1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy Dupuytren là một dạng gãy xương vùng cổ chân, được Baron
Guillaume Dupuytren (1777 - 1835) mô tả năm 1832, với thương tổn đặc
trưng là gãy mắt cá trong, gãy xương mác ở 1/3 dưới, đứt dây chằng chày
mác dưới, doãng mộng chày mác và bán trật khớp chày sên ra ngoài. Sau
này Weber, Lauge - Hansen cũng đã mô tả loại gãy này và đưa ra bảng
phân loại gãy theo Weber gồm 3 mức A, B, C.
Hiện nay gãy Dupuytren được mô tả với các tổn thương:
- Gãy mắt cá trong hoặc đứt dây chằng chày sên.
- Gãy 1/3 dưới xương mác hoặc gãy đầu dưới xương mác ngang
khớp chày mác dưới.
- Đứt dây chằng chày mác dưới, trật khớp chày mác dưới, doãng
mộng chày mác.
- Bán trật khớp chày sên ra ngoài. Nếu có gãy mắt cá sau thì kèm
theo bán trật khớp chày sên ra sau.
Đây là loại gãy xương gặp do nhiều nguyên nhân, trong đó thường
gặp là tai nạn giao thông và tai nạn sinh hoạt. Về mặt giải phẫu và chức
năng, xương sên nằm gọn trong mộng chày mác và khớp cổ chân chịu toàn
bộ trọng lượng của cơ thể khi đi lại, do đó khi gãy xương vùng cổ chân nói
chung và gãy Dupuytren nói riêng cần phải điều trị sớm, phục hồi hoàn hảo
cả về dây chằng và xương bị tổn thương để làm vững lại khớp cổ chân.
Trên lâm sàng, hiện nay đang có hai phương pháp điều trị gãy
Dupuytren là điều trị bảo tồn và phẫu thuật. Phương pháp điều trị bảo tồn


2

bằng bó bột kinh điển, tuy đơn giản nhưng khó nắn chỉnh hoàn hảo về giải
phẫu, cố định không chắc và hay di lệch thứ phát. Điều trị phẫu thuật kết

dưới xương cẳng chân với xương sên. Bao gồm các thành phần sau:
1.1.1. Cấu tạo xương
1.1.1.1. Đầu dưới xương chày
Có hình khối vuông 5 mặt, cần chú ý các mặt sau:
- Mặt dưới: tiếp khớp với diện ròng rọc xương sên, có gờ phía trước
và phía sau để không cho xương sên ra trước và ra sau. Gờ sau xuống thấp
hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot.
- Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dưới gọi là mắt cá trong,
mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xương sên, có rãnh sau mắt
cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua.
- Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dưới xương mác.
1.1.1.2. Phần dưới xương mác
Xương mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dưới trên mỏm mắt cá
ngoài từ 6 - 8 cm xương mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị
gãy. Đầu dưới xương mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong 1cm.
Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dưới xương chày tạo
nên khớp sợi chày mác (Syndesmosis).
Phía dưới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xương sên.


4

Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua.

Hình 1.1. Đầu dưới hai xương cẳng chân [6]
1.1.1.3. Xương sên
- Xương sên có hình con sên gồm 3 phần : chỏm sên, cổ sên và thân
xương sên. Được xem như một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xương chày,
phía dưới là xương gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tương ứng.
+ Mặt trên và hai mặt bên : khớp với đầu dưới xương chày và xương

Chày gót
Phần sâu
Chày sên sau

Dây chằng
Chày ghe

LỚP SÂU
LỚP NÔNG

Hình 1.2. Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng Delta )[18]
- Các dây chằng bên ngoài :
+ Dây chằng mác sên trước: từ phần trước mắt cá ngoài đến phía
trước ngoài của xương sên.
+ Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau
ngoài xương sên.
+ Dây chằng mác gót: từ sau dưới mắt cá ngoài đến phía ngoài xương gót.


6

Dây chằng chày
mác trước
Dây chằng mác sên
trước

Dây chằng
mác sên sau

Dây chằng mác gót

1.1.3. Liên quan vùng cổ chân
* Động mạch:
+ Động mạch chày trước: là một trong hai nhánh tận của động mạch
khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi bờ trên màng liên cốt ra khu cẳng
chân trước và đi xuống theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên
xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua dây chằng vòng trước cổ chân,
đổi tên thành động mạch mu chân. Ở trên, động mạch chạy qua khe giữa cơ
chày trước và cơ duỗi chung ngón chân. Ở cổ chân, động mạch chạy dưới
dây chằng vòng và áp ngay vào da. Gân cơ duỗi ngón cái đè lên động mạch
và đi ở phía trong động mạch. Ở cổ chân động mạch chày trước tách ra
nhánh mắt cá trong và nhánh mắt cá ngoài. Động mạch mu chân tách ra
động mạch cổ chân trong và động mạch cổ chân ngoài. Các nhánh này tiếp
nối với các nhánh mắt cá trong của động mạch chµy sau và nhánh mắt cá
ngoài của động mạch mác tạo thành vòng động mạch quanh mắt cá. Tùy


8

hành theo động mạch chày trước là tĩnh mạch chày trước và dây thần kinh
chày trước.
+ Động mạch chày sau là nhánh tận chính của động mạch khoeo từ
bờ dưới cơ khoeo chạy xuống khu cẳng chân sau ở hai phần ba trên theo
đường thẳng từ giữa nếp gấp khoeo tới giữa hai mắt cá, tới một phần ba
dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong, để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở
mặt trong xương gót, chia làm hai ngành tận là động mạch gan chân trong
và động mạch gan chân ngoài. Động mạch nằm giữa hai lớp cơ nông và sâu
của khu cẳng chân sau, xuống dưới động mạch chạy sau mắt cá trong, nằm
giữa hai gân: gân cơ gấp chung nông ở ngoài và ở trước, gân cơ gấp dài
ngón cái ở trong và sau. Động mạch nằm cách đều mắt cá và gân Achille.
Cùng đi với động mạch có hai tĩnh mạch chày sau. Thần kinh chày sau nằm

hoặc sẹo chấn thương, hậu quả tạo nên dính thần kinh và đau, cần bảo vệ
nếu không được thì cắt bỏ cao cách xa vết mổ tránh gây đau sau mổ.
* Gân cơ vùng cổ chân:
+ Phía trước: chạy dưới mạc hãm các gân duỗi, xếp thành một hàng
từ trong ra ngoài có gân cơ chày trước, gân cơ duỗi dài ngón I, gân cơ duỗi
dài các ngón chân. Mỗi gân có một bao hoạt dịch riêng. Các cơ này tham
gia vào động tác gấp cổ chân về phía mu, xoay trong.
+ Phía sau: có gân gót và gân cơ gan chân xuống bám vào nửa dưới
mặt sau xương gót, tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân.
+ Phía sau ngoài có gân cơ mác dài và mác ngắn, chạy sau mắt cá
ngoài. Tham gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, xoay ngoài và
sấp.
+ Phía sau trong: là ống gót gồm bó mạch thần kinh chày sau và các
gân cơ cẳng chân sau, cơ gấp dài các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Tham
gia động tác gấp bàn chân về phía gan chân, ngửa bàn chân.


10

Một số cấu trúc khác vùng khớp cổ chân cũng cần được chú ý:
+ Ở nông phía sau, ngay dưới là gân Achille làm động tác gấp gan
chủ yếu của khớp cổ chân. Gân cơ gan chân gày chạy dọc bờ trong gân
Achille và bám vào xương gót ngay phía trong nó, đường kính gân này
nhỏ có thể được dùng sửa chữa dây chằng hoặc gân ghép trong vùng cổ
chân hoặc nơi khác.
+ Ở mặt ngoài cổ chân, gân cơ mác ngắn ở trước và mác dài ở sau
hơn, chạy vòng quanh mặt sau của mắt cá ngoài, được giữ ở đó bởi mạc giữ
gân cơ mác trên mà điểm bám sụn liên kết của nó có thể bị giật đứt từ
xương mác và làm cho gân đi lệch ra trước. Gân cơ mác dài bắt chéo về
phía gan chân dưới gân cơ mác ngắn và đi ngang bàn chân dưới dây chằng

ngoài liên kết với nhau bởi khớp chày mác dưới, giữ chặt xương sên ở giữa.
- Xương sên truyền sức nặng của toàn thân xuống cho xương gót
(điểm tỳ vững) và cho vòm bàn chân (điểm tỳ đàn hồi). Vì vậy chỉ cần biến
dạng rất nhỏ của mộng chày mác và xương sên di lệch ra ngoài cũng đủ gây
đau khi đứng và đi lại. Tình trạng này kéo dài sẽ gây biến dạng, thoái hóa
mặt khớp cổ chân.
- Vận động của khớp cổ chân gồm hai động tác gấp và duỗi, theo một
trục chếch đi qua hai mắt cá. Giới hạn hai động tác là 700.
 Gấp cổ chân (gấp phía gan chân) biên độ trung bình là 50 0. Các cơ
tham gia gấp cổ chân gồm cơ tam đầu cẳng chân, cơ chày sau, cơ gấp ngón
chân, cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn.
 Duỗi cổ chân (gấp phía mu chân) biên độ trung bình là 200. Các cơ
tham gia duỗi cổ chân là cơ chày trước, cơ mác trước và các cơ duỗi ngón
chân.
Ngoài ra khớp cổ chân còn tham gia các động tác khác như :
+ Xoay ngoài - xoay trong.


12

+ Dạng - khép.
+ Sấp - ngửa.
Trong lúc gấp cổ chân phần sau hẹp nhất của xương sên chui vào
gọng mộng làm mắt cá ngoài tiến lại gần xương chày do sự co của các thớ
chun của dây chằng chày mác. Khi duỗi cổ chân phần trước rộng nhất của
xương sên chui vào gọng mộng làm mắt cá ngoài tách xa xương chày. Do
vậy xương sên luôn được giữ chặt giữa hai mắt cá, điều này giúp cho sự
vận động gấp, duỗi của khớp cổ chân được dễ dàng, nhưng vẫn đảm bảo
được vững chắc.
1.2. Cơ chế chấn thƣơng và giải phẫu bệnh học


- Có nhiều cơ chế chấn thương tùy thuộc vào tư thế của bàn chân
và hướng lực gây chấn thương. Ứng với từng cơ chế có những hình thái tổn
thương khác nhau.
- Những thương tổn thường gặp trong gãy Dupuytren là:
+ Gãy mắt cá trong: nếu do dây chằng Delta căng giãn thì đường gãy
ngang, nếu do xương sên đè nén trực tiếp thì đường gãy đứng dọc (cơ chế
ngửa - khép).
+ Gãy xương mác: ở 1/3 dưới hoặc đầu dưới, vị trí đường gãy ở trên,
dưới hoặc ngang mức dây chằng chày mác dưới, hình thái đường gãy có thể
ngang, chéo hoặc có mảnh rời tùy theo cơ chế chấn thương.
+ Doãng mộng chày mác, trật xương sên ra ngoài và ra sau.
+ Có thể gãy mắt cá sau kèm theo.
+ Tổn thương hệ thống dây chằng bên trong, dây chằng bên ngoài,
dây chằng chày mác dưới, màng gian cốt.
1.3. Phân loại gãy kín Dupuytren
Tùy theo vị trí gãy ở xương mác, Merle d’ Aubigne phân loại ra [10]:
+ Gãy Dupuytren cao: xương mác gãy ngang hoặc gãy chéo ở trên
đỉnh mắt cá ngoài 7 - 12 cm. Đoạn dưới bị di lệch ra ngoài.
+ Gãy Dupuytren thấp: vị trí gãy nằm ngang khớp chày mác dưới.
Hiện nay, có 2 cách phân loại thường được sử dụng trong gãy các
mắt cá là hệ thống phân loại của Lauge - Hansen và hệ thống phân loại của
Danis - Weber [5], [26], [38], [41]. Hệ thống phân loại của Lauge - Hansen
dựa trên vị trí của bàn chân và lực tác động trên nó tại thời điểm chấn
thương, trong khi Danis - Weber dựa trên vị trí đường gãy của xương mác.
Sự phân loại của Lauge - Hansen có giá trị lớn hơn trong việc so sánh các


16


thường là nguyên vẹn. Coonrad và gần đây McKenna cũng đã nhấn mạnh
rằng những thương tổn này có thể kết hợp với gãy trần ngoài của mặt khớp
đầu dưới xương chày do bị nén ép mạnh [43].
Theo Lauge - Hansen, thương tổn gãy Dupuytren cao hay gãy
Dupuytren điển hình xảy ra khi bàn chân sấp, hướng lực chấn thương làm
xoay ngoài bàn chân. Tổn thương đầu tiên xảy ra ở mặt trong với đứt dây
chằng delta hoặc gãy mắt cá trong. Giai đoạn thứ hai, dây chằng chày mác
dưới bị tổn thương. Giai đoạn thứ ba là gãy xương mác ở cao trên khớp
chày mác dưới. Giai đoạn thứ tư là đứt dây chằng chày mác dưới sau hoặc
gãy mắt cá sau. Loại gãy này tương đương tổn thương mắt cá loại C của
Danis - Weber [20], [22], [27, [52].
1.4. Lâm sàng và X quang
1.4.1. Lâm sàng
Sau một chấn thương tác động vào bàn chân và cổ chân, bệnh nhân
có các triệu chứng chính sau:
- Cơ năng :
+ Đau vùng cổ chân.
+ Mất khả năng tì đỡ của bàn chân.


18

- Toàn thân : thường không có gì thay đổi, trừ khi có các tổn thương
nặng khác kèm theo.
- Thực thể :
+ Cổ chân sưng nề, biến dạng đặc hiệu: bàn chân xoay ngoài, cổ
chân trật ra ngoài, dấu hiệu nhát rìu phía ngoài 1/3 dưới cẳng chân. Nếu
muộn hơn có thể thấy bầm tím, phỏng nước vùng cổ chân. Trong trường
hợp gãy mắt cá sau thấy cổ chân trật ra sau.
+ Thăm khám thấy cổ chân mất vững, dấu hiệu lạo xạo xương, ấn

Công nguyên, Hypocrat đã cho rằng: các gãy kín mắt cá chân cần nắn
chỉnh ngay. Cho tới trước thế kỷ 18, người ta vẫn cho rằng các gãy xương
mắt cá, thường dẫn đến biến dạng và mất chức năng chi do đó chỉ nên điều
trị bằng cắt cụt ngay thì đầu.
Năm 1768 Percival Pott đã mô tả chấn thương gây gãy xương mác
trên mắt cá ngoài 2 - 3 inch, kèm theo đứt dây chằng chày sên, bán trật
khớp xương sên ra ngoài. Ông cũng đã nêu cách nắn chỉnh là phải để bàn
chân xoay ngoài quá mức và gấp gối để làm trùng cơ khu cẳng chân sau.
Năm 1771, Jean - Pierre David lần đầu tiên mô tả cơ chế gãy mắt cá,
đó là xoay ngoài bàn chân. Boyer, là bác sỹ riêng của Napoleon đã mô tả
hai cơ chế khác nhau của gãy mắt cá. Ông cho rằng để bán trật xương sên
ra ngoài thì phải có gãy mắt cá hoặc tổn thương dây chằng hoặc cả hai.
Dupuytren, là học trò của Boyer, lần đầu tiên gây được gãy mắt cá
trên thực nghiệm. Ông đã mô tả một loại gãy xương vùng cổ chân mang tên
ông vào năm 1832.
Maisonneuve, học trò của Dupuytren, là người nhận ra vai trò quan
trọng của lực xoay ngoài và dây chằng chày mác trong xác định các kiểu
gãy. Ông thấy rằng, lực xoay ngoài tạo nên hai kiểu tổn thương, nếu dây
chằng chày mác còn nguyên vẹn thì sẽ tạo ra gãy xương mác ở thấp ngang


20

mức dây chằng, nếu có tổn thương dây chằng chày mác trước dưới thì sẽ có
gãy xương mác ở đầu gần.
Lane (1904) là tác giả đầu tiên đã dùng vít cố định gãy xương vùng
mắt cá: kết quả tốt không có trường hợp nào viêm xương. Davis Holvis và
Bryan Kaiser (2002) dùng vít kết hợp xương cho 47 bệnh nhân dưới 50 tuổi
gãy chéo mắt cá ngoài không có mảnh vụn, kết quả rất tốt [30].
Childress (1965) giới thiệu phương pháp đóng đinh Steinmann dọc

những gãy xương di lệch lớn hoặc sau điều trị bảo tồn thất bại [12].
Al-Lamy điều trị các trường hợp gãy mắt cá không vững có di lệch, cổ
chân sưng nề phỏng nước nhiều hoặc tình trạng toàn thân không cho phép
phẫu thuật kết xương, bằng kỹ thuật dùng một đinh Steinmann xuyên qua lồi
củ trước xương chày và một đinh Steinmann xuyên qua xương gót kéo, nắn
chỉnh và bất động cả hai đinh trong bột. Kết quả đạt được là rất tốt [13].
Van D. Bekerom (2011) nghiên cứu 25 bệnh nhân gãy hai mắt cá
được phẫu thuật kết xương, theo dõi sau 10 - 14 năm thấy 52% kết quả tốt
và rất tốt, 24% kết quả xấu [66].
Beckenkamp, Herbert đã nghiên cứu vai trò quan trọng của mắt cá
ngoài trong việc chỉnh hình chính xác vị trí giải phẫu của xương sên cả trên
tử thi và trên thực hành lâm sàng. Các tác giả kết luận rằng mắt cá ngoài là
mấu chốt để chỉnh hình giải phẫu gãy hai mắt cá vì sự di lệch của xương
sên đi theo mắt cá ngoài [16].
Mohammed, Syed, Metikala, Ali (2011) đánh giá tác dụng của vít cố
định khớp chày mác dưới trong gãy Weber C thấp trên 45 bệnh nhân chia
thành 2 nhóm: một nhóm 26 bệnh nhân được phẫu thuật kết xương mắt cá
ngoài kết hợp với cố định khớp chày mác dưới bằng vít xốp và một nhóm
19 bệnh nhân chỉ kết xương mắt cá ngoài đơn thuần mà không dùng vít cố
định khớp chày mác dưới. Thời gian theo dõi ít nhất là 3 năm. Các tác giả
kết luận rằng gãy Dupuytren thấp tổn thương dây chằng chày mác dưới


22

không nhiều, mộng chày mác bị doãng ít thì chỉ cần kết hợp xương mắt cá
ngoài mà không cần cố định khớp chày mác dưới [46].
Den Daas A. (2012) dùng vít xốp điều trị 6 trường hợp doãng mộng
chày mác sau gãy cổ chân kiểu lật sấp - xoay ngoài có 1 trường hợp cứng
khớp chày mác dưới [21].

kiện thuận lợi cho sự vận động phục hồi chức năng khớp cổ chân sớm và
tốt hơn, tránh được các hậu quả của việc bất động kéo dài.
1.6. Các phƣơng pháp điều trị gãy kín Dupuytren
1.6.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị bảo tồn được chỉ định trong gãy kín mắt cá không di lệch
hoặc di lệch ít, những bệnh nhân không thể mổ được vì toàn thân có bệnh
nặng không cho phép gây mê, gây tê, tại chỗ da và phần mềm xấu, viêm
nhiễm.
Đây là phương pháp được thực hiện từ lâu. Cần phải nắm rõ cơ chế
chấn thương để khi nắn chú ý kéo nắn ngược lại với lực chấn thương. Nếu
gãy di lệch nhiều có thể kéo nắn trên khung, xuyên kim Kirschner qua
xương gót, kéo tạ.
Tuy nhiên, việc điều trị bảo tồn nếu không đúng chỉ định thường
để lại nhiều di chứng: đau khi vận động, thoái hóa khớp, cứng khớp, khớp
giả, nhiều trường hợp không đi lại được.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật:
Từ lâu phương pháp điều trị bằng phẫu thuật đã chứng minh đươc ưu
thế khi hạn chế được các di chứng của điều trị bảo tồn, do phục hồi giải
phẫu xương gãy, làm vững chắc mộng chày mác, phục hồi dây chằng, trả
lại chính xác diện khớp chày sên.
Porter chỉ ra rằng: “Trong gãy cổ chân, chỉ có sự biến đổi giải phẫu
bình thường nhẹ nhất mới tương xứng với chức năng tốt của khớp cổ chân”
[56]. Khó khăn trong việc duy trì cố định gãy xương vùng cổ chân trong


24

bột đã được Mittchell và Fleming, Cedell và Wirberg đề cập tới. Mặt khác,
thời gian bất động bột lâu 10 - 12 tuần làm vận động khớp cổ chân, bàn
chân khó phục hồi hoàn toàn, đòi hỏi tập luyện thời gian dài mới đạt kết

CHƢƠNG 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 31 bệnh nhân gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị
phẫu thuật kết xương bên trong tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện
Việt Tiệp Hải Phòng trong thời gian từ tháng 11/2012 đến tháng 06/2015.
Độ tuổi từ 24 đến 74 tuổi, trung bình 41,06±11,67 tuổi, bao gồm 21 BN
nam và 10 BN nữ.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN người lớn gãy kín Dupuytren do chấn thương được điều trị kết
xương bên trong tại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng.
- Có hồ sơ bệnh án, phim X quang trước, sau mổ đầy đủ và được theo
dõi, đánh giá kết quả sau phẫu thuật.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Tuổi < 18.
- Gãy xương hở, gãy xương bệnh lý.
- Gãy kín Dupuytren nhưng ở chi sẵn có các di chứng, di tật ảnh hưởng
đến đánh giá chức năng của chi.
- Các trường hợp gãy kín Dupuytren nhưng điều trị bảo tồn.
- Những bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim X quang.
- BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Trích đoạn Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu Biến chứng sau mổ Tồn tại và biện pháp khắc phục

---