CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
..............., ngày ..... tháng ..... năm 2015
BIÊN BẢN SỐ: 01/NTGĐ
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH XÂY DỰNG,
GIAI ĐOẠN THI CÔNG XÂY DỰNG
Công trình: Trường tiểu học số 2
Hạng mục: Nhà lớp học
Địa điểm xây dựng: Xã
1. Đối tượng nghiệm thu: Phần cọc, móng nhà lớp học
2. Thành phần trực tiếp nghiệm thu và địa điểm nghiệm thu.
a. Đại diện chủ đầu tư: UBND xã
- Ông:
Chức vụ: Chủ tịch UBND xã
- Ông:
Chức vụ: CB xây dựng xã
b. Đại diện tư vấn QLDA và giám sát: Ban QLDA
- Ông:
Chức vụ: Giám đốc.
- Ông:
Chức vụ: Cán bộ TV QLDA
- Ông:
Chức vụ: Cán bộ TVGS
c. Đại diện đơn vị thi công: Công ty cổ phần xây dựng
- Ông:
Chức vụ: Giám đốc.
- Ông:
Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trình.
- Ông:
Chức vụ: Kỹ thuật thi công trực tiếp.
3. Thời gian nghiệm thu:

- Công tác chuẩn bị để triển khai bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây
dựng tiếp theo.
4.2. Về chất lượng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây
dựng:
Đối chiếu với hồ sơ thiết kế: Đúng với hồ sơ thiết kế được phê duyệt và
những thay đổi thiết kế được phê duyệt.
Tiêu chuẩn XD và yêu cầu kỹ thuật của công trình XD: Bảo đảm các yêu
cầu kỹ thuật.
4.3. Các ý kiến khác, nếu có: Không
5. Khối lượng đã thực hiện: (Có bảng phụ lục kèm theo).
6. Kết luận:
Chất lượng, khối lượng thi công đạt yêu cầu kỹ thuật. Đồng ý nghiệm thu./.
ĐẠI DIỆN CHỦ ĐẦU TƯ

ĐD TV QLDA & GIÁM SÁT

ĐD NHÀ THẦU THI CÔNG

2