BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH
TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN KINH HƢNG YÊN

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG THUỐC AN THẦN KINH
TRONG ĐIỀU TRỊ TÂM THẦN PHÂN LIỆT
TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN KINH HƢNG YÊN
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC


Nguyễn Văn Linh


MỤC LỤC
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ .. 3
1.1.1. Bệnh tâm thần phân liệt .................................................................... 3
1.1.2. Điều trị TTPL.................................................................................... 5
1.2. PHỐI HỢP THUỐC ............................................................................. 14
1.2.1. Khái niệm phối hợp thuốc .............................................................. 14
1.2.2. Ý nghĩa của phối hợp thuốc ............................................................ 14
1.2.3. Tƣơng tác thuốc .............................................................................. 15
1.2.4. Mối liên quan giữa phối hợp thuốc và tƣơng tác thuốc – thuốc ..... 17
1.2.5. Một số giải pháp hạn chế phối hợp thuốc bất lợi............................ 17
1.3. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG THUỐC ATK TRONG ĐIỀU
TRỊ TTPL ..................................................................................................... 18
1.3.1. Các nghiên cứu trên thế giới ........................................................... 18
1.3.2. Các nghiên cứu trong nƣớc ............................................................. 19
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 21
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 21
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 21
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 21
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 22
2.3. CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................... 24
2.3.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc ATK trên bệnh nhân TTPL tại
Bệnh viện Tâm thần kinh Hƣng Yên ........................................................ 24
2.3.2. Phân tích các phối hợp thuốc và mức độ chú ý của bác sĩ về các
phối hợp thuốc trong điều trị TTPL .......................................................... 24
2.4. CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ÁP DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU


ATK II

An thần kinh không điển hình

BN

Bệnh nhân

BA

Bệnh án
International Statistical Classification of Diseases and

ICD-10

Related Health Problems 10 - Bảng phân loại bệnh quốc tế
lần thứ 10

TTPL

Tâm thần phân liệt

TTT

Tƣơng tác thuốc

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới



Bảng 3.18. Mức độ chú ý của bác sĩ liên quan tới phối hợp bất lợi gâyhội
chứng parkinson do rối loạn ngoại tháp………………….………………….49
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 3.1. Phân nhóm BN theo ICD 10……………………………….……...29
Hình 3.2. Tiền sử điều trị của các BN trong bệnh án nghiên cứu …………..29
Hình 3.3. Thời gian mắc bệnh của các BN trƣớc khi nhập viện…………….30
Hình 3.4. Thời gian nằm viện của BN trong mẫu nghiên cứu………………31
Hình 3.5. Sự thay đổi thuốc trong quá trình điều trị…………………………37
Hình 3.6. Số lần thay đổi thuốc trong một bệnh án………………………….38
Hình 3.7. Tỉ lệ phù hợp trong lựa chọn phối hợp thuốc……………………..40
Hình 3.8. Trình độ của bác sĩ tham gia khảo sát…………………………….43
Hình 3.9. Thời gian công tác của bác sĩ tham gia khảo sát………………….43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong các bệnh lý tâm thần, tâm thần phân liệt là một bệnh rối loạn tâm
thần nặng, đặt ra nhiều vấn đề nan giải trong y học không những vì bệnh căn
chƣa rõ ràng, thƣờng tiến triển mạn tính, hay tái phát mà ngƣời bệnh còn có
những hành vi nguy hại đến bản thân và ngƣời xung quanh [3].
Để điều trị tâm thần phân liệt, sử dụng các thuốc an thần kinh vẫn là
liệu pháp chính hiện nay. Trong đó, đơn trị liệu an thần kinh đƣợc ƣu tiên sử
dụng trong hầu hết các hƣớng dẫn điều trị tâm thần phân liệt trên thế giới
[47]. Tuy nhiên, bất chấp thực tế là có rất ít các bằng chứng lâm sàng chứng
minh lợi ích của các phối hợp thuốc an thần kinh trong điều trị tâm thần phân
liệt [38, 74] thì việc áp dụng các phác đồ phối hợp thuốc ngày càng gia tăng
[30, 37]. Trong thực hành lâm sàng, việc phối hợp thuốc hợp lý có thể tăng
hiệu quả điều trị, giúp chấm dứt các triệu chứng bệnh nhanh hơn [24, 61]. Tuy
nhiên, phối hợp thuốc cũng có thể làm tăng nguy cơ xảy ra tƣơng tác thuốc,

cao chất lƣợng điều trị, đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn và hợp lý.

2


Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT VÀ ĐIỀU TRỊ
1.1.1. Bệnh tâm thần phân liệt
1.1.1.1. Định nghĩa
Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng tiến triển, có
khuynh hƣớng mạn tính, làm cho ngƣời bệnh dần tách khỏi cuộc sống bên
ngoài, thu dần vào thế giới bên trong. Tình cảm trở lên khô lạnh dần, khả
năng làm việc học tập ngày càng sút kém, có những hành vi, ý nghĩ kỳ dị, khó
hiểu [8].
1.1.1.2. Dịch tễ
TTPL là một bệnh khá phổ biến trên thế giới. Theo Liên đoàn Tâm thần
thế giới, tính tới năm 2014, thế giới có khoảng 26 triệu bệnh nhân TTPL [68].
Tại châu Âu, có khoảng 5 triệu bệnh nhân TTPL [70], tại Hoa Kỳ ƣớc tính có
khoảng 3,5 triệu bệnh nhân TTPL [80].
Bệnh thƣờng phát sinh ở lứa tuổi 18-40 tuổi [8]. Tỉ lệ mắc TTPL ở nam
giới cao hơn so 1,4 lần so với nữ giới [56, 63], độ tuổi khởi phát bệnh thƣờng
là 20-28 tuổi đối với nam và 26-32 tuổi đối với nữ [22].
1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Các quan niệm về bệnh sinh TTPL rất khác nhau, chƣa có một giả
thuyết nào có thể giải thích đƣợc cách khởi phát và các triệu chứng lâm sàng
của bệnh. Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những
sự tác động của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lí [9].
1.1.1.4. Triệu chứng [8, 9]
Theo quan điểm cổ điển, biểu hiện lâm sàng bệnh TTPL bao gồm các
triệu chứng âm tính và dƣơng tính.

hay chƣa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ rệt hoặc kèm theo ý
tƣởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều
tháng.

4


- Tƣ duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đƣa đến tƣ duy không liên
quan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.
- Tác phong căng trƣơng lực nhƣ kích động, giữ nguyên dáng, uốn sáp,
phủ định và không nói hoặc sững sờ.
- Các triệu chứng âm tính nhƣ vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, đáp
ứng cảm xúc cùn mòn hoặc không thích hợp thƣờng dẫn đến cách li xã hội
hoặc giảm sút hiệu xuất lao động và các triệu chứng trên phải rõ ràng là
không do trầm cảm hay thuốc an thần gây ra.
- Biến đổi thƣờng xuyên và có ý nghĩa về chất lƣợng toàn diện của tập
tính cá nhân với biểu hiện nhƣ: mất thích thú, thiếu mục đích, lƣời nhác, thái
độ mải mê suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.
1.1.1.6. Các thể bệnh của TTPL [2, 8]
Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) bệnh TTPL gồm
các thể sau đây:
- TTPL thể paranoid (F20.0)
- TTPL thể thanh xuân (F20.1)
- TTPL thể căng trƣơng lực (F20.2)
- TTPL thể không biệt định (F20.3)
- TTPL thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4)
- TTPL thể di chứng (F20.5)
- TTPL thể đơn thuần (F20.6)
- Các thể TTPL khác (F20.8)
- TTPL không biệt định (F20.9)

 Nhóm liệu pháp xã hội
Bao gồm: liệu pháp lao động, liệu pháp thể dục thể thao, liệu pháp âm
nhạc, liệu pháp hội hoạ...
Liệu pháp xã hội nhằm duy trì sự tự chủ của bệnh nhân, chống lại sự
mạn tính hoá, kéo dài thời gian ổn định, cải thiện tiên lƣợng, phục hồi đƣợc

6


các chức năng xã hội – nghề nghiệp. Liệu pháp xã hội cần phải đƣợc tiến
hành sớm ngay khi BN còn nằm viện và tiếp tục tại nhà sau khi ra viện.
 Liệu pháp hóa dƣợc
Liệu pháp hoá dƣợc là liệu pháp thông dụng nhất và có hiệu quả nhất
trong bệnh TTPL. Nhóm thuốc an thần kinh (ATK) là nhóm thuốc chính đƣợc
sử dụng trong liệu pháp hóa dƣợc để điều trị bệnh TTPL hiện nay. Ngoài ra,
một số nhóm thuốc khác cũng đƣợc sử dụng trong điều trị TTPL nhƣ: các
thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều chỉnh khí sắc, các thuốc giải lo âu, gây
ngủ, các thuốc điều trị các tác dụng không mong muốn của thuốc an thần
kinh.
1.1.2.3. Một số hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị TTPL
Trên thế giới hiện có nhiều hƣớng dẫn thực hành lâm sàng trong điều
trị TTPL nhƣ: Hƣớng dẫn điều trị TTPL của Mỹ (2004) [47], Hƣớng dẫn thực
hành lâm sàng trong điều trị TTPL của Hiệp hội tâm thần Canada (2005) [20],
Hƣớng dẫn điều trị TTPL của Liên đoàn các Tổ chức Tâm thần Sinh học Thế
giới (2012) [41] , Hƣớng dẫn điều trị và quản lý bệnh tâm thần và TTPL ở
ngƣời lớn của Viện sức khỏe và chăm sóc quốc gia Anh (2014) [76], Quản lý
bệnh TTPL của Scotland (2013) [77], Hƣớng dẫn điều trị TTPL của
Australian và New Zealand (2016) [39] .
Tại Châu Á, có Hƣớng dẫn điều trị TTPL của Bộ Y tế Malaysia (2009)
[75], Hƣớng dẫn điều trị TTPL của Bộ Y tế Singapore (2011) [57] và mới đây

gia đứng đầu trong số 188 quốc gia đƣợc xếp hạng vào năm 2016 dựa trên
những tiến bộ đạt đƣợc trong mục tiêu phát triển bền vững liên quan tới y tế
[40].
1.1.2.4. Các thuốc ATK trong điều trị TTPL
 Khái niệm
Thuốc ATK là thuốc an thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể hƣng
cảm, làm giảm các kích thích về tâm thần, giảm ý thức, hoang tƣởng, ảo giác,
lo sợ…tạo cảm giác thờ ơ, lãnh đạm.
8


Ở liều điều trị, thuốc không gây ngủ, không gây mê nhƣng có tác dụng
trên thần kinh trung ƣơng và thần kinh thực vật: gây hạ huyết áp, hạ thân
nhiệt, chống nôn, hội chứng ngoại tháp và các rối loạn nội tiết [5].
 Phân loại
Theo British National Formulary 74 [17] các thuốc ATK bao gồm
nhóm thuốc ATK thế hệ I và ATK thế thệ II.
Nhóm ATK thế hệ I (ATK điển hình) hoạt động chủ yếu bằng cách ức
chế receptor D2 ở não, gồm một số thuốc nhƣ: haloperidol, clopromazin,
levomepromazin, sulpirid…
Nhóm ATK thế hệ II (ATK không điển hình) gồm một số thuốc nhƣ:
clozapin, risperidon, olanzapin, quetiapin…
 Tác dụng không mong muốn
Các tác dụng không mong muốn của thuốc ATK nghiêm trọng nhƣ dị
ứng thuốc, nhiễm độc thuốc, hội chứng ATK ác tính, viêm gan, giảm bạch
cầu hạt.. có thể đe dọa đến sự sống của ngƣời bệnh, gây tổn thƣơng nghiêm
trọng nhiều cơ quan nội tạng và để lại nhiều di chứng nặng nề, ảnh hƣởng đến
sức khỏe ngƣời bệnh [58].
Các tác dụng không mong muốn khác nhƣ hội chứng parkinson do
thuốc, rối loạn thần kinh thực vật, tăng trọng lƣợng cơ thể…làm rối loạn tạm

+ Nhịp xoang nhanh: 90-110 lần/phút.
+ Hạ huyết áp khi thay đổi tƣ thế, thƣờng gặp khi sử dụng các ATK êm
dịu nhƣ levomepromazin, clopromazin.
- Tác dụng phó giao cảm: khô miệng, táo bón, bí đái, tăng nhãn áp.
- Tác dụng trên điều hòa thân nhiệt: giảm hoặc tăng thân nhiệt.
- Hội chứng ATK ác tính
- Ngoài các tác dụng không mông muốn trên, các thuốc ATK còn có
các tác dụng không mong muốn khác nhƣ rối loạn nội tiết (tăng tiết sữa cả
nam lẫn nữ, tăng cân, bất lực tình dục ở nam, mất kinh ở nữ…), các rối loạn
tâm thần thứ phát ( buồn ngủ, lú lẫn, giảm cảm xúc, trầm cảm…) [3].
10


 Các thuốc ATK sử dụng tại Bệnh viện Tâm thần kinh Hƣng Yên
Chlorpromazin
Tác dụng: Trên thần kinh trung ƣơng chlorpromazin có tác dụng an
thần mạnh, chống rối loạn tâm thần thể hƣng cảm, làm giảm hoang tƣởng, ảo
giác, thao cuồng và vật vã, làm mất các ý nghĩ kỳ lạ (đặc trƣng của bệnh tâm
thần phân liệt). Thuốc gây hạ thân nhiệt, chống nôn, gây hội chứng ngoại tháp
nhất là khi dùng liều cao.
Chỉ định: Điều trị bệnh tâm thần phân liệt các thể
Cảnh báo khi sử dụng chlorpromazin: Có thể gây mất bạch cầu hạt
trong 3 tháng đầu điều trị, do đó nên thực hiện công thức máu, có thể gây
thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, có thể gây QT kéo dài, nên thận trọng ở
bệnh nhân tim mạch hoặc có tiền sử QT kéo dài. Chlorpromazin không nên
dùng cùng các thuốc kéo dài khoảng QT, không nên phối hợp với các thuốc
cùng tác dụng kháng cholinergic, cùng nguy cơ giảm bạch cầu hạt... [5] [83].
Haloperidol
Tác dụng: Thuốc có tác dụng trên thần kinh trung ƣơng tƣơng tự
chlorpromazin nhƣ chống rối loạn tâm thần mạnh, giảm lo âu, chống nôn

Cảnh báo khi sử dụng levomepromazin: Thuốc nên tránh hoặc sử dụng
thận trọng ở bệnh nhân có bệnh tim. Nên đề phòng nguy cơ loạn nhịp tim tăng
lên khi thuốc đƣợc sử dụng với các thuốc kéo dài khoảng QT nhƣ thuốc
chống trầm cảm ba vòng (ví dụ amitriptyline), thuốc an thần kinh khác (ví dụ
phenothiazin, pimozide và sertindole)...[5][83].
Olanzapin
Chỉ định: Điều trị tâm thần phân liệt...
Cảnh báo khi sử dụng olanzapine: Cần thận trọng khi dùng olanzapine
với các loại thuốc tăng khoảng QTc, đặc biệt là ở ngƣời già, ở bệnh nhân có
hội chứng QT kéo dài bẩm sinh, suy tim sung huyết, phì đại tim, hạ kali máu
12


hoặc hạ natri máu. Ngoài ra, hạ huyết áp tƣ thế thƣờng xuyên đƣợc quan sát
thấy ở ngƣời cao tuổi trong thực hành lâm sàng olanzapine, do đó nên đo
huyết áp định kỳ ở những bệnh nhân trên 65 tuổi... [5][83].
Risperidon
Tác dụng: thuốc đối kháng 5HT2 ở vỏ não nên có tác dụng điều trị các
triệu chứng âm tính của TTPL. Ngoài ra, thuốc cũng có tác dụng đối kháng
trên receptor D2 nên còn có hiệu quả điều trị triệu chứng dƣơng tính của TTPL
(tác dụng trên 5HT2 mạnh hơn trên D2 khoảng 20 lần)
Chỉ định: Điều trị tâm thần phân liệt...
Cảnh báo khi sử dụng risperidon: Thuốc ít gây rối loạn ngoại tháp hơn
các thuốc ATK điển hình tuy nhiên vẫn gặp một số triệu chứng nhƣ run cơ,
chậm chạp, cứng đờ. Nên thận trọng khi sử dụng risperidon ở những bệnh
nhân có bệnh tim mạch, tiền sử gia đình QT kéo dài, hoặc khi sử dụng đồng
thời sử dụng với các loại thuốc đƣợc biết là kéo dài khoảng QT vì nó có thể
làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp tim... [5][ 83].
Quetiapin
Tác dụng: Thuốc có tác dụng đối kháng với thụ thể 5HT2 nên có tác

bệnh. Hiện nay, phối hợp thuốc đóng một vai trò quan trọng trong điều trị,
đặc biệt trong một số chuyên khoa nhƣ ung bƣớu, tim mạch, tiêu hóa...[48,
71]
Phối hợp thuốc trong điều trị là một thực tế không thể tránh khỏi và
trong nhiều trƣờng hợp lại rất cần thiết để đạt mục tiêu điều trị mong muốn
hoặc để chữa nhiều bệnh cùng một lúc [6].
Nhƣng phối hợp thuốc cũng đặt ra nhiều thách thức nhƣ làm gia tăng
nguy cơ kê đơn không phù hợp [34], tăng nguy cơ xảy ra tƣơng tác thuốc [32]
tăng nguy cơ nhập viện, tăng chi phí điều trị, tăng biến cố bất lợi trong thời
gian điều trị và kéo dài thời gian nằm viện [73]. Phối hợp thuốc bất lợi không
chỉ gây hại về sức khỏe và kinh tế cho bản thân bệnh nhân mà còn ảnh hƣởng

14


đến nhiều đối tƣợng khác nhƣ nhân viên y tế, bệnh viện hoặc cơ sở điều trị
[42, 44].
1.2.3. Tƣơng tác thuốc
1.2.3.1. Khái niệm tương tác thuốc
Tƣơng tác thuốc là hiện tƣợng thay đổi tác dụng dƣợc lý hoặc độc tính
của một thuốc khi có sự hiện diện của một thuốc khác, dƣợc thảo, thức ăn, đồ
uống hay các tác nhân hóa học trong môi trƣờng [4, 27]
Có nhiều dạng tƣơng tác thuốc khác nhau: tƣơng tác thuốc-thuốc, có
nghĩa là tƣơng tác giữa hai hay nhiều thuốc, tƣơng tác thuốc thức ăn, tƣơng
tác thuốc- dƣợc liệu, tƣơng tác thuốc –tình trạng bệnh lý, tƣơng tác thuốc-xét
nghiệm….
Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, cụm từ “tƣơng tác thuốc” chỉ
đề cập đến tƣơng tác thuốc – thuốc.
1.2.3.2. Phân loại tương tác thuốc theo mức độ nặng của tương tác
Tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau. Tƣơng

tác đƣợc trình bày cụ thể trong bảng 1.1 và bảng 1.2.
Bảng 1.1. Bảng phân loại mức độ nặng tƣơng tác theo Micromedex 2.0
Mức độ nặng
Chống chỉ định

Ý nghĩa
Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc
Tƣơng tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can

Nghiêm trọng

thiệp y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm
trọng xảy ra.

Trung bình

Tƣơng tác dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của
bệnh nhân và/hoặc cần thay đổi thuốc điều trị
Tƣơng tác ít có ý nghĩa trên lâm sàng. Tƣơng tác có thể

Nhẹ

làm tăng tần suất hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại
nhƣng thƣờng không cần thay đổi thuốc điều trị

Không rõ

Không rõ

16

Xác suất tƣơng tác giữa thuốc và thuốc tăng lên theo với số lƣợng thuốc phố
hợp. Cụ thể, bệnh nhân dùng 5-9 thuốc có xác suất 50% trong khi nguy cơ
tăng lên 100% khi bệnh nhân đƣợc nhận dùng từ 20 thuốc trở lên [31].
1.2.5. Một số giải pháp hạn chế phối hợp thuốc bất lợi
 Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi phối hợp thuốc
- Lựa chọn thuốc và phác đồ phù hợp.
- Không phối hợp các thuốc có cùng tác dụng phụ hoặc độc tính lên
một cơ quan hoặc tổ chức.
- Lƣu ý với những thuốc có độc tính cao, khoảng điều trị hẹp.
- Lƣu ý đến chức năng gan thận ở bệnh nhân.

17