BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

----------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH
GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI
BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

----------

PHAN VĂN BÁU

NGHIÊN CỨU CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY THẬN MẠN TÍNH
GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG THẬN NHÂN TẠO TẠI
BỆNH VIỆN VÀ LỌC MÀNG BỤNG NGOẠI TRÚ


Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế
Mã số: 62 72 01 64

Ban Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115, Khoa Thận nội - lọc máu & miễn
dịch ghép Bệnh viện Nhân dân 115 đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận
lợi cho tôi trong suốt quá trình công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành
luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ và các cán bộ viên chức của
các khoa phòng trong Bệnh viện Nhân dân 115 đã tận tình giúp đỡ tôi trong
quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin cảm ơn vợ, các con tôi, anh,chị, em, bạn bè, đồng nghiệp đã
động viên giúp đỡ tôi về vật chất, tinh thần để tôi yên tâm học tập, nghiên
cứu và hoàn thành luận án này.
Một lần nữa tôi xin được trân trọng cám ơn!
Hà Nội, ngày 15 tháng 3 năm 2016


Tác giả luận án

Phan Văn Báu

MỤC LỤC

Trang
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt trong luận án
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................


17
1.3.1. Thế nào là đánh giá kinh tế y tế? ...................................................................
17
1.3.2. Các phương pháp đánh giá kinh tế Y tế ........................................................
20
1.3.3. Sử dụng mô hình trong đánh giá kinh tế y tế ................................................
22
1.4. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế trong
điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng
trên thế giới....................................................................................................
26
1.5. Nghiên cứu phân tích chi phí và đánh giá kinh tế y tế trong
điều trị suy thận mạn bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng
tại Việt Nam ....................................................................................................
34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................
38
2.1. Đối tượng, chất liệu, địa điểm và thời gian nghiên cứu .............................
38
2.1.1. Đối tượng và chất liệu nghiên cứu .................................................................
38


2.1.2. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................................
38
2.1.3. Thời gian nghiên cứu .....................................................................................
39
39
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................

63
3.1.3. Chi phí gián tiếp từ phía người bệnh .............................................................
65
3.1.4. Chi trả trực tiếp cho y tế và cân đối thu chi hộ gia đình ...............................
69
3.1.5. Chi phí từ phía bệnh viện ...............................................................................
71
3.2.

Phân tích chi phí - hiệu quả của trong điều trị suy thận mạn

78

tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc
màng bùng ngoại trú tại nhà.......................................................................
3.2.1. Hiệu quả của lọc màng bụng trong điều trị suy thận mạn giai

78


đoạn cuối ........................................................................................................
82
3.2.2. Phân tích chi phí – hiệu quả của lọc màng bụng ...........................................
84
3.2.3. Vị trí điều trị lọc màng bụng so với thận nhân tạo trong cung
phần tư chi phí hiệu quả .................................................................................
84
3.2.4. Phân tích độ nhậy của mô hình ......................................................................
85
89

KẾT LUẬN .............................................................................................................
113
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................
115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN


CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN .............................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO .....................................................................................
PHỤ LỤC ................................................................................................................


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ACER

APD
AUD
CAPD
CBA
CDC

CEA

CMA

CUA

DALY


Incremental Cost Effectiveness Ration
(Tỷ suất chi phí hiệu quả tăng thêm)
Khám chữa bệnh
Kidney Disease Quality of Life (Chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân bệnh thận)

LMB

Lọc màng bụng

LY

Life Year - Số năm sống

MLCT

Mức lọc cầu thận
National Institute for Health and Clinical

NICE

Excellence – UK (Viện sức khỏe và thực hành
lâm sàng quốc gia - Anh)

QALY

Quality Adjusted Life Years (Số năm sống được
điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống)

SF


Bảng

Tên bảng

Trang

1.1.

Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới

4

1.2.

Các giai đoạn suy thận

7

2.1.

Chỉ số đầu vào cho tính toán mô hình

49

3.1.

Giới tính bệnh nhân nghiên cứu theo điều trị

59


3.7.

Chi tiêu cho hoạt động của Khoa Nội thận – Miễn dịch ghép
năm 2011 và 2013

3.8.

Chi phí đơn vị một bệnh nhân điều trị lọc màng bụng và thận
nhân tạo được hoàn chi trong năm 2011 và 2012

3.9.

72

73

75

Chi phí năm cho một bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
điều trị lọc màng bụng và thận nhân tạo từ các quan điểm chi

77

phí khác nhau
3.10. Điểm chất lượng cuộc sống của hai nhóm bệnh nhân lọc màng
bụng và thận nhân tạo

78



1.1.

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao

5

1.2.

Mối quan hệ giữa đầu vào và đầu ra

18

1.3.

Mô hình “cây quyết định”

24

2.4.

Nội dung và chỉ số chi phí từ phí người bệnh

44

2.5.

Nội dung và chỉ số chi phí trực tiếp từ phí bệnh viện

47

Tên biểu đồ

Trang

3.1.

Tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân

60

3.2.

Số lần đến viện trong tháng của hai nhóm bệnh nhân

61

3.3.

Thời gian trung bình (phút) từ nhà tới bệnh viện của hai nhóm
bệnh nhân

62

3.4.

Nghề nghiệp của hai nhóm bệnh nhân

63

3.5.


Tỷ lệ bệnh nhân điều trị lọc màng bụng so với các phương pháp
lọc máu ngoài thận khác ở các nước châu Á trong năm 2008

4.3.

85

86

87
88
89

90

So sánh chất lượng cuộc sống bệnh nhân suy thận mạn của
nghiên cứu tại Bệnh viện Nhân dân 115 với nghiên cứu tại
Nepal, 2008

105


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, tiến triển qua
nhiều năm tháng, hậu quả của các bệnh thận gây giảm sút từ từ số lượng
nephron chức năng dẫn đến giảm dần mức lọc cầu thận [6], [21], [31]. Theo

115 – Thành phố Hồ Chí Minh tiến hành thực hiện và quản lý lọc màng bụng
liên tục ngoại trú cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối từ 2005 và là
một trong những cơ sở y tế đầu tiên trong cả nước áp dụng phương pháp điều
trị này. Đến nay, lọc màng bụng liên tục ngoại trú tại nhà ngày càng phổ biến
ở Việt Nam với gần 30 trung tâm thực hiện phương pháp điều trị này do tính
đơn giản, thuận tiện và chi phí tương đối thấp nhưng vẫn chỉ là một lựa chọn
bên cạnh điều trị thận nhân tạo chu kỳ có chi phí cao do thực hiện tại cơ sở y
tế chuyên sâu [91], [92]. Việc đánh giá kinh tế của lọc màng bụng ngoại trú
tại nhà là cần thiết, giúp cung cấp bằng chứng ưu tiên phương pháp này trong
điều trị bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối không có chống chỉ định
tương đối với lọc màng bụng, khi nguồn lực quốc gia cho y tế còn hạn hẹp.
Đề tài “Nghiên cứu chi phí – hiệu quả trong điều trị suy thận mạn
tính giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng
ngoại trú” được triển khai với các mục tiêu sau:
1.

Phân tích chi phí điều trị suy thận mạn tính giai đoạn cuối bằng
thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại trú tại Bệnh
viện Nhân dân 115, thành phố Hồ Chí Minh (2011-2012).


3

2.

Phân tích chi phí - hiệu quả trong điều trị suy thận mạn tính giai
đoạn cuối bằng thận nhân tạo tại bệnh viện và lọc màng bụng ngoại
trú tại Bệnh viện Nhân dân 115.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

vùng. Trong các năm từ 2002 - 2005, Aileen Grassmann, Stephen Moeller,
Simona Gioberge cùng cộng sự sau phân tích số liệu ở 122 quốc gia đã đưa ra
một bức tranh toàn cầu về thực trạng STM giai đoạn cuối như sau:
Bảng 1.1. Thực trạng suy thận mạn giai đoạn cuối trên thế giới
(Đơn vị: Số bệnh nhân/1 triệu dân)

Vùng địa lý
Năm 2001
Năm 2004
122 Quốc gia nghiên cứu
235
208
Bắc Mỹ
1402
1505
Châu Âu
784
850
Nhật Bản
1827
2045
Châu Á ( ngoài Nhật)
53
70
Châu Mỹ La tinh
304
380
* Nguồn: theo Grassmann A., Gioberge S., Moeller S., Brown G. (2005) [53]
Theo thống kê của Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh, từ 1990 -1995 tại
Khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai, không có sự khác biệt tỷ lệ STM

Cô đặc nước tiểu giảm
Rối loạn cân bằng Na+,K+,
Ca++, PO4Tăng đường máu

Hội chứng urê máu cao

Mệt mỏi, nhức đầu
lơ mơ, co giật,
hôn mê

Thiếu máu, xanh bủng
Tăng huyết áp
Suy tim
Viêm màng ngoài tim
Tổn thương đáy mắt

Protein niệu +
Trụ niệu +

Phù nề mí mắt, ngứa,
xuất huyết dưới da và
niêm mạc mũi, ống tiêu
hóa, nổi mụn

Sơ đồ 1.1. Biểu hiện lâm sàng của hội chứng Urê máu cao
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Sang (2002) [21]
Hội chứng U rê máu cao làm giảm khả năng lọc thận, dẫn đến rối loạn
cân bằng sinh hóa, tăng đường máu, tăng protein niệu, tăng trụ niệu; tác động
đến hệ tiêu hóa gây chán ăn, xuất huyết tiêu hóa, táo bón; giảm sức đề kháng
gây nhiễm khuẩn; tác động đến hệ hô hấp làm thở mùi khai, viêm phổi; tác

loạn điện giải nặng nề như hạ natri máu và tổn thương thần kinh ngoại biên
như viêm đa dây thần kinh. Triệu chứng lâm sàng thường là mệt mỏi toàn
thân, cảm giác nóng bỏng chân, chuột rút và teo cơ, có thể cả 2 bên, thường
gặp nhất ở chi dưới.


7

- Rối loạn về chuyển hóa: Kháng Insulin, rối loạn lipid máu và rối loạn
dinh dưỡng.
- Rối loạn về nội tiết: Ở nam giới có thể có bất thường về tạo tinh trùng.
Ở bệnh nhân nữ có thể rối loạn vùng dưới đồi, rối loạn chức năng buồng
trứng là nguyên nhân trực tiếp của vô sinh, rong kinh hoặc mất kinh.
1.1.5. Chẩn đoán suy thận mạn
Suy thận mạn được phát hiện qua khám định kỳ để theo dõi bệnh lý
thận tiết niệu mạn tính của suy thận, hay khi tìm kiếm nguyên nhân thiếu
máu, tăng huyết áp, tai biến mạch não xảy ra [6], [45], [50].
- Chẩn đoán xác định: Có hai bước gồm chẩn đoán có suy thận và chẩn
đoán tính chất mạn tính. Tiến triển của suy thận mạn có thể từ 5-10 năm hoặc
lâu hơn và có thể chia suy thận mạn thành 4 giai đoạn như bảng sau:
Bảng 1.2. Các giai đoạn suy thận
Mức lọc
cầu thận
(ml/phút)

Creatinin
máu
(mg/dl)

Creatinin


300 - 499

Bảo tồn

Suy thận độ IIIb

10 - 5

6,0 - 10

500 - 900

Lọc máu

Suy thận độ IV

10

Mức độ
suy thận

Lọc máu bắt buộc
hoặc ghép thận
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Xang [21], [35]
> 900

- Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với đợt cấp của suy thận mạn.

1.1.6.2. Lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc)
Thay vì sử dụng màng lọc trong chạy thận nhân tạo, một phương pháp
lọc máu ngoài thận khác dùng ngay màng bụng của bệnh nhân để lọc được


9

gọi là lọc màng bụng (thẩm phân phúc mạc). Phương pháp này được Wegner
và Ganter thử nghiệm từ 1877 và tiến hành ca đầu tiên vào năm 1923 [63].
Bệnh nhân được bơm 1-3 lít dịch lọc chứa Glucose vào trong khoang
màng bụng qua ống thông được phẫu thuật cố định vĩnh viễn vào thành bụng
và lại rút dịch ra sau 2- 4 giờ. Cũng như chạy thận nhân tạo (TNT), các chất
độc được lấy đi qua màng bụng bởi siêu lọc và khuếch tán do độ chênh nồng
độ. Tốc độ lọc giảm dần theo thời gian giữ dịch lọc trong ổ bụng và ngừng
hẳn khi có cân bằng các thành phần giữa huyết tương và dịch lọc. Các chất
tan, nước hấp thụ từ khoang màng bụng qua phúc mạc vào tuần hoàn mao
mạch màng bụng.
Có nhiều loại nhưng ở lâm sàng hay áp dụng 2 kỹ thuật sau:
- Lọc màng bụng liên tục (Continuous Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD): Trong kỹ thuật CAPD, người ta đưa vào ổ bụng dịch lọc và rút ra 34 lần/ngày (thao tác bằng tay).
- Lọc màng bụng tự động (Automated Peritoneal Dialysis – APD: Dịch
lọc được đưa vào ổ bụng và thay đổi tự động bằng máy chạy tuần hoàn dịch
lọc vào ban đêm, bệnh nhân vẫn ngủ. Máy tự động thay dịch chu kỳ 4-5
lần/đêm. Lần thay dịch mới về sáng sẽ được giữ lại trong ổ bụng [35].
1.2. Phương pháp phân tích chi phí
Chi phí hay còn gọi là giá thành (cost) của một loại hàng hóa, dịch vụ
hay hoạt động là giá trị (thường quy ra tiền) của tất cả các nguồn lực cần thiết
để tạo ra hàng hóa, dịch vụ hay hoạt động đó.
Phương pháp tính toán chi phí: Tùy theo sự sẵn có của số liệu, thời
gian, kinh phí và kỹ năng tính toán, chúng ta có thể thực hiện việc tính toán
chi phí theo một trong hai hoặc kết hợp cả hai phương pháp dưới đây: