là các nước châu Âu, châu Mỹ, và một số
nước châu Á, châu Phi. Mặc dù vậy, những trường hợp có hội chứng rubella
bẩm sinh vẫn được ghi nhận hàng năm, không chỉ ở những nước chưa có
chương trình tiêm chủng mở rộng mà còn ở ngay những nước phát triển- nơi
chương trình tiêm chủng vắc - xin rubella mở rộng vẫn đang điễn ra , .
Ngày nay đã đạt được rất nhiều hiểu biết về tác động của Rubella lên
thai nhi bao gồm những dị tật bẩm sinh, những ảnh hưởng trực tiếp đến sự
phát triển của bào thai như sảy thai, thai chết lưu. Tuy nhiên càng ngày người


5

ta càng nhận rằng không phải tất cả tác động của CRS đều có thể nhìn thấy
khi sinh , , .
1.2. Tác nhân gây bệnh.
1.2.1. Vi-rút Rubella
Là thành viên duy nhất của giống Rubivi - rút, thuộc họ Togaviridae.


7

có khả năng lây truyền bệnh ngay từ cuối thời kỳ ủ bệnh, tương ứng với
khoảng thời gian một tuần trước và sau khi xuất hiện ban. Các trường hợp
nhiễm rubella không triệu chứng hoặc triệu trứng không rõ ràng cũng có thể
trở thành nguồn truyền nhiễm .
Riêng trẻ mắc CRS có thời gian đào thải vi - rút kéo dài có khi hàng năm
sau khi sinh. Có thể phân lập được vi - rút từ dịch mũi họng, phân, nước tiểu,
dịch não tủy, nước mắt của trẻ mắc CRS với tỷ lệ trên 80% ở trẻ dưới 1 tháng
tuổi, 62% ở trẻ 1- 4 tháng tuổi, 33% ở trẻ 5- 8 tháng tuổi, 11% ở trẻ 9- 12
tháng tuổi, và chỉ có khoảng 3% ở năm thứ hai .
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh của rubella và CRS:
Vi - rút lây truyền theo đường hô hấp do :
 Hít phải những giọt dịch tiết đường mũi họng (nước bọt, nước mũi)
chứa vi - rút của người bệnh được bắn ra khi tiếp xúc trực tiếp với
người bệnh.
 Tiếp xúc với các vật dụng, bề mặt (sàn nhà, bàn ghế, đồ chơi…) có
dính chất tiết mũi họng của người bệnh.
 Thai nhi bị nhiễm vi - rút rubella sau khi sinh ra sẽ tiếp tục thải vi - rút
qua phân cho đến 30 tháng tuổi.
Bào thai bị nhiễm rubella do người mẹ truyền sang qua nhau thai, tỷ lệ
truyền từ mẹ sang con thay đổi tùy theo tuổi thai mà bà mẹ bị nhiễm rubella.
Sau khi lây nhiễm qua nhau thai, vi - rút rubella lan tràn trong hệ thống mạch
máu của thai nhi đang phát triển, phá hủy các tế bào máu và gây thiếu máu tổ
chức.Khi bà mẹ bị nhiễm rubella hoặc tiếp xúc với nguồn lây trong thời kỳ
đầu thì tỷ lệ bào thai nhiễm vi - rút là gần 80%, giảm xuống 25% trong ba
tháng giữa của thai kỳ và tăng trở lại ở giai đoạn cuối thai kỳ, khoảng 35% ở
tuổi thai 27- 30 tuần , .


ổn định. Ngược lại sau 15 tuần không thể tìm thấy IgM. Trường hợp đặc biệt
IgM có thể tồn tại hơn 1 năm sau nhiễm vi - rút lần đầu, tồn tại sáu tháng sau
tiêm vắc xin. Tuy nhiên sự có mặt của IgM trong trường hợp tái nhiễm không
phải là hiếm, với nồng độ thấp và tạm thời .
Các kháng thể IgG rubella, phát hiện bằng kỹ thuật ELISA, xuất hiện
muộn hơn IgM, thường ghi nhận sự xuất hiện của kháng thể IgG đặc hiệu
rubella vào khoảng 2- 3 tuần sau khi nhiễm vi - rút rubella hoặc tiêm vắc xin,
nồng độ kháng thể IgG rubella tăng dần và đạt đỉnh sau 2 tháng. Kháng thể
IgG rubella tồn tại lâu dài có thể kéo dài đến suốt đời , .
Kháng thể IgA rubella luôn xuất hiện trong những trường hợp sơ nhiễm.
Tuy nhiên cũng có thể phát hiện kháng thể IgA trong một sốt trường hợp


10

nhiễm trước đó hay tái nhiễm. Xét nghiệm IgA không phải là một xét nghiệm
thường quy và phải thực hiện tại những cơ xở xét nghiệm chuyên khoa .
Các kỹ thuật phát hiện các kháng thể rubella gồm phản ứng ức chế kháng
nguyên, kỹ thuật ELISA gián tiếp, phản ứng latex (miễn dịch huỳnh quang).
Phản ứng ức chế kháng nguyên mất nhiều thời gian, tốn kém nhưng độ nhạy
và độ đặc hiệu thấp. Do đó hiện nay ít sử dụng kỹ thuật này. Kỹ thuật ELISA
gián tiếp là kỹ thuật cập nhật hơn những cũng đặt ra nhiểu vấn đề. Độ nhạy
của kỹ thuật giảm khi nồng độ của IgG tăng cao, độ đặc hiệu của kỹ thuật
giảm khi có sự xuất hiện của vi - rút cúm. Do đó cần loại trừ trường hợp cúm
để làm tăng độ đặc hiệu của kỹ thuật , ,.
1.3.3.2. Miễn dịch ở trẻ mắc CRS:
Đáp ứng miễn dịch huyết thanh được nhận thấy trong CRS khác so với
trong rubella. Khi sinh, huyết thanh của một trẻ sơ sinh có CRS sẽ chứa kháng
thể IgG có nguồn gốc từ mẹ cùng với kháng thể IgG và IgM được tổng hợp ở
thai nhi. Kháng thể IgG rubella của mẹ cũng có thể tìm thấy ở trẻ sơ sinh bình

yếu ở các nước chưa phát triển, nơi mà chương trình tiêm chủng mở rộng
chưa bao gồm vắc - xin rubella .
Bảng 1.1: Tỷ lệ mắc CRS ở một số nước đang phát triển .
Quốc gia
Israel
Jamaica
Oman

Tỷ lệ CRS/1000
trẻ sinh sống
1972
1,7
1972- 1981
0,4
1988
0,5
1993
0,7
1986
2,2
1969
1,5
1994- 1995
0,9
Năm

Panama
Singapore
Sri Lanka
Trinidad và

bệnh lành tính.
Khác hoàn toàn với rubella, CRS không phải là một bệnh nhẹ chút nào.
Thai nhi khi bị nhiễm rubella bẩm sinh có nguy cơ mắc CRS. Phần lớn các
khiếm khuyết liên quan đến CRS có thể được phát hiện ngay khi sinh, tuy
nhiên có một số các biểu hiện phát mất vài tháng thậm chí vài năm sau sinh
mới thấy rõ được. CRS biểu hiện có thể chỉ thoáng qua (như phát ban) hay
biểu hiện bằng các khiếm khuyết vĩnh viễn về hình thái (như điếc, đục thủy
tinh thể, bệnh tim bẩm sinh…) hoặc biểu hiện rất muộn ( như đái tháo đường
phụ thuộc Insulin). Bảng 1.4 liệt kê các biểu hiện lâm sàng chính của CRS , .


13

Bảng 1.2: Các biểu hiện lâm sàng chính của hội chứng rubella bẩm sinh .
Hệ cơ quan
Tình trạng chung.

Dị tật đặc trưng
Sảy thai hoặc thai chết lưu.
Trẻ sinh nhẹ cân.

Hệ thống thính giác.

Chậm phát triển tinh thần.
Điếc cảm âm: một bên hoặc cả hai bên.
Điếc do tổn thương trung tâm thính giác.

Hệ thống tim mạch.

Khiếm khuyết về phát âm.

14

Các dấu hiệu về mắt: khác với điếc liên quan tới CRS, hầu hết những
dấu hiệu về mắt ở trẻ có CRS dễ nhận ra bởi cha mẹ hay nhân viên y tế .
1.4.2. Xét nghiệm
Chẩn đoán nhiễm rubella của các bà mẹ trong quá trình mang thai dựa
vào phản ứng huyết thanh, phân lập vi - rút từ bệnh phẩm ở họng hoặc nước
tiểu, nhưng trên thực tế xét nghiệm khó và độ nhạy không cao. Có nhiều kỹ
thuật sử dụng để xác định kháng thể và các kháng thể IgG kháng lại vi - rút
rubella (phản ứng ngưng kết hồng cầu, phản ứng ngưng kết latex, ELISA).
Tùy theo từng kỹ thuật sử dụng mà đơn vị đo lường kháng thể, ngưỡng dương
tính là khác nhau.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương sử dụng máy Architect của hãng
Abbott Hoa Kỳ để định lượng IgG và IgM.
• IgG ≥ 10 IU: dương tính
• IgM ≥ 1,6 index: dương tính
Tại một số nơi sử dụng kỹ thuật miễn dịch hóa phát quang (ECLIA) trên
hệ thống Cobas 600 (Elecsys) Modular của Roche Diagnostics. Bình thường,
nồng độ các kháng thể rubella trong huyết thanh người khỏe mạnh chưa từng
nhiễm rubella là:
• Rubella IgM < 1 COI
• Rubella IgG = 0,001- 10 U/ml.
Chẩn đoán sơ nhiễm Rubella trong ba trường hợp sau:
• Bệnh cảnh bị lây nhiễm.
• Bệnh cảnh bị phát ban.
• Xét nghiệm một cách hệ thống, quan sát sự chuyển đổi huyết thanh
hoặc sự tăng nồng độ các kháng thể.


15

Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định gồm có ít nhất 1 tiêu chuẩn về lâm sàng
và 1 tiêu chẩn cận lâm sàng .
1.4.4. Chẩn đoán CRS ở trẻ.
Tiêu chuẩn lâm sàng của CRS là: một trẻ dưới một năm tuổi với các đặc
điểm lâm sàng của ít nhất hai đặc điểm của nhóm A hoặc một đặc điểm trong
nhóm A và một đặc điểm trong nhóm B :
Nhóm A
Điếc cảm nhận.

Nhóm B
Ban xuất huyết dưới da dạng chấm, nốt.

Bệnh tim bẩm sinh.

Lách to.

Bệnh lý sắc tố võng mạc.

Tật đầu nhỏ.

Đục thủy tinh thể.

Chậm phát triển.

Tăng nhãn áp bẩm sinh.

Viêm não màng não.
Bệnh xương tăng thấu xạ.
Vàng da khởi phát 24 giờ sau sinh.


Trẻ sơ sinh có một đặc điểm được liệt kê ở nhóm A nhưng
Trường hợp
không có bất kỳ tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng hay dịch
loại trừ
tễ nào khác.
1.5. Phòng và kiểm soát bệnh rubella và CRS
Bệnh rubella thường lây lan trong cộng đồng 8 ngày trước và sau phát
ban. Khi bệnh nhân nhiễm rubella nhập viện nên cho ở buồng cách ly. Nhân
viên y tế chưa có miễn dịch rõ ràng nên tránh tiếp xúc với người bệnh. Trẻ bị
bệnh nên cho nghỉ học và chăm sóc ở nhà suốt thời gian bị bệnh. Trẻ bị bệnh
rubella bẩm sinh có thể đào thải vi - rút trong vòng một năm đầu. Các bậc cha
mẹ của bệnh nhân cần biết vấn đề này, giữ con mình không tiếp xúc với phụ
nữ có thai.
Vắc - xin rubella sản xuất từ vi - rút sống giảm độc lực thường được phối
hợp với vắc - xin sởi, quai bị. Liều đầu tiên khuyến cáo cho trẻ 12- 15 tháng tuổi.
Liều thứ hai tiêm cho trẻ trước tuổi đi học 4- 6 tuổi. Nếu trước tuổi đi học
chưa tiêm mũi thứ 2 thì nên tiêm mũi thứ 2 lúc 12 tuổi. Nên tiêm vắc - xin
cho những người dễ cảm thụ với bệnh như: trẻ trai, trẻ gái trước tuổi dậy thì,
học sinh, sinh viên, người tình nguyện, con của nhân viên y tế, phụ nữ sau đẻ.
Chống chỉ định của vắc - xin: phụ nữ có thai đặc biệt có thai trong ba
tháng đầu, sốt cao, tình trạng suy giảm miễn dịch nặng, truyền các sản phẩm
của máu hay globulin miễn dịch trong 3- 6 tháng, có phản ứng với neomycin.

Trích đoạn bệnh Rubella bẩm sinh

---