1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tuỵ cấp (VTC) là một phản ứng viêm của tuyến tụy ngoại tiết, do
các men tụy hoạt hoá ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tiêu huỷ tổ chức
tụy và các cơ quan lân cận. VTC được chia ra hai thể: VTC thể phù (thể nhẹ)
và VTC hoại tử (thể nặng) [9],[17],[49],[57]. Trong đó khoảng 80% các
trường hợp VTC là ở thể nhẹ đáp ứng với điều trị nội khoa, số còn lại là VTC
hoại tử có thể dẫn tới sốc, suy giảm chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là suy
hô hấp, suy thận - ảnh hưởng mạnh mẽ đến chức năng sinh tồn của cơ thể, dẫn
đến tỷ lệ tử vong cao [4],[6],[25],[42]. Đây cũng là bệnh lý thường gặp trên
lâm sàng ngoại khoa. Theo thống kê của Trapnell tại Anh từ 1950 đến 1963
tần xuất gặp VTC là 5.4/100.000 dân, còn ở châu Âu VTC chiếm tỷ lệ 1-2%
các trường hợp nhập viện [34],[52].
Nguyên nhân gây VTC bao gồm nguyên nhân cơ học (sỏi đường mật,
giun chui lên đường mật), nguyên nhân do rượu và các nguyên nhân khác như
sau mổ, do chấn thương, triglycerid máu cao [30],[34],[49], ngoài ra còn một
tỷ lệ đáng kể VTC không rõ nguyên nhân.
Bệnh lý VTC đã được Nicolas Kulpe mô tả lần đầu tiên năm 1685. Từ
đó đến nay vấn đề điều trị VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan điểm
trái ngược nhau. Trước năm 1980, điều trị VTC chủ yếu là phẫu thuật với tỷ
lệ tử vong và biến chứng cao. Sau năm 1980, bằng các nghiên cứu sâu kết hợp
áp dụng những tiến bộ trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức và
những hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC, đa số các tác giả đều
đi đến thống nhất:
- Đối với VTC do nguyên nhân cơ học (sỏi, giun đường mật) đòi hỏi
phải được phẫu thuật hoặc nội soi giải quyết nguyên nhân. 2

lấy mặt sau dạ dày. Tụy có hai mặt trước sau và hai bờ trên dưới.
Tụy nằm sau phúc mạc, ngang với mức cột sống D12 - L2, phần lớn
tụy nằm trên mạc treo đại tràng ngang, chỉ một phần nhỏ ở dưới mạc treo này.

Hình 1.1. Giải phẫu tụy 4
Kích thước tụy thay đổi tuỳ theo từng người và lứa tuổi, ở người trưởng
thành tụy nặng trung bình 70-80gr, dài 16-20cm, được chia thành bốn phần
như sau:
- Đầu tụy: dài 4cm, cao 7cm, dày 3cm, hình vuông, có tá tràng bao
quanh, phía dưới có móc tụy. Cùng với phần xuống của tá tràng, đầu tụy liên
quan phía sau với cột sống thắt lưng L1 - L2.
- Cổ tụy: còn gọi là eo tụy, dài 2cm, cao 3cm và dày 3cm.
- Thân tụy: dài 10cm, cao 4cm, dày 3cm. Mặt trước thân tụy lõm áp sát
vào mặt sau dạ dày và được phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc
nối. Thân tụy đi từ phải sang trái bắt chéo trước ĐM chủ bụng. Bờ trên thân
tụy có ĐM lách chạy qua, bờ dưới ở phía sau mạc treo đại tràng ngang.
- Đuôi tụy: dài ngắn tuỳ từng người, di động trong mạc nối tụy lách
[5],[14].
1.1.2. Các ống tiết của tụy
Dịch tụy được bài tiết qua hai ống tiết chính là ống tụy chính (ống
Wirsung) và ống tụy phụ (ống Santorini):
- ống tụy chính: chạy theo trục dọc từ đuôi tụy đến thân tụy hoặc có thể
hơi chếch lên một chút, khi đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn
rồi cùng ống mật chủ đổ vào bóng Vater. ống tụy chính nhận sự đổ vào của
toàn bộ các nhánh bên nên hình dạng trông giống như một gân lá cây.
- ống tụy phụ: tiếp nối với ống tụy chính ở cổ tụy và đổ vào tá tràng ở
nhú tá bé, phía trên nhú tá lớn 2cm.

Tụy vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại tiết.
1.3.1. Chức năng nội tiết
Các tế bào ( và ( thuộc tiểu đảo Langerhans của tụy tiết ra insulin và
glucagon giúp điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể. Ngoài ra, tụy còn tiết
somatostatin là chất có tác dụng ức chế giải phóng GH và TSH. 6
1.3.2. Chức năng ngoại tiết
Các nang tụy bài tiết các men tiêu hóa, các ống nhỏ bài tiết một lượng
lớn dung dịch bicarbonate. Trung bình mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000 ml
dịch.
Các men tiêu hoá protein gồm: trypsin, chymotrypsin, carboxy-
polypeptidase; cả ba men này đều được bài tiết dưới dạng tiền men là
trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypolypeptidase. Khi vào đến tá
tràng dưới tác dụng của men enterokinase, một số phân tử trypsinogen được
hoạt hoá thành trypsin, trypsin này tiếp tục hoạt hoá các phân tử trypsinogen
khác. Khi được hoạt hoá, trypsin sẽ xúc tác hoạt hoá chymotrypsinogen thành
chymotrypsin và procarboxypolypeptidase thành carboxy polypeptidase.
Trypsin và chymotrypsin phân giải proteose, pepton và các chuỗi polypeptide
thành những chuỗi polipeptid nhỏ hơn, carboxy polypeptidase cắt rời các acid
amin từ các tận cùng carboxyl của các chuỗi polipeptid.
Men tiêu hoá glucid: men (-amylase dịch tụy có tác dụng tiêu hoá cả
tinh bột chín và sống thành đường maltose và dextrin.
Men tiêu hoá lipid: lipase của dịch tụy là men tiêu hoá mỡ trung tính
quan trọng nhất, dưới tác dụng của lipase, mỡ trung tính được phân giải thành
các acid béo, monoglycerid và diglycerid. Men cholestolestehydrolase thuỷ
phân cholesteroleste và men phospho lipaseA thuỷ phân lecithin [2].
1.4. NGUYEN NHAN GAY VTC
1.4.1. Nguyên nhân cơ học

tuyến tụy và gây ra VTC. Giả thuyết này giải thích cho những trường hợp
VTC do sỏi và giun đường mật, tuy nhiên giả thuyết này không hợp lý khi ta
thấy trong chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật qua Kehr thuốc
trào vào ống tụy nhưng không gây VTC.
8
1.5.2. Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy
Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000 DA thấm qua, khi
tính thấm của niêm mạc ống tụy tăng, các men phospholipase A, trypsin và
elastase từ ống tụy thấm vào mô kẽ, phá huỷ tổ chức tụy và sẽ gây hiện tượng
VTC.
1.5.3. Thuyết oxy hoá quá mức
Năm 1993 Lery đưa ra thuyết oxy hoá quá mức. Theo thuyết này VTC
có thể xảy ra khi có sự sản xuất quá mức các gốc oxy hoá tự do và các
peroxyd được hoạt hoá bởi hiện tượng cảm ứng men của hệ thống microsom.
Ví dụ: do rượu hoặc có sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyển
hoá oxy là quan trọng như các hydrocacbon, halogen hoặc một sự giảm cơ
chế tự vệ chống lại oxy hoá quá mức do giảm glutathion. Điều này giải thích
được vai trò của yếu tố thức ăn trong khởi phát VTC.
1.5.4. Thuyết tự tiêu
Chiari (1986) cho rằng nội độc tố, ngoại độc tố, nhiễm virus, thiếu máu,
thiếu oxy, chấn thương là các yếu tố hoạt hoá men tụy; đặc biệt là các men
thuỷ phân protein như trypsinogen, chymotrypsinogen, prolastase và phospho
lipaseA dẫn đến VTC.
1.6. GIẢI PHẪU BỆNH VTC
Năm 1992 tại Hội nghị quốc tế ở Atlanta đã thống nhất chia VTC thành
hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử.
1.6.1. VTC thể phù
10
1.7.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Với đa số BN ở thể nhẹ của VTC tình trạng toàn thân ít thay đổi, BN
tỉnh táo, mạch và huyết áp ổn định.
- Những trường hợp VTC hoại tử, BN có thể có biểu hiện:
+ Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, da lạnh, vã mồ hôi.
+ Kích động hoặc có khi mệt mỏi, lơ mơ.
+ Thở nhanh nông.
+ Sốt 380-3805, có khi sốt cao dao động.
+ Thiểu niệu hoặc vô niệu.
1.7.1.3. Triệu chứng thực thể
- Chướng bụng: chướng đều, có khi chướng ở vùng trên rốn. Không có
quai ruột nổi, dấu hiệu rắn bò.
- Phản ứng thành bụng: thường ở vùng trên rốn và mạng sườn hai bên,
đôi khi lan ra khắp bụng.
- Điểm sườn lưng đau: đặc biệt là bên trái. Dấu hiệu này được Mayo
Robson và Korte mô tả năm 1906. Tôn Thất Tùng rất nhấn mạnh dấu hiệu này
và cho là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VTC.
- Khối vùng trên rốn: ranh giới không rõ, căng đau, do ổ dịch vùng tụy
và quanh tụy hoặc tổ chức tụy hoại tử tạo thành.
- Mảng tím dưới da bụng: xuất hiện ở vùng mạng sườn (dấu hiệu Grey -
Turner) hoặc xuất hiện ở quanh rốn (dấu hiệu Cullen). Đây là những dấu hiệu
ít gặp và thường chỉ xuất hiện khi VTC hoại tử nặng [6].
1.7.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.7.2.1. Công thức máu
- BC tăng trong máu ngoại vi.
- HC, hematocrit tăng do máu cô hoặc giảm do VTC hoại tử chảy máu.

12
- Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết insulin
hoặc trong giai đoạn đầu do đau quá mức dẫn đến tăng tiết catecholamin.
1.7.2.3. Chụp XQ
- Chụp XQ bụng không chuẩn bị:
+ Giãn đại tràng ngang và các quai hỗng tràng đầu tiên.
+ Dịch trong ổ bụng: mờ vùng thấp ổ bụng, các quai ruột dày lên.
- Chụp XQ ngực thẳng: Thường gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi.
1.7.2.4. Siêu âm
- Giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự tiến triển của bệnh
và giúp xác định nguyên nhân (như do sỏi hoặc giun đường mật).Tuy nhiên,
trong VTC siêu âm thường khó do bụng chướng hơi và tụy nằm sau phúc
mạc.
- Hình ảnh VTC thể phù trên SA:
 Tụy to toàn bộ hoặc từng phần.
 Bờ tụy còn đều và vẫn phân biệt được với tổ chức xung
quanh.
 Nhu mô tụy giảm âm hơn bình thường.
 Có dịch quanh tụy hoặc các vùng khác trong ổ bụng.
- Hình ảnh VTC thể hoại tử trên SA:
 Tụy to toàn bộ hoặc từng phần.
 Bờ tụy không đều.
 Nhu mô tụy không đều, có những đám đậm âm xen kẽ với
những đám giảm âm.
 Dịch quanh tụy, dịch ổ bụng, có khi thấy dịch không trong.
- Hình ảnh áp xe tụy:
 Khối ít âm và trống âm, bờ viền dày không đều.
 Trong khối có hình tăng âm do mủ và các tổ chức hoại tử.


14
Tuy nhiên cách đánh giá này chưa thể hiện được mức độ hoại tử và
nhiễm trùng.
Bảng phân loại của Freeny:
+ Độ A: Tụy bình thường.
+ Độ B: VTC thể phù, tụy to bờ không rõ, có phù tổ chức quanh tụy.
+ Độ C: Phản ứng viêm quanh tụy, hoại tử dưới 30% nhu mô.
+ Độ D: Tụy hoại tử từ 30% đến 50% nhu mô, có ổ dịch và ổ hoại tử
khu trú.
+ Độ E: Tụy hoại tử trên 50% nhu mô, nhiều ổ dịch và hoại tử lan
toả, áp xe tụy.
Bảng phân loại của Balthazar và Ranson cải tiến [32]
Năm 2000 Balthazar đưa ra bảng phân loại mức độ nặng dựa trên CT
bằng cách phối hợp với bảng phân loại mức độ hoại tử của Freeny và tính
điểm.
- Tổn thương thâm nhiễm dịch và phù nề quanh tụy và xa tụy
+ Độ A: Tụy bình thường. 0đ
+ Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường viền bờ tụy còn rõ. 1đ
+ Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy và mất đường viền
của bờ tụy. 2đ
+ Độ D: Có ổ dịch quanh tụy. 3đ
+ Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy. 4đ
- Mức hoại tử
+ Không hoại tử 0đ
+ <30% 2đ
+ 30 - 50% 4đ
+ >50% 6đ
 BC tăng >16.000/mm3.
 Đường máu tăng >11mmol/l.
 LDH tăng >350UI/l.
 SGOT tăng >250UI/l.
- Trong 48h đầu:
 Giảm hematocrit >10% so với lúc mới vào viện.
 Tăng ure máu >1.8mmol/l (0.5 g/l).
 Canxi máu giảm <2mmol/l.
 PaO2 giảm <60mmHg.
 Dự trữ kiềm giảm >4mEq/l.
 Dịch tụ đọng >6lít.
1.8.2. Bảng yếu tố tiên lƣợng Glasgow (Imrie)
- Tuổi >55.
- BC tăng >15000/mm3.
- Đường máu tăng >10mmol/l (1.8g/l).
- Ure máu tăng >16mmol/l.
- PaO2 giảm < 60mmHg.
- Canxi máu giảm <2mmol/l.
- Albumin máu giảm <32g/l.
- LDH tăng >600UI/l.
- AST >100UI/l
Theo Ranson và Imrie, nếu BN có ba yếu tố trở lên là VTC thể nặng,
càng có nhiều yếu tố thì tình trạng càng nặng. 17
Tuy nhiên hai bảng này còn có những hạn chế do các yếu tố đưa ra theo
dõi và đánh giá chưa phải đặc hiệu riêng cho VTC, đồng thời nó chỉ liên quan
đến tình trạng BN trong những giờ đầu.
1.9. BIẾN CHỨNG CỦA VTC HOẠI TỬ

thiệp phẫu thuật.
1.9.1.6. ổ hoại tử tụy nhiễm trùng
Là biến chứng thường gặp nhất của VTC hoại tử. Giai đoạn đầu tổ
chức tụy hoại tử vô khuẩn nhưng sau bội nhiễm và nhiễm trùng thành mủ,
các vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tụy từ những lỗ siêu nhỏ của đại tràng
ngang, ruột non hoặc qua đường máu [30],[55],[62]. Lấy tổ chức tụy hoại tử
đem nuôi cấy cho kết quả dương tính là phương pháp tốt nhất để phân biệt
giữa ổ dịch vô khuẩn và ổ dịch nhiễm khuẩn.
1.9.1.7. áp xe tụy
Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảng tổ chức
hoại tử. Thương tổn hình thành từ những ổ hoại tử nhiễm trùng không được
điều trị hoặc điều trị không triệt để, thường xuất hiện vào tuần thứ 3 - 4 của
bệnh.
1.9.1.8. Nang giả tụy
Là những ổ dịch tụy màu nâu nhạt hoặc trong suốt có vỏ là tổ chức xơ,
thường thông thương với các ống tụy. Khác với nang thật, mặt trong vỏ nang
giả tụy không có lớp niêm mạc che phủ. Thường gặp một nang giả tụy,
nhưng có khi gặp hai hay nhiều nang.
1.9.2. Biến chứng xa
- Đái đường.
- Viêm tụy mạn.
- Suy tụy.
- Nang giả tụy. 19
1.10. ĐIỀU TRỊ VTC HOẠI TỬ
1.10.1. Nguyên tắc điều trị
- BN cần được điều trị ở nơi có điều kiện theo dõi liên tục và hồi sức
tích cực.

các trường hợp VTC. Những biến chứng này thường gặp nhiều hơn ở những
BN có độ tuổi cao, canxi máu thấp và có rối loạn nước, điện giải [19]:
 Oxy liệu pháp.
 Hút dịch màng phổi.
 Suy hô hấp cấp cần cho thở máy chế độ PEEP.
- Đảm bảo dinh dưỡng:
Những trường hợp VTC thể nhẹ nuôi dưỡng bằng đường uống có thể
thực hiện sau vài ngày, những BN VTC thể nặng phải nuôi dưỡng bằng
đường TM càng sớm càng tốt. Đường huyết phải được theo dõi cẩn thận và
khi cần thiết có thể cho insulin để điều chỉnh.
Trường hợp phải mổ thì mở thông hỗng tràng để nuôi dưỡng là hết sức
cần thiết cho việc cung cấp dinh dưỡng cho BN [19],[31],[48].
- Giảm đau:
Dùng Pethidine có tác dụng giảm đau tốt trong bệnh lý VTC. Không
dùng Morphin vì gây co thắt cơ vòng Oddi làm nặng thêm tình trạng VTC.
- Chống suy thận cấp:
Ngăn ngừa suy thận cấp ngay từ đầu bằng việc bồi phụ đủ khối lượng
tuần hoàn đảm bảo huyết động ổn định. Dùng lợi tiểu khi đã bồi phụ đủ khối
lượng tuần hoàn, trường hợp nặng không đáp ứng với thuốc thì cho chạy thận
nhân tạo.
1.10.2.2. Các biện pháp làm giới hạn viêm phù mô tụy
- Hút dạ dày có tác dụng làm bớt căng chướng bụng, đồng thời có thể
hút bớt acid dạ dày làm giảm kích thích tiết dịch tụy. 21
- Thuốc ức chế bài tiết acid dạ dày: việc sử dụng các thuốc ức chế bài
tiết acid dạ dày trong điều trị VTC đã được nhiều tác giả đánh giá tốt, có tác
dụng làm giảm viêm phù của mô tụy [19]:
 Thuốc ức chế H2: Cimetidine, Ranitidine.

nguy hiểm như hạ huyết áp, suy hô hấp, suy gan và thay đổi tính thấm thành
mạch. Các nghiên cứu cho thấy chọc rửa ổ bụng có tác dụng lấy bỏ các chất
gây độc này và làm giảm các biến chứng sớm của VTC thể nặng [17].
1.10.3. Điều trị ngoại khoa
1.10.3.1. Chỉ định mổ
Trước năm 1980, điều trị VTC hoaị tử bằng phẫu thuật được chỉ định
rộng rãi, song tỷ lệ tử vong và biến chứng cao.
Hiện nay, điều trị VTC hoại tử chủ yếu điều trị nội khoa, chỉ định mổ
được đặt ra khi:
- VTC hoại tử nhiễm trùng.
- VTC hoại tử có biến chứng.
- VTC hoại tử có biểu hiện sốc hồi sức không kết quả, suy đa tạng [1],
[27],[40],[66].
1.10.3.2. Thời điểm phẫu thuật
Phải căn cứ vào diễn biến bệnh. Đa số các tác giả cho rằng ngoại trừ
các trường hợp VTC hoại tử gây thủng ruột, chảy máu tiêu hóa cần mổ cấp
cứu, còn lại VTC hoại tử nếu phải mổ thì nên mổ vào cuối tuần thứ nhất đến
đầu tuần thứ hai của bệnh. Ranh giới giữa vùng tụy lành và hoại tử lúc này
mới rõ ràng nên khi mổ lấy bỏ tổ chức hoại tử sẽ không can thiệp thái quá vào
mô tụy lành [1],[40],[66].

23
1.10.3.3. Phương pháp phẫu thuật tại tụy
- Dẫn lưu qua da: dưới hướng dẫn của SA, CT có thể đặt dẫn lưu tổ
chức tụy hoại tử qua da. Hạn chế của phương pháp này là dẫn lưu không đầy
đủ, nhất là những ổ hoại tử lan rộng [17],[51].
- Lấy bỏ tổ chức tụy hoại tử và dẫn lưu ổ tụy, ổ bụng: lấy bỏ tổ chức

- Thứ hai: Phẫu thuật giúp cho việc lấy bỏ các độc tố và các tổ chức
hoại tử do đó các chất này không bị hấp thụ vào hệ tuần hoàn, cơ thể người
bệnh tránh được tình trạng nhiễm độc.
* Năm 1889 Fitz với quan điểm của một nhà giải phẫu bệnh thì lại cho
rằng: phẫu thuật không mang lợi cho người bệnh và thậm chí có thể gây hại.
Theo Fitz tổn thương VTC có ba giai đoạn là phù, hoại tử mỡ và hoại tử tuyến
tụy. Những rối loạn toàn thân (sốc, suy hô hấp, suy thận) và nhiễm khuẩn là
các yếu tố chính đe doạ tính mạng bệnh nhân.
Vào đầu thế kỷ 20 phương pháp phẫu thuật đã được áp dụng rộng rãi để
điều trị VTC.
- Năm 1934, Mikkelson, Paxton đã thông báo kết quả điều trị phẫu
thuật VTCHT và nhận thấy rằng tỷ lệ tử vong ở nhóm phẫu thuật là cao hơn
nhóm không được phẫu thuật.
- Năm 1959, Chau và cộng sự ở NewYork thông báo một trường hợp
VTC được điều trị cắt một phần tuyến tụy đã khỏi bệnh.
- Năm 1963, Wattson một phẫu thuật viên người Anh đã thông báo một
trường hợp VTC được mổ cắt toàn bộ tụy và sống sót, đây là trường hợp đầu
tiên cắt toàn bộ tụy thành công.
- Năm 1967 Trapnell và Anderson đã thông báo việc cải thiện khả năng
sống sót sau phẫu thuật đối với những trường hợp VTC hoại tử nặng không đáp
ứng với điều trị nội khoa tích cực.
Với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, sự hiểu biết về cơ chế bệnh 25
sinh của VTC cũng như những tiến bộ trong điều trị hồi sức, từ năm 1980 trở
lại đây điều trị VTC chủ yếu là điều trị nội khoa, phẫu thuật được chỉ định rất
hạn chế. Những kết quả nghiên cứu của Bradley, Berger và nhiều nghiên cứu
khác cho thấy có tới 90% các trường hợp điều trị nội khoa thành công.
1.11.2 Tại Việt Nam