BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
--------------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU
TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG
THẬN NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG
BỤNG NGOẠI TRÚ
Chuyên ngành
Mã số

: Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức y tế

: 62 72 01 64

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


Hà Nội – 2016
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH
TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y
Hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS.Nguyễn Tùng Linh
2. PGS.TS.Phạm Huy Tuấn Kiệt

Phản biện 1: GS.TS. Lê Hoàng Ninh
Phản biện 2: PGS.TS. Hoàng Trung Vinh
Phản biện 3: PGS.TS. Phạm Lê Tuấn


nhân sống ở vùng xa. Lọc màng bụng là phương pháp điều trị
có thể thực hiện tại nhà và trở thành cơ hội sống cho những
bệnh nhân không thể đến các trung tâm chạy thận thường
xuyên. Mặc dù vậy, phương pháp điều trị này vẫn chỉ là một
lựa chọn bên cạnh thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do phải
thực hiện tại cơ sở y tế chuyên sâu. Việc đánh giá kinh tế của
lọc màng bụng ngoại trú tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp
bằng chứng ưu tiên phương pháp này trong điều trị bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối ở Việt Nam, khi nguồn lực quốc
gia cho y tế còn hạn hẹp. Xuất phát từ những lý do trên, chúng
tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều
trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại
bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú” với mục tiêu:
1. Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối
bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại
trú tại Bệnh viện Nhân dân 115, TP. Hồ Chí Minh (20112012).
2. Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính
giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc
màng bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115.


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ý nghĩa khoa học của đề tài: Đề tài phân tích chi phí và
đánh giá kinh tế của điều trị lọc màng bụng (LMB) liên tục
ngoại trú so với điều trị thận nhân tạo (TNT) chu kỳ của bệnh
nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại Bệnh viện Nhân dân 115.
Kết quả nghiên cứu bổ sung thêm dữ liệu khoa học kinh tế y tế
của các phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận trong cộng
đồng bệnh nhân châu Á và các quốc gia đang phát triển vào y

(MLCT) giảm thường xuyên và cố định dưới mức bình thường.
Đây là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính
lâu dài, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm
sút từ từ mức lọc cầu thận.
1.1.2.Tình hình suy thận mạn trên thế giới và ở Việt Nam
Hiện nay có trên 500 triệu người (chiếm 10%) người
trưởng thành trên thế giới bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ
khác nhau. Ở Việt Nam, theo điều tra năm 1990, tỷ lệ STM dao
động khoảng từ 0,60% đến 0,81% tùy từng vùng.
1.1.3.Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân suy thận mạn
Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫn
đến rối loạn cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein
niệu, tăng trụ niệu; tác động đến các hệ cơ quan.
1.1.4.Các biến chứng thường gặp trong suy thận mạn
Bệnh nhân suy thận mạn có thể có nhiều biến chứng khác
nhau và càng nhiều khi suy thận càng nặng. Biến chứng liên
quan trực tiếp đến sự giảm sút chức năng thận, nhưng cũng do
các phương pháp điều trị thay thế gây ra.
1.1.5.Chẩn đoán suy thận mạn
Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi
bệnh lý thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếm
nguyên nhân thiếu máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảy
ra.


4
1.1.6.Điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối
Nếu bệnh nhân không được ghép thận, bên cạnh điều trị
nguyên nhân nếu được xác định, thì lọc máu ngoài thận là biện
pháp duy trì sự sống của bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn

Đánh giá kinh tế là phương pháp phân tích so sánh các
phương án tương đương cho các hoạt động, xem xét đến cả kết
quả (những ảnh hưởng) và cả chi phí cho các hoạt động đó. Có
4 phương pháp đánh giá kinh tế Y tế là: Phân tích chi phí tối
thiểu (CMA), phân tích chi phí - hiệu quả (CEA), phân tích chi
phí - thỏa dụng (CUA) và phân tích chi phí - lợi ích (CBU).
Phân tích ra quyết định là một bộ công cụ khác với đánh giá
kinh tế nhưng lại bổ sung cho đánh giá kinh tế. Một mô hình ra
quyết định sử dụng các công thức toán học để đưa ra được các
kết quả có thể từ những phương án lựa chọn khác nhau, giúp
cho các nhà hoạch định chính sách ra quyết định.
1.4. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế
lọc máu ngoài thận trên thế giới
Nghiên cứu chi phí và chi phí hiệu quả của LMB phong
phú trong y văn quốc tế. Đến thời điểm 2013, tổng cộng có 78
bài báo so sánh chi phí trung bình điều trị hàng năm của LMB
so với TNT, đến từ 46 quốc gia, trong đó 20 quốc gia phát triển
và 26 đang phát triển. Chi phí TNT cao hơn từ 1,25 đến 2,35
lần so với LMB ở 22 quốc gia (17 phát triển và 5 đang phát
triển) và từ 0,90 đến 1,25 lần ở 15 quốc gia (2 phát triển và 13
đang phát triển) và từ 0,22 đến 0,90 lần ở 9 quốc gia (1 phát
triển và 8 đang phát triển)
1.5. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế
lọc máu ngoài thận tại Việt Nam
Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu phân tích chi phí và
đánh giá kinh tế y tế các can thiệp y tế. Đây là nghiên cứu tiên
phong về phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế của lọc máu
ngoài thận.




7
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
- Nghiên cứu phụ 1 và 2: Tất cả các bệnh nhân điều trị
LMB liên tục ngoại trú tại nhà và TNT chu kỳ tại bệnh viện
được Bệnh viện quản lý vào thời điểm tháng 1-2011
- Nghiên cứu phụ 3: toàn bộ sổ sách kế hoạch, thực hiện
dịch vụ và tài chính của Bệnh viện được thu thập cho phân tích.
2.2.3. Nội dung và các chỉ số nghiên cứu
- Nghiên cứu phụ 1: Tiền phải trả cho điều trị bệnh, cho đi
lại, cho ăn uống và cho thu nhập mất đi do phải nằm viện và chi
phí cho những người đi cùng chăm sóc người bệnh và những
người làm thay công việc của người bệnh, chi phí do đau đớn,
phiền muộn
Nghiên cứu phụ 2: Các khia cạnh sau đây của chất lượng
cuộc sống: Sức khỏe tổng quát, triệu chứng/ vấn đề sức khỏe,
ngủ, đau, sức lực/ mệt mỏi, hoạt động thể chất, chức năng nhận
thức, chức năng cảm xúc, chức năng tình dục, chức năng xã
hội, chất lượng các mối quan hệ xã hội, hỗ trợ xã hội, động viên
của nhân viên y tế, mức độ hài lòng của người bệnh, tình trạng
lao động, tác động của bệnh thận, gánh nặng của bệnh thận,
điểm tổng hợp sức khỏe thể chất (SF12-Physical Composite) ,
điểm tổng hợp sức khỏe tinh thần chất (SF12-Mental
Composite), Chất lượng cuộc sống = (SF12-Physical Comp. +
SF12-Mental Comp.)/2, QALYs = Chất lượng cuộc sống x
(Tuổi kỳ vọng – Tuổi bệnh nhân)
- Nghiên cứu phụ 3: Chi thường xuyên (chi phí lương,
phụ cấp, chi phí thuốc, chi phí vật tư tiêu hao, chi phí điện và
nước), chi phí đầu tư (chi phí đất đai, chi phí xây dựng nhà cửa
và cơ sở hạ tầng, chi phí trang thiết bị y tế, chi phí trang thiết bị

trung bình các loại chi phí ± khoảng tin cậy 95%. Kiểm định tStudent và Chi2 được sử dụng trong thống kê phân tích biến số
liên tục và biến số tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi
giá trị p < 0,05. Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê khi p

116 49,4% 161 44,7% 277 46,6%
Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 595, trong đó,
235 được điều trị bằng LMB và 360 được điều trị bằng TNT,
318 là nam giới và 277 là nữ giới. Tỷ suất nam/ nữ của nhóm
bệnh nhân LMB là 1,024. Sự khác biệt về tỷ suất giới tính giữa
hai nhóm bệnh nhân với p=0,267 là không có ý nghĩa thống kê.
Tuổi trung bình với 49,18 (± 2,05) ở nhóm bệnh nhân
LMB liên tục ngoại trú tại nhà thấp hơn có ý nghĩa thống kê so
với tuổi trung bình là 51,76 (± 1,62) ở nhóm bệnh nhân TNT
chu kỳ tại bệnh viện (p=0,052).
Số lần đến Bệnh viện trung bình trong tháng của nhóm
bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà là 2,65 ± 0,36 và của
nhóm bệnh nhân TNT chu kỳ tại bệnh viện là 11,77 ± 0,13 (p

2,29
mỗi lần của bệnh nhân
Tỷ lệ % bệnh nhân có người
63,3%
64,3%
0,819
3
nhà đi cùng
Chi phí trung bình mỗi lần đi lại 187,89 ±
25,20 ±
0.006
4
140,23
4,09
của người đi cùng
Chi phí trung bình cho ăn uống
31,07 ±
24,90 ±
0,088
5
7,96
2,52
mỗi lần của người đi cùng
Tỷ lệ % bệnh nhân phải ngủ
4,3%
1,4%
0,029
6 nghỉ lại ở thành phố khi đến
bệnh viện
Chi phí trung bình cho ngủ,

Thận
Stt
Chỉ số
màng
nhân
p
bụng
tạo
Thu nhập mất đi hàng tháng do
phải đến bệnh viện của nhóm
959,08 ± 2.451,79 ±
< 0,001
1
302,35
388,64
bệnh nhân có công việc tạo thu
nhập
Số tiền trung bình người làm
976,47 ±
2.538,1 ±
0,057
2
680,94
675,79
thay được trả công hàng tháng
Số tiền người làm thay công việc
333,0 ±
1.900,0 ±
0,057
3 tạo thu nhập của người bệnh mất


0,002
< 0,001

Tỷ lệ % bệnh nhân có người làm thay công việc tạo thu
nhập khi họ đến bệnh viện ở nhóm LMB là 10,6%, thấp hơn
12,6% ở nhóm TNT (p=0,477). Bản thân những người làm thay
việc người bệnh khi đi bệnh viện cũng có thể bị mất thu nhập
do phải ngưng công việc của mình. Tỷ lệ này trong nhóm bệnh
nhân LMB là 33,8% và trong nhóm bệnh nhân TNT là 33,3%
(p=0,965). 42,3% bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú tại nhà có
nhu cầu được chăm sóc trong khi tỷ lệ này ở nhóm bệnh nhân


13
TNT là 68,1% (p
tạo thu nhập
16,6%
26,1%
0,006
3 Tỷ lệ % bệnh nhân phải bán đồ


14
Stt

4
5
6
7

Chỉ số
để điều trị bệnh
Số tiền bán được lần cuối
Số tháng đủ cho chi tiêu từ tiền
bán đồ lần cuối
Tổng thu nhập (kể cả vay)
Tổng chi từ phía bệnh nhân/ hộ
gia đình

Lọc
màng
bụng

Thận
nhân

978,95


triệu đồng và 172 triệu đồng. Sự khác biệt tổng chi phí điều trị
trung bình mỗi bệnh nhân của cả năm giữa LMB và TNT trong
năm 2011 không có ý nghĩa thống kê với p=0,309 và trong năm
2012 cũng không có ý nghĩa thống kê với p=0,777. Tổng chi
phí cho điều trị LMB trung bình mỗi bệnh nhân trong năm từ
2011 lên 2012 có tăng 4,46% và cho điều trị TNT trung bình
mỗi bệnh nhân trong năm từ 2011 lên 2012 có tăng 1,06%.
Những sự tăng này đều không có ý nghĩa thống kê với p=0,489
và p=0,889.
3.2. Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều
trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng
thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng
bụng ngoại trú tại Bệnh viện Nhân dân 115
3.2.1. Hiệu quả của lọc màng bụng trong điều trị suy thận
mạn giai đoạn cuối
Điểm trung bình tổng hợp sức khỏe thể chất của bệnh nhân
được điều trị LMB là 35,6, cao hơn so với 31,9 của bệnh nhân
được điều trị TNT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
< 0,001.
Điểm trung bình tổng hợp sức khỏe tinh thần của bệnh nhân
được điều trị LMB là 43,7, cao hơn so với 40,0 của bệnh nhân
được điều trị TNT. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
< 0,001.
Trong khi sự khác biệt về số năm sống còn lại đến tuổi thọ
kỳ vọng giữa hai nhóm bệnh nhân STM giai đoạn cuối được
điều trị bằng LMB và TNT không có ý nghĩa thống kê với p =


17
0,052 thì số năm sống còn lại được điều chỉnh bởi chất lượng


0,036

0

567

780

Hiệu quả (QALY)
Chi phí tăng thêm (triệu đồng)
Hiệu quả tăng thêm (QALY)
ACER (Triệu/ QALY)
ICER (Triệu/ QALY)

- 1538 triệu

Tỷ suất chi phí trên hiệu quả tăng thêm trong một năm của
LMB liên tục ngoại trú tại nhà giảm đi trên 1,5 tỷ so với TNT
chu kỳ tại bệnh viện.
CHƯƠNG 4


18
BÀN LUẬN
4.1. Chi phí điều trị LMB liên tục ngoại trú tại nhà
4.1.1. Sự phát triển của LMB liên tục ngoại trú tại nhà
Sự phát triển của điều trị LMB qua gia tăng số lượng trung
tâm triển khai phương pháp điều trị này và không ngừng tăng
số bệnh nhân ở Việt Nam là nhờ sự đóng góp của những hệ

1,120 ± 0,385 triệu đồng và thấp hơn 2,997 ± 0,559 triệu đồng
của nhóm bệnh nhân TNT. Vì nghiên cứu mang tính tiên phong
nên kết quả của nghiên cứu ở nội dung này không được bàn
luận với các nghiên cứu tương tự ở Việt Nam.
4.1.5. Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình
Quy đổi theo tỷ giá VND/USD tại thời điểm nghiên cứu,
chi phí bình quân hàng năm từ phía người bệnh cho LMB là
2.868 ± 454 đô la và cho TNT là 5277 ± 563 đô la. Theo số liệu
thống kê năm 2011 thì thu nhập trung bình của người Việt Nam
vào khoảng 1300 USD/người/ năm (tương đương 27.105.000
VNĐ tại thời điểm nghiên cứu). Từ nghiên cứu tại Bệnh viện
Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh, có thể nhận thấy, chi phí từ
phía bệnh nhân cho điều trị lọc màng bụng bằng 221 % và cho
điều trị lọc thận nhân tạo bằng 406% thu nhập bình quân trên
đầu người một năm. Như vậy, lọc máu ngoài thận, mặc dù tỷ lệ
người bệnh trong nghiên cứu có bảo hiểm trên 95%, vẫn là một
gánh nặng bệnh tật cho người dân.
4.1.6. Chi phí từ phía bệnh viện
Chi phí từ phía bệnh viện hàng năm cho cung cấp dịch vụ
LMB/ 1 bệnh nhân là 7.900 ± 836 đô la Mỹ và cho cung cấp
dịch vụ điều trị TNT/ 1 bệnh nhân là 8.203 ± 650 đô la Mỹ.
Trong khi đó, Bệnh viện đang áp dụng khung viện phí của Sở
Y tế được xây dựng theo trần viện phí của Thông tư 04, được
phép thu và hoàn chi cho điều trị TNT chu kỳ là 450 nghìn
đồng và lọc màng bụng là 300 nghìn, dưới mức chi phí và
không đảm bảo bù chi. Hiện tại, Khoa Nội thận – Miễn dịch


20
ghép, Bệnh viện Nhân dân 115 – TP Hồ Chí Minh hoạt động

21
Viện sức khỏe và thực hành lâm sàng quốc gia (NICE) của
Anh được yêu cầu đưa ra hướng dẫn trong các nghiên cứu ra
quyết định lựa chọn diều trị lọc màng bụng. NICE khuyến cáo
mô hình Markov chuyển đổi các trạng thái là các phương pháp
điều trị với biến chứng. Quần thể nghiên cứu chủ yếu là người
trưởng thành trên 18 tuổi bị STM giai đoạn cuối và được điều
trị bằng một phương pháp lọc máu ngoài thận. Đầu ra có thể là
hiệu quả được đo lường bởi các chỉ số lâm sàng hoặc các chỉ số
tổng hợp như số năm sống nhận được (LY gained), số năm
sống được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống (QALY) và chi
phí cho 1 QALY. Các can thiệp LMB gồm liên tục ngoại trú, tự
động và tự động có hỗ trợ, có thể tiến hành tại cơ sở y tế hoặc
tại nhà. Các can thiệp được so sánh với TNT chu kỳ tại cơ sở y
tế, vệ tinh hoặc tại nhà.
4.2.3. Phân tích chí phí – hiệu quả của LMB liên tục ngoại
trú tại nhà
Nghiên cứu này có chí phí hàng năm cho điều trị LMB liên
tục ngoại trú tại nhà là 10.755 đô la, trong khi của TNT chu kỳ
tại bệnh viện là 13.480 đô la Mỹ. Chi phí tăng thêm hàng năm
của LMB so với TNT là -55 triệu. Hiệu quả tăng thêm hàng
năm của LMB so với TNT là 0,036 QALY. Chỉ số này ở
nghiên cứu của Teerawattanon và đồng nghiệp tiến hành vào
năm 2007 tại Thái Lan cao hơn với 0,3-0,43 QALY. Chỉ số
ICER của LMB so với TNT ở nghiên cứu là - 73.764 đô la Mỹ
cho một 1 QALY tăng thêm. Chỉ số của nghiên cứu thấp hơn so
với kết quả nghiên cứu của Sennfalt vào năm 2002 với - 96.770
đô la. Hạn chế của các nghiên cứu trước 2007 là không tính
hiệu quả được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống nên khó so
sánh được với kết quả nghiên cứu hiệu quả/ thỏa dụng của

của nhóm bệnh nhân điều trị lọc màng bụng. Tỷ lệ bệnh nhân