YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG
THỰC BÀO MÁU TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 (2002-2008)
Nguyễn Đức Toàn*, Trần Thị Mộng Hiệp**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm trên lâm sàng và các yếu tố tiên lượng tử
vong ở trẻ mắc hội chứng thực bào máu (HCTBM).
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 40 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ
2002 đến 2008 được chẩn đoán HCTBM.
Kết quả: Trong tổng số 40 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,9. Tuổi trung
bình là 3.5 tuổi, tập trung chủ yếu ở trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi (45%). Lúc vào viện, 23% bệnh
nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết. Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận là sốt
(100%), gan to (95%), lách to (90%), thiếu máu (87%), viêm phổi (85%), xuất huyết da niêm
(65%), vàng da (45%), phát ban (25%), xuất huyết tiêu hóa (23%) và triệu chứng thần kinh
(20%). Nguyên nhân chỉ được tìm thấy trên 12 bệnh nhân (10 do nguyên nhân siêu vi, 1
nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn, 1 là HCTBM thể gia đình). Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là
40%. Tử vong dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (31%), chủ yếu ở trẻ trai (62%). Phân tích đa
biến hồi quy cho thấy về mặt lâm sàng, nhóm tử vong có dấu hiệu xuất huyết da niêm và
triệu chứng thần kinh nhiều hơn so với nhóm sống. Về mặt cận lâm sàng, CRP tăng và TQ
kéo dài ở nhóm tử vong nhiều hơn so với nhóm sống.
Kết luận: Tử vong ở trẻ mắc HCTBM còn rất cao. Cần lưu ý cảnh giác khi trẻ có hội
chứng xuất huyết và triệu chứng thần kinh đi kèm.
Từ khóa: Septicemia;
Hemophagocytosis.

Gastrointestinal

bleeding;

Bone

marrow


Gastrointestinal

bleeding;

Bone

marrow

aspiration;

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là kết quả của sự kích hoạt bất thường các đại thực
bào và có hiện tượng tẩm nhuận các mô bởi các đại thực bào bị kích hoạt.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả người lớn lẫn trẻ em với rất nhiều nguyên nhân, gây tổn
thương đa cơ quan và tỷ lệ tử vong cao.
Tần suất của HCTBM chưa được xác định. Hiện nay chưa có sự thống nhất về bệnh cảnh
lâm sàng và sinh học. Vai trò của tủy đồ trong tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ phần trăm của tế
bào thực bào đang hoạt động, hiện vẫn là một vấn đề còn đang bàn cãi. Nhiều tiêu chuẩn
chẩn đoán lần lượt được công bố nhưng chưa có tiêu chuẩn nào được xác định. Các yếu tố
tiên lượng và các nguyên nhân thường gặp cũng chưa được nghiên cứu nhiều, các quy trình
điều trị chưa thống nhất. Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất trên thế giới về phương cách
điều trị.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là nhằm hiểu biết thêm về các đặc điểm trên lâm sàng
(bao gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị) của HCTBM và xác định các yếu tố
tiên lượng tử vong ở trẻ em mắc HCTBM.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bệnh.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi, được chẩn đoán HCTBM nhập viện

Đặc điểm lâm sàng
Trong 40 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,9. Tuổi tối thiểu là 1,3 tháng, tuổi
tối đa là 14,2 tuổi. Tuổi trung bình chung là 3,5 tuổi. Tuổi trung vị là 2,0 tuổi. Tập trung chủ
yếu ở trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi (45%).
Bệnh nhi ở Thành phố chiếm 43% và 57% đến từ các tỉnh.
Chẩn đoán lúc vào viện của các bệnh nhi đa số là nhiễm khuẩn huyết (22,5%), sốt kéo
dài (17,5%), và bệnh máu ác tính (17,5%). Có 5/40 trường hợp (12,5%) được chẩn đoán theo
dõi HCTBM ngay từ lúc vào viện.
Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng sốt. Các triệu chứng khác được tìm thấy là gan to
(38/40; 95%), lách to (36/40; 90%), thiếu máu (35/40; 87%), viêm phổi (34/40; 85%), xuất
huyết da niêm (26/40; 65%), vàng da (18/40; 45%), phát ban (10/40; 25%), xuất huyết tiêu
hóa (9/40; 23%) và triệu chứng thần kinh (8/40; 20%).


Thời gian sốt trước khi vào viện là 9,5 ± 8,7 ngày. Thời gian từ lúc vào viện đến lúc bệnh
nhân được chẩn đoán HCTBM là 6,1 ± 5,3 ngày.
Khảo sát nguyên nhân
Nguyên nhân chỉ được xác định trên 10 bệnh nhân (8 do nguyên nhân siêu vi, 1 nhiễm
khuẩn huyết do vi khuẩn, 1 là HCTBM thể gia đình).
Có 33/40 bệnh nhi được thực hiện cấy máu. Có 1 trường hợp dương tính.
Trong số 10 nguyên nhân do siêu vi, nhiễm EBV được tìm thấy trong 4 trường hợp (PCR
EBV dương tính trong 2 ca, IgM EBV dương tính trong 2 ca). Nhiễm CMV được tìm thấy
trong 3 trường hợp (IgM EBV dương tính trong 3 ca). Sốt xuất huyết với Elisa IgM dương
tính trong 3/10 ca (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm vi sinh
Số ca dương tính

Đặc điểm vi sinh

Số ca thực hiện


5,0

IgG

25

24

96,0

IgM

31

3

9,7

PCR

1

0

0,0

EBV

CMV

chứng thần kinh), cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống và nhóm
tử vong: các dấu hiệu xuất huyết da niêm, xuất huyết tiêu hóa, triệu chứng thần kinh và
thiếu máu được tìm thấy nhiều hơn ở nhóm trẻ tử vong (Bảng 2 và bảng 3).
Sau khi phân tích đơn biến bằng phép kiểm t đối với các biến định lượng, thì nhóm sống
có CRP, TQ, bilirubine toàn phần, ALT cao hơn nhóm tử vong (p ≤ 0,05) (Bảng 2 và bảng
3).
Bảng 2: Đặc điểm huyết học của nhóm sống và nhóm tử vong
Xét nghiệm
Bạch cầu ĐNTT (/mm3)

Nhóm sống
Giá trị trung bình ± Độ
lệch chuẩn

Nhóm tử vong
Giá trị trung bình Giá trị p*
± Độ lệch chuẩn

736,5 ± 63,1

817,3 ± 102,6

0,74

8,5 ± 2,0

7,5 ± 1,5

0,08


Huyết sắc tố (g/dl)
Tiểu cầu (/mm3)


* Phép kiểm t
Bảng 3: Đặc điểm sinh hóa của nhóm sống và nhóm tử vong
Xét nghiệm

Nhóm sống Giá trị
Nhóm tử vong
trung bình ± Độ lệch Giá trị trung bình Giá trị p*
chuẩn
± Độ lệch chuẩn

Triglyceride (mg/dl)

5,4 ± 2,3

6,1 ± 3,2

0,42

Bilirubine toàn phần (mg/l)

35,7 ± 24,7

101,0 ± 79,0

0,024


0,016

* Phép kiểm t
Sau khi phân tích đa biến hồi quy logistic các đặc điểm lâm sàng trên 2 nhóm sống và tử
vong, kết quả ghi nhận có 2 yếu tố có liên quan với tử vong là xuất huyết da niêm (OR =
17,72, CI: 2,00 – 156,44) và triệu chứng thần kinh (OR = 17,88, CI: 1,91 – 166,78).
Sau khi phân tích phân tích đa biến hồi quy logistic các đặc điểm cận lâm sàng trên 2
nhóm sống và nhóm tử vong, chúng tôi ghi nhận chỉ có 2 yếu tố có liên quan với tử vong là
giá trị của TQ (OR = 1,39, CI: 1,06 – 1,82) và CRP (OR = 1,18, CI: 1,01 – 1,41).
Nhóm tử vong được điều trị bằng yếu tố VIII và plasma tươi nhiều hơn so với nhóm
sống (p ≤ 0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Về mặt lâm sàng, nhóm tử vong có dấu hiệu xuất huyết da niêm và triệu chứng thần kinh
nhiều hơn so với nhóm sống.
Theo Caroline Créput và Bonhomme Julie(2,11), rối loạn đông máu chiếm 70% do giảm
fibrinogen máu, có liên quan đến IL-1 và do gia tăng sự phóng thích các chất kích hoạt của
plasminogen và tác dụng tiền đông máu của IFN-γ và IL-1β. Những triệu chứng xuất huyết
trên phù hợp với bệnh cảnh rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen. Xuất huyết
tiêu hóa, xuất huyết da niêm là những triệu chứng có sự liên quan đến tiên lượng bệnh nhân
trong lô nghiên cứu này.
Triệu chứng thần kinh được ghi nhận ở 20% các trường hợp. Tỷ lệ được ghi nhận có triệu
chứng thần kinh theo các nghiên cứu của Risdall là 10%, Tiab (13%), Sailler (7%), De
Kerguenec (10%)(14). Tổn thương thần kinh trung ương hay ngoại biên là do tẩm nhuận tế
bào và có liên quan đến IL-1, IL-6(2,11).


Đặc điểm cận lâm sàng
Trong 33 trường hợp được cấy máu, chỉ có 1 trường hợp dương tính và trường hợp này
đã tử vong. Tầm soát các trường hợp nhiễm EBV: Có 2/30 trường hợp có IgM dương tính và

dụng Immunoglobulin đường tĩnh mạch là rất tốt, nó cung cấp các kháng thể trung hòa,
phong tỏa các thụ thể Fc, giảm kích hoạt các tế bào lympho T-helper, tăng kích hoạt tế bào
lympho T-killer, giảm sự tăng cytokine trong máu(2).


Không có trường hợp nào sử dụng methotrexate. Hiệu quả của methotrexate tiêm tủy
sống chưa được xác định(9).
Không có trường hợp nào được ghép tủy. Tuy kỹ thuật ghép tủy rất phức tạp, nhưng đây
là một phương pháp điều trị rất hiệu quả. Theo tác giả Arico M, tình hình tử vong có thể
được cải thiện nếu bệnh nhân được ghép tủy sau khi hóa trị liệu. So sánh 73 ca hóa trị liệu
đơn thuần và 20 ca có ghép tủy sau hóa trị liệu thì tỷ lệ tử vong của nhóm có ghép tủy là
13/29 ca (45%), thấp hơn nhiều so với nhóm không ghép tủy là 62/73 ca (85%)(1).
KẾT LUẬN
Tử vong ở trẻ mắc HCTBM còn rất cao. Cần lưu ý cảnh giác khi trẻ có hội chứng xuất
huyết trên lâm sàng và triệu chứng thần kinh đi kèm. Về các xét nghiệm sinh học, nhóm
bệnh nhân tử vong có TQ kéo dài và CRP tăng nhiều hơn nhóm sống sót. Cần quan tâm
nhiều hơn đến việc chẩn đoán nguyên nhân và phổ biến rộng rãi những thông tin về
HCTBM.

TÀI LIỆU THAM KHAO
1.

Arico M, (1996). Hemophagocytic Lymphohistiocytosis: Report of 122 Children
from the International Registry. Leukemia; 10: 197-203.

2.

Créput
C
(2005). Syndrome

hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH study Group of the Histiocyte Society. Med
Pediatr Oncol; 28: 342-7.

8.

Henter
JI
(1998). Hemophagocytic
lymphohistiocytosis
(HLH). Hematology/Oncology Clinics of North America; 12: 417-433.

9.

Henter JI (2004). Hemophagocytic Lymphohistiocytosis-2004. Protocol of the
Second International HLH Study. Available at />10.1002/pbc.21039/abstract. Accessed June 2009

d’activation

macrophagique.

Cours


10.

Imashuku S (1997). Differential diagnosis of hemophagocytic syndrome:
underlying disorders. Int J Hematol; 66: 135-151.

11.



Trần Thị Mộng Hiệp, Trần Phẩm Diệu. Hội chứng thực bào máu. Phác đồ điều trị
Bệnh viện Nhi đồng 2, 492-497.

18.

Tsuda H (1997). Hemophagocytic syndrome in children and adults. Int J Hematol;
65: 215-26.

19.

Wong KF, Chan JK (1992). Reactive hemophagocytic syndrome: A
clinicopathologic study of 40 patients in an Oriental population. Am J Med; 93: 177-80.

ou

syndrome

d’activation