1

Mục lục

1


2

CHUẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT
TIÊU HÓA CAO
I. Đại cương
Chảy máu tiêu hóa cao là tình trạng máu chảy từ lòng
mạch vào ống tiêu hóa đoạn từ thực quản đến tá
tràng.
CMTHC là một cấp cứu nội, ngoại khoa, đòi hỏi phải
chẩn đoán kịp thời, xử trí đúng, khẩn t rương để tránh
nguy hiểm tính mạng người bệnh
II. Chẩn đoán
1. Triệu chứng lâm sàng
- Dấu hiệu báo trước:
+ Đau thượng vị nhiều hơn mọi ngày nhất là ở BN
loét DDTT
+ Cảm giác cồn cào rát bỏng vùng thượng vị sau
uống thuốc giảm đau chống viêm hạ sốt
+ Cảm giác hoa mắt, chóng mặt, lợm giọng, buồn
nôn, nôn, nặng hơn có khi choáng, ngất
+ Có khi ko có dấu hiệu báo trước
- Nôn ra máu: có thể là máu đỏ tươi,máu cục, máu đen
như tiết luộc. Số lượng có thể ít, có thể nhiều hàng lít
dịch dạ dày lẫn máu và thức ăn. Có khi BN ko có nôn

máu nằm trong đường tiêu hóa
- Nhanh chóng khám các cơ quan khác để sơ bộ nhận
định nguyên nhân gây chảy máu...
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, Hb, Ht, thể tích
trung bình hồng cầu và lượng huyết sắc tố trung bình
hồng cầu, số lượng tiểu cầu. Ko nên chỉ đơn thuần
dựa vào số lượng HC để đánh giá tình trạng thiếu máu
của BN
Các dấu hiệu giảm thể tích máu
Nhẹ Trung bình Nặng
HA max (mmHg) 100 80-99 120
Hồng cầu (T/l) >3 2-3

5

+ Màu xanh hoặc tím: TM giãn nhiều, thành mạch
mỏng
- Theo dấu hiệu đỏ trên thành mạch:
+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn chạy dọc thành búi
giãn
+ Nốt đỏ: nhiều nốt đỏ kích thước < 2mm
+ Ổ tụ máu: có bọc máu trên thành búi giãn
+ Độ lan tỏa: nhiều vệt đỏ, nốt đỏ, ổ tụ máu lan tỏa
khắp tĩnh mạch và khoảng niêm mạc giữa 2 búi giãn
- Theo kích thước búi giãn:
+ Độ 1: Tĩnh mạch có kích thước nhỏ, mất đi khi
bơm hơi căng
+ Độ 2: Tĩnh mạch có kích thước trung bình, chiếm
< 1/3 lòng thực quản
+ Độ 3: Tĩnh mạch to chiếm > 1/3 lòng thực quản
3. Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định CMTHC ko khó khi BN có nôn ra
máu và đã loại trừ ho ra máu và chảy máu ở mũi
miệng.
Nếu ko có nôn ra máu, BN thường đi ngoài phân đen,
mùi khẳn, có các triệu chứng thiếu máu cấp tính. Để
chẩn đoán xác định nên chụp X-quang dạ dày cấp cứu
và tốt nhất là nội soi DDTT ống mềm. Đơn giản hơn có
thể đặt sonde DD, vừa có tác dụng chẩn đoán xác
định CMTHC vừa có tác dụng theo dõi chảy máu (nếu
sonde còn ra máu)
- Chẩn đoán nguyên nhân gây chảy máu có ý nghĩa

đánh giá tiên lượng
Bảng phân biệt
Chỉ số theo dõi Ổ chảy máu còn chảy Ổ chảy máu đã
cầm
Trạng thái tinh thần Xấu dần Ổn định
Màu sắc da, niêm mạc Nhạt dần Ổn định
Mạch Nhanh dần Ổn định
Huyết áp tâm thu Bình thường hoặc giảm Bình
thường
Nôn máu Có hoặc không Không
Ỉa phân đen Còn Ngừng đi ngoài, vài ngày sau đó đi
ngoài phân vàng
Sonde dạ dày Dịch có máu Dịch trong
Nội soi dạ dày Nhìn thấy vị trí chảy máu Tổn thương
chảy máu đã cầm
Cần chú ý có ko ít BN ổ chảy máu đã cầm sau đó lại
chảy máu tái phát. Có nhiều yếu tố thúc đẩy chảy máu
6


7

tái phát trong đó cần lưu ý hình ảnh nội soi DDTT (IA,
IB, IIA, IIB). Chế độ nằm và ăn lỏng
III. Điều trị
1. Nguyên tắc
- Phục hồi thể tích máu lưu thông, số lượng HC đã
mất và chống sốc
- Cầm máu
- Điều trị nguyên nhân để đề phòng tái phát

HC > 2,5T/l, Hb > 80 g/l ở người trẻ và > 100g/l ở
người già, HA tâm thu > 90mmHg
d) Điều trị theo nguyên nhân
* Do bệnh lý DDTT
- Dùng thuốc tiêm, nhóm giảm tiết viêm cầu thận
chlohydrique: Pantolog, nexium: 80mg truyền TM 20 30 phút, sau đó 8mg/giờ/72h thì chuyển sang uống
40mg/ngày/28ngày - Cầm máu bằng nội soi: với sự
tiến bộ của nội soi điều trị, tiên lượng CMTHC đã
được cải thiện rõ rệt. Qua nội
soi có thể nhìn trực tiếp vị trí, nguyên nhân gây chảy
máu và tiến hành cầm máu:
+ Phương pháp quang đông: dùng tia laser argon
và YAG laser
+ Phương pháp điện đông: dùng đầu dò đơn cực,
hai cực, ba cực để cầm máu
+ Phương pháp nhiệt đông: dùng catheter có đầu
tận cùng nóng có phủ Teflor để giảm kết dính
+ Kẹp cầm máu: kẹp kim loại, chất dẻo kẹp trực
tiếp vào mạch máu đang chảy
+ Tiêm cầm máu: hiện nay được áp dụng rộng rãi ở
nước ta, hiệu quả tương đối tốt. Các dung dịch
thường dùng là NaCl 0,9%, Adrenalin 1/10000, cồn
tuyệt đối, dung dịch gây xơ hóa: Polydocanol 0,5-3%
* Do giãn vỡ TMTQ
Hay gặp ở BN xơ gan, tiên lượng thường nặng do:
- Suy gan dẫn đến rối loạn đông máu
- Máu ứ ở ruột, có thể hấp thu lại cho sản phẩm thoái
hóa nên dễ dẫn đến hôn mê gan
- Mất máu và mất cả protein máu ở BN xơ gan vốn
protein máu đã giảm nhiều

Nên thụt tháo phân sớm và dùng kháng sinh đường
ruột (nhóm Cloramphenicol, Quinolon...) để hạn chế
tăng NH3 máu
3. Điều trị ngoại khoa
- Nội soi thấy máu phun thành tia mà ko có phương
tiện cầm máu
- Điều trị nội khoa đúng cách trong 24h mà máu vẫn
tiếp tục chảy và có nguy cơ ảnh hưởng tính mạng
người bệnh
XƠ GAN
9


10

I. Đại cương
- Xơ gan là bệnh mạn tính gây tổn thương nặng, lan
tỏa ở các thùy gan. Đặc điểm tổn thương là mô xơ
phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thùy và
mạch ,máu bị đảo lộn một cách không hồi phục.
- Nam mắc nhiều hơn nữ, thường gặp ở tuổi trung
niên.
II. Nguyên nhân
- Viêm gan virus B,C,D,…ở các nước đang phát triển
trong đó có Việt Nam tỷ lệ viêm gan virus cao. Tỷ lệ xơ
gan sẽ tăng lên nếu viêm gan virus có kèm lạm dụng
rượu hoặc yếu tố khác.
- Nhiễm độc:
+ Do rượu: đây là nguyên nhân chính chiếm trên 90%
các trường hợp xơ gan.

- Xơ gan lách to kiểu Banti
- Một số trường hợp không tìm thấy nguyên nhân.
III. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định:
a. Xơ gan giai đoạn sớm( giai đoạn còn bù, giai đoạn
tiềm tàng) :
+ Triệu chứng nghèo nàn, chủ yếu là triệu chứng cơ
năng, toàn thân và rối loạn tiêu hóa, dấu hiệu thực thể
chưa có gì đặc biệt.
+ Dựa vào cận lâm sàng: nội soi, siêu âm, CT scanner,
đo độ đàn hồi của gan.
+ Nếu không rõ thì sinh thiết gan.
b. Xơ gan giai đoạn muộn ( giai đoạn mất bù)
► Lâm sàng:  Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch
cửa
- Cơ năng: Thường không rõ ràng, khởi đầu có thể có
chướng hơi ở bụng, đi ngoài phân lỏng sệt do phù
niêm mạc, kém hấp thu chất dinh dưỡng và khí, có thể
có nôn máu, đi ngoài phân đen do giãn vỡ tĩnh mạch
do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
- Thực thể:
+ Lách to: thường dưới bờ sườn trái 3-4 cm hoặc mấp
mé bờ sườn. Lách to quá nên nghĩ tới nguyên nhân
khác hoặc xơ gan lách to. Nếu có chảy máu do
TALTMC,lách thường nhỏ lại và khi cầm máu lách to
dần lên.
+ Tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ: thường tỷ lệ với mức
độ TALTMC và các vòng nối tắt trong ổ bụng. Có 4 hệ
11


loạn phân.
- Thực thể: khi suy tế bào gan rõ thường xuất hiện
các dấu hiệu:
+ Vàng da, vàng mắt nhẹ, nếu vàng đậm nên nghĩ tới
biến chứng hoặc đợt tiến triển của viêm gan.
+Da xạm đen do lắng đọng sắc tố melanin.
12


13

+ Xuất huyết dưới da, niêm mạc: thường là chấm, nốt,
mảng dưới da hoặc chảy máu cam, rang, lợi, niêm
mạc đường tiêu hóa, nặng hơn là xuất huyết não, nội
tạng.
+ Sao mạch: thường xuất hiện ở vùng ngực, cổ. Lòng
bàn tay son có thể do suy tế bào gan làm ứ đọng
nhiều chất giãn mạch và oestrogen.
+ Phù thường ở 2 cẳng chân, phù mềm, ấn lõm.
- Xét nghiệm:
+ Điện di protein máu: albumin máu giảm, γ-globulin
tăng.
+ Tỷ lệ Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kahler (-), bt
>60%, nếu < 35% tiên lượng nặng.
+ Tỷ lệ cholesterol este máu giảm, bình thường
cholesterol este hóa/ cholesterol toàn phần = 0,5-0,6.
+ Nghiệm pháp Galactoza niệu (+) + Nghiệm pháp BSP
(+): hiện nay ít làm vì giá trị chẩn đoán thấp.
+ Xét nghiệm huyết học: thường có thiếu máu đẳng
sắc.

- U ác trong ổ bụng: dịch thường có máu, nhiều hồng
cầu, có thể tìm thấy tế bào ung thư.
- Hội chứng thận hư, suy dinh dưỡng.
IV. Điều trị
 Chế độ ăn uống, sinh hoạt:
- Ở giai đoạn còn bù: có thể làm việc và sinh hoạt bình
thường nhưng tránh vận động mạnh, nên ăn nhạt và
kiêng bia rượu.
- Giai đoạn mất bù nên nghỉ ngơi hoàn toàn.
- Không sử dụng thuốc an thần và paracetamol.
- Chế độ ăn:
+ Nên ăn nhạt 2-3 g natri/ ngày, nếu có phù và cổ
chướng thì ăn nhạt tuyệt đối.
+ Cung cấp đầy đủ calo 2500-3000 calo/ngày và nhiều
đạm ( 100g/ngày), ăn nhiều hoa quả có nhiều vitamin.
+ Nếu có dâu hiệu não gan nên hạn chế ăn đạm, bỏ
hẳn rượu bia.
 Thuốc
- Thận trọng khi dùng các thuốc độc cho gan: thuốc
hạ sốt, giảm đau chống viêm, thuốc điều trị lao, tâm
thần.
- Vitamin C 1-2g/24h, vitamin nhóm B liều cao, acid
folic.
14


15

- Thuốc tăng cường chuyển hóa, bảo vệ tế bào gan: +
Eganin ( Arginin, Tidiacite):2-6 ống/ngày.

ALTMC và lưu lượng hệ thống cửa-bàng hệ làm giảm
nguy cơ chỷ máu ( phải làm giảm chênh lệch ALTMC
15


16

dưới 12 mmHg, hoặc ít nhất xuống >20% so với trị số
ban đầu).
+ Cơ sở gồm 2 yếu tố: Tăng sức cản thành mạch do
gan xơ làm thay đổi cấu trúc dẫn tới thành mạch có
hình “ Sin”, lòng mạch bị hẹp do chèn ép và các chất
co mạch chính vì vậy phải dùng thuốc giãn mạch ( ức
chế beta không chọn lọc, các nitrat, prostacyclin và
một số thuốc giãn mạch khác). Yếu tố thứ 2 là giãn
động mạch tạng do các chất giãn mạch nội sinh làm
tăng dòng máu đến TMC do đó dùng các thuốc làm co
mạch nội tạng như: serotonin, varopressin, chẹn beta
giao cảm và đối vận nitric acid.
+ Thuốc chẹn beta: Propanolol (inderal) và nadolol
thường được dùng là các thuốc chẹn beta không
chọn lọc gây giảm ALTMC nhờ làm giảm lưu lượng
máu do cung lượng tim giảm ( chẹn beta 2 ở tuần
hoàn nội tạng).
Liều lượng : khởi đầu 20mg/12h, tăng giảm mỗi 3-4
ngày đến khi nhịp tim không dưới 55 chu kỳ/phút,
HATT không dưới 90 mmHg. Liều trung bình 80mg/
ngày chia 2 lần ( có thể từ 5-320 mg/ngày), không quá
320 mg/ ngày.
+ Đánh giá tốt nhất là đo ALTMC ( giảm chênh lệch

xuống dưới 12mmHg). Gồm 1 số kỹ thuật
● Điều trị xơ hóa: Tiêm vào cạnh hay trực tiếp vào búi
giãn chất gây xơ hóa ( ethanolamine5 %, polydocanol
1%, ethanol…) lúc đầu gây huyết khối tĩnh mạch, sau
gây xơ hóa ( dễ tái phát nên phải điều trị liên tục, gây
khó nuốt, loét, hẹp hay thủng thực quản…) có thể gây
tử vong ở 3% bệnh nhân.
● Điều trị bằng thắt búi giãn tĩnh mạch: Dùng vòng
cao su thắt vào chân búi giãn TMTQ. Hiệu quả tốt hơn
phương pháp xơ hóa, ít biến chứng hơn ( chống chỉ
định có giãn tĩnh mạch dạ dày).
● Phẫu thuật và TIPS:
+ Tạo Shunt hiệu quả hơn điều trị qua nội soi nên có
tác dụng như điều trị cứu sống bệnh nhân khi điều trị
bằng thuốc hay nội soi thất bại.
+ Hiện nay kĩ thuật TIPS đã thay thế phẫu thuật, đặc
biệt ở bệnh nhân suy gan nặng. HẠn chế của TÍP là
giá thành cao, tỷ lệ tắc nghẽn shunt sau 1 năm tới
70%.
17


18

 Phương pháp điều trị hiện đại : ghép gan, cấy tế
bào gốc.

18



- Hội chứng nhiễm trùng
Triệu chứng này rất thường gặp.sốt thường hình cao
nguyên or sốt dao động.Có thẻ tìm thấy ổ nhiễm trùng
or không.Nếu có thường thấy ở mồm ,họng, phổi.
- Hội chứng xuất huyết
19


20

Biểu hiện của xuất huyết với đặc điểm của xuát huyết
giảm tiểu cầu.
- Xuất huyết dưới da đa hình thái, nhiều lứa tuổi,thấy
nhiều ở hai chân,hai tay, ngực, bụng.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu răng,máu mũi.
- Xuất huyết nội tạng: chảy máu dạ dày như nôn máu,
ỉa phân đen. Biểu hiện này cũng ít gặp,nếu có là dấu
hiệu của bệnh nặng.Nặng hơn là biểu hiện của xuất
huyết não màng não,thường đưa đến tử vong.
Biểu hiện kinh nguyệt kéo dài or băng kinh là xuất
huyết nội tạng thường gặp ở bệnh nhân nữ trẻ.
- Gan, lách, hạch
Gan, lách, hạch to thường gặp ở bệnh nhân trẻ, mức
độ to không nhiều: gan to khoảng 4-5cm dưới bờ
sườn, lách to độ I,II, hạch thường thấy ở hố thượng
đòn,dưới cằm, nách.Ở những bệnh nhân tuổi trung
niên or già hội chừng này thường không gặp.
- Hội chứng loét và hoại tử miệng, họng.
Triệu chứng này chỉ thấy ở những bệnh nhân trẻ tuổi
và trẻ em xong cũng ít gặp

số lượng bạch cầu bình thường thậm chí giảm,
trường hợp này chỉ gặp ở người trung niên và người
già.
 Công thức bạch cầu: có bạch cầu non ( bình
thường ở máu ngoại vi không có), tỉ lệ này thay đổi
theo từng trường hợp. Đa số tỉ lệ này lớn hơn 30%
chủ yếu là tế bào non đầu dòng (Myeloplas) nên trong
ccoong thức bạch cầu có khoảng trống bạch cầu.
 Cũng có một số trường hợp trong công thứ bạch
cầu không có bạch cầu non do vậy phải làm tủy đồ
nếu không sẽ bỏ sót chẩn đoán.
 Ở tuyến cơ sở, tuyến cơ sở, tuyến huyện nếu
không có điều kiện làm xét nghiệm tủy đồ, trên lâm
sang nghĩ đến lecemia cấp thì cần chuyể bệnh nhân
lên tuyến trên để xác định chẩn đoán
 Tủy đồ
Đây là xét ngiệm phải làm và là yêu cầu tuyệt đối để
chẩn đoán. Biểu hiện tủy đồ như sau:
 Số lượng tết bào tủy tăng ( bình thường từ 30 –
100 G/l).

21


22

 Dòng bạch cầu tăng sinh, tăng loại bạch cầu non
đầu dòng (Myeloplas) với tỉ lệ 50 – 100%. Nên trong
công thức bạch cầu có khoảng trống bạch cầu.
 Cá biệt có một số trường hợp số lượng tế bào tủy

22


23

+ có BC non ở máu ngoại vi, tăng 1 loại BC non đầu
dòng Myeloplas nên trong công thứ bạch cầu có
khoảng trống bạch cầu
 Trong tủy xương: số lượng tế bào tủy tăng, BC
non đầu dòng Myeoplas tăng >50%, công thức BC có
khoảng trống BC.
2. Chẩn đoán phân biệt
 Trường hợp giả Leucemia cấp: thường do nhiễm
trùng gặp trong Lao, thương hàn, nhiễm trùng máu…
những trường họp này điều trị nguyên nhân thì khỏi
hoàn toàn.
 Ung thư hạch hoặc ung thư khác di căn vào tủy
xương: trong tủy dòng BC phát triển bình thường
nhưng có tết bào ung thư di căn. Trên lâm sang bệnh
nhân có triệu chứng của căn nguyên.
 Suy tủy xương: trong trường hợp Leucemia cấp có
giảm BC dễ nhầm với suy tủy xương. Phải làm xét
nghiệm tủy đồ mới có chẩn đoán xác định. Khi cần
thiết, tiến hành sinh thiết tủy xương. Do vậy, bệnh
nhân phải được làm xét nghiệm tuần tự. Tại tuyến cơ
sở, tuyến huyện khi nghi ngờ hoặc không có điều kiện
cần chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để có chẩn đoán
xác định.
3. Chẩn đoán thể bệnh
Bằng phương pháp nhuộm hóa tế bào, theo xếp loại

1. Chẩn đoán xác định
a.cơ năng
* Viêm khớp:
- Giai đoạn khởi phát:
+) Thường bắt đầu bằng viêm 1 khớp, chủ yếu là các
khớp nhỏ ở bàn tay.
+) Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay thường có hình
thoi, có đâu hiệu cứng khớp buổi sáng.
+) Bệnh diễn biến từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển
sang giai đoạn toàn phát.
- Giai đoạn toàn phát:
+) Vị trí viêm: thường gặp ở các khớp cổ tay, khớp
ngón gần, khớp bàn ngón, khớp gối, khớp cổ chân,
khớp bàn ngón chân, khớp khuỷu. Ngoài ra còn gặp ở
các khớp khác như: háng, cột sống, hàm, ức đòn
nhưng hiếm và nếu có thương ở giai đoạn muộn.
+) Tính chất viêm:
Đối xứng
24


25

Sưng phần mu tay hơn lòng bàn tay
Sưng đau hạn chế vận động
Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng
Đau tăng nhiều về đêm
+) Diễn biến: các khớp viêm tiến triển tăng dần và
nặng dần, phát triển thêm các khớp khác. Các khớp sẽ
tiến triển đén dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và