i

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................1
Chương 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU .....................................................................................4
1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH......................................4
1.2. ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH................................................................11
1.2.1. Các phương pháp điều trị bệnh động mạch vành ...............................................11
1.2.2. Can thiệp động mạch vành bằng phương pháp đặt stent....................................12
1.2.3. Cơ sở của việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp mạch vành....................13
1.2.4. Tóm tắt các điều trị bằng thuốc sau can thiệp mạch vành: ................................19
1.2.5. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc...........................................................22
1.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ.............................................................................................23
1.3.1. Khái niệm về tuân thủ điều trị............................................................................23
1.3.2. Các phương pháp đo lường sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh mạn tính .24
1.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân bệnh mạn tính..........27
1.3.4. Những phương pháp giúp tăng tuân thủ điều trị ................................................28
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN BỆNH MẠCH
VÀNH VÀ SAU CAN THIỆP MẠCH VÀNH ..............................................................29
1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài ...............................................................................29
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước ...............................................................................45
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................47
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU .......................................................................................47
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................47
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................49
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................................59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................60
3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH ...........................................66
3.3. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC .................................................................71
3.3.1. Aspirin................................................................................................................71
3.3.2. Clopidogrel.........................................................................................................72

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

bảo hiểm y tế

BN

bệnh nhân

CĐTNOĐ

cơn đau thắt ngực ổn định

CTMV

can thiệp mạch vành

ĐMV

động mạch vành

GDSK


UCMC

ức chế men chuyển


iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Tóm tắt các nghiên cứu can thiệp ..................................................42
Bảng 2. 2. Qui ước về tuân thủ điều trị bằng thuốc.........................................55
Bảng 3. 3. Phân bố theo trình độ học vấn .......................................................61
Bảng 3 .4. Phân bố theo nơi tái khám .............................................................62
Bảng 3. 5. Phân bố theo số nhánh ĐMV tổn thương trên một bệnh nhân ......63
Bảng 3. 6. Phân bố theo loại bệnh mạn tính kèm...........................................63
Bảng 3. 7. Phân bố theo trị số lipid và lipoprotein máu lúc nhập viện ...........65
Bảng 3. 8. Phân bố theo số loại thuốc trong toa xuất viện ............................68
Bảng 3. 9. Phân bố theo tỷ lệ các khó khăn trong điều trị...............................70
Bảng 3. 10. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng aspirin so toa xuất viện .........71
Bảng 3. 11. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng clopidogrel so toa xuất viện..72
Bảng 3. 12. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng ức chế beta so toa xuất viện..74
Bảng 3. 13. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân còn dùng ức chế men chuyển so toa xuất
viện ..................................................................................................................75
Bảng 3. 14. Phân bố tỷ lệ BN còn dùng thuốc điều trị RLLM so toa xuất viện
.........................................................................................................................76
Bảng 3. 15. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin và clopidogrel .................78
Bảng 3. 16. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin và clopidogrel theo loại
stent .................................................................................................................79
Bảng 3. 17. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị 5 thuốc chính theo loại stent.......80
Bảng 3.18. Liên quan giữa không tuân thủ điều trị với các đặc điểm dân số xã
hội học .............................................................................................................84

Biểu đồ 3. 4. Phân bố tỷ lệ tăng huyết áp theo nhóm tuổi...............................64
Biểu đồ 3. 5. Phân bố theo loại stent ...............................................................66
Biểu đồ 3. 6. Phân bố theo số stent được đặt ở 1 bệnh nhân...........................67
Biểu đồ 3. 7. Phân bố theo tỷ lệ các loại thuốc được ghi toa khi xuất viện ....67
Biểu đồ 3. 8. Phân bố theo tỷ lệ nhận thức của bệnh nhân..............................69
Biểu đồ 3. 9. Phân bố theo tỷ lệ cách bệnh nhân xử lý khi gặp khó khăn.......70
Biểu đồ 3. 10. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin ......................................72
Biểu đồ 3. 11. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel...............................73
Biểu đồ 3. 12. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị clopidogrel theo loại stent .......73
Biểu đồ 3. 13. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế beta...............................74
Biểu đồ 3. 14. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị ức chế men chuyển ..................76
Biểu đồ 3. 15. Phân bố tỷ lệ tuân thủ thuốc điều trị rối loạn lipid máu .........77
Biểu đồ 3. 16. Phân bố tỷ lệ tuân thủ điều trị aspirin và clopidogrel ..............78
Biểu đồ 3. 17. Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị đủ 5 loại thuốc .................79
Biểu đồ 3. 18. Phân bố theo tỷ lệ tuân thủ điều trị các loại thuốc ...................81
Biểu đồ 3. 19. Phân bố theo tỷ lệ số loại thuốc ngừng....................................81
Biểu đồ 3. 20. Phân bố theo lý do không tuân thủ điều trị thuốc ....................82
Biểu đồ 3. 21. Phân bố tỷ lệ tuân thủ ngừng hút thuốc lá theo nhóm tuổi ......92
Biểu đồ 3. 22. Phân bố theo mức độ hoạt động thể lực có chủ đích ...............93
Biểu đồ 3. 23. Phân bố hoạt động thể lực có chủ đích theo nhóm tuổi...........94
Biểu đồ 3. 24. Phân bố theo tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị về huyết áp................95


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong mấy thập niên qua, Việt Nam có tốc độ phát triển kinh tế và các
mặt đời sống xã hội rất khả quan, tuổi thọ ngày càng tăng. Việc thay đổi lối
sống và kéo dài tuổi thọ kéo theo sự tăng lên của các bệnh tật mạn tính, bệnh
liên quan chế độ dinh dưỡng và các bệnh gắn liền với quá trình lão hoá. Mô

aspirin, ức chế beta và thuốc điều trị rối loạn lipid máu [34], trong số 7 bệnh
nhân nhồi máu cơ tim có đặt stent phủ thuốc thì trung bình có 1 bệnh nhân
ngưng clopidogrel trong vòng 30 ngày sau đặt stent [122].
Không tuân thủ điều trị nói chung sẽ làm tăng nhập viện, tăng tái phát
bệnh tật, tăng tỷ lệ tử vong, giảm chất lượng cuộc sống, tổn thất về kinh tế,
33- 69% những bệnh nhân nhập viện có liên quan đến thuốc là do không tuân
thủ dùng thuốc, ước đoán thiệt hại gần 100 tỷ USD mỗi năm tại Mỹ [74],
[97], [109]. Trong khi đó sự tuân thủ điều trị riêng ở bệnh nhân bệnh động
mạch vành đi kèm với giảm thuyên tắc trong stent, giảm tỷ lệ tử vong và nhồi
máu cơ tim tái phát [58], [61], giảm 42% đối với tuân thủ điều trị aspirin,
giảm 37% đối với tuân thủ điều trị ức chế beta, giảm 48% đối với tuân thủ
điều trị thuốc điều trị rối loạn lipid máu [100].
Do đó vấn đề tuân thủ điều trị lâu dài ở bệnh nhân bệnh động mạch
vành là một trong những vấn đề cần thiết và vấn đề này lại càng quan trọng
đối với bệnh nhân đã đặt stent [72]. Nếu bệnh nhân không tuân thủ điều trị thì
dù y học có tiến bộ cũng không thể nào giải quyết triệt để gánh nặng của bệnh
tật mạn tính.
Vậy thực tế ở Việt Nam tình hình tuân thủ điều trị ở bệnh nhân đã được
can thiệp bằng đặt stent động mạch vành như thế nào? Lý do nào làm cho một
số bệnh nhân này không tuân thủ điều trị?


3

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây nhiều phương pháp điều trị
mới, hiện đại đã được áp dụng, trong đó đặt stent động mạch vành đã là
phương pháp điều trị ngày càng phổ biến rộng rãi. Tuy số lượng bệnh nhân
được đặt stent động mạch vành không ngừng tăng nhưng cho đến nay vẫn
chưa có nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ sự tuân thủ điều trị của nhóm bệnh
nhân này.

700.000 trường hợp nhồi máu cơ tim (NMCT) mới, 450.000 trường hợp
NMCT tái phát; và khoảng 515.000 trường hợp tử vong do bệnh động mạch
vành. Tỷ lệ mắc trên 100.000 dân và tỷ lệ mới mắc lần lượt là: Pháp (2124 và
3,57%), Đức (3219 và 3,91%), Anh (2175 và 3,69%), Ý (2352 và 4,12%)
[10].
Mặc dù ở nhiều quốc gia phát triển đã có những kế hoạch phòng chống
rất tích cực và bệnh ĐMV đã được kiềm chế đáng kể từ hơn 30 năm qua, tuy
vậy do sự tích lũy tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử
vong do bệnh ĐMV vẫn là một trong các bệnh lý chiếm vị trí hàng đầu trong
mô hình bệnh tật.
Đối với các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch
vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô
hình bệnh tật chung. Thực tế này dự báo nếu các nước đang phát triển không
tăng cường công tác dự phòng, điều trị thì bệnh này sẽ gây tử vong ngày càng
nhiều, sẽ tác hại không nhỏ đến sức khỏe người dân và ảnh hưởng lên sự phát
triển kinh tế xã hội.


5

1.1.2. Giải phẫu động mạch vành
Động mạch vành bao gồm động mạch vành phải (Right coronay artery:
RCA) và động mạch vành trái (Left coronay artery: LCA) xuất phát từ xoang
Valsava tại gốc động mạch chủ.
- Động mạch vành trái
Thân chung động mạch vành trái: xuất phát từ xoang vành trái của
động mạch chủ và thường chia thành nhánh liên thất trước hoặc xuống trước
trái và nhánh mũ. Trong một số ít trường hợp, thân chung sẽ chia thành 3
nhánh bao gồm nhánh trung gian ở giữa hai nhánh liên thất trước và nhánh
mũ.

90% là do xơ vữa động mạch (XVĐM), 10% còn lại là do một số
bệnh lý hiếm gặp không gây xơ vữa động mạch. Xơ vữa động mạch
tạo ra chướng ngại làm bít hẹp lòng ĐMV.
- Mối liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch ở động
mạch vành, vai trò của LDL-C [1], [55], [88].
Tăng cholesterol máu, đặc biệt là LDL-C có vai trò rất quan trọng trong
bệnh sinh xơ vữa động mạch. Các phân tử LDL-C có thể gây độc trực tiếp lên
lớp tế bào nội mơ làm thay đổi tính chất bề mặt của lớp tế bào nội mơ, bộc lộ
những phân tử bám dính trên bề mặt, tăng khả năng bám dính của các bạch
cầu đơn nhân lên bề mặt tế bào nội mơ. Các phân tử LDL-C trong huyết
tương có thể bị oxy hóa bởi các gốc tự do tạo thành các phân tử LDL-C oxy
hóa. LDL-C oxy hóa có thể được vận chuyển ngang qua lớp tế bào nội mơ và
đi vào dưới lớp tế bào nội mơ với số lượng lớn. Các phân tử LDL-C oxy hóa
được nhận biết bởi các thụ thể đặc biệt trên bề mặt các đại thực bào và bị bắt
giữ. Các đại thực bào chứa đầy lipid tạo thành các tế bào bọt và phát triển
thành các tổn thương vệt mỡ. Các vệt mỡ khơng lồi vào trong lòng mạch và vì


7

vậy chúng khơng gây ra triệu chứng ở giai đoạn rất sớm này. Sau đó các vệt
mỡ sẽ tiến triển thành các sang thương lớn hơn lồi vào lòng mạch và gây triệu
chứng. Các sang thương xơ vữa ở động mạch vành sẽ gây hẹp lòng động
mạch vành và gây ra các dạng bệnh lý thiếu máu cơ tim.
Hậu quả tại chỗ khi có một mảng xơ vữa động mạch: mảng xơ
vữa động mạch chiếm thể tích làm hẹp lòng động mạch; Có thể vỡ ra
và loét gây kết tập tiểu cầu trong thành động mạch dẫn đến bít hẹp lòng
động mạch hoặc gây bóc tách động mạch; Mảng xơ vữa cũng có thể
bong ra, trôi theo dòng máu đến chỗ động mạch có lòng hẹp hơn
gây tắc hoặc gây co thắt động mạch dẫn đến hẹp lòng động mạch [1].

- Các yếu tố nguy cơ khơng thể sửa chữa được gồm: tuổi cao, tiền căn
gia đình có người bị bệnh ĐMV sớm, giới nam [1], [93].
Ngồi ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như: tăng homocystein, các
yếu tố về đơng cầm máu, viêm nhiễm… [93]
Vai trò của các yếu tố nguy cơ [1], [22], [93]:
- Đái tháo đường (ĐTĐ): Là yếu tố nguy cơ chính và độc lập của
bệnh ĐMV, nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐMV lên 3 - 7 lần ở nữ, và 2 - 3
lần ở nam. Nguy cơ tương đối cho tử vong do bệnh mạch vành là 1,5
lần ở nam bò ĐTĐ và 3,3 lần ở nữ bò ĐTĐ so với người không bò
ĐTĐ. Các dữ liệu mới đây cho thấy rằng sang thương động mạch vành ở bệnh
nhân ĐTĐ lan tỏa hơn và ở cả phần xa của động mạch hơn. ĐTĐ thúc đẩy các
biến cố tắc mạch do huyết khối. ĐTĐ cũng đi kèm với tăng hoạt động tiểu cầu
và tăng fibrinogen trong máu, tăng mức độ ức chế hoạt động của
plasminogen, rối loạn chức năng nội mạc cũng hay gặp ở người ĐTĐ hơn.
- Tăng huyết áp: Có mối tương quan rất rõ giữa tăng huyết áp và bệnh
động mạch vành. Bệnh nhân tuổi từ 40-70, huyết áp tâm thu từ 115-185
mmHg, cứ tăng mỗi 20mmHg huyết áp tâm thu thì nguy cơ mắc bệnh động


9

mạch vành tăng gấp đơi. Tăng huyết áp dẫn đến tổn thương mạch máu, tăng
tiến triển xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu oxy cơ tim và làm nặng thêm tình
trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đã mắc bệnh động mạch vành. Do
đó kiểm sốt tốt huyết áp là rất cần thiết ở bệnh nhân bệnh động mạch vành
với mức huyết áp mục tiêu là
càng có thêm các yếu tố nguy cơ khác đi kèm. Tuổi là một yếu tố
nguy cơ mạnh mẽ của bệnh ĐMV. Sự tấn cơng của bệnh mạch vành ở nữ thì
trễ hơn nam từ 10-15 năm, do đó tuổi được xem là yếu tố nguy cơ của bệnh
mạch vành ở nữ là ≥ 55, còn nam là ≥ 45. Nhiều nghiên cứu cho thấy đa số
những bệnh nhân bệnh mạch vành mới phát hiện và đa số tử vong do bệnh
mạch vành là ở nhóm nam hơn 65 tuổi và nữ hơn 75 tuổi [55]. Những người
lớn tuổi sẽ bị xơ vữa động mạch nhiều hơn theo q trình tích tuổi.
Phái: Nam bò bệnh động mạch vành sớm hơn nữ 10-15 năm, dưới
45 tuổi nam bò NMCT 10 lần nhiều hơn nữ. Nam giới ở độ tuổi 35-65 có
nguy cơ bệnh mạch vành tăng dần theo q trình tích tuổi. Trong số bệnh
nhân bệnh mạch vành mới phát hiện có đến 1/3 là nam giới ở độ tuổi trên, và
trong số tử vong do bệnh mạch vành có đến 1/4 là nam giới ở độ tuổi trên.
Những yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành ở đối tượng này là rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá. Nam giới hay bị béo vùng bụng, điều
đó làm cho họ dễ mắc hội chứng chuyển hóa. Kết quả là những yếu tố nguy
cơ chuyển hóa như tăng cholesterol và triglycerides, HDL-C thấp, và tăng
huyết áp sẽ xuất hiện sớm hơn ở nam giới khi so sánh với nữ. Điều trị nhóm
bệnh nhân này tương tự như các nhóm khác lưu ý tỷ lệ cao mắc hội chứng
chuyển


11

hóa, cần được khuyến cáo thay đổi lối sống mạnh mẽ. Trên 75 tuổi tỷ lệ bệnh
mạch vành ở nữ giống như nam [55].
Thiếu vận động: Khi điều này trở thành một nếp sống thì đó
là một yếu tố nguy cơ. Nếu chống được yếu tố nguy cơ này thì có
thể cải thiện thêm các yếu tố nguy cơ khác như: cải thiện sự
giảm HDL-C, tăng kiểm sốt huyết áp và đái tháo đường, giảm tình trạng
q cân. Hoạt động thể lực thường xun giúp cải thiện độ bền khi gắng sức,

vành qua da để điều trị cơn đau thắt ngực, Sigwart và Puel đã đặt stent động
mạch vành đầu tiên 1986 [3]. Vào năm 1994, FDA (Cơ quan quản lý thực
phẩm và thuốc Hoa kỳ) công nhận việc dùng stent để điều trị các sang
thương mới ở động mạch vành. Đồng thời dùng các thuốc chống tiểu cầu
(aspirine, clopidogrel, ticlopidine) đã hạ thấp tỉ lệ tắc nghẽn trong stent do
huyết khối. Với kết quả này, chỉ trong vòng 1 năm, số bệnh nhân bệnh động
mạch vành được đặt stent tăng lên rất nhanh. Ngày nay, stent được sử dụng
đến hơn 80% các trường hợp can thiệp động mạch vành. Việc cải tiến các
loại stent và các biện pháp điều trị hỗ trợ cho việc đặt stent đã làm cho stent
trở thành bước ngoặt lớn trong điều trị can thiệp bệnh động mạch vành.
Trong thực hành lâm sàng người ta chia stent thành hai loại chính: stent
thường và stent phủ thuốc. Stent thường ra đời vào năm 1986, và nhanh
chóng được ứng dụng vào thực tế, tuy nhiên sau 1 thời gian sử dụng thì 2030% có hiện tượng tái hẹp trong stent. Năm 2001 stent thuốc ra đời, đầu tiên
là stent phủ sirolimus (Cypher), sau đó là stent phủ paclitaxel (Taxus năm
2004), kế đó là stent phủ everolimus (Xience V năm 2008). Các nghiên cứu
cho thấy sử dụng stent tẩm thuốc giúp chống tái hẹp trong stent (SIRIUS,
TAXUS III, TAXUS IV, TAXUS V).


13

1.2.3. Cơ sở của việc tiếp tục điều trị nội khoa sau can thiệp đặt stent
động mạch vành
Ở những bệnh nhân bệnh ĐMV dù đã được đặt stent vẫn phải tiếp tục điều
trị nội khoa lâu dài bằng các loại thuốc cơ bản đã được chứng minh nhằm tiếp
tục điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và ngăn chặn tiến trình bệnh lý xơ vữa động
mạch vành, tác động vào các tổn thương chưa được can thiệp và toàn bộ hệ
thống ĐMV nói chung.
Thuốc ức chế beta trong điều trị bệnh nhân sau can thiệp đặt stent
động mạch vành:

giảm được 22% nguy cơ xảy ra các bệnh lý trên so với nhóm dùng giả dược
[143].
Nghiên cứu EUROPA Là một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên đa
trung tâm, thực hiện trên 12.218 bệnh nhân bệnh mạch vành. Một nhóm bệnh
nhân được dùng Perindopril và một nhóm bệnh nhân được dùng giả dược. Tất
cả bệnh nhân theo dõi 5 năm. Kết quả nghiên cứu Perindopril làm giảm được
20% nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch so với nhóm dùng giả dược [58].
Nghiên cứu PEACE thực hiện trên 8.290 bệnh nhân có bệnh động
mạch vành ổn định. Bệnh nhân cũng được phân thành 2 nhóm ngẫu nhiên.
Một nhóm cho dùng Trandolapril và một nhóm dùng giả dược. Sau thời gian
theo dõi trung bình 4,8 năm, không có sự khác biệt về tần suất xảy ra các biến
cố tim mạch chính giũa 2 nhóm. Tuy nhiên, với tiêu chí phụ là tử vong hoặc
phải nhập viện vì suy tim thì nhóm dùng Trandolapril thấp hơn một cách có ý
nghĩa thống kê [38].
Qua 3 công trình nghiên cứu trên cho thấy thuốc ức chế men chuyển
giúp ngăn ngừa hiệu quả các biến cố tim mạch xảy ra cho bệnh nhân động
mạch vành, trong đó kể cả bệnh nhân đã được can thiệp mạch vành.
Thuốc điều trị rối loạn lipid máu cho bệnh nhân sau can thiệp đặt stent
động mạch vành[18]:


15

Từ thập niên 1990, đã có nhiều nghiên cứu về statins trong phòng ngừa
thứ phát các biến cố mạch vành. Những công trình nghiên cứu này đều cho
thấy statins giúp giảm nguy cơ biến cố bệnh động mạch vành từ 25-35%:
nghiên cứu 4S [113], CARE [62]….
Nghiên cứu PROVE-IT: nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi, thực hiện trên
4.162 người bị hội chứng động mạch vành cấp. Những bệnh nhân này được
chia thành 2 nhóm: Một nhóm dùng atorvastatin 80mg/ngày và một nhóm

âm nội động mạch vành lần 2 để đánh giá lại thể tích mảng xơ vữa. Kết quả
cho thấy có 78% bệnh nhân có thoái triển mảng xơ vữa và thể tích mảng xơ
vữa giảm trung bình 9,1% so với ban đầu. Như vậy, dùng rosuvastatin liều
cao, hạ LDL-C đến dưới 70 mg% sẽ có thể làm thoái triển mảng xơ vữa động
mạch vành [103].
.

Tóm lại, statins là thuốc phải có trong chế độ điều trị bệnh nhân sau can

thiệp đặt stent động mạch vành với mục đích phòng ngừa thứ phát các biến cố
bệnh động mạch vành và hy vọng làm thoái triển các mảng xơ vữa khác hiện
có trên toàn bộ thành của động mạch vành.
Thuốc chống kết tập tiểu cầu sau đặt stent động mạch vành:
Ngày nay can thiệp ĐMV qua da là một điều trị hiệu quả đối với bệnh
ĐMV. Phổ biến nhất là đặt stent chiếm 80 - 85% những trường hợp can thiệp
mạch vành qua da. Tuy nhiên, biến chứng đáng sợ nhất sau đặt stent là thuyên
tắc stent cấp tính dẫn đến nhồi máu cơ tim có tỷ lệ tử vong rất cao.
Stent là một vật lạ đối với cơ thể, và cơ thể đáp ứng lại bằng nhiều cách
khác nhau. Đại thực bào tụ tập xung quanh stent, những tế bào cơ vân gần đó
cũng tăng sinh. Sau đặt stent thường thì trong vòng từ 2-4 tuần lớp nội mạc
mạch máu sẽ phát triển và phủ lên bề mặt stent và tránh được hiện tượng tiếp
xúc trực tiếp giữa stent (vật lạ) với tiểu cầu trôi trong dòng máu lưu thông
ngang qua stent, từ đó làm giảm nguy cơ tạo cục máu đông [32]. Tuy nhiên
những thay đổi sinh lý này đối với stent thường gây ra hiện tượng tái hẹp cao,


17

điều này được khắc phục bởi stent phóng thích thuốc, nhưng những loại thuốc
này lại ngăn cản quá trình tái tạo nội mạc, và chính vì vậy lại kéo dài giai

thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ sống sót sau 1 năm của những bệnh nhân còn
lại (97,7%, p < 0,001). Những BN đã đặt stent phủ thuốc ngưng thuốc
Clopidogrel sớm cho thấy tỷ lệ tử vong trong giai đoạn từ 30 ngày đến 1 năm
cao hơn một cách có ý nghĩa [68].
Từ cơ sở các nghiên cứu về thuốc chống kết tập tiểu cầu nhiều khuyến
cáo đã được đưa ra như sau:
- Theo Hội Tim Châu Âu (ESC: European Society of Cardiology - năm
2005, cập nhật năm 2010): Dùng liều nạp 300mg clopidogrel ít nhất 6 giờ
trước khi can thiệp mạch vành ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực ổn định (chỉ
định nhóm IC) và ngay khi có thể ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (chỉ
định nhóm IB). Tiếp theo sẽ dùng aspirin và clopidogrel 1 tháng sau đặt stent
thường (chỉ định nhóm IA); Đối với stent phủ thuốc dùng liên tục aspirin và
clopidogrel kéo dài 6-12 tháng sau (chỉ định nhóm IC); ở bệnh nhân có hội
chứng mạch vành cấp dùng liên tục aspirin và clopidogrel kéo dài 12 tháng
sau (chỉ định nhóm IB) [127], [133].
- Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch và Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ (ACC/AHA: American College of Cardiology/ American Heart
Association) năm 2007 [135], [136]: bên cạnh dùng aspirin lâu dài, dùng
clopidogrel 75mg mỗi ngày ít nhất 1 tháng sau đặt stent thường (tối thiểu là 2
tuần ở bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao) [136] và dùng kéo dài 12 tháng
sau khi đặt stent phủ sirolimus và stent phủ paclitaxel và lý tưởng cho tất cả
các bệnh nhân sau can thiệp mạch vành qua da mà không có nguy cơ chảy
máu cao. Trong những trường hợp khẩn cấp không thể dùng clopidogrel kéo
dài đến một năm, Cơ quan quản lý thực phẩm và thuốc Hoa kỳ (FDA) khuyến
cáo dùng 3 tháng đối với stent phủ sirolimus và 6 tháng với stent phủ


19

paclitaxel. Thời điểm này các chuyên gia cho rằng việc dùng clopidogrel hơn