1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao có tên khoa học là
Mycobacterium Tubeculosis gây ra. Ngày nay bệnh lao còn phổ biến ở các nước
đang phát triển trong đó có Việt Nam, lứa tuổi mắc bệnh lao nhiều là lứa tuổi lao
động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế và xã hội.
Bệnh lao trên lâm sàng rất đa dạng, vi khuẩn lao có thể tấn công bất cứ cơ
quan nào trong cơ thể con người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hoàn, tiết niệu,
thần kinh, cơ xương khớp….Trong đó lao màng não (LMN) là thể lao ngoài
phổi nặng nhất [33], [47], [53]. Trước đây LMN hay gặp ở các nước đang
phát triển, ngày nay gặp cả ở những nước đã phát triển như Mỹ, châu
Âu….Sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS đã ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình
hình dịch tễ bệnh lao. Do tính chất nghiêm trọng của bệnh LMN nờn đã được
nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm [35], [36], [38], [60], [92].
Những nghiên cứu đều cho thấy bệnh LMN có tỷ lệ tử vong cao, biến chứng
và di chứng nhiều ở những bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn muộn. Lâm
sàng LMN được chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa vào tình trạng tri giác của
người bệnh): giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người
bệnh có biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý
thức nặng nề người bệnh mê sảng hoặc hôn mê [32], [61]. Chẩn đoán LMN
sớm là rất quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế
biến chứng và di chứng cho người bệnh [30], [41], [57], [59], [69], [71].
Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng ở từng giai đoạn của bệnh (nhất là ở giai
đoạn I) khi chưa có biểu hiện rõ triệu chứng màng não sẽ góp phần vào việc
chẩn đoán sớm LMN.
Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán LMN như áp dụng các kỹ
thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não


2

nguyên gây ra LMN. Năm 1888 lần đầu tiên y học tìm thấy vi khuẩn lao trong
dịch não tuỷ của một bệnh nhân chết vì lao màng não. Năm 1891 Hein Rich
Kvinke mô tả và hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở ra triển vọng chẩn
đoán và điều trị bệnh LMN sớm [2], kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi
đến ngày nay.
Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có thuốc điều
trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao gần 100%. Từ năm 1945 - 1950
streptomyxin được dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc này khoảng
60%. Tiếp theo đó, với sự phát hiện nhiều thuốc chống lao khác người ta
đó dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon và corticoid để điều
trị LMN đã đạt được kết quả tốt trong những trường hợp cấp tính và phự
nóo, nên làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của bệnh [29]. Cùng với sự
phát triển của các phương tiện hồi sức cấp cứu và các kỹ thuật chẩn đoán


4

bệnh hiện đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong của bệnh LMN đã hạ thấp
xuống đáng kể [2].
Tuy nhiên trong tình hình hiện nay đã và đang nổi lên những khó khăn lớn
trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao nói chung trong đó có LMN. Đó là sự gia
tăng của đại dịch HIV/AIDS và sự xuất hiện các chủng vi khuẩn lao đa kháng
thuốc. Sự phối hợp giữa LMN và nhiễm HIV làm cho bệnh càng trở nên trầm
trọng, trong một số trường hợp tạo ra bệnh cảnh lõm sàng khác với kinh điển,
khó chẩn đoán và điều trị với thể này [39], [64], [90], [93]. Tình hình kháng
thuốc của vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là kháng các loại thuốc
rimifon, rifampicin, pyrazinamid là một trong những nguyên nhõn chớnh gõy
tử vong cho bệnh nhõn LMN [18], [48], [80]. Nghiên Cứu của Estee Torok
và CS (2008) nhận thấy bệnh nhõn LMN có HIV ở người lớn khó chẩn đoán
với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhõn trung tớnh trong dịch nóo tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc

* Trên thế giới
Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đã đưa ra tiêu chuẩn phân chia
giai đoạn lâm sàng của LMN gồm 3 giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu
chính là tri giác của người bệnh [32]. Nhưng gần đây các giai đoạn lâm sàng
của LMN mới được một số tác giả quan tâm nghiên cứu. Nghiên cứu của
Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN được chẩn đoán ở giai đoạn I,
55% ở giai đoạn II, 20% ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [35].
Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh
nhân vào viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23% ở giai đoạn III, diễn
biến của bệnh liờn quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở giai


6

đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh [88]. Nghiên
cứu của Bemer P (2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân LMN ở
giai đoạn III cao gấp 4,5 lần ở giai đoạn I,II [38]. Arangzeb ( 2008) nghiên
cứu về hình ảnh x – quang phổi của bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương ở
phổi gặp trong 30% các trường hợp và có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn
lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% ở giai
đoạn I, 40% ở giai đoạn II và 43,3% ở giai đoạn III. Các nghiên cứu đều nhận
thấy không có tử vong và rất ít di chứng ở giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử
vong cao và di chứng nặng nề [34], [60]. Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở
giai đoạn I khi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp giảm tỉ lệ
tử vong và di chứng cho người bệnh.
* Tại Việt Nam
Ở nước ta rất ít có nghiên cứu về các giai đoạn lâm sàng của LMN. Phạm
Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
hiệu quả chẩn đoán LMN ở người lớn giai đoạn I,II của các kỹ thuật PCR,
ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện ở giai đoạn I, 59,1% vào

Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [25]. Khi chưa có đại dịch
HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và
x – quang, 10% có biểu hiện lâm sàng và x - quang cấp tính xảy ra sau một
thời gian chuyển phản ứng Tuberculin. Khi nhiễm lao phối hợp với HIV thì
khả năng chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với các trường hợp
chỉ có nhiễm lao[17].


8

- Giai đoạn II: ( bệnh lao )
Vi khuẩn lao gây ra LMN bằng 2 cơ chế sau:
+ Từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi khuẩn lao nay
hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não
hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao. Theo
Rich và CS (1933) thì những ổ lao ở sát màng não là căn nguyên gây ra LMN.
Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não hoặc lan tràn theo đường máu
gây ra LMN.
+ Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất hiện muộn, đơn thuần. Tuỳ
mật độ ô nhiễm của môi trường xung quanh mà sự tái nhiễm có thể khác
nhau. Trong đa số các trường hợp nếu đã được tiêm chủng BCG hay đó cú sơ
nhiễm lao thì cơ thể có khả năng chống lại sự tái nhiễm này. Nhưng trong một
số trường hợp do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo
đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao nhiều bộ phận
trong đó có LMN. Vì vậy LMN được coi là một thể lao cấp tính [18].
Theo Rich và CS (1933) những ổ lao nằm sát màng não là nguyên nhân
gây ra lao màng não vì người ta thấy có những ổ bã đậu nằm kề màng não đã
vỡ vào dịch não tuỷ. Cơ chế này giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý
[11], [18: sự phối hợp giữa lao màng não và lao kê, một mặt người ta thấy có
những ổ lao Rich phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác LMN xuất hiện

Cũng hay gặp các tổn thuơng lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các
dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột
sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não [14].


10

1.3.2 Thể khu trú: ( Có 2 thể)
* Mảng màng não
Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm. Lúc đầu mảng có màu
vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng. Mảng
màng não thường xuất hiện ở vùng hồi trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người
lớn. Về mặt vi thể mảng là một đám những nang lao nằm giữa những tổ chức
liên kết.
* U lao
Có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não. U thường ở nông. Đó là
một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc bởi một vùng xơ và huyết
quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm [11].
1.4 Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao màng nóo
1.4.1 Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của LMN rất phức tạp và đa dạng, tuỳ theo thời
gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ
phong phú. Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác nhau làm
cho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn [2].Viêm màng não
do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên
đến khi chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng
[38]. Bệnh cảnh của LMN nằm trong bệnh cảnh của viêm màng não nói
chung là hội chứng do màng não bị viêm sinh ra (bao gồm: hội chứng nhiễm
trùng, hội chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống
bị kích thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế.


bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của
màng não. Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp [5], [11].
- Nôn do dây thần kinh phế vị và cỏc nhỏnh của dây thần kinh đó nằm
ở đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở
thõn nóo. Nụn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa
ăn.
- Rối loạn tiờu hoỏ: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi
ngoài ít do chán ăn. Trẻ em có thể tiêu chảy.
- Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mất
định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê. Hôn mê sâu có thể
sảy ra sau các đợt hôn mê hoặc là hậu quả của một tai biến mạch máu não hay
một thiểu năng oxy nóo.
- Cơn co giật: nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co
giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na + hay phù nề não. Khi có co giật cục
bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ.
- Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch
màng não dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gõn xương…
[28]. Sở dĩ có dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích
thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực cơ tăng và sức co cơ ở cổ, lưng, bắp tăng
[4].
- Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử
hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi (tổn thương dây
III, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn…Những dấu hiệu này gợi
ý đến tổn thương màng não ở nền sọ.


13

- Liệt nửa người: thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gây

1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng nóo
* Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [32]
diễn biến lõm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: bệnh nhõn hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng
não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Giai đoạn II: bệnh nhõn cú rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê, có
thể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não.
- Giai đoạn III: bệnh nhõn cú hôn mê, có thể liệt thần kinh khu trú hoặc
liệt các dây thần kinh sọ não.
* Theo Jose A.C.L 2004 [61] diễn biến lâm sàng của LMN được chia
thành 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính. Có thể gặp
mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm),
rối loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động. Về tinh thần,
bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Có thể có triệu chứng kích thích màng não như
đau đầu, buồn nôn và nôn.
- Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất định
hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứng
màng não (đau đầu, buồn nụn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màng
não, có thể có liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não.


15

- Giai đoạn III: rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê
sảng hoặc hôn mê, có thể kốm theo liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần
kinh sọ não.
Cả hai cách phân loại trờn thỡ dấu hiệu tri giác của người bệnh là quan
trọng nhất để phân loại. Các triệu chứng kèm theo ở từng giai đoạn có khác
nhau tựy tác giả. Ở nước ta rất ít tác giả đề cập đến các triệu chứng cụ thể ở

* Số lượng tế bào
Số lượng tế bào trong DNT thường tăng. Mức độ rất khác nhau: có
trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào /mm 3 nhưng có trường hợp tăng tới hàng
nghìn. Trong LMN lượng tế bào thường tăng từ 20 – 300 tế bào/ mm 3. Thành
phần chủ yếu là tế bào lympho. Một số ít trường hợp giai đoạn đầu có tăng
bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu đa nhân vẫn
chiếm ưu thế [2].
* Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT
Chẩn đoán LMN nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT là tiêu chuẩn
vàng. Để có kết quả dương tính cao nên chọc dò tuỷ sống nhiều lần, lấy DNT
ba lần cách nhau 12h trước khi bắt đầu điều trị để làm xét nghiệm thì cho kết
quả xét nghiệm vi khẩn lao dương tính cao hơn [11]. Áp dụng phương pháp
soi thuần nhất kết quả còn rất thấp từ 0 – 4% [1], [6], [12], [30]. Phương pháp
nuôi cấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn và có thể làm kháng sinh đồ hỗ
trợ cho điều trị nhưng thời gian cho kết quả lõu khụng đáp ứng được yêu cầu


17

chẩn đoán sớm của LMN. Hiện nay áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh nên giúp chẩn đoán sớm
LMN [8], [12].
1.5.2 X - quang
* Chụp x - quang phổi
Chụp x – quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn. Có
thể thấy những dấu hiệu tổn thương như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịch
màng phổi hoặc lao kê, tổn thương chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở
người lớn [11], [32], [36].
* Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Chụp cắt lớp vi tính sọ não cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN,

1.6 Điều trị LMN
Mục đích của điều trị LMN là làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của
bệnh. Khi đã chẩn đoán xác định phải tiến hành điều trị sớm, tích cực và phối
hợp nhiều biện pháp.
Điều trị thuốc lao là biện pháp quan trọng nhất. Phối hợp 4 – 5 loại thuốc
tuỳ trường hợp. Nếu vi khuẩn lao kháng thuốc thì phải điều chỉnh thuốc lao
theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị phải từ 9 tháng tới 1 năm. Các thuốc
thường được ưu tiên chọn vào phác đồ điều trị là ripampicin có tính diệt
khuẩn mạnh và rimifon dễ thấm vào màng não bị viờm. Cỏc công thức điều
trị hiện nay đạt kết quả khá tốt nên phương pháp điều trị tại chỗ bơm thuốc
vào tuỷ sống không còn sử dụng nữa. Cần phối hợp corticoid ở giai đoạn đầu
có tác dụng giảm viêm, hạn chế di chứng của bệnh. Việc điều trị triệu chứng
cần đặc biệt quan tâm nhằm hạn chế tử vong trong các tình trạng như sốt cao,


20

co giật, rối loạn tuần hoàn, hô hấp, suy kiệt, bội nhiễm, phự não do tăng áp
lực nội sọ…Ở giai đoạn muộn cần kiên trì điều trị các di chứng bằng các biện
pháp: châm cứu, lý liệu pháp, luyện tập phục hồi chức năng [2].
Kết quả điều trị liên quan chặt chẽ đến việc bệnh nhân vào viện sớm hay
muộn. Theo nghiên cứu của Alsoub (1998) 25% LMN được chẩn đoán ở giai
đoán I, 55% được chẩn đoán ở giai đoạn II, 15 % ở giai đoạn III, tử vong 75% ở
giai đoạn III [35]. Donald P.R và CS (1999) theo dõi điều trị 95 bệnh nhân LMN
trong 6 thỏng cú 4% được chẩn đoán ở giai đoạn I, 55% ở giai đoạn II, 41% ở
giai đoạn III, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn II là 6%, ở giai đoan III là 26% [51].


21


2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1 Địa điểm nghiên cứu
Khoa Lao Ngoài Phổi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương .
2.2.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 10 – 2007 đến tháng 7 – 2009.
2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang:
- Nhúm hồi cứu: nghiờn cứu 65 bệnh án LMN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
vào điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương từ tháng 10 – 2007
đến tháng 10 – 2008.
- Nhóm tiến cứu: 70 bệnh nhân LMN đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vào
điều trị tại khoa Lao Ngoài Phổi Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương
từ tháng 11 – 2008 đến tháng 7 – 2009.
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện, khụng sỏc xuất. Lấy tất cả các bệnh nhân LMN
đủ tiêu chuẩn chẩn đoán vào viện trong thời gian nghiên cứu ( gồm 135
bệnh nhân ).
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu
- Đối với nhóm bệnh nhân hồi cứu: học viên nghiên cứu các hồ sơ bệnh
án đủ tiêu chuẩn (theo nội dung bệnh án mẫu), ghi thông tin thu thập được
vào bệnh án nghiên cứu.


23

- Đối với nhóm bệnh nhân tiến cứu: học viên trực tiếp thăm khám bệnh
nhân, theo dõi đến khi có chẩn đoán cuối cùng là LMN, Thu thập các thông
tin liên quan đến vấn đề nghiên cứu ghi vào bệnh án nghiên cứu.
2.3.4 Các biến số nghiên cứu

+ Triệu chứng cơ năng: đau đầu, nôn, táo bún.
+ Triệu chứng thực thể:
. Hội chứng màng não: cổ cứng, Kernig, vạch màng não, tăng cảm
giác đau, sợ ánh sáng, tăng phản xạ gân xương.
. Liệt dây thần kinh sọ não: III, IV, VI, VII.
. Liệt thần kinh khu trú: liệt 1/2 người, liệt 2 chi dưới.
. Các triệu chứng khác: co giật, rối loạn cơ tròn, loét.
* Nghiên cứu cận lâm sàng
- Dịch não tuỷ ở ba giai đoạn
+ Màu sắc: trong, đục, vàng.
+ Áp lực: tăng, không tăng
+ Sinh hoá
. Nồng độ protein
. Nồng độ đường
. Nồng độ muối
+ Tế bào
. Số lượng tế bào
.Thành phần tế bào: L > 50%, N > 50%, L = N.
+ Xét nghiệm vi khuẩn lao
. Nhuộm soi trực tiếp


25

. PCR
. Nuôi cấy
- X- quang
+ X - quang phổi chuẩn (thẳng, nghiêng khi cần thiết )
+ Chụp cắt lớp vi tính sọ não trong một số trường hợp.
- Matoux: âm tính, dương tính.