BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRẦN THỊ THU HIỀN
PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN DUY
TRÌ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
METHADONE TẠI VIỆT NAM
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
HÀ NỘI 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRẦN THỊ THU HIỀN
PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN DUY
TRÌ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
METHADONE TẠI VIỆT NAM
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
Trần Thị Thu Hiền
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
Chƣơng I: TỔNG QUAN............................................................................................. 4
1.1. Tổng quan về ma túy, nghiện ma túy .................................................................. 4
1.1.1. Khái niệm ................................................................................................... 4
1.1.2. Phân loại .................................................................................................... 4
1.1.3. Hậu quả của việc sử dụng ma túy .............................................................. 6
1.1.4. Tình hình sử dụng ma túy .......................................................................... 8
1.2. Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone ............................ 9
1.2.1. Tổng quan về điều trị Methadone .............................................................. 9
1.2.2. Dược lý lâm sàng của thuốc Methadone ................................................. 13
1.2.3. Tổng quan về tình hình điều trị Methadone ............................................ 17
1.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến việc duy trì điều trị của bệnh nhân ..................... 22
1.3.1. Duy trì điều trị Methadone ...................................................................... 22
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng .............................................................................. 23
Chƣơng II : ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 28
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................................ 28
2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU ................................................... 28
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................. 28
2.2.2. Thời gian nghiên cứu................................................................................. 29
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu ................................................................................... 29
suy
giảm
miễn
dịch
mắc
phải
(Acquired
Immunodeficiency Syndrome)
HIV
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immunodeficiency
Virus)
NCMT
Nghiện chích ma túy
CDTP
Chất dạng thuốc phiện
BKT
34
3.4
Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân tham gia điều trị
Methadone
38
3.2
Tiền sử sử dụng ma túy của bệnh nhân
39
3.3
Tình hình nhiễm của bệnh nhân trước khi điều trị
41
3.4
Tỷ lệ duy trì điều trị của bệnh nhân
43
3.5
Mối liên quan giữa duy trì điều trị với đặc điểm bệnh nhân khi
bệnh nhân vào điều trị
51
3.11
Mối liên quan giữa duy trì điều trị với đặc điểm bệnh nhân
trong quá trình điều trị
53
3.12
Các yếu tố liên quan trong mô hình đa biến với duy trì điều trị
54
3.13
Kết quả nghiên cứu
64
DANH MỤC HÌNH
3.1
Số lượng bệnh nhân theo thời gian
Hiện nay, tiêm chích ma túy đang là phương thức lây truyền HIV chủ yếu
tại nhiều nước trong khu vực và trên thế giới. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm NCMT
trên toàn cầu là 13,1% [44]. Ở những nước mà hình thức lây truyền HIV chủ yếu
thông qua quan hệ tình dục khác giới và tiêm chích ma túy thì đây vẫn là một trong
những nguyên nhân chính làm tăng số nhiễm HIV mới hàng năm.
Việt Nam là một trong số những quốc gia có tỷ lệ lây nhiễm HIV qua con
đường tiêm chích cao trên thế giới. Tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm người nghiện
chích ma túy (NCMT) vẫn ở mức cao trong những năm gần đây. Theo số liệu báo
cáo của Bộ Y tế: tỷ lệ người nhiễm HIV trong nhóm NCMT là 34.1% và 80% số
người NCMT được tập trung tại 22 tỉnh/thành phố trên toàn quốc, chủ yếu ở vùng
miền núi phía Bắc, Đồng bằng Bắc Bộ và Thành phố Hồ Chí Minh [1]. Phương
thức lây truyền trong nhóm này thông qua việc dùng chung bơm kim tiêm và các
dụng cụ tiêm chích khác. Hiện nay, Chương trình Can thiệp Giảm tác hại tại Việt
Nam đang được triển khai như chương trình phân phát bơm kim tiêm sạch, chương
trình phân phát bao cao su và đặc biệt là chương trình điều trị thay thế nghiện các
chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (gọi tắt là Chương trình điều trị
Methadone).
Chương trình điều trị Methadone tại Việt Nam được triển khai thí điểm từ
năm 2008 tại 2 thành phố lớn là thành phố Hải Phòng và thành phố Hồ Chí Minh,
đến nay Chương trình đã triển khai được trên 187 cơ sở điều trị tại 50 tỉnh/thành
phố và điều trị trên 35.000 bệnh nhân trên toàn quốc. Qua thời gian triển khai,
Chương trình đã mang lại hiệu quả đáng khích lệ bệnh nhân không những đạt được
kết quả khả quan về mặt sức khỏe mà còn được cải thiện về kinh tế. Mặt khác, việc
điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc Methadone (gọi tắt là
điều trị Methadone) là điều trị lâu dài. Nên để chứng minh được hiệu quả của
Chương trình thì một trong những chỉ số quan trọng là việc duy trì điều trị của bệnh
1
nhân. Đến nay, nghiên cứu về duy trì điều trị tại Việt Nam chỉ có nghiên cứu đánh
cảm thấy sự bức bách phải dùng ma túy để có được những hiệu ứng ma túy về mặt
tâm thần của ma túy và thoát khỏi sự khó chịu, vật vã do thiếu ma túy [58].
1.1.2. Phân loại
Theo nguồn gốc: ma túy được phân chia thành 3 loại:
- Ma túy tự nhiên: là sản phẩm của các cây trồng tự nhiên và các chế phẩm của
chúng như thuốc phiện, cần sa, cocain.
- Ma túy bán tổng hợp: là các chất ma túy được chế từ ma túy tự nhiên và một
số chất phụ gia khác, có tác dụng mạnh hơn chất ma túy ban đầu như Heroin.
- Ma túy tổng hợp: là các loại ma túy được điều chế bằng phương pháp tổng
hợp hóa học toàn phần từ hóa chất như: thuốc lắc, ma túy đá...[58].
Theo mức độ gây nghiện và khả năng bị lạm dụng: ma túy được chia thành 2
loại:
4
- Ma túy có hiệu lực cao: là các chất ma túy chỉ cần sử dụng với một lượng
nhỏ đã có thể thay đổi trạng thái tâm sinh lý của người sử dụng (mức độ kích thích
mạnh), và sử dụng vài lần có thể gây nghiện. Ví dụ: thuốc phiện, heroine, cocaine,
thuốc lắc…
- Ma túy có hiệu lực thấp: là các chất ma túy phải sử dụng nhiều lần với một
lượng lớn thì mới làm thay đổi được trạng thái tâm sinh lý của người dùng và gây
nghiện; ví dụ: thuốc lá, thuốc lào…[58].
Theo tác dụng của chất ma túy đến hệ thần kinh trung ương: ma túy được chia
thành 3 loại:
- Nhóm thuốc an thần, ức chế hệ thần kinh trung ương: Thuốc phiện, những
chất chế ra từ thuốc phiện (heroine, morphine, cocaine, methadone và pethidine) và
thuốc ngủ (lumiau, valium, seconau phenobacbital, serepax, mogadon, seduexen…).
Tác động chủ yếu khi sử dụng là buồn ngủ, an thần, yên dịu, giảm nhịp tim, giảm hô
hấp…
- Nhóm các chất gây kích thích: Bao gồm amphetamine và các dẫn xuất của
phấn, sảng khoái, lệ thuộc thuốc, cũng có thể gây các tai biế n như: co giật, xuất huyết
dưới nhện, đột quỵ.
Đối với hệ sinh dục: Ở người nghiện ma túy, khả năng tình dục suy giảm một cách
rõ rệt và hậu quả này vẫn tồn tại sau khi ngưng dùng thuốc một thời gian khá lâu. Ở
những nam giới dùng ma túy trong thời gian dài sẽ bị chứng vú to và bất lực. Còn ở phụ
nữ sẽ bị rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, rong kinh, tăng tiết sữa bất thường và vô sinh.
Ngoài ra, người dùng ma túy còn phải chịu những tác hại khác như: hoại tử tế bào gan,
ảo thính, ảo thị.
Ma túy làm hủy hoại sức khỏe, làm mất khả năng lao động, học tập, làm cho thần
kinh người nghiệ n bị tổn hại. Dùng ma túy quá liều có thể dẫn đến cái chết. Gây nghiện
6
mạnh, sức khỏe giảm sút. Tiêm chích ma túy dùng chung bơm kim tiêm dẫn đến lây
nhiễm viêm gan B, C, đặc biệt là nhiễm HIV. Tiêm chích ma túy là một trong những con
đường lây nhiễm HIV phổ biến nhất tại Việt Nam. Người nghiện ma túy có thể mang vi
rút HIV và lây truyền cho vợ/bạn tình của con cái họ. Bên cạnh đó, thoái hoá nhân cách,
rối loạn hành vi, lối sống buông thả, dễ vi phạm pháp luật. Ngoài ra, mâu thuẫn và bất
hoà với bạn bè, gia đình. Mất lòng tin với mọi người, dễ bị người khác lợi dụng, làm tăng
nguy cơ bỏ học hoặc mất việc làm, ảnh hưởng đến tương lai tiền đồ. Ngoài ra ma túy còn
gây tác hại lâu dài cho con cái, nòi giống: các chất ma túy ảnh hưởng đến hệ thống hoóc
môn sinh sản, làm giảm khả năng sinh hoạt tình dục, ảnh hưởng đến quá trình phân bào
hình thành các giao tử, tạo cơ hội cho các gien độc có điều kiện hoạt hoá, dẫn tới suy yếu
nòi giống [59].
Đối với gia đình
Làm tiêu hao tiền bạc của bản thân và gia đình. Người nghiệ n ma túy có
thể tiêu tốn hết tiền của, tài sản, đồ đạc của gia đình vào việc mua ma túy để thoả
mãn cơn nghiện của mình, hoặc để có tiền sử dụng ma túy, nhiều người đã trộm
cắp, hành nghề mại dâm, hoặc thậm chí giết người, cướp của. Sức khoẻ các thành
viên khác trong gia đình giảm sút: lo lắng, mặc cảm, ăn không ngon, ngủ không
1.1.4. Tình hình sử dụng ma túy
Theo báo cáo của Cơ quan Phòng chống ma túy và tội phạm của Liên hợp
Quốc (UNODC) năm 2015 đã cho thấy được tình hình sử dụng ma túy tổng hợp có xu
hướng tăng mạnh trong khi đó tình hình sử dụng thuốc phiện, heroin vẫn ở mức ổn
định. Theo số liệu thống kê của UNODC, trong năm 2013 ước tính có khoảng 246
triệu người là sử dụng ma túy bất hợp pháp. Trong số đó có khoảng 27 triệu người có
vấn đề về sử dụng ma túy. Số người nghiện chích ma túy trong nhóm này chiếm 50%
và ước tính có khoảng 1.65 triệu người TCMT bị nhiễm HIV [48].
8
Theo số liệu báo cáo của Bộ Lao động thương bình và xã hội có trên 204.000
người nghiện ma túy và xuất hiện 100% ở các tỉnh/thành phố; 90% ở quận, huyện và
70% ở xã, phường, thị trấn. Có 74% ở độ tuổi 18-35, 96% là nam giới và 4% là nữ
giới. Hiện nay, số người nghiện sử dụng heroin chiếm 72% và có xu hướng giảm dần,
trong khi đó, tỷ lệ người sử dụng ma túy tổng hợp nhóm kích thích dạng Amphetamin
(ATS) ngày càng gia tăng [57].
Theo số liệu báo cáo của Bộ Y tế về tình hình dịch HIV đến hết tháng 9/2014
cho biết tổng số người nhiễm HIV trên toàn quốc là trên 250.000 người và tập trung ở
các quần thể nguy cơ cao như nghiện chích ma túy, nam quan hệ đồng giới và phụ nữ
bán dâm. Trong thời gian gần đây thì bạn tình của người NCMT được coi là quần thể
nguy cơ cao mới, việc gia tăng các trường hợp nữ bị nhiễm HIV mới chiếm đến
32.5% các ca nhiễm mới trong năm 2013, phản ánh sự lây nhiễm HIV từ nam giới có
hành vi nguy cơ cao sang bạn tình. Báo cáo cho thấy tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm
NCMT lần đầu tiên đã giảm xuống dưới 11% trong năm 2013 kể từ năm 1997 [2].
1.2.
Điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone
nước đã áp dụng điều trị methadone, trong đó có nhiều nước ở khu vực Đông Nam Á
như Indonexia (2003), Trung Quốc (4/2004), Malayxia (10/2005), Đài Loan (2006),
Việt Nam (2008),…
Biện pháp điều trị bằng thuốc Methadone
Theo Cơ quan điều trị lạm dụng ma túy và rượu Hoa Kỳ (SAMHSA), điều trị
thay thế hay còn gọi là điều trị hỗ trợ bằng thuốc là việc sử dụng thuốc, kết hợp với
liệu pháp tư vấn và hành vi để điều trị toàn diện cho người sử dụng ma tuý. Các
nghiên cứu chỉ ra rằng khi điều trị rối loại nghiện ma túy, sự kết hợp giữa thuốc và
liệu pháp hành vi là biện pháp điều trị hiệu quả và thành công nhất. Còn theo Bộ Y tế
Việt Nam, điều trị thay thế nghiện các CDTP bằng thuốc Methadone là một điều trị
lâu dài, có kiểm soát, giá thành rẻ, được sử dụng theo đường uống, duới dạng siro nên
10
giúp dự phòng các bệnh lây truyền qua đường máu như HIV, viêm gan B, viêm gan
C, đồng thời giúp người bệnh phục hồi chức năng tâm lý, xã hội, lao động và tái hoà
nhập cộng đồng [4]. Ðiều trị Methadone chỉ áp dụng với người nghiện CDTP (heroin)
mà không áp dụng với những trường hợp nghiện rượu, thuốc lá, benzodiazepine và
ma túy tổng hợp dạng amphetamine [50].
Trong những thập kỷ đầu tiên sau khi ra đời, phương thức điều trị Methadone
được coi là một biện pháp điều trị tạm thời nhằm mục đích cuối cùng là giảm liều và
bệnh nhân sẽ ngừng sử dụng Methadone một cách hoàn toàn. Ngày nay, điều trị duy
trì Methadone không còn được coi là một biện pháp trị liệu tạm thời nữa mà là một
biện pháp điều trị lâu dài, thường là suốt đời. Như vậy, nếu bệnh nhân thỉnh thoảng có
một đợt dùng lại heroin (hoặc các chất ma túy khác) là bằng chứng chứng tỏ sự thất
bại của liệu pháp điều trị bằng Methadone.
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam, việc điều trị thay thế nghiện các
CDTP bằng thuốc Methadone nhằm 3 mục đích chủ yếu sau:
- Giảm tác hại do nghiện các CDTP gây ra như: lây nhiễm HIV, viêm gan B,
viêm gan C do sử dụng chung dụng cụ tiêm chích, tử vong do sử dụng quá liều các
Tuy nhiên, nhược điểm của điều trị bằng methadone cũng có khá nhiều, đó là:
- Bệnh nhân phải cam kết đến cơ sở điều trị hàng ngày để uống thuốc;
- Khó thực hiện các chuyến đi, các kỳ nghỉ xa khỏi nơi cơ trú;
- Có thể gặp các tác dụng phụ ảnh hưởng đến sức khỏe;
- Vẫn bị lệ thuộc vào thuốc cho đến khi kết thúc chương trình điều trị.
12
Methadone là một thuốc có tác dụng mạnh và có thể nguy hiểm nếu dùng
không đúng cách. Nó cũng có thể gây tình trạng quá liều khi sử dụng quá nhiều
Methadone [5].
1.2.2. Dƣợc lý lâm sàng của thuốc Methadone
Dược lực học
Methadone là một chất đồng vận với các CDTP, tác động chủ yếu trên các thụ
thể muy (μ) ở não. Tương tự như các CDTP khác, Methadone có tác dụng giảm đau,
giảm ho, yên dịu, giảm hô hấp và gây nghiện nhưng gây khoái cảm yếu.
Dược động học
Hấp thu
Methadone được hấp thu hoàn toàn và nhanh chóng qua đường uống
(Methadone được hấp thu khoảng 90% qua đường uống).
Tác dụng khoảng 30 phút sau khi uống và đạt nồng độ tối đa trong máu sau
khoảng 3-4 giờ.
Thời gian đạt nồng độ ổn định trong máu khoảng 3-5 ngày sau mỗi lần thay đổi
liều điều trị.
Phân bố
Methadone liên kết với albumine, protein huyết tương khác và các mô (đặc biệt
là phổi, gan, thận). Do vậy, methadone có hiệu quả tích lũy và tốc độ thải trừ chậm (tỷ
lệ gắn kết protein huyết tương từ 60-90%). Methadone đi qua hàng rào rau thai và bài
tiết qua sữa.
- Ngộ độc và các tác dụng không mong muốn.
14
- Giảm tuân thủ điều trị.
Việc tiên lượng trước những tương tác có thể xảy ra giữa thuốc Methadone và
các thuốc khác là rất quan trọng giúp quyết định đổi loại thuốc hoặc thay đổi liều
Methadone khi cần thiết.
Các thuốc có tương tác với thuốc methadone có thể làm tăng hoặc giảm chuyển
hóa:
- Các thuốc kích thích hệ thống CYP3A có thể gây tăng chuyển hóa
methadone do vậy làm giảm nồng độ methadone trong máu, hậu quả là xuất hiện các
dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai. Những thuốc thuộc nhóm này bao gồm:
Efavirenz (EFV), Nevirapine (NVP), Lopinavir/Ritonavir (LPV/R), Ritonavir (RTV),
Rifampicine, Phenobarbital, Carbamazepine, Phenytoin.
- Các thuốc ức chế hệ thống CYP3A có thể làm giảm chuyển hóa methadone
do vậy làm tăng nồng độ methadone trong máu, hậu quả là xuất hiện các dấu hiệu và
triệu chứng của ngộ độc methadone. Các thuốc thuộc nhóm này bao gồm:
Fluconazole, Itraconazole, Ketoconazole, Ciprofloxacine, Fluvoxamine (SSRI),
Sertraline (SSRI). Mặc dù có thể gây tăng nồng độ methadone trong máu sau khi sử
dụng các loại thuốc này nhưng rất hiếm khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như
buồn ngủ.
- Methadone có thể làm thay đổi nồng độ một số thuốc khác trong máu và là
nguyên nhân dẫn đến ngộ độc thuốc (ví dụ như AZT, IMAO và thuốc chống trầm cảm
ba vòng). Methadone cũng có thể làm giảm nồng độ một số thuốc trong máu và là
nguyên nhân dẫn đến thiếu liều thuốc (ví dụ như DDI). Ngộ độc AZT có thể biểu hiện
giống như các dấu hiệu của hội chứng cai.
Nguyên tắc xử trí tương tác thuốc
Luôn hỏi người bệnh về những loại thuốc họ đang sử dụng kèm theo với thuốc
16
Copyright: Tài liệu đại học ©