BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN XUÂN CẨM HUYÊN
NGHIÊN CỨU ĐIỆN TÂM ĐỒ TRẺ EM
BÌNH THƯỜNG Ở THÀNH PHỐ
HỒ CHÍ MINH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH − 2007
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đđây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả ghi trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.
Nguyễn Xuân Cẩm Huyên
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
Giới hạn trên
GHD
Giới hạn dưới
Max
Giá trò tối đa
Min
Giá trò tối thiểu
ms
Miligiây
mV
Milivôn
Pt
Thời gian sóng P
Px
Trục sóng P
Tiêu chuẩn tầm soát
TP.HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
TST
Tần số tim
Tx
Trục sóng T
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)
⎯X
Trung bình
v
DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng
Tên bảng
8 (Phụ lục)
3.6
Tần số tim
8 (Phụ lục)
3.7
Trục QRS
9 (Phụ lục)
3.8
Trục sóng T
9 (Phụ lục)
3.9
Tỉ lệ sóng T âm
9 (Phụ lục)
3.10
Góc QRS-T
12 (Phụ lục)
3.16
Biên độ PII
12 (Phụ lục)
3.17
Thời gian sóng P
13 (Phụ lục)
3.18
Thời gian sóng PII
13 (Phụ lục)
3.19
Tỉ lệ hiện diện của sóng
13 (Phụ lục)
3.20
Biên độ sóng Q
3.25
Biên độ sóng RII
16 ((Phụ lục)
3.26
Biên độ sóng RIII
16 (Phụ lục)
3.27
Biên độ sóng RaVR
16 (Phụ lục)
3.28
Biên độ sóng RaVL
17 (Phụ lục)
3.29
Biên độ sóng RaVF
17 (Phụ lục)
3.35
Biên độ sóng RV6
19 (Phụ lục)
3.36
Biên độ sóng S
19 (Phụ lục)
3.37
Biên độ sóng SI
20 (Phụ lục)
3.38
Biên độ sóng SV1
21 (Phụ lục)
3.39
Biên độ sóng SV2
21 (Phụ lục)
3.45
Độ chênh ST1 đo lúc 20 ms sau điểm J
23 (Phụ lục)
3.46
Độ chênh ST2 đo lúc 60 ms sau điểm J
24 (Phụ lục)
3.47
Biên độ sóng T
24 (Phụ lục)
vii
3.48
Biên độ T1
25 (Phụ lục)
3.49
Biên độ TV5
giữa trẻ thừa cân và trẻ có BMI bình thường
3.54
Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và
85
bằng vi tính đối với các thông số biên độ
3.55
Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và
85
bằng vi tính đối với các thông số biên độ tại các
chuyển đạo
3.56
Sai biệt trung bình giữa đọc ĐTĐ bằng mắt và
86
bằng vi tính đối với các thông số thời gian
4.57
Tóm tắt sự thay đổi theo tuổi của ĐTĐ trẻ em 3-15
104
tuổi
Trục sóng P của trẻ em 3-15 tuổi
46
3.2
Tần số tim của trẻ em 3-15 tuổi
47
3.3
Trục QRS của trẻ em 3-15 tuổi
48
3.4
Trục sóng T của trẻ em 3-15 tuổi
49
3.5
Góc QRS-T của trẻ em 3-15 tuổi
50
3.6
Thời gian sóng P của trẻ em 3-15 tuổi
56
3.12
Biên độ sóng Q tại chuyển đạo III của trẻ em 3-15 tuổi
57
3.13
Biên độ sóng Q tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi
58
3.14
Biên độ sóng R tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi
59
3.15
Biên độ sóng R tại chuyển đạo II của trẻ em 3-15 tuổi
60
3.16
Biên độ sóng R tại chuyển đạo V2 của trẻ em 3-15 tuổi
66
3.22
Biên độ sóng R tại chuyển đạo V3 của trẻ em 3-15 tuổi
67
ix
3.23
Biên độ sóng R tại chuyển đạo V4 của trẻ em 3
68
3.24
Biên độ sóng R tại chuyển đạo V5 của trẻ em 3
69
3.25
Biên độ sóng R tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3
75
3.31
Tỉ lệ R/S tại chuyển đạo V1 của trẻ em 3-15 tuổi
76
3.32
Tỉ lệ R/S tại chuyển đạo V6 của trẻ em 3-15 tuổi
77
3.33
Đô chênh ST1 đo lúc 20 ms sau điểm J tại chuyển đạo V5
78
3.34
Đô chênh ST2 đo lúc 60 ms sau điểm J tại chuyển đạo V5
79
3.35
Biên độ sóng T tại chuyển đạo I của trẻ em 3-15 tuổi
1.2
Mối liên hệ theo thời gian giữa các điện thế động và điện
10
tâm đồ
2.3
Máy đo ĐTĐ 3 kênh AutoCardiner FCP-2201
38
2.4
Các đường tham chiếu khác nhau để đo biên độ P, QRS, ST
39
và T
2.5
Minh họa cách xác đònh thời gian P và QRS, các khoảng PR
và QT, các đoạn đẳng điện I và K
40
CDC Growth Charts: United States
24
24
50th
22
22
25th
20
10th
20
5th
18
18
16
16
14
14
Age (years)
Published May 30, 2000.
SOURCE: Developed by the National Center for Health Statistics in collaboration with
the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
14
15
16
17
18
19
20
CDC Growth Charts: United States
BMI
BMI
34
34
20
25th
22
20
10th
18
5th
18
16
16
14
14
12
12
kg/m²
kg/m²
15
16
17
18
19
20
i
MỤC LỤC
Trang
Trang bìa phụ
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU
1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Cơ sở điện sinh lý của điện tâm đồ
46
83
85
87
89
105
110
113
116
ii
4.7. Những hạn chế của công trình
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Danh sách các trường đã cộng tác
Tiêu chuẩn tầm soát bằng điện tâm đồ trẻ em của Nhật
Các bảng trình bày ảnh hưởng của tuổi và giới lên ĐTĐ trẻ em 3-15
tuổi
Tóm tắt các trò số tham khảo của ĐTĐ trẻ em bình thường 3-15 tuổi
ở TP.HCM
Biểu đồ BMI theo tuổi của CDC
122
125
Ở nước ta có thể kể những công trình về ĐTĐ trẻ em của các tác giả sau.
Quyển “Hằng số Sinh học người Việt Nam” (1975) [1] của Bộ Y tế trình
bày các trò số trung bình (⎯X) và độ lệch chuẩn (SD) của một số thông số ĐTĐ
là thời gian sóng P, khoảng PQ, khoảng QT và trục QRS của trẻ em 7 – 11 tuổi
và 12 – 17 tuổi.
Tác giả Trần Đỗ Trinh, trong “Nghiên cứu các thông số điện tim đồ cơ
bản ở người bình thường Việt Nam – các giới hạn bệnh lý” (1990) [7], đã khảo
sát 319 điện tâm đồ của trẻ em 7-11 và 12-17 tuổi, nhưng công trình này chủ
yếu tập trung cho ĐTĐ người lớn. Các giới hạn trên (GHT) và giới hạn dưới
(GHD) được xác đònh theo công thức ⎯X ± 2SD.
Các tác giả Nguyễn Khắc Sơn và Phạm Thònh, trong nghiên cứu “ĐTĐ ở
trẻ em khỏe mạnh lứa tuổi học sinh 6 – 8 tuổi tại trường phổ thông cơ sở Trần
Quốc Toản, Hà Nội” (1994) [3], cung cấp trò số ⎯X và SD của nhiều thông số
ĐTĐ của 137 học sinh nhưng chỉ của hai độ tuổi là 6 và 8 tuổi.
Các tác giả Phạm Hữu Hòa và Lê Ngọc Lan, trong nghiên cứu “Một số
đặc điểm ĐTĐ ở trẻ em bình thường từ 0 đến 6 tuổi” (2000) [4], khảo sát 328
trẻ, chia thành 8 nhóm tuổi, và kết quả được trình bày dưới dạng ⎯X ± SD.
Trong một nghiên cứu khác, cũng trên các đối tượng này, các tác giả đã đi sâu
hơn vào hình ảnh tâm nhó và tâm thất [5].
Tác giả Tô Văn Hải, trong nghiên cứu “Một số chỉ số về ĐTĐ ngoại biên
của trẻ em bình thường thuộc lứa tuổi học đường” (2003) [6], cung cấp số liệu
của 62 trẻ em thuộc ba lứa tuổi 9, 12 và 14, nhưng chỉ tập trung vào các chuyển
đạo mẫu (CĐM). Kết quả được trình này dưới dạng⎯X ± SD.
Quyển “Các giá trò sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 - thế
kỷ XX” (2003) [2] của Bộ Y tế trình bày các thông số ĐTĐ trẻ em từ sơ sinh
đến 6 tuổi và từ 7 đến 15 tuổi. Nhóm trẻ từ sơ sinh đến 6 tuổi được chia thành
3
− Cần lưu ý gì khi sử dụng các trò số tham khảo của ĐTĐ trẻ em, đặc biệt là
của ĐTĐ trẻ em nước ngoài?
Đểâ trả lời các câu hỏi trên chúng tôi có những mục tiêu như sau:
1. Xác đònh sự thay đổi theo tuổi của ĐTĐ trẻ em bình thường 3-15 tuổi
ở thành phố Hồ Chí Minh.
2. Xác đònh ảnh hưởng của giới lên ĐTĐ trẻ em.
3. Xác đònh ảnh hưởng của tình trạng thừa cân lên ĐTĐ trẻ em.
4. So sánh việc đọc ĐTĐ bằng mắt và bằng vi tính.
qua đó chúng tôi sẽ thiết lập các trò số tham khảo của ĐTĐ đọc bằng mắt cho
trẻ em bình thường 3-15 tuổi ở thành phố Hồ Chí Minh, theo hệ thống bách
phân vò, theo tuổi và giới.
5
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CƠ SỞ ĐIỆN SINH LÝ CỦA ĐTĐ
ĐTĐ là tổng của các điện thế động tế bào cơ tim nên sự hiểu biết về điện
thế động của tế bào cơ tim sẽ giúp chúng ta hiểu rõ hơn ĐTĐ.
Ở cơ tim bình thường có hai loại điện thế động. Loại đáp ứng nhanh xảy
ra tại tế bào cơ tâm nhó, cơ tâm thất và hệ dẫn truyền đặc biệt (sợi Purkinje).
Loại đáp ứng chậm xảy ra tại tế bào nút xoang và nút nhó thất.
1.1.1. Điện thế động của đáp ứng nhanh
Điện thế động của đáp ứng nhanh được chia thành bốn pha (Hình 1.1).
Diễn biến của điện thế động theo các pha này là do sự di chuyển của các ion
qua các kênh trong màng tế bào. Vai trò của các kênh này đối với hoạt động
điện của màng cũng quan trọng như vai trò của enzym đối với hoạt động chuyển
7
Độ dốc của pha 0 là sự thay đổi của điện thế theo thời gian và được gọi là
Vmax, tương quan với vận tốc dẫn truyền trong tế bào. Vmax càng cao, sự dẫn
truyền trong tế bào càng nhanh [101].
1.1.1.2. Pha 1 – Khởi sự tái cực
Pha 1 là thời kỳ khởi sự tái cực, xảy ra ngay sau pha 0, có thể kèm theo
hay không một khấc giữa pha khử cực và pha bình nguyên. Ở những tế bào mà
khấc không rõ (thí dụ: tế bào nội mạc tâm thất), pha 1 phản ánh sự bất hoạt của
một số kênh Na+ nhanh. Ở các tế bào có khấc này rõ (thí dụ: tế bào ngoại mạc
tâm thất và tế bào Purkinje) pha 1 còn phản ánh sự hoạt hóa dòng K+ đi ra tạm
thời.
1.1.1.3. Pha 2 – Bình nguyên
Trong pha bình nguyên, Em hơi dương tính và có thể kéo dài hàng trăm
miligiây (100 đến 300 ms). Sự hằng đònh tương đối của màng tế bào lúc này cho
thấy có sự cân bằng giữa dòng cation đi vào và dòng cation đi ra. Hai cation
chính di chuyển qua màng tế bào trong pha 2 là K+ đi ra và Ca2+ đi vào.
Vì Em dương tính nên cả hai lực hóa học và điện học đều có khuynh
hướng đẩy K+ ra ngoài. Tuy nhiên dòng K+ đi ra ở mức tối thiểu vì độ dẫn đối
với K+ (gK) giảm hơn khi Em dương tính so với lúc Em âm tính. Sự phụ thuộc của
độ dẫn vào sự phân cực của màng được gọi là sự chỉnh lưu (rectification) [101].
Dòng K+ đi ra được cân bằng bởi dòng Ca2+ đi vào. Các kênh Ca2+ bò kích
thích khi Em đạt đến khoảng -35 mV. Độ dẫn của Ca2+ tăng, đồng thời [Ca2+]o
cao hơn [Ca2+]i nên Ca2+ đi vào tế bào trong pha bình nguyên.
1.1.1.4. Pha 3 – Tái cực cuối cùng
Sự chấm dứt bình nguyên và khởi sự tái cực nhanh tùy thuộc vào thời
gian để dòng ion đi ra thắng được dòng ion đi vào, có thể do tăng dòng ion đi ra
9
điện thế động. Đó là đặc tính phát xung động tự nhiên trong pha 4, được gọi là
khử cực tâm trương, khi dẫn đến các điện thế động thì đó là tính tự động [101].
1.1.2. Điện thế động của đáp ứng chậm
So với đáp ứng nhanh, đáp ứng chậm có những điểm khác biệt như sau:
điện thế màng lúc nghỉ ít âm tính hơn (-55 đến -60 mV), pha 0 ít dốc hơn, không
có pha 1, biên độ của điện thế động thấp hơn và thời kỳ trơ tương đối kéo dài
đến pha 4, sau khi tế bào cơ tim đã tái cực.
Trong đáp ứng chậm, pha 0 ít dốc hơn nên vận tốc dẫn truyền trong tế
bào cũng chậm hơn. Sự khử cực là do dòng ion đi vào chậm, chủ yếu là dòng
Ca2+. Ngưỡng hoạt hóa dòng Ca2+ vào khoảng –30 đến –40 mV. Thời gian để
hoạt hoá và bất hoạt dòng Ca2+ đi vào chậm hơn so với dòng Na+ đi vào nhanh.
Sự hồi phục các kênh Ca2+ sau khi bất hoạt cũng chậm hơn. Như vậy các kênh
ion này mở chậm và đóng chậm hơn các kênh nhanh, mở lâu hơn và cần thời
gian dài hơn để được kích thích trở lại sau khi bò kích thích.
Tế bào nút xoang có đáp ứng chậm, bình thường có sự khử cực tâm
trương nhanh nhất, dẫn đến một tần số phát xung nhanh nhất khiến tính tự động
tự nhiên của các tế bào cơ tim khác bò ức chế bởi hoạt động của nút xoang
[101].
1.1.3. Từ tế bào cơ tim đến ĐTĐ
1.1.3.1. Mối liên hệ về thời gian giữa điện thế động tâm nhó và tâm thất và
điện tâm đồ bề mặt.
Nếu ghi lại đồng thời điện thế động của tâm nhó và tâm thất (Hình 1.2) người
ta thấy rằng [101]:
− Sóng P là do khử cực tâm nhó.
10
Trong cùng một lúc tại tâm thất phải và tâm thất trái có rất nhiều vectơ
điện rất khác nhau và tổng của các vectơ này là vectơ điện tim tức thời ở mỗi
thời điểm.
Sự hoạt hóa tâm thất bắt đầu tại vách liên thất, ở bên trái trước rồi đến
bên phải. Trong tâm thất, nội tâm mạc bò khử cực trước, rồi đến ngoại tâm mạc.
Vùng bò khử cực sau cùng là vùng đáy - sau của tâm thất trái. Như vậy vectơ
điện tim thay đổi cường độ và chiều hướng theo thời gian theo sự lan truyền của
sóng khử cực nhưng nguồn gốc của nó thì tương đối ổn đònh trong không gian.
1.1.3.3. Sự tái cực của tâm thất- Pha ST-T
Quá trình tái cực là một quá trình phức tạp gồm nhiều lực điện sinh ra
đồng thời tại nhiều vùng khác nhau và có nhiều hướng khác nhau. Các lực điện
cơ bản này có thời gian khác nhau vì các điện thế động có thời gian khác nhau
tại các vùng khác nhau của cơ tim. Do đó quá trình tái cực kéo dài tương đối lâu,
khoảng 300 đến 400 ms.
Copyright: Tài liệu đại học ©