CÁC CH































P.putida: Pseudomonas putida.
RSV: Respiratory syncytial virus.
S. pneumoniae: Streptococcus pneumoniae.
SGMD: Suy gi m miễn d ch.
SHH: Suy hô h p.
S. aureus: Staphylococcus aureus (t cầu vàng).
TDMP: TrƠn d ch mƠng ph i.
VPMPCĐ: Viêm ph i mắc ph i cộng đ ng.
VP: Viêm ph i.


 VK: Vi khuẩn.
 VAP (Ventilator- associated pneumoniae): Viêm ph i liên quan tới th
máy.
 XN: Xét nghiệm.


M CL C
Đ TV NĐ

1

Ch

3

ng 1. T NG QUAN

1.1. Đ i c


1.8. Đ i c

24

ng v suy th n m n

1.9. Th n trong một s bệnh nội khoa

24

1.10. Th n nhơn t o

27

1.11. Tình hình bệnh nhơn viêm ph i suy th n m n lọc máu chu kỳ
vƠ Việt Nam
Ch

ng 2. Đ I T

2.1. Đ i t
2.2. Ph

th giới
29

NG VÀ PH

ng nghiên c u
ng pháp nghiên c u

ng nghiên c u

3.3. Đ c đi m c n lơm sƠng c a viêm ph i
3.4. Nguyên nhơn vi sinh c a viêm ph i

51
55

bệnh nhơn suy th n m n ph i lọc

máu chu kỳ

62

3.5. K t qu đi u tr viêm ph i

71

Ch

77

ng 4. BÀN LU N

4.1. Đ c đi m c a đ i t

ng nghiên c u

77



bệnh nhơn viêm ph i

93

4.9. BƠn lu n v k t qu đi u tr

94

K T LU N

95

KI N NGH

97


DANH M C B NG
Tên b ng

Trang

B ng 3.1.Phơn b bệnh theo tu i

48

B ng 3.2. Phơn b bệnh theo giới

49


61

B ng 3.11. Tỷ lệ phơn l p đ

62

c vi khuẩn

B ng 3.12. Ch ng vi khuẩn phơn l p đ

các m u bệnh phẩm
c

B ng 3.13. Tỷ lệ ch ng vi khuẩn phơn l p đ

63
c

64

B ng 3.14. Tỷ lệ kháng kháng sinh c a các ch ng vi khuẩn gơy viêm ph i

65

B ng 3.15. Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a A.baumannii

66

B ng 3.16. Tính nh y c m vƠ kháng kháng sinh c a K.pneumoniae


75

B ng 3.23. K t qu đi u tr

bệnh nhơn viêm ph i

76


DANH M C CÁC BI U Đ
Bi u đ 3.1: Phơn b bệnh theo giới ............................................................... 49
Bi u đ 3.2: Triệu ch ng

ph i ..................................................................... 54

Bi u đ 3.3: Các d ng t n th ong trên Xquang ph i, CT-scanner ngực ....... 55
Bi u Đ 3.4: V trí t n th

ng trên Xquang ph i vƠ CT-scanner ngực ......... 56

Bi u Đ 3.5: Các ch s th hiện tình tr ng viêm c p .................................... 57
Bi u Đ 3.6: Ch ng vi khuẩn phơn l p đ

c .................................................. 63

Bi u Đ 3.7: Tỷ lệ kháng kháng sinh c a ch ng vi khuẩn phơn l p đ

c ..... 71



ngũ nhơn viên y t với sự ng d ng c a thu c t o máu, chuyên ngƠnh lọc máu đƣ
phát tri n m nh, những bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i t

ng chừng nh

vô vọng, gi đơy n u tuơn th ch độ đi u tr đúng có th có cuộc s ng gần nh
bình th

ng [3], [6], [28].

Do hai th n không còn ch c năng, bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i
ph i s ng trong một c th có nguy c thừa n ớc, ph i luôn trong tình tr ng phù k
nên r t dễ b t n th

ng khi có một tác nhơn gơy bệnh.

M t khác, bệnh nhơn suy th n m n giai đo n cu i ph i lọc máu chu kỳ n m
trong tình tr ng chung c a nhóm bệnh m n tính, đó lƠ suy gi m ch c năng miễn
d ch, họ r t dễ b viêm nhiễm đ c biệt lƠ ph i.
Theo th ng kê: t i Mỹ hƠng năm có 4.8%, Anh hƠng năm có 5.3 % bệnh nhơn
suy th n m n ph i lọc máu chu kỳ b viêm ph i.
T i Việt Nam theo th ng kê c a Chu Văn ụ, Bùi Xuơn Tám vƠ HoƠng Minh
hƠng năm có 12% bệnh nhơn b viêm ph i, trong s đó tỷ lệ suy th n m n chi m
tới 15.4% [7], [9], [28].


T i Khoa th n nhơn t o Bệnh viện Việt Tiệp H i Phòng hiện có kho ng h n
200 bệnh nhơn đang ph i lọc máu chu kỳ, tuần 3 lần, mỗi lần 4-4,5 gi , có bệnh
nhơn đƣ có th i gian lọc máu h n 10 năm, nguy c viêm ph i lƠ r t lớn.

ng 1

T NG QUAN

1.1. Đ i c

ng v viêm ph i

Viêm ph i đƣ đ

c nghiên c u từ đầu th kỷ XIX b i bác sỹ ng

Laennec (1781ứ1826), Ông lƠ ng

i Pháp

i đầu tiên mô t viêm ph i thùy c p tính với ba

giai đo n dựa trên c s lơm sƠng vƠ gi i ph u bệnh: giai đo n gan hóa đ , giai
đo n gan hóa xám vƠ giai đo n gan hóa vƠng. Năm 1882-1883, Friedlande lƠ
ng

i đầu tiên xác đ nh viêm ph i do vi khuẩn, sau đó Fraenkel vƠ Weichselbaum

đƣ nghiên c u toƠn diện h n vi sinh v t gơy viêm ph i. Năm 1938-1939,
Alexander Fleming đƣ tìm ra kháng sinh Penixilin vƠ đ

c sử d ng trong đi u tr

viêm ph i. Cùng với sự phát tri n c a khoa học kỹ thu t, năm 1972 G.N


ng h p viêm ph i vƠ c

10.000.000 ng

c khám bệnh thì có 500.000 ng

i ph i vƠo viện vƠ có 45

bệnh nhơn tử vong, tỷ lệ tử vong do viêm ph i đi u tr

viện đ ng hƠng th sáu

iđ

trong các nguyên nhơn gơy tử vong, chi phí hƠng năm cho đi u tr viêm ph i ớc
tính kho ng 9.7 tỷ Dollar [24]. Th ng kê năm 2005, tỷ lệ mắc viêm ph i Anh lƠ 4,7
ng

i/1.000dơn/năm,

Tơy Ban Nha lƠ 1,6 ng

ng

i/1000 dơn /năm. T lệ tử vong do viêm ph i

i/1.000dơn/năm,

ụ lƠ 1,7

s ng ô nhiễm (nhi u khói b i, hóa ch t độc h i…), thay đ i khí h u, th i ti t, bệnh
lỦ nội khoa đi kèm (nh bệnh ph i tắc ngh n m n tính, đái tháo đ

ng, suy tim

sung huy t, suy th n m n, bệnh lỦ gan m n, suy gi m miễn d ch...) vƠ do sự xu t
hiện những tác nhơn gơy bệnh mới, cũng nh sự thay đ i độ nh y c m c a những
vi khuẩn th

ng g p.

T i Việt Nam, m c dù viêm ph i lƠ một trong những bệnh nhiễm khuẩn
th

ng g p nh t trên lơm sƠng, nh ng hiện nay ch a có một t ng k t mang tính

toƠn diện. Ch có vƠi s liệu nghiên c u riêng lẻ

một s bệnh viện đ

c ghi nh n

nh sau: trong s 3606 bệnh nhơn đi u tr t i khoa hô h p bệnh viện B ch Mai từ


1996 ậ 2000 có 345 bệnh nhơn viêm ph i (9.57%), đ ng hƠng th t trong s bệnh
nhơn đi u tr t i khoa [18].
1.3. Nguyên nhơn gơy viêm ph i
1.3.1. Vi khuẩn:
Vi khuẩn lƠ nguyên nhơn ph bi n nh t gơy viêm ph i đ

Tuy v y theo báo cáo c a nhi u tác gi , Streptococcus pneumoniae v n lƠ vi
khuẩn ph bi n nh t đ

c tìm th y trong trong viêm ph i, th ng kê c a Mandell

LA vƠ cs (2003) cho th y các vi sinh v t gơy viêm ph i theo tỷ lệ nh sau:


PathogenVi sinh v t gơy b nh
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus
pneumoniae
Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae
Staphylococcus aureusStaphylococcus aureus
Gram-negative bacilliTrực khuẩn Gram ơm
Legionella speciesLegionella
Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma
pneumoniae
Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae
VirusesVirus

Cases (%) Tỷ l (%)
20-60 20 - 60
3-10 3 - 10
3-5 3 - 5
3-10 3 - 10
2-8 2 - 8
1-6 1 - 6
4-6 4 - 6
2-15 2 - 15


Virus đ
h p

ng

c ớc tính lƠ nguyên nhơn c a viêm ph i trong 11.9% các tr

i lớn, hầu h t các virus đ

ng

ng hô h p đ u có th gơy viêm ph i nh ng

virus h p bƠo hô h p RSV (respiratory syncytial virus) lƠ virus cúm th

ng g p

nh t, ngoƠi ra còn có th g p những nguyên nhơn khác nh : s i, á cúm, virus
Herpes…[48].
Mỹ, mùa hè 1993 bùng phát một d ch viêm ph i do virus Muerto Canyon
có bệnh c nh gi ng viêm ph i do virus cúm với d u hiệu lơm sƠng lƠ tình tr ng suy
hô h p không gi i thích đ

c nguyên nhơn [53].

Một tác nhơn mới gơy hội ch ng hô h p c p tính n ng (SARS) lƠ Coronavirus
đƣ bùng n năm 2003 d n đ n 8.096 tr

ng h p mắc bệnh với 774 ca tử vong vƠ tỷ


humans and cause a small fraction of all influenza-like illness and a small fraction
of all seasonal influenza .H1N1 strains caused a few percent of all human flu
infections in 2004ậ2005. [ 1 ] Other strains of H1N1 are endemic in pigs ( swine
influenza ) and in birds ( avian influenza ).In June 2009, the World Health
Organization declared the new strain of swine-origin H1N1 as a pandemic .
1.3.3. N m
Viêm ph i do n m th
HIV/AIDS, những ng
cầu, lymphoma đ

ng g p

những ng

i suy gi m miễn d ch

i đi u tr ung th ho c bệnh máu ác tính (ví d : bệnh b ch

c đi u tr b ng hóa ch t, những ng

d ch sau khi c y ghép nội t ng, t y x

i dùng thu c c ch miễn

ng ho c dùng corticoid kéo dƠi). Lo i n m

gơy viêm ph i có tên gọi lƠ Pneumocystis jirovecii (tr ớc đơy lƠ Pneumocystis
carinii) [50].
Các tác nhơn gơy viêm ph i do n m thay đ i theo từng vùng đ a lỦ, thay đ i
theo mùa, ph thuộc vƠo các y u t nguy c , liên quan đ n m c độ n ng c a bệnh

1.4.1.1. B o v c h c
-

Lông chuy n: g p

hầu nh khắp đ

ng th , trừ vùng tr ớc mũi, sau họng,

vƠ m t trên dơy thanh ơm, chúng n m trên b m t bi u mô ph , mỗi t bƠo có
200 lông chuy n, chuy n động nhanh v phía tr ớc, chuy n động lông chuy n


đ

ng hô h p d ới từ th p lên cao theo hình xoắn c, thu n chi u kim đ ng

h , tới phần trên khí qu n, chuy n động ra sau vƠ lên trên. Sự ph i h p nh p
nhƠng, đ u đ n c a bộ lông chuy n giúp th

ng xuyên lƠm s ch đ

ng hô

h p.
-

Ch t nhầy: đ

c ti t ra từ t bƠo hình đƠi vƠ các tuy n ch nhầy, c u trúc b i

năng ly gi i S.pneumoniae vƠ gơy độc cho một s

i có kh

lo i n m bao g m

Cryptococcus neoformans vƠ Coccidioides immitis.
-

Lactoferrin: có trên b m t niêm m c, c ch vai trò c a vi khuẩn vƠ b o vệ t
ch c kh i t n th

ng do hydroxyl gơy ra.

-

Peroxidase: có vai trò oxy hóa một s ch t.

-

Surfactan: có 4 lo i A, B, C, D vừa đ m b o s c căng b m t ph nang, vừa có
vai trò b t ho t vi khuẩn, kích thích b ch cầu gi i phóng các lysozym, tăng
c

-

ng kh năng c a b ch cầu trong việc bắt vƠ diệt vi khuẩn.

Các y u t khác nh b th , transferrin… góp phần vƠo việc b t ho t, lƠm tan
các tác nhơn gơy bệnh [28].


-

Hệ th ng b o vệ bộ máy hô h p giúp duy trì đ

ng hô h p d ới đ

c vô

khuẩn, khi kh năng thanh th i vi khuẩn b r i lo n thì nhiễm khuẩn phát tri n
gơy nên bệnh lỦ viêm nhiễm đ

1.4.2. Các đ
1.4.2.1. Đ

ng vƠo ph i c a vi sinh v t gơy b nh
ng hô h p

Các vi khuẩn c trú
hít vƠo đ

ng hô h p [28].

ng th ,

ng

vùng hầu họng, khi g p đi u kiện thu n l i chúng đ

c

ng xu t hiện sau nhiễm khuẩn huy t do t cầu vƠng, trực khuẩn m xanh

ng

i viêm nội tơm m c nhiễm khuẩn, những bệnh nhơn ph i mang ng

thông tĩnh m ch (catheter) b nhiễm khuẩn, tiêm chích ma túy…
1.4.2.3. Đ

ng b ch huy t

Một s vi khuẩn nh Pseudomonas, K.pneumoniae, S.aureus có th tới ph i
theo con đ

ng b ch huy t, chúng th

NgoƠi ra vi khuẩn vƠo ph i theo con đ
khí qu n ho c qua v t th

ng gơy viêm ph i ho i tử vƠ áp xe ph i.
ng nhiễm khuẩn trực ti p qua đ t nội

ng ngực nhiễm khuẩn theo con đ

ng k c n.

1.4.3. C ch b nh sinh
-

Do sự khi m khuy t c a hƠng rƠo b o vệ bộ máy hô h p.

u, hút thu c lá, suy gi m miễn d ch, thi u h t ch c năng


c a lông chuy n vƠ khuy t t t c u trúc c quan hô h p, đ u có th d n đ n
nhiễm khuẩn ph i.
-

Sự thay đ i s l

ng vi khuẩn vƠ độc t vi khuẩn cũng nh h

năng viêm ph i ho c s l

ng vi khuẩn quá lớn, v

ng đ n kh

t quá kh năng lƠm s ch

c a ph i cũng s d n đ n viêm ph i [15],[28].
1.5. Đ nh nghĩa vƠ phơn lo i lơm sƠng viêm ph i
1.5.1. Đ nh nghĩa
Viêm ph i do nguyên nhơn nhiễm trùng lƠ quá trình viêm vƠ đông đ c c a
nhu mô ph i, gơy nên b i vi khuẩn, virus, mycoplasma… ThƠnh các ph nang nói
chung không b t n th

ng.

Viêm ph i không do nhiễm trùng: do tác nhơn v t lỦ, hoá học vƠ những
nguyên nhơn ít g p khác, th

-

ng do ph cầu khuẩn).

trẻ nh còi x

ng

i giƠ

ng.

Viêm ph i không đi n hình: do Mycoplasma, Chlamydiae, Coxiella
Burnetti…
NgoƠi ra còn có các th khác ít g p h n nh ng khi mắc ph i th

ng n ng:

viêm ph i do t cầu vƠng, viêm ph i do Klebsiella pneumoniae, viêm ph i do trực
khuẩn m xanh… [15],[28].


1.5.2.2. Viêm ph i m c ph i
Viêm ph i mắc ph i

b nh vi n

bệnh viện theo đ nh nghĩa c a Hiệp hội l ng ngực Mỹ

(ATS) - 2005:

ng:

- Thi u h t Globulin miễm d ch IgG vƠ b th .
- Thi u h t b ch cầu h t.
- Suy gi m miễn d ch t bƠo.
1.6. Chẩn đoán viêm ph i
1.6.1. Đánh giá nhi m khuẩn ph i theo Pugin J
B ng đi m đánh giá nhiễm khuẩn ph i CPIS do Pugin J đ xu t năm 1991
vƠ sửa đ i b xung năm 2002 [71].


B ng 1.1. B ng đi m đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Pugin J
Đi m CPIS
D u hi u

0

1

2

1. Ti t đ m

Ít

Nhi u

Nhi u + đ c

Không

Ểm tính

D

ng tính

N u CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) ≥ 6 đi m, cho chẩn đoán xác
đ nh viêm ph i. Tuy nhiên độ nh y 72%, độ đ c hiệu 85% vƠ độ chính xác chung
79% cho sự hiện diện c a viêm ph i.
1.6.2. Đánh giá nhi m khuẩn ph i theo Schurink
B ng đi m đánh giá nhiễm khuẩn ph i c a Pugin có nh

c đi m lƠ cần có

k t qu vi sinh ngay từ đầu lƠ r t khó khăn. M t khác, trong đ ng gi p ph i thì
CPIS không ph i lƠ b ng đ phơn biệt t t viêm ph i do nhiễm trùng hay do ch n
th

ng ph i. Do v y Schurink CA vƠ cộng sự đƣ đ xu t b ng chẩn đoán viêm

ph i ch dựa vƠo triệu ch ng lơm sƠng vƠ c n lơm sƠng. Tuy v y khi Schurink ≥ 5
đi m thì độ nh y lƠ 83% vƠ độ đ c hiệu lƠ 17% [73].


B ng 1.2. B ng đi m đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Schurink
Đi m
Triệu ch ng
1. Nhiệt độ(0C)

2. B ch cầu (G/l)


4 ≤ BC ≤ 11

Có ít
> 240 ho c có

≤ 240 vƠ

ARDS

không có ARDS

4. PaO2/ FiO2

5. Thơm nhiễm
mới trên XQ ph i

Không

Lan t a, nhi u
n t

Khu trú

1.6.3. Tiêu chuẩn đánh giá nhi m khuẩn ph i c a Hi p h i l ng ngực Mỹ
Hiệp hội l ng ngực Mỹ - ATS (American Thoracic Society) năm 2005 đ a ra
7 tiêu chuẩn đ chẩn đoán, lúc đầu ch áp d ng cho bệnh nhơn th máy sau đ
d ng cho c viêm ph i bệnh viện [39],[40].
1. Đ t nội khí qu n, th máy > 48 gi (nh p viện sau 48 gi ).
2. X-quang ph i có hình nh thơm nhiễm mới, ti n tri n ho c kéo dƠi.


Dùng đ th i gian: N u sau 2 ngƠy dùng kháng sinh, s t không gi m,
cần thay ho c ph i h p kháng sinh, khi đƣ h t s t v n ph i dùng kháng sinh
thêm 2-3 ngƠy nữa. Th òng dùng trong vòng 10 ngƠy, một s tr

ng h p có

th kéo dƠi tới 14 ngƠy, khi có kháng sinh đ mƠ dùng 2 kháng sinh cùng nh y
c m với một lo i vi khuẩn thì có th dùng kháng sinh trong vòng một tuần n u
bệnh nhơn đƣ h t s t. N u vi khuẩn gơy bệnh lƠ trực khuẩn m xanh thì ph i
dùng kháng sinh trên 10 ngƠy [1],[2],[4].
-

Chọn thu c theo d

c động học (h p thu, phơn b , chuy n hoá, th i trừ) đ có

tác động t t nh t tới vi khuẩn gơy viêm ph i.


-

Cần ph i h p với các biện pháp khác nh : lỦ liệu pháp ngực, vỗ rung, kích
thích ho,... [7], [23],[77].

1.7.2. Lựa ch n kháng sinh khi ch a xác đ nh đ

c căn nguyên

1.7.2.1. B nh nhơn đi u tr ngo i trú


K t h p nhóm β-lactam III (Cefotaxime ho c Ceftriaxone) với nhóm Macrolide
(Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin) ho c nhóm Quinolone

II

(Levofloxacin, Moxifloxacin ho c một Quinolone khác có kh năng diệt ph
cầu).


ứ

Với bệnh nhơn viêm ph i do trực khuẩn m
Piperacillin,

Piperacillin

ứ

Tazobactam,

Aminoside, Ciprofloxacin. Khi d

xanh dùng kháng sinh:

Carbapenem

hay

Cefepim,