1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

----------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH
GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI
BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


2

HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

----------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH
GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI
BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ

PGS.TS. Nguyễn Tùng Linh, PGS.TS. Phạm Huy Tuấn Kiệt, PGS.TS. Lê Văn
Bào là những người Thầy đã dành nhiều thời gian trực tiếp hướng dẫn và
quan tâm, giúp đỡ tôi suốt quá trình hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế TP Hồ Chí Minh,
Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Khoa Thận nội - lọc máu & miễn
dịch ghép Bệnh viện Nhân dân 115 đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ và các cán bộ viên chức của
các khoa phòng trong Bệnh viện Nhân dân 115 đã tận tình giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn vợ, các con tôi, anh,chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên giúp đỡ tôi về vật chất, tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu
và hoàn thành luận án này.
Một lần nữa tôi xin được trân trọng cám ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2016
Tác giả luận án


5

Phan Văn Báu

MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt trong luận án

17

thế giới.................................................................................................. 17
1.5. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế trong điều

20

trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng ở Việt

22

Nam.......................................................................................................
CHƯƠNG 2....................................................................................................50
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................5026
2.1. Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu........................
2.1.1. Đối tượng và chất liệu nghiên cứu........................................................
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................. 34
2.1.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................

38

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 38
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu.......................................................... 38
2.2.3. Mô hình lọc màng bụng tại nhà của Bệnh viện Nhân dân 115............. 39


7



hiệu quả)
Cost Minimisation Analysis (Phân tích chi phí
tối thiểu)
Cost Utility Analysis (Phân tích chi phí thỏa
dụng)
Disability Adjusted Life Year (Số năm sống
được điều chỉnh bởi mức độ tàn tật)
European Quality of Life (Bộ câu hỏi đo lường
chất lượng cuộc sống châu Âu)
La fistule artério veineuse (Kim cầu tay)
Incremental Cost Effectiveness Ration
(Tỷ suất chi phí hiệu quả tăng thêm)
Khám chữa bệnh


9

KDQOL

Kidney Disease Quality of Life

(Chất lượng

cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận)

LMB

Lọc màng bụng

LY


Suy thận mạn

TNT

Thận nhân tạo

WHO
WHO-QoL

World Health Organisation (Tổ chức Y tế Thế
giới)
WHO – Quality of Life (Bộ câu hỏi đo lường
chất lượng cuộc sống của WHO)


10

DANH MỤC BẢNG

Bản

Tên bảng

g
1.1.

Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới

1.2.

Chi tiêu cho hoạt động của Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2011

3.7.

và 2012
Chi tiêu cho hoạt động của Khoa Nội thận – Miễn dịch ghép

3.8.

năm 2011 và 2013
Chi phí đơn vị một bệnh nhân điều trị lọc màng bụng và thận

3.9.

nhân tạo được hoàn chi trong năm 2011 và 2012
Chi phí năm cho một bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
phí khác nhau
Điểm chất lượng cuộc sống của hai nhóm bệnh nhân lọc màng
bụng và thận nhân tạo

Bản
g

4
7

điều trị lọc màng bụng và thận nhân tạo từ các quan điểm chi
3.10.

Trang

4.1.

Khía cạnh và xu hướng nghiên cứu

4.2.

Một số nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả lọc màng bụng
do NICE Anh quốc ưu tiên tổng quan

82
83
107
111


12

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ

Tên sơ đồ

Trang

1.1.

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao

5

48

2.7.

Cung phần tư trong mặt phẳng chi phí – hiệu quả

53

2.8

Mong muốn chi trả trong mặt phẳng chi phí – hiệu quả

53

4.1.

Mô hình Markov trong đánh giá kinh tế lọc máu ngoài thận

109


13

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ

Tên biểu đồ

3.1.


thận nhân tạo sang lọc màng bụng
Chi phí trên một đơn vị hiệu quả theo chi phí hàng năm điều trị

3.9.

lọc màng bụng
Tỷ lệ chấp nhận là chi phí – hiệu quả theo mong muốn chi trả

4.1.

Phát triển về số trung tâm và số bệnh nhân lọc màng bụng ở

4.2.

Việt Nam trong những năm qua
Tỷ lệ bệnh nhân điều trị lọc màng bụng so với các phương
pháp lọc máu ngoài thận khác ở các nước châu Á trong năm

4.3.

Trang
60
61
62
63
84
85
86
87

thận nhân tạo chu kỳ và lọc màng bụng/ thẩm phân phúc mạc liên tục ngoại
trú [6], [21], [31]. Điều trị thận nhân tạo chu kỳ là việc sử dụng máy có chức
năng như một quả thận để thực hiện việc lọc máu cơ thể qua một màng lọc
nhân tạo. Bệnh nhân điều trị thận nhân tạo chu kỳ sẽ phải đến cơ sở y tế từ 1
đến 3 lần mỗi tuần để lọc máu, mỗi lần kéo dài khoảng 4 giờ và gắn liền với
việc điều trị này suốt đời. Tuân thủ điều trị thận nhân tao có nhiều khó khăn
và khi không thể là đồng nghĩa với tử vong sớm, nhất là đối với những bệnh
nhân sống ở vùng xa nên khó tiếp cận các trung tâm điều trị thận nhân tạo.
Lọc màng bụng là phương pháp điều trị thay thế thận thông qua chức năng
lọc của màng bụng. Phương pháp có thể thực hiện tại nhà và trở thành cơ hội
sống cho những bệnh nhân không thể đến các trung tâm chạy thận thường
xuyên [6], [21], [53].


15

Ở Việt Nam, ngay từ những năm 70, Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện
Bạch Mai đã tiến hành kỹ thuật lọc màng bụng cho bệnh nhân cấp cứu suy
thận cấp. Tuy nhiên, lọc màng bụng liên tục ngoại trú được quản lý thì mới
chỉ phổ biến gần đây. Khoa Nội Thận - Miễn dịch ghép - Bệnh viện Nhân
dân 115 – Thành phố Hồ Chí Minh tiến hành thực hiện và quản lý lọc màng
bụng liên tục ngoại trú cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ 2005
và là một trong những cơ sở y tế đầu tiên trong cả nước áp dụng phương
pháp điều trị này. Đến nay, lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà ngày
càng phổ biến ở Việt Nam với gần 30 trung tâm thực hiện phương pháp điều
trị này do tính đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp nhưng vẫn chỉ
là một lựa chọn bên cạnh điều trị thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do thực
hiện tại cơ sở y tế chuyên sâu [91], [92]. Việc đánh giá kinh tế của lọc màng
bụng ngoại trú tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp bằng chứng ưu tiên phương
pháp này trong điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không có

với cộng động, đặc biệt ở Việt Nam khi tỷ lệ STM chiếm tới 6,72% [7], [15],
[92].
1.1.1. Định nghĩa suy thận mạn
Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận (MLCT) giảm
thường xuyên và cố định dưới mức bình thường. Đây là một hội chứng lâm
sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính lâu dài, hậu quả của sự xơ hóa các
nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng
tăng Nitơ phi protein máu như urê, creatinin máu, acid uric ... [6], [21], [31].
1.1.2. Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam


17

Theo Hội thận học Thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm
10%) người trưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ
khác nhau. Trong đó, trên 4,5 triệu người được điều trị thay thế bằng TNT
chu kỳ, LMB liên tục ngoại trú hoặc ghép thận. Số bệnh nhân lọc máu tăng
trung bình 8% hàng năm, không đồng đều giữa các quốc gia: Hoa Kỳ chiếm
25% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm; Châu Âu 24% bệnh nhân, tăng 4% hàng
năm; Nhật Bản 20% bệnh nhân, tăng 5% hàng năm. Ở Việt Nam, theo điều
tra năm 1990, tỷ lệ STM dao động khoảng từ 0,60% đến 0,81% tùy từng
vùng. Trong các năm từ 2002 - 2005, Aileen Grassmann, Stephen Moeller,
Simona Gioberge cùng cộng sự sau phân tích số liệu ở 122 quốc gia đã đưa ra
một bức tranh toàn cầu về thực trạng STM giai đoạn cuối như sau:
Bảng 1.1. Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới
(Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân)

Vùng địa lý

Năm 2001


70

Châu Mỹ La tinh

304

380

* Nguồn: theo Grassmann A., Gioberge S., Moeller S., Brown G. (2005) [53]
Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh, từ 1990 -1995
tại Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai, không có sự khác biệt tỷ lệ
STM giữa nam và nữ. Tuy nhiên, riêng độ tuổi 16 – 24, thấy nam STM nhiều
hơn nữ. Một số nghiên cứu lại chỉ ra rằng, suy thận có liên quan tới giới tính
và nam mắc bệnh cao hơn nữ hai lần. Theo một thống kê của Pháp, STM giai
đoạn cuối chủ yếu là ở người lớn, có độ tuổi trung bình là 55 tuổi (thống kê
1987) và 61 tuổi (thống kê năm 1998). Ở Châu Á và Việt Nam, tuổi trung


18

bình mắc bệnh STM thấp hơn nhiều với 43 - 45 tuổi, chủ yếu trong độ tuổi
lao động. Điều đó ảnh hưởng hết sức nặng nề không chỉ tới cuộc sống bản
thân người bệnh mà còn đến phát triển kinh tế xã hội [6], [7].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn
Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn do hội chứng urê máu
cao được trình bày trong hình sau:
Chán ăn
Buồn nôn, nôn, nấc
Xuất huyết tiêu hóa


Phù nề mí mắt, ngứa,
xuất huyết dưới da và
niêm mạc mũi, ống tiêu
hóa, nổi mụn

Sơ đồ 1.1. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Sang (2002) [21]
Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫn đến rối loạn
cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein niệu, tăng trụ niệu; tác động
đến hệ tiêu hóa gây chán ăn, xuất huyết tiêu hóa, táo bón; giảm sức đề kháng
gây nhiễm khuẩn; tác động đến hệ hô hấp làm thở mùi khai, viêm phổi; tác
động đến hệ tuần hoàn gây thiếu máu, suy tim và viêm màng tim và tác động
đến niêm mạc gây phù nề và xuất huyết niêm mạc cục bộ [1], [12], [13], [21],
[26], [32], [45], [50].
1.1.4. Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn


19

Bệnh nhân suy thận mạn có thể có nhiều biến chứng khác nhau cùng
xuất hiện. Suy thận càng nặng, biến chứng càng nhiều. Có những biến chứng
liên quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng có những
biến chứng lại do các phương pháp điều trị thay thế gây ra [6], [45], [50]:
- Biến chứng tim mạch: Những biến chứng tim mạch bao gồm các bệnh
lý màng ngoài tim, bệnh cơ tim do urê máu cao (myocardiopathie uremica),
tăng huyết áp, phì đại thất trái trong suy thận mạn, bệnh lý mạch vành ở
bệnh nhân suy thận, bệnh lý van tim, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và rối
loạn nhịp tim.
- Rối loạn cân bằng nước, điện giải (Natri, Kali) và kiềm toan: Tiểu

đoán tính chất mạn tính. Tiến triển của suy thận mạn có thể từ 5-10 năm hoặc
lâu hơn và có thể chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn như bảng sau:
Bảng 1.2. Các giai đoạn suy thận
Mức lọc
cầu thận
(ml/phút)

Creatinin
máu
(mg/dl)

Creatinin
máu
(μmol/l)

Chỉ định điều trị

Suy thận độ I

60 - 41

< 1,5

< 130

Bảo tồn

Suy thận độ II

40 - 21

suy thận

Lọc máu
Lọc máu bắt buộc
> 10
> 900
hoặc ghép thận
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Xang [21], [35]

- Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn.
- Chẩn đoán nguyên nhân: Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào hỏi kỹ tiền
sử, tiến triển bệnh, soi đáy mắt, xét nghiệm sinh hóa, huyết học, X quang,
siêu âm tùy thuộc vào diễn biến lâm sàng.
1.1.6. Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
Nếu bệnh nhân không được ghép thận, với một tỷ lệ rất thấp trong đa
số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối do hạn chế nguồn hiến, bên cạnh
điều trị nguyên nhân nếu được xác định, điều chỉnh chế độ ăn uống, điều trị
triệu chứng thì lọc máu ngoài thận là biện pháp duy trì sự sống của bệnh


21

nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Có 2 phương pháp lọc máu ngoài thận
[44],[94].
1.1.6.1. Điều trị thận nhân tạo (TNT)
Điều trị thận nhân tạo là việc sử dụng máy có chức năng như một quả
thận để thực hiện việc lọc máu trong cơ thể. Trong quá trình thực hiện, máu
sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra
ngoài. Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác.
Bệnh nhân điều trị bằng phương pháp này phải mổ cầu tay, nối động mạch

- Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis – APD: Dịch
lọc được đưa vào ổ bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch
lọc vào ban đêm, bệnh nhân vẫn ngủ. Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5
lần/đêm. Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng [35].
1.2.

Phương pháp phân tích chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ

hay hoạt động là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần
thiết để tạo ra hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó.
Phương pháp tính toán chi phí: Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời
gian, kinh phí và kỹ năng tính toán, chúng ta có thể thực hiện việc tính toán
chi phí theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây:
- Phương pháp từ dưới lên (bottom-up, micro costing, ingredient): Được
tiến hành bằng việc: 1) Xác định các loại nguồn lực cần thiết; 2) Xác định số
lượng đơn vị từng nguồn lực; 3) Xác định chi phí đơn vị từng nguồn lực; 4)
Xác định chi phí từng loại nguồn lực; và 5) Xác định chi phí chung. Phương
pháp từ dưới lên sẽ giúp việc ước tính chi phí chính xác hơn nhưng thường
phức tạp và tốn thời gian hơn.
- Phương pháp từ trên xuống (top-down, gross, average costing): Được
tiến hành bằng việc: 1) Xác định tổng chi phí; 2) Số lượng đơn vị sản phẩm/


23

dịch vụ; và 3) Xác định chi phí trung bình. Phương pháp từ trên xuống đơn
giản, tốn ít thời gian nhưng ít chính xác hơn phương pháp từ dưới lên.
Thông tin chi phí bệnh viện được xác định từ nguồn lực tính bằng đơn
vị tiền tệ được sử dụng để cung cấp dịch vụ bệnh viện. Đây là một phần

[14], [19], [33], [85].
1.2.1.2. Chi phí trực tiếp không cho y tế
Những tài liệu kinh tế đã đưa ra định nghĩa chung cho chi phí không
cho y tế là tiền chi trả từ túi người bệnh cho các khoản chi không cho khám
chữa bệnh. Loại chi phí này gồm : 1) chi phí đi lại từ nhà đến bệnh viện,
phòng khám và ngược lại ; 2) chi phí đi lại và ở trọ của người nhà bệnh nhân,
cho những thành viên ở nơi khác đến ; 3) chi phí cho các dịch vụ chăm sóc
tại nhà ; 4) chi phí cho đóng bảo hiểm ; chi phí cho điều trị mà không do cơ
quan thứ ba chi trả.
Mặc dù những chi phí này thường được định nghĩa là ‘‘chi phí không
cho y tế’’ nhưng đó là chi phí thực tế và là khoản phải trả cố định cho chăm
sóc y tế. Sở dĩ gọi các chi phí này như vậy là do khoản chi này không do
người cung cấp dịch vụ chi trả. Nếu bệnh nhân không có khả năng chấp nhận
sự theo dõi hoàn chỉnh tại nhà thì có thể bị biến chứng với các thuốc điều trị
và thậm chí là điều trị thất bại. Điều này sẽ dẫn đến việc bệnh nhân phải hoặc
đến khám ngoại trú hoặc kéo dài thời gian nằm viện. Hoặc khi bệnh nhân
không có khả năng gánh chịu những khoản chi phí cho điều trị thì có thể bị
biến chứng và thậm chí có thể bị biến chứng nặng nề và rất tốn kém. Chi phí
đi lại cao khiến cho người bệnh có thể bỏ các buổi khám theo dõi sau đó và
điều này có thể dẫn những biến chứng và tất cả các tình trạng trên đều dẫn
đến việc tăng chi phí điều trị cho người cung cấp dịch vụ. Mặc dù vậy những
chi phí này có thể không do người cung cấp dịch vụ gánh chịu trực tiếp.
Những chi phí này có thể được sử dụng trong những tình huống để cảnh báo
cho người cung cấp dịch vụ những ảnh hưởng kinh tế tiềm ẩn của những chi
phí đó [42], [56], [85].
1.2.1.3. Chi phí gián tiếp


25