Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở TRẺ MẮC HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 (2002-2008)
Nguyễn Đức Toàn*, Trần Thị Mộng Hiệp**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm trên lâm sàng và các yếu tố tiên lượng tử vong ở trẻ
mắc hội chứng thực bào máu (HCTBM).
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 40 bệnh nhân nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2002 đến
2008 được chẩn đoán HCTBM.
Kết quả: Trong tổng số 40 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,9. Tuổi trung bình là 3.5 tuổi,
tập trung chủ yếu ở trẻ từ 1 tuổi đến 5 tuổi (45%). Lúc vào viện, 23% bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm
khuẩn huyết. Triệu chứng lâm sàng được ghi nhận là sốt (100%), gan to (95%), lách to (90%), thiếu máu
(87%), viêm phổi (85%), xuất huyết da niêm (65%), vàng da (45%), phát ban (25%), xuất huyết tiêu hóa
(23%) và triệu chứng thần kinh (20%). Nguyên nhân chỉ được tìm thấy trên 12 bệnh nhân (10 do nguyên
nhân siêu vi, 1 nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn, 1 là HCTBM thể gia đình). Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện
là 40%. Tử vong dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (31%), chủ yếu ở trẻ trai (62%). Phân tích đa biến hồi
quy cho thấy về mặt lâm sàng, nhóm tử vong có dấu hiệu xuất huyết da niêm và triệu chứng thần kinh
nhiều hơn so với nhóm sống. Về mặt cận lâm sàng, CRP tăng và TQ kéo dài ở nhóm tử vong nhiều hơn so
với nhóm sống.
Kết luận: Tử vong ở trẻ mắc HCTBM còn rất cao. Cần lưu ý cảnh giác khi trẻ có hội chứng xuất
huyết và triệu chứng thần kinh đi kèm.
Từ khóa: Septicemia; Gastrointestinal bleeding; Bone marrow aspiration; Hemophagocytosis.
ABSTRACT
PREDICTIVE FACTOR OF MORTALITY IN CHILDREN WITH HEMOPHAGOCYTIC
LYMPHOHISTIOCYTOSIS (2002-2008)
Nguyen Duc Toan, Tran Thi Mong Hiep
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 1 - 6
Objective: The aim of this study was to describe clinical characteristics and to determine the main

Conclusions: Mortality rate in patients with HLH was high. It was strongly recommanded to
recognize hemorrhagic syndrome and neurological signs.
Key words: Septicemia; Gastrointestinal bleeding; Bone marrow aspiration; Hemophagocytosis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là kết quả của sự kích hoạt bất thường các đại thực bào
và có hiện tượng tẩm nhuận các mô bởi các đại thực bào bị kích hoạt.
Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, ở cả người lớn lẫn trẻ em với rất nhiều nguyên nhân, gây tổn
thương đa cơ quan và tỷ lệ tử vong cao.
Tần suất của HCTBM chưa được xác định. Hiện nay chưa có sự thống nhất về bệnh cảnh
lâm sàng và sinh học. Vai trò của tủy đồ trong tiêu chuẩn chẩn đoán, tỷ lệ phần trăm của tế bào
thực bào đang hoạt động, hiện vẫn là một vấn đề còn đang bàn cãi. Nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán
lần lượt được công bố nhưng chưa có tiêu chuẩn nào được xác định. Các yếu tố tiên lượng và các
nguyên nhân thường gặp cũng chưa được nghiên cứu nhiều, các quy trình điều trị chưa thống
nhất. Hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất trên thế giới về phương cách điều trị.
Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là nhằm hiểu biết thêm về các đặc điểm trên lâm sàng (bao
gồm đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị) của HCTBM và xác định các yếu tố tiên lượng
tử vong ở trẻ em mắc HCTBM.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bệnh.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân từ 1 tháng tuổi đến 15 tuổi, được chẩn đoán HCTBM nhập viện Bệnh
viện Nhi Đồng 2 trong thời gian 07 năm, từ ngày 01 tháng 01 năm 2002 đến ngày 31 tháng 12
năm 2008. Có 40 bệnh nhân được chọn vào lô nghiên cứu.
Tiêu chuẩn chẩn đoán(9,15,17): Theo Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Study Group
(2004), HCTBM có thể được chẩn đoán xác định khi có 5/6 tiêu chuẩn sau:
1. Sốt ≥ 38.5 0C
2. Lách to ≥ 3 cm dưới bờ sườn
3. Giảm ≥ 2 dòng trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên
- Hb < 9 g/dl
- Tiểu cầu
là 14,2 tuổi. Tuổi trung bình chung là 3,5 tuổi. Tuổi trung vị là 2,0 tuổi. Tập trung chủ yếu ở trẻ từ
1 tuổi đến 5 tuổi (45%).
Bệnh nhi ở Thành phố chiếm 43% và 57% đến từ các tỉnh.
Chẩn đoán lúc vào viện của các bệnh nhi đa số là nhiễm khuẩn huyết (22,5%), sốt kéo dài
(17,5%), và bệnh máu ác tính (17,5%). Có 5/40 trường hợp (12,5%) được chẩn đoán theo dõi
HCTBM ngay từ lúc vào viện.
Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng sốt. Các triệu chứng khác được tìm thấy là gan to
(38/40; 95%), lách to (36/40; 90%), thiếu máu (35/40; 87%), viêm phổi (34/40; 85%), xuất huyết da
niêm (26/40; 65%), vàng da (18/40; 45%), phát ban (10/40; 25%), xuất huyết tiêu hóa (9/40; 23%) và
triệu chứng thần kinh (8/40; 20%).
Thời gian sốt trước khi vào viện là 9,5 ± 8,7 ngày. Thời gian từ lúc vào viện đến lúc bệnh
nhân được chẩn đoán HCTBM là 6,1 ± 5,3 ngày.
Khảo sát nguyên nhân
Nguyên nhân chỉ được xác định trên 10 bệnh nhân (8 do nguyên nhân siêu vi, 1 nhiễm khuẩn
huyết do vi khuẩn, 1 là HCTBM thể gia đình).
Có 33/40 bệnh nhi được thực hiện cấy máu. Có 1 trường hợp dương tính.
Trong số 10 nguyên nhân do siêu vi, nhiễm EBV được tìm thấy trong 4 trường hợp (PCR
EBV dương tính trong 2 ca, IgM EBV dương tính trong 2 ca). Nhiễm CMV được tìm thấy trong 3
trường hợp (IgM EBV dương tính trong 3 ca). Sốt xuất huyết với Elisa IgM dương tính trong 3/10
ca (Bảng 1).
Bảng 1: Đặc điểm vi sinh
Đặc ñiểm vi
sinh
Cấy máu
IgG
EBV
IgM
PCR
IgG
CMV

0,0

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

3


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

Trong lô nghiên cứu có 1 cá thể gia đình, với tất cả các xét nghiệm tìm nguyên nhân đều âm
tính và bệnh nhi có 1 người anh trong gia đình mắc bệnh tương tự và đã tử vong.
Đặc điểm tủy đồ
Tủy đồ được thực hiện cho tất cả bệnh nhân, kết quả 37 ca có hoạt động thực bào máu,
chiếm 92,5%. Số lượng tế bào đang thực bào trên tủy đồ, tối thiểu là 0 và tối đa là 50. Trong
các trường hợp tử vong, 100% tủy đồ có hoạt động thực bào máu.
Đặc điểm điều trị
Về điều trị ức chế miễn dịch, Dexamethasone được sử dụng trong 75% các trường hợp
(30/40), Etoposide trong 53% (21/40) và Cyclosporin A trong 45% (18/40) các trường hợp.
Hồng cầu lắng được sử dụng trong 60% các trường hợp (24/40), tiểu cầu trong 43% (17/40),
Ranitidin 35% (14/40), plasma tươi 33% (13/40), Leucocin 30% (12/40), Yếu tố VIII 23% (9/40) và
Immunoglobulin trong 5% (2/40) các trường hợp.
Kháng sinh được sử dụng trong 100% (24/40) các trường hợp, kháng nấm trong 25% (10/40)
các trường hợp. Thuốc kháng virus được sử dụng ở 3 trường hợp: 2 trường hợp nhiễm CMV sử
dụng Ganciclovir trong 14 ngày và 21 ngày; 1 trường hợp nhiễm EBV sử dụng Acyclovir trong
21 ngày.
Đặc điểm của nhóm tử vong
Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 40% (16/40). Tử vong dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất
(31%), chủ yếu ở trẻ trai (62%). Trong số các bệnh nhân tử vong: bệnh nhân tử vong của

64 137 ± 47 51 912 ± 41
0,40
(/mm3)
664
518
TQ (giây)
14.2 ± 2.3
20.1 ± 7.5
CRP (mg/l)
52,8 ± 48,1 123,9 ± 119,5 0,016
* Phép kiểm t
Sau khi phân tích đa biến hồi quy logistic các đặc điểm lâm sàng trên 2 nhóm sống và tử
vong, kết quả ghi nhận có 2 yếu tố có liên quan với tử vong là xuất huyết da niêm (OR = 17,72,
CI: 2,00 – 156,44) và triệu chứng thần kinh (OR = 17,88, CI: 1,91 – 166,78).
Sau khi phân tích phân tích đa biến hồi quy logistic các đặc điểm cận lâm sàng trên 2 nhóm
sống và nhóm tử vong, chúng tôi ghi nhận chỉ có 2 yếu tố có liên quan với tử vong là giá trị của
TQ (OR = 1,39, CI: 1,06 – 1,82) và CRP (OR = 1,18, CI: 1,01 – 1,41).
Nhóm tử vong được điều trị bằng yếu tố VIII và plasma tươi nhiều hơn so với nhóm
sống (p ≤ 0,05).
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Về mặt lâm sàng, nhóm tử vong có dấu hiệu xuất huyết da niêm và triệu chứng thần kinh
nhiều hơn so với nhóm sống.
Theo Caroline Créput và Bonhomme Julie(2,11), rối loạn đông máu chiếm 70% do giảm
fibrinogen máu, có liên quan đến IL-1 và do gia tăng sự phóng thích các chất kích hoạt của
plasminogen và tác dụng tiền đông máu của IFN-γ và IL-1β. Những triệu chứng xuất huyết trên
phù hợp với bệnh cảnh rối loạn đông máu do giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen. Xuất huyết tiêu
hóa, xuất huyết da niêm là những triệu chứng có sự liên quan đến tiên lượng bệnh nhân trong lô
nghiên cứu này.
Triệu chứng thần kinh được ghi nhận ở 20% các trường hợp. Tỷ lệ được ghi nhận có triệu
chứng thần kinh theo các nghiên cứu của Risdall là 10%, Tiab (13%), Sailler (7%), De Kerguenec
(10%)(14). Tổn thương thần kinh trung ương hay ngoại biên là do tẩm nhuận tế bào và có liên
quan đến IL-1, IL-6(2,11).
Đặc điểm cận lâm sàng
Trong 33 trường hợp được cấy máu, chỉ có 1 trường hợp dương tính và trường hợp này đã
tử vong. Tầm soát các trường hợp nhiễm EBV: Có 2/30 trường hợp có IgM dương tính và 2/40

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

giúp đời sống của các tế bào này trở về bình thường. Sự kết hợp dexamethasone và etoposide
giúp kéo dài sự ổn định của tình trạng bệnh(9).
Tiên lượng của HCTBM không phụ thuộc vào việc bệnh nhân có nhiễm virus hay không,
do đó hóa trị liệu cần được tiến hành từ đầu, ngay cả khi bệnh nhân được phát hiện nhiễm
virus(9).
Lympho T bị kích hoạt và tăng hoạt động trong HCTBM, cyclosporin A giúp giảm thiểu các
hiện tượng này(9).
Về việc sử dụng Immunoglobulin trong HCTBM, theo Caroline Créput, hiệu quả sử dụng
Immunoglobulin đường tĩnh mạch là rất tốt, nó cung cấp các kháng thể trung hòa, phong tỏa các
thụ thể Fc, giảm kích hoạt các tế bào lympho T-helper, tăng kích hoạt tế bào lympho T-killer,
giảm sự tăng cytokine trong máu(2).
Không có trường hợp nào sử dụng methotrexate. Hiệu quả của methotrexate tiêm tủy sống
chưa được xác định(9).
Không có trường hợp nào được ghép tủy. Tuy kỹ thuật ghép tủy rất phức tạp, nhưng đây là
một phương pháp điều trị rất hiệu quả. Theo tác giả Arico M, tình hình tử vong có thể được cải
thiện nếu bệnh nhân được ghép tủy sau khi hóa trị liệu. So sánh 73 ca hóa trị liệu đơn thuần và

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

6


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

20 ca có ghép tủy sau hóa trị liệu thì tỷ lệ tử vong của nhóm có ghép tủy là 13/29 ca (45%), thấp
hơn nhiều so với nhóm không ghép tủy là 62/73 ca (85%)(1).
KẾT LUẬN
Tử vong ở trẻ mắc HCTBM còn rất cao. Cần lưu ý cảnh giác khi trẻ có hội chứng xuất huyết

Emmenegger U, Reimers A, Frey U, et al (2002). Reactive macrophage activation syndrome: a simple screening strategy.
Swiss Med Wkly; 132: 230-6.
Esumi N, Ikushima S (1989). Hyperferritinemia in malignant histiocytosis, virus- associated hemophagocytic syndrome
and familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Acta Paediatr Scand; 78: 268-270.
Goldstein B, Giroir B, Randolph A, et al (2002). International Consensus Conference on Pediatric Sepsis: 16-17.
Henter JI, Arico M, Egeler RM, et al (1997). HLH-94: a treatment protocol for hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH
study Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol; 28: 342-7.
Henter JI (1998). Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH). Hematology/Oncology Clinics of North America; 12: 417433.
Henter JI (2004). Hemophagocytic Lymphohistiocytosis-2004. Protocol of the Second International HLH Study. Available
at 10.1002/pbc.21039/abstract. Accessed June 2009
Imashuku S (1997). Differential diagnosis of hemophagocytic syndrome: underlying disorders. Int J Hematol; 66: 135-151.
Julie B (2005). Syndrome hémophagocytaire ou syndrome d’activation macrophagique. d’hématologie. Hôpital SaintLouis.
Lâm Thị Mỹ (2007). Các thách thức trong xử trí Hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM. Y học TP Hồ
Chí Minh 2007; 11: 29-45.
Larroche C, Bruneel F, Andre MH, et al (2000). Les immunoglobulines intraveineuses dans les syndromes d'activation
macrophagique secondaires : étude multicentrique évaluant leur intérêt, pour le groupe d'experts sur les
immunoglobulines du CEDIT de l'AP-HP. Ann Med Interne 2000; 151 : 533-9.
Larroche C (2003). Syndrome d‘activation macrophagique de l‘adulte : état des connaissances en 2003. Sang Thrombose
Vaisseaux; Volume 15; 3: 135-42.
Lê Tấn Bảo (2005). Hội chứng thực bào máu. Phác đồ điều trị BV Nhi Đồng 1, 498-501.
Ost A, Nilsson-Ardnor S, Henter JI (1998). Autopsy findings in 27 children with haemophagocytic lymphohistiocytosis.
Histopathology; 32: 310-316.
Trần Thị Mộng Hiệp, Trần Phẩm Diệu. Hội chứng thực bào máu. Phác đồ điều trị Bệnh viện Nhi đồng 2, 492-497.
Tsuda H (1997). Hemophagocytic syndrome in children and adults. Int J Hematol; 65: 215-26.
Wong KF, Chan JK (1992). Reactive hemophagocytic syndrome: A clinicopathologic study of 40 patients in an Oriental
population. Am J Med; 93: 177-80.

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

7